Диагностика в эндокринологии

Первичная диагностика узлового зоба включает:

• пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) и региональных лимфатических узлов;

• сбор анамнеза для оценки принадлежности больного к группе высокого риска развития рака ЩЖ (РЩЖ).

Дополнительные методы диагностики могут включать:

• гормональное обследование;

• УЗИ;

• тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с цитологическим исследованием материала пунктата;

• радиоизотопное сканирование;

• КТ.

Пальпация щитовидной железы

Пальпация щитовидной железы позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить наличие и размер узловых образований.

Согласно классификации ВОЗ 2001 года выделяют 3 степени узлового зоба:

• степень 0 – зоба нет

• степень 1 – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи

• степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз

Факторы, повышающие вероятность наличия РЩЖ

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Медуллярный рак или МЭН 2 у родственников

• Возраст моложе 20 или старше 70 лет

• Мужской пол

• Рост узлового образования

• Плотная или твердая консистенция

• Шейная лимфаденопатия

• Несмещаемое узловое образование

• Постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка

Лабораторная диагностика

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показано определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови.

○ Оценка базального уровня кальцитонина может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.

• При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – определение уровня свободного Т4.

• Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений, что зависит от метода его определения в конкретной лаборатории. Если уровень базального кальцитонина > 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении МРЩЖ. Базальный уровень кальцитонина, превышающий уровень верхней границы референсных значений, но < 100 пг/мл, является показанием к проведению стимуляционного теста.

УЗИ-диагностика

Основная задача – определение показаний к ТАБ и контроль за ее проведением.

УЗИ не рекомендуется использовать:

• в качестве скринингового теста в общей популяции, так как это приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом;

• у пациентов, у которых при пальпации не выявлено патологии и нет факторов высокого риска наличия РЩЖ.

• Пальпируемое образование на шее (в том числе в проекции ЩЖ)

• Увеличенные шейные лимфатические узлы

• Семейный анамнез медуллярного РЩЖ (семейные формы папиллярного РЩЖ протекают менее агрессивно, чем спорадические)

• Облучение головы и шеи в анамнезе

• Паралич голосовой складки

• Узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ

• Операции на ЩЖ в анамнезе (в том числе и при РЩЖ)

• Изменение уровня ТТГ

При УЗИ оцениваются расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам. Совокупность эхографических признаков позволяет предположить доброкачественность или злокачественность узла. Для оценки УЗ-признаков узлов ЩЖ мы предлагаем использование системы TI-RADS, составленной в 2009 году E. Horvath с соавторами и модифицированной в 2011 году J. Y. Kwak с соавторами.

Рисунок 3. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), Американским колледжем эндокринологии (ACE) и Ассоциацией медицинской эндокринологии (AME) также предложена классификация узловых образований ЩЖ, основанная на УЗ-признаках.

• Класс 1. Низкий риск поражения ЩЖ

○ В основном кистозные узлы с наличием артефактов реверберации, которые не связаны с УЗ-признаками в отношении рака ЩЖ

○ Изоэхогенные губчатые узлы с эхогенным ободком (гало)

○ Ожидаемый риск малигнизации < 1 %

• Класс 2. Промежуточный риск поражения ЩЖ

○ Умеренно гипоэхогенные (сравнимые с окружающей тканью ЩЖ) и изоэхогенные узлы овально-округлой формы с ровным или неопределяемым контуром

○ Могут визуализироваться, интранодулярная васкуляризация, повышенная жесткость по результатам эластографии, макрокальцинаты или непрерывное периферическое обызвествление или гиперэхогенные пятна неопределенного значения

○ Ожидаемый риск малигнизации от 5 до 15 %

• Класс 3. Высокий риск поражения ЩЖ. Узлы, имеющие хотя бы один из нижеперечисленных УЗ-признаков:

○ Выраженная гипоэхогенность (сравнимая с эхогенностью окружающих мышц)

○ Неровные или дольчатые контуры

○ Микрокальцинаты

○ Высота узла превышает его ширину

○ Экстратиреоидный рост или патологическая лимфаденопатия

○ Ожидаемый риск малигнизации от 50 до 90 % в зависимости от наличия одного или более подозрительных признаков

Для оценки риска злокачественности и определения показаний к проведению ТАБ также может быть использованы критерии, определенные American Thyroid Association (ATA) в 2015 году:

• Высокий риск злокачественности (> 70–90 %)

○ Солидный гипоэхогенный узел или наличие солидного гипоэхогенного компонента в солидно-кистозном узле с наличием одной или нескольких характеристик: неровные контуры, микрокальцинаты, размеры узла «выше, чем шире», периферическое обызвествление, доказательства роста за пределы щитовидной железы

○ ТАБ при размере узла ≧ 1 см

• Умеренный риск злокачественности (10–20 %)

○ Гипоэхогенный узел с нечеткими контурами без микрокальцинатов, признаков экстратиреоидного роста, не имеющий размер «выше, чем шире»

○ ТАБ при размере узла ≧ 1 см

• Низкий риск злокачественности (5–10 %)

○ Изоэхогенный или гиперэхогенный узел или кистозно-солидный узел с эксцентрично расположенным солидным компонентом без микрокальцинатов, признаков экстратиреоидного роста, не имеющий размер «выше, чем шире»

○ ТАБ при размере узла ≧ 1,5 см

• Очень низкий риск злокачественности (< 3 %)

○ Губчатый или частично-кистозный узел без других признаков, характерных для узлов низкого, умеренного или высокого риска злокачественности

○ Рассмотреть ТАБ при размере узла ≧ 2 см. Динамическое наблюдение без проведения ТАБ также считается разумным подходом

• Доброкачественный (< 1 %)

○ Полностью кистозные узлы (без солидного компонента)

○ ТАБ не показана

Тонкоигольная аспирационная биопсия

ТАБ является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. Обязательно проводится под УЗ-контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики). Показания к проведению ТАБ по системе TI-RADS и рекомендациям ATA были обсуждены выше.

Показания согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2020 года:

• Узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре

• Узловые образования < 1 см, если пациент относится к группе высокого риска наличия агрессивных форм РЩЖ:

○ концентрация базального или стимулированного кальцитонина > 100 пг/мл

○ наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов

○ облучение головы и шеи в анамнезе

○ семейный анамнез РЩЖ

○ паралич голосовой складки

○ узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии

○ пациенты моложе 20 лет

○ изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения

Также следует отметить, что:

• при образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе высокого риска, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от УЗ-характеристик узла ЩЖ;

• при получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время;

• при кистозных анэхогенных узлах независимо от размеров ТАБ диагностического значения не имеет, но может быть выполнена с лечебной целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии окружающих органов;

• при обнаружении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ с исследованием смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ.