Твой последний врач. Чему мертвые учат живых

Вдобавок диагноз может быть поставлен неверно еще и из-за того, что материал неправильно взяли, фиксировали или окрасили, – то есть на правильность диагноза может повлиять любой человеческий фактор. Именно поэтому все сложные диагнозы лучше обязательно отправлять на пересмотр в другую лабораторию, чтобы исключить ошибку.

Таким образом, ответственность у нас колоссальная. У каждого врача есть свое кладбище, и патологи не исключение.

Перед началом работы я внимательно изучаю направление. Там указано Ф. И. О. пациента, первичное или повторное исследование, возраст, диагноз и актуальная стадия заболевания. Первое направление: мужчина Иванов О. В., 64 года, клинический диагноз: рак тела желудка T3N1aM0.

ТNM – это общепринятая система, по которой классифицируется рак (но не весь – есть нюансы). T – это tumor, или опухоль, указывает на размер и локализацию первичной опухоли. Цифра 3 рядом означает, что опухоль больше размера пять сантиметров. N – nodus, или лимфатический узел, а именно, его вовлечение в патологический процесс, 1a рядом означает, что произошло вовлечение регионарных (близко расположенных к опухоли) лимфатических узлов, метастазы в одной группе, к примеру селезеночные. М – это наличие отдаленных метастазов в другие органы, 0 означает, что их нет.

В направлении также указывается, каким образом был взят материал. В данном случае это была диагностическая лапароскопия с тотальной гастрэктомией.

Почти все заболевания или операции называются латинскими или греческими словами.

Gaster – это желудок, ectomia – иссечение. Вот и получается, что пациенту полностью удалили желудок, соседние лимфоузлы, а также часть пищевода и тонкого кишечника, оставшиеся концы которых потом сшиваются вместе.

Лапароскопия – это довольно щадящий метод исследования, когда делается несколько небольших разрезов, через которые внутрь вставляются инструменты и лапараскоп (трубка с видеокамерой). Иногда проводится открытая операция, когда делается один длинный разрез по linea alba – белой линии, которая тянется от кончика грудины до лобковой кости. Так как эта линия является местом «сращения» мышц передней брюшной стенки и она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани, то и риск повреждения сосуда и кровотечения гораздо меньше.

К сожалению, пока ведро с желудком придется отложить – ординаторам либо не доверяют такие сложные макропрепараты, либо просят брать из них кусочки под присмотром кого-либо. Саня сейчас занята, Тоня на вскрытии, поэтому придется пока пропустить.

Беру следующее направление: Дюлихина С. Е., 25 лет. Клинический диагноз: хронический холецистит. Я кладу на доску альбомный лист, вставляю в держатель новое лезвие микротома и приступаю к изучению удаленного желчного пузыря.

Сначала всегда говорим о размерах органа. Даша показывает мне направление в своих руках, а затем вписывает туда описание макропрепарата.

Макропрепараты – это любые органы либо целиком, либо части: например, доля печени, доля легкого.

Даша также кладет мне на стол подписанные кассеты, которые похожи на спичечные коробки с дырочками. В них я кладу крохотные части исследуемого органа, потом закрываю и помещаю их в банку с формалином, чтобы они фиксировались дальше.

– Удаленный желчный пузырь зеленовато-коричневого цвета, размерами двенадцать на семь на три…

Разрезаю: ага, внутри очень густая желчь, а вот и огромный виновник нашего холецистита – черно-коричневый конкремент размерами семь на три на два.

Я показываю Даше огромный камень, который занимал практически весь желчный пузырь. Она удивляется:

– Татьяна Александровна, это ж как надо было есть, чтобы в двадцать пять лет такой вырастить?

– У нее могла быть генетическая предрасположенность. – Хотя это всего лишь гипотеза, ведь в направлении не пишут вес пациента, а это один из предрасполагающих факторов. Может, у нее был диабет? Хотя меня больше интересует, почему у нее не образовалось пролежня и этот камень не выпал, ведь стеночка осталась очень тонкой – всего 0,5 миллиметра. Даже складочек нет, хотя в норме должны быть.

Бедная пациентка: нарушение оттока желчи из пузыря из-за блокировки тоненького прохода камнем вызывает сильнейшую боль. Вопреки распространенному мнению, без желчного пузыря можно спокойно жить, так как желчь вырабатывает печень, а в пузыре она лишь накапливается про запас.

Я отрезаю несколько частей тонко таким образом, чтобы попадали все слои стенки пузыря, и кладу все это в кассету, обязательно сообщая Даше, сколько всего кусочков. На самой кассете лаборантка уже написала номера по порядку, которые также вписывает в направление, и они всегда совпадают. Остальное может пойти в «запас», к примеру, если произошла потеря кассеты или при покраске случился дефект. Либо они собираются в одну большую кучу для утилизации как биологические отходы.

Читаем направления дальше: «Соскоб из цервикального канала и полости матки, полип полости матки».

Даша протягивает мне кассеты, на дне которых лежат специальные плоские губки, так как иногда материал бывает такой крохотный, что может провалиться сквозь щели кассет.

Цервикальный канал (от слова cervix – «шейка») – это самое начало матки, ее входные ворота. Соскобы берутся в работы тотально, в данном случае получилось три кассеты. Нередко случается, что в присланном материале при микроскопическом исследовании обнаруживаются ворсины хориона – это остатки клеток эмбриона. Чаще всего они там остаются после плохого выскабливания при аборте.

Еще соскобы, желчный пузырь, а почку в сторону – ее смотрят старшие коллеги…

Я потянулась, растягивая мышцы на затекшей спине. После вырезки мне всегда хочется сделать зарядку. Лучший подарок для любого патологоанатома – это подарочный сертификат на сеанс массажа: спина устает просто адски!

Заглянула заведующая и попросила меня отнести отмеченные стекла в другой корпус больницы. Делать нечего: когда ты ординатор, на тебя вешают любую работу «принеси-подай», поэтому главное – постараться зарекомендовать себя так, чтобы, кроме этого, тебе все-таки давали еще и настоящую практику.

Вернувшись в кабинет, я застала Тоню с Саней, которые что-то бурно обсуждали.

– Привет, Тонь. Как вскрытие?

– Привет, хорошо. Вот сейчас рассказывала как раз об этом случае. Поговорила с урологом. Ситуация, конечно, интересная. Лет пять назад к нему обратился мужчина с болью в мошонке. Думал, ударился или еще что. Визуально все было хорошо, больше переживал из-за возможности заражения половой инфекцией. При исследовании нашли семиному на ранней стадии – злокачественную опухоль из герминогенных клеток.

– Так выживаемость при этом виде рака больше девяноста пяти процентов, удалили яичко – живи спокойно еще лет двадцать, почему он умер-то? – удивилась я.

– Вот именно! Но пациент от операции отказался. А знаешь, чем он это мотивировал? «Лучше я помру мужиком, чем евнухом!»

– Прекрасная фраза для гравировки на могиле, – сказала Санни. – Премию Дарвина ему. Честно говоря, мне всегда очень жаль тех, кто погибает от неизлечимых заболеваний, но ни капли не сопереживаю тем, кто уходит по собственной глупости. Тем более если второе яичко здоровое, то он даже потомство мог при желании оставить.

– Соглашусь. Так вот на вскрытии я обнаружила, что опухоль хоть и не выросла по размеру, зато пустила метастазы в печень, надпочечники и головной мозг. Вот и сказочке конец. А мог бы жить долго и счастливо.

– А у тебя же и на прошлой неделе была семинома, только удаленная, ты мне показывала стекла, – вспомнила я.

– Верно. Закон парных случаев. Причем опухоль довольно редкая. Но каждый раз, когда тебе привозят какой-то интересный и неординарный случай, который ты долго изучаешь и думаешь: «Вау, как удивительно, никогда такого не встречала!» – сто процентов в скором времени привезут точно такой же второй.

– Для закрепления пройденного материала, так сказать, – улыбнулась Саня.

Я хорошо помнила эту патологию, потому что на меня неизгладимое впечатление произвел тот факт, что семинома в редких случаях может обнаруживаться не только на своем привычном месте – в яичке, но еще и в области переднего средостения, которое находится в грудной полости, сразу за грудиной, или в забрюшинном пространстве. Происходит это, когда еще в зародышевом периоде возникает «утеря» части клеток герминогенного эпителия, из которых в дальнейшем и развивается опухоль.

– А можно задать глупый вопрос? – смущенно спросила я.

– Все вопросы нормальны, ты же учишься, а мы всегда поощряем любознательность, – улыбнулась Тоня.

– Гипотетический вопрос. Есть же прижизненное донорство органов, так? К примеру, если бы тому мужчине удалили одно пораженное яичко, а взамен подсадили бы здоровое от темнокожего донора, какого цвета были бы дети?

– Прекрасный вопрос. Жаль, что мы никогда не узнаем ответа, потому что мужчинам с хотя бы одним здоровым яичком не будут подсаживать другое, донорское, ни от белокожего, ни от темнокожего – это нелогично, – пожала плечами Санни.

– Как и подсаживать третью почку при двух работающих своих, – добавила Тоня. – Хотя мне самой теперь интересна статистическая вероятность рождения при таком интересном наборе. Надо спросить генетиков.

– Это все, конечно, интересно, но сейчас уже время обеда, пойдемте поедим, – вернула нас к реальности Саня.

Вопреки распространенному мнению, едим мы в столовой, а не в секционном зале над трупами. Даже кофе не приносим туда с собой – все наши трапезы проходят исключительно в столовой или собственном кабинете. На самом деле меня этот миф расстраивает и злит. Мол, все патологи настолько циничные и хладнокровные, что могут есть и при этом обсуждать какие-то мерзкие болячки или смотреть на них.

Да, мы можем, но стараемся этого не делать. В кругу семьи за новогодним столом мне меньше всего хочется обсуждать геморрой и выпадение прямой кишки.

Да, картинка гениталий, пораженных сифилисом, не испортит мне аппетит, но настроение точно пойдет на спад.

Чаще всего обсуждать заболевания во время обеденного перерыва любят студенты младших курсов или компании, в которых всего пара медиков, а остальные люди не из медицинских сфер. Отчасти это проверка себя и остальных на прочность, отчасти – пафос и бахвальство. Как будто хладнокровие не к месту является предметом гордости.

Я тоже проходила через этот этап, но главное – пройти его, а не остаться. Обычно за обедом мы болтаем о семье, каких-то своих занятиях, которые ждут нас после работы, и это переключение помогает отдохнуть и с новыми силами взяться за работу.

Тоня всегда берет в столовой одно и то же: рис, гуляш, булочку и компот. Саня выбирает еду по настроению, но ее вкусы довольно специфичны: она любит открывать необычные сочетания и спокойно может лопать картофель фри, макая его в пломбир. Я же последнее время всегда выбираю какой-нибудь салат с заправкой из масла, а не майонеза, и вареную курицу, ибо все еще мучаюсь в поиске подходящего свадебного платья – на меня просто ничего не налезало. Видимо, производители уверены, что женщин больше 45 килограммов замуж просто не берут. Я весила 65 килограммов, что по свадебным меркам считается XXL, поэтому по ночам мне снились не трупы, а роллы и кофе с сиропом, а выйти замуж в джинсах и футболке перестало казаться мне плохой идеей.

– Тоня, давай, мы все в предвкушении! – Каждую неделю Тоня ходила на разные свидания, мечтая встретить хотя бы одного адекватного мужчину, который с первой же встречи не начал бы глупо шутить про ее профессию. Пока что ни одна попытка не увенчалась успехом, и мы с Саней перед каждым свиданием нашей подруги спорили на желание, что выдаст очередной «оригинальный» шутник. Нельзя было делать ставку больше чем на две шутки, хотя знали мы их уже около сотни.

Тоне 36 лет, с Саней они учились в одной группе, а потом вместе пошли в патан. Чертами лица и каким-то общим стилем Тоня немного напоминала амазонку: высокая, статная, длинные черные волосы, которые каждый день заплетались в различные косы, а ее пронзительно-синие глаза как будто смотрели тебе прямо в душу.

Тоня грустно поковырялась вилкой в рисе и стала рассказывать про очередную встречу:

– Сначала все было отлично. Он заехал за мной, мы гуляли по Театральной площади, и он даже принес цветы.

– Две розы в целлофане? – улыбнулась я.

Разговоры отвлекали от безвкусного салата и влажных фантазий о малиновом пирожном, которое взяла себе Саня только для того, чтобы размешать начинку в своем какао и пить его, закусывая оставшейся песочной корзинкой. Я подумала, что ее пищевые эксперименты начинают меня пугать. А Тоня продолжила:

– Да нет, какие-то красивые, похожие на гортензии. Мы пошли в ресторан, мило беседовали. Как я поняла, он какой-то дизайнер ландшафтов, проектирует красивые дачи со всякими прудиками, дорожками из гравия и цветами, чтобы все смотрелось красиво. И все пошло прахом, когда я заказала стейк прожарки medium rare – средней, с кровью.

– А что не так? Нормальное блюдо для свидания, – удивилась Саня.

Тоня грустно подняла на нее свои небесные глаза:

– Он пошутил, что у меня слишком отработанные движения, и он беспокоится за свою безопасность. Мол, я режу трупы, а сейчас режу стейк. Хотя разница между двумя этими действиями как между дождевыми и мармеладными червями.

– И все?! Похоже, что в этот раз мы в пролете. Такое даже мы не смогли угадать.

– Нет. Он увидел, что я расстроилась, и решил, что шутка про гречку заставит меня улыбнуться.

Мы все ненавидим этот анекдот всей душой: тот, кто его придумал, будет вертеться в гробу от наших проклятий, даже если будет кремирован.

– Тончик-батончик, не переживай, тебе еще обязательно встретится тот, кто будет поднимать настроение хорошими шутками про живых!

Мы посидели еще какое-то время, обсуждая планы на выходные, а после я отправилась на кафедру к студентам, у которых вела патологическую анатомию.

Сегодня было запланировано второе занятие по частной патологии. Еще на подходе к кабинету в нос ударил резкий запах формалина, и в груди заскреблось нехорошее предчувствие.

– ВЫ ЧТО, РАЗБИЛИ МОЕ СЕРДЦЕ?! – воскликнула я в ужасе, застыв в дверях.

На полу лежали осколки стеклянной банки, а в луже формалина лежал макропрепарат «инфаркт миокарда». Студенты стояли, как испуганные сурикаты, сбившись в кучку.

– Кто это сделал?

– Т…Т…Татьяна Александровна, это я, – бледная от страха отличница робко подняла руку. – Я кремом руки намазала, потом на стол банки начала выставлять к занятию, а она выскользнула. Простите, пожалуйста!

– Все на выход! Заниматься здесь все равно невозможно. Михаил, будьте добры, сходите за уборщицей, она сейчас моет полы на первом этаже, попросите все убрать. Откройте здесь окна, а мы все переходим в первую аудиторию.

– М-меня теперь отчислят?

– Нет, конечно. А вот мне за вас влетит знатно, конечно.

– А из кого вообще делают эти макропрепараты? – оживилась группа.

– Из таких, как ты, – гоготнул староста.

Черный юмор – неотъемлемая часть обучения на этой кафедре. Хотя обычно шутим мы, а не студенты. Главное – знать границы, где веселье уместно, а где нет. Мне бы никогда в жизни даже в голову не пришло шутить с родственниками погибших, находящимися в трауре. Я прекрасно понимаю, то, что является работой для меня – означает горе для других. И к живым, и к мёртвым хорошие патологи относятся с одинаковым уважением.

Занятие шло легко и продуктивно. Студенты как подсолнухи – всегда разворачиваются к тем, кто действительно дает им знания. Иногда во время обучения у меня складывалось впечатление, что в преподаватели идут исключительно обиженные жизнью люди, которых так нещадно унижали в юности, что они решили всю последующую карьеру отыгрываться на молодом поколении, замыкая этот круг сансары. Даже не знаю, куда их больше хотелось послать – к психотерапевту или в ад.

Примечания