Испанка. История самой смертоносной пандемии
Строго говоря, методология превыше всего. Например, хорошо известная теория Томаса Куна о циклах развития науки придает огромное значение методологии. Кун расширил область применения термина «парадигма», утверждая, что в любой конкретный момент в научном мышлении господствует какая-то частная парадигма, воспринимаемая как истина. Другие специалисты применяют эту концепцию не только к научному знанию, но и к другим областям.
Согласно Куну, преобладающая парадигма имеет тенденцию замораживать прогресс и опосредованно, создавая психологический барьер на пути творческих идей, и непосредственно: например, «наверху» отказывают в финансировании новых направлений, в особенности если они вступают в противоречие с установившейся парадигмой. Согласно Куну, ученые, несмотря на это, в итоге находят так называемые аномалии, которые не вписываются в парадигму. Каждая такая аномалия размывает фундамент парадигмы, и когда их число достигает критического порога, парадигма рушится. Затем ученые ищут новую парадигму, которая успешно объясняет и старые, и новые факты.
Но развитие науки – и научный прогресс – протекают более плавно, нежели предполагает теория Куна. Наука в своем движении больше напоминает амебу расплывчатой формы. И главное, что следует помнить, – метод важнее всего. Собственно, теория Куна признает, что сила, двигающая науку от одного объяснения к другому, берет свое начало в методологии, в том, что мы называем научным методом. Но при этом Кун принимает за аксиому: тот, кто ставит вопросы, постоянно проверяет существующие гипотезы. И действительно – благодаря методологии, которая предполагает изучение и проверку гипотез, прогресс неизбежен при любой парадигме. Без такой методологии прогресс попросту случаен.
Однако исследователи природы не всегда полагались на научный метод. Испокон веков ученые, пытавшиеся проникнуть в тайны мироздания, в то, что мы теперь называем наукой, опирались только на свой разум, только на собственные рассуждения. Они верили: мы сможем что-то узнать, если наше знание будет логически вытекать из верных, как нам кажется, посылок. Посылки же основывались главным образом на наблюдении.
Эта приверженность логике, а также человеческое стремление видеть мир как нечто разумно устроенное и связное на самом деле ослепляли науку в целом и медицину в частности. Главным врагом прогресса по злой иронии стал чистый разум. В течение двух с половиной тысяч лет – 25 веков – в лечении больных фактически не происходило никакого прогресса.
И в этом отсутствии прогресса невозможно обвинить религию или суеверия. На Западе – во всяком случае, начиная с V в. до н. э. – медицина была преимущественно светской. Несмотря на то, что целители школы Гиппократа (часть текстов, приписываемых Гиппократу, писали разные люди) работали в храмах и соглашались с «плюралистическим» объяснением природы заболеваний, они настаивали на материалистических толкованиях.
Сам Гиппократ родился около 460 г. до н. э. В своем сочинении «О священной болезни» (авторство этой работы, одной из самых известных, чаще всего приписывают ему самому) Гиппократ даже высмеивает теории, объяснявшие эпилепсию вмешательством богов[12]. Сам он и его последователи отстаивали принцип наблюдения, из которого затем выводили теории. Объяснял он это так: «Рассуждение состоит в некотором синтетическом воспоминании обо всем, что воспринимается чувством», «из того, что выводится только путем рассуждения, нельзя почерпнуть ничего», «я вместе с тем хвалю и рассуждение, если только оно берет начало из случившегося обстоятельства и достигает вывода из явлений методическим путем»[13].
Конечно, это очень близко к современному научному подходу, но у Гиппократа отсутствуют два особенно важных элемента.
Во-первых, Гиппократ и его единомышленники просто наблюдали за природой. Они ее не исследовали.
Такая неспособность исследовать природу была в какой-то мере понятной и объяснимой. Вскрывать трупы умерших было тогда просто немыслимо. Но авторы приписываемых Гиппократу текстов не проверяли свои умозаключения и теории. Теория должна давать прогноз – и только в этом случае ее можно считать полезной и научной. В конечном счете теория должна сводиться к следующему: если А, то В. При этом изучение и проверка выводов – самый важный элемент современной методологии. После проверки одного вывода следует немедленно браться за другой. Этот процесс нельзя остановить.
Однако эти авторы наблюдали пассивно – активно они лишь рассуждали. Внимательно наблюдая, они отмечали слизистые выделения, менструальные кровотечения, водянистые испражнения при дизентерии. Они наверняка видели, что происходит с налитой в сосуд кровью, которая со временем разделяется на слои: один прозрачный (это слой желтоватой сыворотки), а другой темный. На основании этих наблюдений они выдвинули гипотезу, что есть четыре вида телесных жидкостей, или «гуморов»: кровь, слизь, желчь и черная желчь[14]. (Отголосок этой терминологии существует до сих пор – в словосочетании «гуморальный иммунитет», которым обозначают такие элементы иммунной системы, как антитела, циркулирующие в крови.)
Это осмысленная гипотеза, так как она согласуется с наблюдениями и может объяснить многие симптомы. Скажем, кашель, согласно ей, возникает из-за притока слизи в грудную клетку. Наблюдения за больными, отхаркивающими мокроту, подтверждали этот вывод.
В более широком смысле гипотеза соответствовала и тому, как греки видели природу: они наблюдали четыре времени года, четыре признака окружающей среды (холод, тепло, влагу и сухость) и четыре стихии, или элемента (землю, воздух, огонь и воду).
Медицине пришлось ждать следующего импульса еще шесть столетий, до Галена. Но Гален не порвал со старыми учениями – он их систематизировал и усовершенствовал. Гален утверждал: «Я сделал для медицины столько же, сколько Траян для Римской империи, построивший мосты и дороги по всей Италии. Это я, и только я один, открыл в медицине истинный путь. Надо признать, что этот путь наметил Гиппократ… Он его подготовил, но я сделал его проходимым»[15].
Гален не только пассивно наблюдал. Он препарировал животных, хотя и не вскрывал трупы людей. Однако он работал врачом гладиаторов и, наблюдая за их ранами, видел, что находится у человека глубоко под кожей. Таким образом, познаниями в анатомии Гален превосходил всех предшественников. Но все же он оставался преимущественно теоретиком, логиком: он упорядочил работы Гиппократа и его единомышленников, примирил конфликтные воззрения, рассуждая настолько логично, что всякий, кто соглашался с его посылками, был вынужден согласиться и с его безупречными выводами. Гален сделал гуморальную теорию безупречно логичной и даже изящной. Как отмечает историк Вивьен Наттон, он поднял свою теорию на истинно концептуальный уровень, отделив темпераменты от непосредственной связи с гиппократовыми «телесными соками» и представив их как невидимые сущности, «распознать которые можно только посредством логики»[16].
Работы Галена были переведены на арабский язык и легли в основу как западной, так и исламской медицины на следующие 15 веков – пока не подверглись первому серьезному испытанию на прочность. Подобно целителям школы Гиппократа, Гален считал, что болезни возникают от нарушения баланса жидкостей тела. Согласно Галену, этот баланс может быть восстановлен врачебным вмешательством: именно так врач может успешно лечить болезни. Если болезнь возникла вследствие отравления, то вылечить ее можно выведением яда из тела. Вывести яд, восстанавливая равновесие, можно с потом, мочой, калом и рвотными массами. Этот подход заставлял врачей рекомендовать слабительные и прочие очищающие лекарства, а также горчичники и другие средства, которые истязали тело, покрывали его мокнущими волдырями и, таким образом, теоретически восстанавливали равновесие.
Из всех медицинских практик, проверенных столетиями, одной из самых долговечных – хотя и наименее объяснимых для современного человека – была практика, которая представляла собой совершенно логичное продолжение воззрений Гиппократа и Галена (более того, они оба ее рекомендовали). Речь идет о кровопусканиях. Кровопускание было одним из самых универсальных средств – его применяли для лечения буквально всех болезней.
До середины XIX в. считалось, согласно заветам Гиппократа, что нельзя вмешиваться в естественные процессы. Различные виды очищения должны были, по мысли врачей, усиливать и ускорять естественные процессы, а не мешать им. Скажем, гной, наблюдавшийся практически во всех ранах, рассматривался как необходимый элемент излечения и заживления раны. До конца XIX в. врачи, как правило, ничего не делали для того, чтобы избежать нагноения, и даже весьма неохотно дренировали гной. Они предпочитали называть его «благоприятным гноем».
Гиппократ и хирургию считал вредным вмешательством, мешающим естественному течению природных процессов; согласно Гиппократу, хирургия – всего лишь механический навык, и для врача, занятого куда более «возвышенным» делом, это ниже собственного достоинства. Такое интеллектуальное высокомерие было характерно для западных врачей на протяжении более 2000 лет.
Это не означает, конечно, что в течение 2000 лет работы Гиппократа и Галена были единственными теоретическими построениями, трактовавшими понятия здоровья и болезни. Ученые выдвигали множество идей и гипотез, как работает организм и как развиваются болезни. Постепенно в традиционной медицине Гиппократа и Галена возникла соперничающая школа, ставившая на первое место эмпирический опыт и отвергавшая чистое теоретизирование.
Невозможно кратко описать эти новые теории, но почти все они были основаны на общей концепции: здоровье есть состояние равновесия и баланса, а заболевание – это возникновение дисбаланса либо по внутренним причинам, либо под влиянием внешних воздействий (например, атмосферных миазмов), либо вследствие и первого, и второго.
Однако в начале XVI в. нашлись три человека, дерзнувшие усомниться хотя бы в методах медицины. Парацельс объявил, что будет исследовать природу «не слепым следованием старым учениям, но собственным наблюдением за природой, подтвержденным… опытом и разумными рассуждениями»[17].
Везалий же заключил, что выводы Галена основывались на вскрытиях животных и были глубоко ошибочными: сам он вскрывал человеческие трупы. За это его приговорили к смерти, но затем приговор был смягчен.
А Фракасторо – астроном, математик, ботаник и поэт – тогда же выдвинул гипотезу, что всякая болезнь вызывается специфической причиной, а «поражение» (контагий) передается «от одного к другому» и «совершается в мельчайших и недоступных нашим чувствам частицах». Один историк медицины назвал свод работ Фракасторо «вершиной, не превзойденной, возможно, никем – от Гиппократа до Пастера»[18].
Современниками этих людей были Мартин Лютер и Николай Коперник, личности, изменившие мир. Идеи Парацельса, Везалия и Фракасторо по поводу медицины мир не изменили. Даже во врачебной практике того времени не изменилось ровным счетом ничего.
Но сам подход, за который они ратовали, наделал много шума. А между тем схоластика, душившая почти все области научного исследования, начала рушиться. В 1620 г. Фрэнсис Бэкон в книге «Новый Органон» резко выступил против чисто дедуктивного логического мышления: Аристотель, по его словам, «свою натуральную философию совершенно предал своей логике и тем сделал ее сутяжной и почти бесполезной». Бэкон жаловался: «Логика, которой теперь пользуются, скорее служит укреплению и сохранению заблуждений, имеющих свое основание в общепринятых понятиях, чем отысканию истины. Поэтому она более вредна, чем полезна».
В 1628 г. Гарвей доказал существование кровообращения в организме – то есть совершил, возможно, величайшее открытие в медицине. Во всяком случае, вплоть до XIX в. это было величайшим достижением медицины. Вся Европа была охвачена настоящим брожением умов. Через полвека после Гарвея Ньютон совершил революцию в физике и математике. Современник Ньютона Джон Локк, медик по образованию, подчеркивал важность получения знаний через опыт. В 1753 г. Джеймс Линд провел первый контролируемый эксперимент в английском флоте и продемонстрировал, что цингу можно предотвратить употреблением сока лимона и лайма. С тех пор к британским морякам и приклеилась кличка limeys – «лаймоеды». После этой убедительной демонстрации Дэвид Юм, последователь Локка, подхватил знамя эмпиризма. Его современник Джон Хантер[19] блистательно использовал научные достижения в хирургии, превратив ее из ремесла цирюльников в отрасль медицины. Хантер проводил модельные научные эксперименты – в том числе и на самом себе. Например, он ввел себе гной больного гонореей и, заразившись, доказал свою гипотезу.
Затем, в 1798 г. Эдвард Дженнер, ученик Хантера, опубликовал свой труд (Хантер не зря твердил ему: «Не рассуждай, пробуй»[20]). Еще студентом Дженнер услышал, как одна доярка сказала: «Я не подхвачу оспу, у меня уже была коровья». Вирус коровьей оспы настолько похож на вирус натуральной оспы, что человек, переболевший коровьей оспой, получает иммунитет к оспе натуральной. Кроме того, у человека коровья оспа редко протекает тяжело. (Оба слова – и «вакцина», и «вакцинация» – происходят от термина Variolae vaccinae, которым Дженнер называл коровью оспу).
Работа Дженнера была знаменательной вехой в развитии медицины, но не потому, что он первым начал прививать людей против оспы. В Китае, Индии и Персии уже давно существовали различные способы прививки оспы детям, чтобы дать им иммунитет к оспе, да и в Европе уже в начале XVI в. обычные люди – даже не врачи – брали гной из пустул больных легкой формой оспы и вводили его в царапины на коже тех, кто еще не переболел оспой. В большинстве случаев это вызывало заболевание в легкой форме, но привитые становились иммунными к натуральной оспе. В 1721 г. проповедник, биолог и медик Коттон Мэзер из Массачусетса последовал совету черного раба и, воспользовавшись этим методом, сумел предотвратить смертоносную эпидемию. Но беда в том, что такая «вариоляция» (от латинского слова Variola – натуральная оспа) могла и убить. Вакцинация коровьей оспой была много безопаснее вариоляции.
С научной точки зрения, однако, самым важным вкладом Дженнера было строгое следование научной методологии. О своем открытии он говорил так: «Я установил его на твердый фундамент доказательства, сделал его незыблемым – и только после этого предъявил его публике»[21].
Но старые идеи умирают далеко не сразу. Даже в то время, когда Дженнер проводил свои опыты, медицинская практика, несмотря на огромную массу новых знаний, почерпнутых из трудов Гарвея и Хантера, оставалась неизменной. Многие (если не все) врачи, глубоко размышлявшие о медицине, все же по-прежнему смотрели на нее с точки зрения логики и чистого наблюдения.
В Филадельфии, через 22 века после Гиппократа и через 16 веков после Галена, Бенджамин Раш, психиатр-первопроходец, один из отцов-основателей, подписавших Декларацию независимости, все еще полагался исключительно на логику и наблюдение для того, чтобы построить «более простую и последовательную систему медицины из всех, что до сих пор видел мир»[22].
В 1796 г. он выдвинул гипотезу – столь же, по его мнению, стройную и изящную, как физика Ньютона. Обратив внимание на покраснение кожи как постоянный симптом лихорадки, он пришел к выводу, что покраснение вызывается расширением капилляров, и рассудил так: ближайшей причиной лихорадки является ненормальное «конвульсивное действие» в сосудах. Но, не остановившись на этом, Раш заключил, что любая лихорадка возникает в результате раздражения капилляров. А поскольку капилляры – часть системы кровообращения, значит, по мысли Раша, причиной всего является повышение давления во всей системе кровообращения. Раш предложил устранить эти судорожные сокращения самым действенным способом – венесекцией и кровопусканием. Вывод, безусловно, логичный.
Раш был одним из самых пылких поборников «героической медицины». Правда, героизм должны были проявлять пациенты. В начале XIX в. слава Раша дошла и до Европы, и один лондонский врач заявил, что Раш соединил в себе «совершенно беспрецедентным образом прозорливость и способность к здравому суждению»[23].
Напоминанием о всеобщем согласии с благотворным действием кровопусканий служит сохранившееся и по сей день название одного из ведущих британских медицинских журналов – The Lancet. Известно, что ланцет был главным инструментом для кровопусканий.
Но если первоначально медицина была несостоятельной – и эта несостоятельность продержалась практически два тысячелетия, а затем лишь немногие врачи в течение 300 лет делали робкие попытки поколебать старые воззрения, а остальные пассивно наблюдали и делали из наблюдений какие-то выводы, – то теперь наконец-то настало время распрощаться с этой несостоятельностью.
Что я могу знать? Как я могу это узнать?
Если с помощью одного только разума можно решать математические задачи, если Ньютон смог продумать свои построения в физике, то почему невозможно проникнуть одним только рассуждением в хитросплетения работы живого организма? Почему в медицине мало одного только разума?
Одно из объяснений заключается в том, что учение Гиппократа и Галена предлагало систему лечения, которая, казалось, дает желаемый результат. Казалось, что эти методы лечения работали. Таким образом, модель Гиппократа – Галена продержалась так долго не только благодаря логической непротиворечивости, но и благодаря кажущейся эффективности.
Кровопускание – сегодня эту процедуру называют «флеботомия» – в некоторых случаях действительно может помочь. Например, при лечении такого редкого заболевания, как полицитемия: это, строго говоря, редкая генетическая аномалия, при которой возрастает масса циркулирующей крови. Показано кровопускание и при гемохроматозе – заболевании, когда в организме содержится слишком много железа. Куда чаще встречается отек легких, когда их ткань переполняется жидкостью, препятствуя нормальному дыханию. Одним из решений может быть кровопускание, и в некоторых случаях к нему действительно прибегают. Например, при застойной сердечной недостаточности избыток жидкости в легких причиняет пациентам сильные страдания и может их даже убить, если сердце не справляется с перекачиванием крови из легких. После кровопускания такие больные чувствуют себя лучше: лечение помогает, что подтверждает его правильность.
И даже если врачи видели, что кровопускание ослабляет пациента, сама эта слабость, по их мнению, была для больного благом. Если у больного отмечались жар и покраснение кожи на фоне лихорадки, то облегчение этих симптомов после кровопускания – больной становился бледным – считалось хорошим признаком. Если больной побледнел, значит, средство сработало как надо.
И, наконец, после кровопускания у некоторых больных наблюдалась эйфория. И это тоже подкрепляло правильность теории. Таким образом, в глазах последователей учения Гиппократа и Галена кровопускание имело логическое обоснование, а иногда и объективно подкрепляло эту логику на практике. Другие методы лечения тоже делали то, ради чего они были придуманы, – в известном смысле. Не далее как в конце XIX в. – то есть спустя несколько десятилетий после Гражданской войны в США – врачи в большинстве своем все еще рассматривали организм как нечто цельное, все части которого взаимосвязаны и взаимозависимы. Они все еще считали, что любой специфический симптом есть результат дисбаланса, нарушения некоего равновесия в целостном организме. Как подчеркивал историк Чарльз Розенберг, даже натуральную оспу, несмотря на общеизвестность ее клинического течения и на тот факт, что ее удавалось предотвратить вакцинацией, в то время считали проявлением системного нарушения[24]. Тогдашняя нетрадиционная медицина – от хиропрактики с ее «подвывихами позвонков» до китайцев с их «инь» и «ян» – также была склонна рассматривать болезнь как результат нарушения баланса внутри организма.
Врачи и пациенты хотели, чтобы лечение усиливало и ускоряло, но ни в коем случае не блокировало течение болезни, естественный процесс выздоровления[25]. Считалось, что можно регулировать состояние организма, назначая пациенту ядовитые вещества – ртуть, мышьяк, сурьму, йод. То же самое касалось лекарств, вызывающих образование волдырей. Действенными считались также потогонные и рвотные средства. Например, один врач, столкнувшись со случаем плеврита, назначил больному камфору и записал, что «больному очень скоро стало легче после того, как он пропотел»[26]. Доктор был уверен, что больного излечило его вмешательство.
Тем не менее улучшение состояния больного отнюдь не говорит о том, что лечение работает. Например, в 1889 г. Merck Manual – медицинский справочник фармацевтической компании Мерк – рекомендовал около 100 методов лечения бронхита, у каждого из которых были тысячи восторженных сторонников, хотя в современных редакциях справочника признается, что «ни одно из этих средств не было действенным». Надо сказать, что для лечения морской болезни этот же справочник в свое время рекомендовал такие средства, как шампанское, стрихнин и нитроглицерин.
Если же становилось понятно, что метод не работает, то в игру вступали сложные, подчас глубоко личные отношения больного и врача со всеми их хитросплетениями, и к процессу лечения подключалась эмоциональная составляющая. Одна медицинская истина со времен Гиппократа до наших дней остается неизменной: столкнувшись с безнадежным пациентом, врач не может махнуть рукой – врачей ведь не учат отмахиваться от больных! – и просто ничего не делать. И врач, пребывающий в таком же отчаянии, как и пациент, начинает хвататься за всё подряд, даже за средства абсолютно бесполезные – но, по крайней мере, безвредные. В этом случае пациент хотя бы получит какое-то утешение.
Один онколог признавался: «Строго говоря, я и сам поступаю так же. Если мне приходится лечить сломленного, отчаявшегося больного, то я назначу ему малую дозу интерферона альфа, хоть и не верю, что он способен кого-то вылечить. У интерферона нет побочных эффектов, и одно это уже дает пациенту надежду».
В онкологии можно найти и другие подобные примеры. Нет никаких подтвержденных научных данных, что эхинацея как-то влияет на рак, но ее активно назначают в Германии многим онкологическим больным в терминальной стадии. Японские врачи массово назначают таким пациентам плацебо. Стивен Розенберг, ученый из Национального института рака, который придумал, как стимулировать работу иммунной системы в терапии рака, и возглавлял команду, осуществившую первую экспериментальную попытку генной терапии, замечает: химиотерапию годами рекомендуют практически всем страдающим раком поджелудочной железы, хотя до сих пор нет доказательств, что какая бы то ни было схема лечения способна продлить жизнь таких больных даже на день. (Когда эти строки были уже написаны, было объявлено, что группа ученых доказала: гемцитабин может увеличить медианную продолжительность жизни таких больных на 1–2 месяца. Правда, это лекарство отличается весьма высокой токсичностью.)
Есть и другое объяснение невозможности двигать медицину вперед при помощи только логики и наблюдений: в отличие, скажем, от физики, которая пользуется одной из форм логики – математикой – как своим естественным языком, биология не поддается логике. Лео Силард, выдающийся физик, осознал это и даже жаловался, что, переключившись с изучения физики на изучение биологии, перестал получать удовольствие от горячей ванны. Будучи физиком, он погружался в теплую воду и принимался крутить проблему в голове, логически прикидывая различные варианты ее решения. А вот Силарду-биологу постоянно приходилось вылезать из ванны, чтобы посмотреть на нужные данные[27].
Действительно, биология – это воплощенный хаос. Биологические системы – продукт не логики, а эволюции. Эволюция – не слишком-то элегантный процесс. Жизнь не пытается выбрать наилучшее решение с точки зрения логики, чтобы справиться с новой ситуацией. Эволюция приспосабливает к ней то, что уже существует. Многие элементы человеческого генома «консервативны» – в том смысле, что эти гены не отличаются от генов представителей более простых видов. Эволюция строится на том, что уже есть в ее распоряжении.
Поэтому и результат получается не таким, к какому мог бы привести прямой и понятный логический путь, а неупорядоченным и хаотичным. Можно провести аналогию со строительством энергетически эффективного деревенского дома. Если человек начинает строительство с чистого листа, с проекта, то логика заставит его использовать определенные строительные материалы и планировать расположение окон и дверей, имея в виду соответствующие затраты киловатт-часов; возможно, он предусмотрит установку на крыше солнечной батареи и так далее. Но если он захочет сделать энергоэффективной постройку XVIII в., то ее придется приспосабливать к современным условиям – насколько это окажется возможным. Строитель будет действовать логично, делая то, что имеет практический смысл, и учитывая то, с чего начинается работа, – то есть свойства уже существующего дома. Строителю придется заливать щели герметиком, делать влаго- и шумоизоляцию, менять камин или печку на котел и новую систему отопления. Старый фермерский дом получится, возможно, даже лучше, особенно если учитывать его исходное состояние, но окажется нестандартным: по размеру окон, по высоте потолков, по использованным строительным материалам он будет весьма мало напоминать новый дом, построенный на пустом участке земли и спланированный с учетом максимальной энергетической эффективности.