Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений

Мышцы, участвующие в функционировании плеча, можно разделить на четыре группы: мышцы, поддерживающие лопатку, мышцы-ротаторы плеча, мышцы надплечья и лестничные мышцы передней и боковой поверхностей шеи.

К мышцам, поддерживающим лопатку, относятся ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, подключичная мышца, передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца. Все эти пять мышц соединяют лопатку с грудной клеткой и позвоночником. Их функция состоит в том, чтобы помочь двигать лопатку в нужное положение для необходимых движений руки и кисти.

К четырем мышцам-ротаторам плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Они соединяют лопатку с верхней частью плечевой кости, позволяя вращать руку и играя основную роль в удержании плечевого сустава вместе.

К надплечью ниже головки плечевой кости прикрепляются десять мышц: большая грудная мышца, малая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая и трехглавая мышцы плеча, а также три дельтовидные мышцы. Из них лишь клювовидно-плечевая, двуглавая и трехглавая мышцы плеча в действительности являются частью руки.

Лестничные мышцы, задняя верхняя зубчатая мышца, подвздошно-реберная мышца груди, плечевая мышца и диафрагма на самом деле не участвуют в управлении плечом или рукой, но они включены в этот перечень, поскольку их триггерные точки вызывают боль в плече и могут создавать сателлитные триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. Вы можете заметить, что дополнительная мышца – грудино-ключично-сосцевидная – описана в главе 5 «Лечение плеча», часть А. Она не упоминается здесь, поскольку не влияет напрямую на функцию плеча. Однако проблемы в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут повлиять на лестничные мышцы, и лечение триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть необходимо для полного устранения проблемы с плечом.

Следующее описание двадцати четырех мышц, связанных с плечом, покажет вам, где прикрепляется каждая мышца, и объяснит специфическое действие каждой мышцы на функцию плеча и руки.

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца представляет собой поверхностную мышцу, покрывающую большую часть верхней половины спины и простирающуюся вверх, чтобы покрыть центральную заднюю часть шеи (рис. 1.16). Слово «трапециевидная» происходит от греческого слова, обозначающего небольшой столик, что отражает относительно плоскую, четырехугольную форму этой мышцы. Мышца прикрепляется к основанию черепа, ко всем шейным и грудным позвонкам, ключице, акромиону и ости лопатки. Трапециевидная мышца поддерживает вес плеча и руки и прочно удерживает лопатку на месте в качестве основы для более тонких действий рукой и кистью.

Рис. 1.16. Поверхностные задние мышцы плеча

Она должна сильно сокращаться, чтобы вращать лопатку вверх каждый раз, когда вы поднимаете руку.

Трапециевидная мышца состоит из трех частей: верхней, средней и нижней. На рис. 1.16 видно, что мышечные волокна в трех отделах ориентированы под разными углами. Это указывает на общее направление тяги, когда эта часть мышцы сокращается. Каждая секция может работать как независимо от других, так и вместе с другими.

Задняя дельтовидная мышца

Если разложить дельтовидную мышцу на столе, она будет напоминать греческую букву дельта, имеющую форму треугольника. На теле дельтовидная мышца полностью окружает плечо подобно шапке и покрывает части ряда других мышц (см. рис. 1.16). Хотя технически дельтовидная мышца представляет собой единую мышцу, она имеет три довольно разные части: переднюю, заднюю и среднюю дельтовидную мышцы, расположенные на передней, задней и внешней сторонах плеча, соответственно. Из-за этого дельтовидную мышцу часто называют во множественном числе – дельтовидными мышцами.

Дельтовидные мышцы прикрепляются к ключице, ости лопатки и акромиону, костной точке плеча. Их нижней точкой прикрепления является дельтовидная бугристость, небольшая шишка примерно на полпути вниз по внешней стороне плечевой кости. Функция дельтовидных мышц совместно с надостной мышцей заключается в подъеме руки в любом направлении – вперед, назад и в сторону. Задняя порция дельтовидной мышцы является сильным разгибателем руки, поскольку она поднимает руку назад.

Средняя дельтовидная мышца

Средняя дельтовидная мышца, также называемая латеральной дельтовидной мышцей, является самой крупной и мощной головкой дельтовидной мышцы (см. рис. 1.16). Ее основное действие заключается в том, чтобы совместно с надостной мышцей поднимать руку в сторону и над головой.

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца соединяется с широчайшей мышцей спины в задней части подмышечной впадины, а затем идет вокруг, прикрепляясь к передней части плечевой кости у ее вершины (см. рис. 1.16). Действие обеих мышц заключается в том, чтобы опустить руку вниз и приблизить ее к груди. Кроме того, с помощью задней дельтовидной мышцы они также разгибают руку назад. Прикрепление большой круглой мышцы к внешнему краю лопатки делает ее важной частью плечевого комплекса. Часто это довольно крупная мышца, образующая большую часть толстой сети мышц в задней части подмышечной впадины.

Широчайшая мышца спины

Хотя широчайшая мышца спины является мышцей нижней части спины, она включена в перечень плечевых мышц, поскольку приводит в движение надплечье и иногда частично прикрепляется к нижнему углу лопатки (см. рис. 1.16). Наряду с большой круглой мышцей широчайшая мышца спины может выполнять разгибание, приведение или внутреннюю ротацию руки. Приведение перемещает руку к телу, как бы «добавляя»[2] руку к телу. Большая круглая мышца и широчайшая мышца спины также могут выполнять депрессию плечевого комплекса, то есть опускать все плечо вниз.

Ромбовидные мышцы

Ромбовидные мышцы лежат под трапециевидной мышцей и прикрепляются к нескольким позвонкам верхней части спины и к внутреннему краю лопатки (рис. 1.17). На самом деле можно выделить две ромбовидные мышцы, большую и малую, функции которых немного различаются. Малая ромбовидная мышца располагается выше и несколько отдельно от большой ромбовидной мышцы, но на ощупь они неразличимы. Функция ромбовидных мышц состоит в том, чтобы двигать лопатку к позвоночнику, помогать поднимать и удерживать ее неподвижно, когда это необходимо, в качестве прочной опоры для действий руки и кисти.

Надостная мышца

Надостная мышца (supraspinatus) – одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча, расположенная под верхней порцией трапециевидной мышцы. Она спрятана в кармане на вершине лопатки, над остью лопатки (см. рис. 1.17). Слово supraspinatus означает «над остью». Внешний конец мышцы проходит под акромионом, прикрепляясь к наружной стороне вершины головки плечевой кости. Это прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг, помогающий поднять руку. Оно также позволяет этой мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать сустав вместе.

Рисунок 1.17. Глубокие задние мышцы плеча

Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между верхним углом и остью лопатки. (На рис. 1.3 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а основание вашей ладони будет опираться на ключицу. Чтобы убедиться с помощью изолированного сокращения, что вы касаетесь именно надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.

Подостная мышца

Подостная мышца (infraspinatus) покрывает почти всю лопатку ниже ости лопатки (см. рис. 1.17). Слово infraspinatus означает «ниже ости». Своим наружным концом подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность вращать руку наружу, например когда вы отводите руку назад, чтобы бросить мяч, или готовитесь нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Подостная мышца также активно участвует в удержании головки плечевой кости в суставной впадине. Вы можете убедиться, что правильно обнаружили ее местоположение, почувствовав, как она сокращается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию рукой. Сухожилие подостной мышцы входит в состав ротаторной манжеты плеча.

Малая круглая мышца

Малая круглая мышца лежит прямо под наружным концом подостной мышцы на лопатке и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (см. рис. 1.17). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки.

Трехглавая мышца плеча (трицепс)

Трицепс – длинная широкая мышца с тремя ветвями, или головками (см. рис. 1.17). Прикрепление мышцы к локтевой кости, одной из двух костей предплечья, обеспечивает ей большой рычаг для выпрямления локтя. За эту функцию в основном отвечает трицепс, которому в этом помогает лишь маленькая локтевая мышца в локтевом суставе. Прикрепление длинной головки трехглавой мышцы к лопатке в нижней части суставной впадины помогает удерживать руку в «гнезде» суставной впадины.

Задняя верхняя зубчатая мышца

Хотя задняя верхняя зубчатая мышца (Serratus Posterior Superior) подобно ромбовидной мышце прикрепляется к позвоночнику и идет в том же направлении, она в отличие от ромбовидной мышцы не прикрепляется к лопатке. Вместо этого она проходит под лопаткой и прикрепляется к нескольким верхним ребрам (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Задняя верхняя зубчатая мышца

Функция задней верхней зубчатой мышцы состоит в том, чтобы поднимать ребра во время вдоха, тем самым помогая наполнить легкие. Название serratus, означающее «зубчатый», связано с ее внешним видом, поскольку эта мышца последовательно прикрепляется к нескольким ребрам. Слово «верхняя» означает, что это самая высокорасположенная на теле из трех зубчатых мышц. Поскольку задняя верхняя зубчатая мышца не прикрепляется ни к какой части плечевого комплекса, технически это не мышца плеча. Однако она включена сюда, поскольку боль от ее триггерных точек возникает глубоко под лопаткой и ощущается как проблема с плечом.

Подвздошно-реберная мышца груди

Подвздошно-реберная мышца груди – это мышца спины, проходящая вдоль и под внутренним краем лопатки (не показано). В действительности она не является мышцей плеча и не участвует в функции плеча, но ее триггерные точки вызывают боль, которая ощущается как боль в плече.

Мышца, поднимающая лопатку

Нижний конец мышцы, поднимающей лопатку (Levator Scapulae), прикрепляется к внутреннему краю верхнего угла лопатки (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Мышца, поднимающая лопатку

Ее верхний конец прикрепляется к боковым поверхностям четырех верхних шейных позвонков. Такое расположение позволяет мышце, поднимающей лопатку, помогать поднимать лопатку и тем самым поднимать плечо. Слово levator происходит от того же латинского корня, что и слово «лифт». Scapula в переводе с латыни означает «лопатка». Название мышцы говорит само за себя о ее функции.

Большая грудная мышца

Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.20). Слово pectoralis происходит от слова pectus, что на латыни означает «грудь». Это самая большая из четырех грудных мышц. Остальные мышцы – это малая грудная, подключичная и грудинная мышцы. (Обратите внимание, что здесь не будет обсуждаться грудинная мышца, поскольку она не влияет на чувствительность или функцию плеча.)

Рисунок 1.20. Поверхностные передние мышцы плеча

Можно выделить три разные порции большой грудной мышцы. Ключичная (верхняя) порция прикрепляется к ключице, грудинная (средняя) порция – к грудине, и реберная (нижняя) порция – к ребрам и мышцам живота. Они собираются все вместе, чтобы прикрепиться к передней части плечевой кости. Эти прикрепления позволяют большой грудной мышце выполнять внутреннюю ротацию руки и тянуть ее поперек груди (приведение). Верхняя порция также помогает поднять руку, а нижняя порция помогает опустить руку и плечо. Все три части способствуют протракции плеча, то есть его выдвижению вперед.

Передняя дельтовидная мышца

Основное действие передней части дельтовидной мышцы, или передней дельтовидной мышцы, – сгибание, то есть она поднимает руку вперед (см. рис. 1.20). Кроме того, она помогает задней и средней головкам дельтовидной мышцы отводить или поднимать руку в сторону.

Малая грудная мышца

Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей, имеет другую ориентацию и совсем другие места прикреплений (рис. 1.21). Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется верхним концом к клювовидному отростку, странному маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Удерживая руку на коленях, вы можете ощутить клювовидный отросток в виде твердой округлости, что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.

Нижний конец малой грудной мышцы делится на три или более порции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре грудной области. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы тем самым зафиксировать на месте лопатку для различных действий руки. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, тем самым способствуя расширению грудной клетки во время форсированного дыхания, например при энергичных упражнениях или занятиях спортом.

Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращения большой грудной мышцы, положите руку на поясницу, затем оттолкнитесь рукой от стены или спинки стула. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы. Рука, приносящая «клятву», должна быть на той стороне, с которой происходит сокращение.

Двуглавая мышца плеча (бицепс)

Двуглавая мышца имеет две головки: короткая головка прикрепляется к клювовидному отростку рядом с клювовидно-плечевой мышцей, а длинная головка прикрепляется к лопатке чуть выше суставной впадины (см. рис. 1.13 и 1.21). Это прикрепление к лопатке позволяет бицепсу поднимать руку над головой. Рычаг длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча также предотвращает его давление на акромион при сильном сокращении дельтовидных мышц. Нижний конец двуглавой мышцы плеча прикрепляется к костям предплечья, что позволяет ей сгибать локоть и помогает разворачивать кисть ладонью вверх.

Рис. 1.21. Малая грудная мышца и двуглавая мышца плеча

Еще одна чрезвычайно важная функция двуглавой мышцы заключается в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в ее «гнезде» суставной впадины. Многие мышцы участвуют в поддержании этого сустава, но без бицепса было бы невозможно переносить какой-либо вес, не разрывая при этом сустав.

Плечевая мышца

Плечевая мышца лежит под бицепсом на передней части надплечья (не показано). Она не контролирует движение плеча или надплечья, но ее триггерные точки могут вызвать боль в плече.

Подлопаточная мышца

Подлопаточная мышца – исключительно мощная мышца, выстилающая переднюю поверхность лопатки (рис. 1.22). Она может быть такой же толстой, как и средняя дельтовидная мышца. Представьте, что подлопаточная мышца зажата между лопаткой и ребрами, как в сэндвиче. (На иллюстрации ребра удалены, и вы смотрите на спину сквозь тело.) Прикрепление мышцы к головке плечевой кости позволяет ей выполнять ротацию руки внутрь. Кроме того, это прикрепление позволяет подлопаточной мышце удерживать сустав вместе и центрировать головку плечевой кости в суставной впадине.

Рис. 1.22. Подлопаточная и клювовидно-плечевая мышцы

Вы могли бы подумать, что к подлопаточной мышце невозможно подобраться и что она неизлечима, поскольку скрыта на передней поверхности лопатки. Но в действительности она на удивление доступна, если вы знаете к ней подход. Это хорошая новость, потому что подлопаточная мышца нередко лежит в основе проблем с замороженным плечом. Триггерные точки не позволяют подлопаточной мышце удлиняться, что необходимо для обеспечения возможности любого движения, связанного с ротацией руки наружу, включая подъем руки над головой. При замороженном плече знание того, как лечить триггерные точки подлопаточной мышцы, является ключом к выздоровлению. Без этих знаний выздоровление может затянуться.

Клювовидно-плечевая мышца

Клювовидно-плечевая мышца пролегает между бицепсом и трицепсом на внутренней стороне плеча (см. рис. 1.22). Эта мышца немного толще указательного пальца и примерно в два раза длиннее его. Нижним концом она прикрепляется примерно на полпути вниз к внутренней поверхности плечевой кости. Своим верхним концом она прикрепляется к клювовидному отростку, маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Действие клювовидно-плечевой мышцы заключается в том, что она притягивает руку вплотную к боковой поверхности туловища.

Чтобы найти клювовидно-плечевую мышцу, прижмите большой палец к внутренней стороне плечевой кости как можно выше. Вы можете почувствовать сокращение мышц в этом месте, когда прижимаете локоть к боку.

Подключичная мышца

Подключичная мышца лежит сразу под ключицей (рис. 1.23). Она прикрепляется к середине ключицы и к концу первого ребра рядом с тем местом, где оно соединяется с грудиной. Ее действие заключается в том, чтобы тянуть ключицу вниз и вперед, что способствует депрессии (опусканию) и протракции плеча.

Рис. 1.23. Подключичная мышца, прикрепляющаяся к ключице и грудине

Передняя зубчатая мышца

Хотя передняя зубчатая мышца расположена под рукой, на самом деле это мышца плеча (рис. 1.24). Прикрепления мышцы к ребрам и к внутреннему краю лопатки обеспечивают ей рычаг для поворота лопатки так, чтобы впадина плечевого сустава оказывалась больше направленной вверх. Это позволяет полностью поднять руку над головой. В дополнение к ротации передняя зубчатая мышца перемещает лопатку вверх и вперед по грудной клетке. Без этой способности менять положение лопатки вы не смогли бы поднять руку выше уровня плеча. Передние зубчатые мышцы также помогают вдоху, способствуя расширению ребер, когда вам нужно больше воздуха, чем обычно.

Рис. 1.24. Передняя зубчатая мышца с несколькими головками

Диафрагма

Диафрагма представляет собой тонкую круговую мышцу, которая прикрепляется к внутренним поверхностям нижних ребер, отделяя грудную полость от содержимого нижней части живота (не показано). Очевидно, что функция диафрагмы связана с дыханием и не связана с плечом. Тем не менее считается, что триггерные точки диафрагмы иногда вызывают боль в верхней части плеч, которую вы можете ощущать как проблему с плечом.

Лестничные мышцы

Хотя все три лестничные мышцы являются мышцами шеи, их триггерные точки вызывают сильную боль в верхней части спины, плече и надплечье. Триггерные точки лестничных мышц также вносят значительный вклад в возникновение боли и других симптомов в области предплечья и кисти руки. Лестничные мышцы настолько важны, что с ними всегда следует работать в первую очередь при устранении боли в любой из этих областей.

Рис. 1.25. Расположение лестничных мышц позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рис. 1.26. Лестничные мышцы

Успех в обнаружении и лечении лестничных мышц зависит от вашего понимания того, как они соотносятся с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 1.25 и 1.26). Передняя лестничная мышца лежит между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и шейными позвонками и почти полностью скрыта. Средняя лестничная мышца находится позади передней лестничной мышцы, в большей степени на боковой части шеи, при этом ее нижняя половина свободна от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задняя лестничная мышца лежит почти горизонтально позади и ниже средней лестничной мышцы в мягком треугольном углублении прямо над ключицей и ниже переднего края трапециевидной мышцы. Лестничные мышцы плотно прилегают к шее и на ощупь намного тверже, чем обычно мягкие, рыхлые, кашеобразные грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Лестничные мышцы прикрепляются к боковым сторонам шейных позвонков и к двум верхним ребрам. Хотя лестничные мышцы помогают стабилизировать и сгибать шею, их основная задача состоит в том, чтобы при вдохе поднимать два верхних ребра с каждой стороны. В некоторой степени они активны при каждом вдохе и очень напряженно работают, когда ваше дыхание затруднено во время какой-то активной деятельности.

Триггерные точки в лестничных мышцах вызывают укорочение этих мышц, в результате чего первое ребро подтягивается вверх к ключице, захватывая все нервы и кровеносные сосуды, снабжающие кровью плечо и руку. Симптомы боли, онемения и других аномальных ощущений, вызванных этим защемлением, известны как компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки. Сложное сплетение нервов, кровеносных сосудов и лимфатических протоков, проходящих между первым ребром и ключицей, в совокупности называется нервно-сосудистым пучком. На рис. 1.27 он показан жирной черной линией.