Психиатрия
8. Архаические галлюцинации – обманы слуха, в которых «голоса» озвучивают активность структур палеомышления пациентов (греч. archaikos – древний). Такие «голоса» прорицают будущее, «наводят» и «снимают» порчу, разгадывают приметы и сновидения и др.
9. Телеологические галлюцинации Блейлера – мотивированные обманы слуха, подсказывающие, как легче или лучше что-либо пациенту сделать: совершить, например, суицид. Так, «голос» говорит, что лучше бы прыгнуть в воду с Ангарского моста, так как этому никто помешать не успеет. Голос сообщает, что утонуть в холодной реке нетрудно, тем более больному, он плавать не умеет.
10. Предвосхищающииие галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса», опережая пациентов, сообщают ему, что с ним случится спустя несколько минут, о чем он подумает, какое решение примет: «Начинаю о чем-то думать, а голос уже говорит результат… Читаю книгу, а голос забегает вперед и говорит, что написано в строках пониже… Я не успею еще сообразить, что случилось, а голос мне уже это докладывает. Он, этот голос, как моя интуиция… Голос говорит, чем сейчас запахнет или какое вкусовое ощущение появится, и точно, через несколько минут так все и происходит… Голоса предупреждают меня, что скоро будет припадок, так через час или два и бывает. Они говорят, чтобы я лег, зажал между зубами вилку, что я и делаю».
11. Эхо-галлюцинации – обманы слуха, в которых голоса повторяют сказанное самим пациентом, другими «голосами», кем-то из окружающих людей, «озвучивают» тексты, которые пациент читает, пишет либо вслух повторяют их мысли: «Как я закрою левое ухо, голос начинает повторять за мной, что я говорю… Я читаю про себя, а голос – вслух, он называет и знаки препинания… Пишу письмо, а голос читает его вслух. А то подсказывает, где случилась описка или какое слово будет получше». Эхолалия может проявляться иначе, а именно в речи самого галлюцинирующего пациента. Так, на вопросы врача отвечает «голос», а пациент, совершенно в это время «не думая», лишь повторяет сказанное «голосом».
12. Редуплицированные или диплакузические галлюцинации – сдвоенные обманы слуха, когда сказанное одним «голосом» второй тотчас повторяет в точности так же и с той же интонацией. Обе галлюцинации почти сливаются, их разделяют какие-то доли секунды.
13. Ипохондрические галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» рассказывают, чем они болеют (греч. hypochondrio – подреберье). Так, «голос» жалуется, что у него бывает плохо с сердцем, случаются обмороки, болят суставы. «Голос» другого пациента говорит, что у него бывают припадки и что он тоже слышит голоса или его мучают видения.
14. Итеративные галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» повторяют, причем могут это делать многократно сказанное пациентами или кем-то из окружающих людей. Иногда «голос» озвучивает и несколько раз повторяет мысли пациентов. Повторов может быть 3–4 и более. По мере повторения «голос» говорит все тише, а иногда и медленнее. Иногда повторяются последние слова. Такие обманы слуха называют также палилалическими (греч. palais – вновь, сызнова; lalia – речь).
15. Стереотипные галлюцинации – обманы слуха, когда «голос», появляясь время от времени, произносит одно и то же. Так, пациент с хореей Гентингтона в течение ряда месяцев слышит одно и то же «ку-ку», полагая, что кто-то «играет с ним в прятки». Встречаются также сходные с ними возвращающиеся галлюцинации. Это обманы слуха, повторяющиеся в начале каждого приступа болезни. Обычно, сообщают некоторые пациенты, это те же самые «голоса», что были в прошлом приступе или прежних приступах болезни, и говорят они одно и то же. Изредка, появляясь вновь, такие «голоса» приветствуют пациентов, как своих старых знакомых, а исчезая, прощаются или говорят, что они вернутся к положенному ими сроку.
16. Гадательные галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» как бы не знают ничего о пациенте и строят о нем разные, в том числе абсурдные догадки. Так, «голос», говоря о пациенте почему-то в третьем лице, гадает: «Кто он, полковник или генерал, будет он работать в ФСБ или в милиции, за кого будет голосовать, за правых или левых, он уйдет от жены или нет, будет бриться или отпустит бороду, за коммунизм он или за капитализм, лучше стать ему буддистом, исламистом или христианином…» Встречаются также пытливые галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» обнаруживают собственную познавательную активность. Они «задают» при этом вопросы, на которые пациенты вынуждены отвечать. Например, это вопросы такого типа: «Как устроена Вселенная? А атом, молекула? Что такое материя? Существует ли Бог? Есть ли рай? А ад? Почему бывают голоса?..». Любопытствующие «голоса» задают приблизительно те же вопросы, что и пациенты с навязчивым мудрствованием, при этом пациенты не знают, как на них ответить.
17. Автобиографические или мемуарные галлюцинации – обманы слуха, которые как бы озвучивают симптом разматывания воспоминаний – непроизвольное течение воспоминаний. Пациент сообщает, что однажды ночью, сидя на берегу Байкала, он услышал, как кто-то, он не видел, подошел к нему. Пришедший стал вспоминать его прошлое, начиная где-то со школьных лет. Рассказал о службе в армии, о том, что происходило на войне в Чечне. В основном он вспоминал о самом неприятном, о том, что пациент никому не хотел рассказывать и старался забыть. «Он будто все про меня знал. Знал такие подробности, которые никому не были известны, кроме меня. Сначала я сильно испугался, даже мороз прошел по коже». Голос был незнакомым, но был, однако, момент, когда пациенту показалось, что когда-то давно он один раз его уже слышал и будто бы знал этого человека. Далее произошел диалог с «голосом», после чего последовал по-военному строгий приказ раздеться, аккуратно сложить на камень одежду и плыть на середину Байкала. Что было дальше, пациент почти не помнит. Вспомнил только, что в воде его головы коснулось крыло чайки. На другой день к полудню товарищи нашли его на берегу голым, они с трудом разбудили его и привели в чувство.
18. Анамнестические галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» расспрашивают пациентов подобно врачу, собирающему анамнез жизни: «Откуда ты, где родился. кто твой отец…сам-то женат или как…» Пациенты послушно отвечают на вопросы вслух, а иногда мысленно, уверенные в том, что «голоса» узнают их мысли.
19. Эхомнестические галлюцинации – обманы слуха в виде многократного переживания какого-то галлюцинаторного эпизода. Авторы (Узунов и др., 1956), впервые описавшие этот феномен, назвали его симптомом редуплицирующих галлюцинаций; некоторые исследователи называют такие галлюцинации полиакузическими, а если они при этом громко звучат, то полифоническими.
20. Галлюцинации в виде монолога – обманы слуха, когда «голос» говорит, не останавливаясь и не давая перебить себя. Вот небольшой фрагмент такого монолога: «…Мужской крови в тебе не хватает, потух огонек в твоей жизни, менструации уходят. Уморила себя без мужа, без мужской крови. Яичники отравила теофедрином, девять лет пила его. Ребятишек больше не будет, до пенсии не доработаешь. Вот хрен тебе мужской, а не пенсия, надо было раньше думать, не сидеть дома…». Галлюцинации, представленные одним-единственным «голосом», называют моновокальными.
21. Галлюцинации в виде диалога – разновидность поливокальных обманов слуха, когда пациенты слышат два и более «голоса» одновременно. В галлюцинаторном диалоге оба «голоса» разговаривают исключительно друг с другом, предметом диалога является обычно сам пациент. Содержанием диалога могут быть комментарии, приказания, наставления. В тех случаях, когда такие «голоса» говорят прямо противоположные вещи, их называют антагонистическими, что указывает обычно на диссоциацию личности на полярные ее фрагменты. Например, один «голос» приветливый, он звучит в правом ухе пациента, другой – злобный, слышится в затылке, голос в левом ухе, напротив, расположен к больному. «Голос» в левом ухе звучит тише – слева выявляется тугоухость. При пробуждении от сна этот пациент слышит громкий «вой»: так, считает он, его «будят». «Голос» в затылке говорит и заставляет пациента делать то, что он сам считает неправильным и неприемлемым. «Голоса» в ушах одновременно говорят совсем другое, они, думает пациент, его «поддерживают».
В. П. Сербский (1906) высказывает предположение, что противоречивые обманы слуха обусловлены раздельным функционированием полушарий головного мозга. «Голосов» бывает три и более, иногда их насчитывается до 13–16, некоторые пациенты, по их словам, «сбиваются со счета». При этом каждый голос говорит что-то свое, они никак не связаны друг с другом, но временами действуют согласованно, образуют что-то вроде «коллектива». Так, больная слышит три голоса, она обозначает их буквами А, В и С. «Голоса» могут ей что-то рассказывать, приказывать, о чем-то просить. Просят, например, чтобы она читала им книги то «про любовь», то «по истории, философии», что она и делает. «Иногда заставляют кривляться, останавливаться на месте, идти спиной вперед, чтобы все знали, что я сумасшедшая». Бывает, что «голоса спорят между собой обо мне или не могут решить, что им надо». Некоторые пациенты рассказывают о том, что временами вдруг проявляется очень много голосов, обычно же их бывает всего 1–2. Иногда поливокальные «приступы» длятся часами, напоминая эпизоды ментизма.
22. Открытые галлюцинации – обманы слуха с диалогом между «голосом» и пациентом. «Голос слышит» обращённую к нему речь пациента, отвечает на его вопросы, высказывает своё мнение, возражает, соглашается и т. п. Пациент говорит при этом вслух, иногда довольно громко, если «голос недослышит», он может общаться с ним и мысленнно. Например, пациент постоянно «общается с голосами», свою голову называет их «домом». Когда звучат галлюцинации неприятного содержания, он угрожает им, что покончит с собой, а значит, и с ними. Иногда «голоса прощаются», но «не уходят», и это его удивляет. Чаще он разговаривает с ними шепотом, но иногда возмущается и, не выдерживая звучащих «гадостей», срывается на крик. Тогда «голоса» в раздражении ему пеняют: «Чего ты орешь, мы не глухие». «Голоса» могут быть открытыми и для речи окружающих пациентов людей, они «слышат» последних и порой выражают свое мнение об «услышанном», полагая, что и эти люди хорошо их слышат. Например, «голос», заинтересованный беседой врача и пациента, изъявляет желание поговорить с врачом наедине, без свидетеля – пациента. Чтобы тот не мешал, «голос» просит или приказывает ему удалиться.
Через посредничество пациентов иногда можно «поговорить с голосом». Пациент передаёт «голосу» вопросы врача и повторяет ответы голоса: становится возможным изучить диссоциированную и персонифицированную часть личности пациента. Она может сообщить о себе любопытные сведения. Выясняется, например, что она что-то знает о своем происхождении, сообщает кое-какие биографические сведения о себе, определяет свое настроение, рассказывает о своих отношениях с пациентом, может что-то сказать о его самочувствии, способна выразить свое мнение о пребывания пациента на лечении, а также мнение о лечащем враче пациента, назначенном лечении. Встречаются случаи, в которых «голос» сам «считает» себя проявлением болезни и даже предвидит, что под влиянием лечения он исчезнет или «умрёт». У некоторых пациентов удается провести патопсихологический эксперимент с «голосом», проверить его память, умственные способности. Например, способность к счету, толкованию пословиц и поговорок. Чаще всего обнаруживается, что интеллектуальные функции «голоса» значительно снижены по сравнению с таковыми у пациента. Большей частью ответы «голоса» неверны, абсурдны. «Голос» нередко ведет себя грубо, бранится, отказывается отвечать, замолкает.
Иногда открытость галлюцинаций бывает частичной. Например, «голоса проявляют интерес» к тому, что говорит, слышит и видит пациент, но ничего сами они не воспринимают. Иногда они просят пациента или требуют от него говорить вслух о том, что он видит или слышит, порой переспрашивают, что-то уточняют.
23. Значительно чаще встречаются закрытые галлюцинации – обманы слуха, изолированные от основной личности пациентов. Такие галлюцинации «не слышат» пациентов, не вступают с ними в контакт и вообще никак не реагируют на их речь и мысли. Персонификация в подобных случаях касается той части личности пациентов, которая никак себя не проявляет в нормальном их состоянии или она возникла в болезни и не установила ещё связи с остальной личностью.
24. Сценические галлюцинации – обманы слуха, в которых «голоса» представляют некие мнимые события очень подробно, как если бы «голоса своими глазами видели», что при этом происходит. Так, больная сообщает, что в подвале ее дома поселилась какая-то банда. Она называет членов этой банды по именам, рассказывает об их внешности, социальной принадлежности, о том, что они делают в тот или иной момент времени, как передвигаются и т. п.
25. Поэтические галлюцинации – обманы слуха с рифмованной речью. Встречаются редко. Напоминают о поэтических сновидениях, персонажи которых, как нередко и сам пациент, говорят стихами.
26. Повествовательные галлюцинации – обманы слуха, в которых «голоса» рассказывают о неких событиях прошлого, свидетелями которых они или пациент якобы были.
27. Билатеральные галлюцинации Маньяна – обманы слуха, когда «голос», доносящийся с одной стороны, говорит обратное тому, что говорит «голос» с другой.
28. Гиперакузические галлюцинации – обманы слуха, звучащие оглушительно громко. В данном случае, вероятно, в галлюцинациях проявляется симптом психической гиперестезии.
29. Гипоакузические галлюцинации – обманы слуха, звучащие едва слышно, как шепотная речь. Некоторые пациенты называют такие голоса «прозрачными». Так, пациент постоянно слышит шепот на небольшом отдалении, он считает, говорят находящиеся неподалеку люди, называя его «опущенным», «гомиком». «Говорят между собой так, чтобы я не мог их услышать».
30. Галлюцинации в виде вербигерации – обманы слуха, когда «голоса» произносят бессмысленные ряды слов, как бы нанизывая их по созвучию друг на друга.
31. Галлюцинации с неологизмами – обманы слуха, когда «голоса» обнаруживают способность к словотворчеству – используют новые, часто непонятные пациентам слова. По-видимому, в галлюцинаторной речи возникают слипания или контаминации частей известных слов (лат. contaminatio – смешение).
32. Криптолалические галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» говорят на непонятном пациентам языке (греч. kryptos – скрытый, тайный; lalia – речь).
33. Ксенолалические галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» звучат на иностранном, обычно известном пациентам языке либо вставляют в свою «речь» много иноязычных слов (греч. xenox – чужой). Редко, но встречаются галлюцинации, которые звучат на забытом пациентами иностранном языке.
34. Копролалические галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» используют или предпочитают речь низкого уровня, циничную брань (греч. kopros – кал).
35. Проспективные галлюцинации – обманы слуха, в которых «голоса» сообщают о будущих событиях, о том, что предстоит пациенту, чему он вполне может поверить (лат. prospectus – вид, обзор). Так, пациентка слышит женский голос, который говорит, что ее детей сначала изнасилуют, а затем убьют.
36. Аутофонические галлюцинации – обманы слуха, когда, по словам пациентов, звучит их собственный голос.
37. Персонифицированные галлюцинации – обманы слуха, когда пациенты уверены в том, кому из известных им людей принадлежит тот или иной «голос». Вероятно, это ложные идентификации, в некоторых случаях, возможно, бредовые идентификации, как, например галлюцинаторный вариант симптома положительного двойника.
38. Галлюцинации с симптомами двойников – обманы слуха, когда, как считают пациенты, незнакомые люди говорят, подделывая звучание голоса знакомых людей и наоборот. Иногда, уверены пациенты, звучит один и тот же голос, но принадлежит он разным людям, как бы маскирующимся под одного человека, которого пациенты знают и не боятся.
39. Галлюцинации с симптомом инсценировки – обманы слуха, когда «голоса», считают пациенты, специально» представляют некую не существующую в действительности ситуацию. Например, говорят пациенту, что его дом сгорел вместе со всеми, кто там был. Это, уверен он, «подстроенная» ситуация, ничего такого на самом деле не случилось, его пытаются проверить, напугать.
40. Удаляющиеся галлюцинации – обманы слуха, когда «голоса» (другие мнимые звуки), которые поначалу звучат рядом или где-то в ушах пациентов, затем удаляются все дальше и дальше, пока не исчезнут вдали. Встречаются также приближающиеся галлюцинации, которые возникают как бы вдали, а затем приближаются и даже оказываются звучащими где-то внутри пациентов.
41. Односторонние галлюцинации – обманы слуха, когда «голос» воспринимается одним каким-то ухом. Так, пациент с алкогольной зависимостью, ранее перенесший белую горячку, стал слышать «голоса» разного содержания исключительно в правом ухе. В последнее время «голоса» переместились в затылок, слышались внутри черепа, ближе к правому уху. В прошлом пациент перенес правосторонний отит. С. П. Семенов (1965) считает их идентичными гемианоптическим галлюцинациям, предполагая, что они возникают в связи с очаговой корковой патологией.
42. Эндофазические галлюцинации – предположительно, это обманы внутренней речи, когда пациенты слышат «голоса», звучащие в голове. Так, больной ясно слышит «голос» в голове, который воспринимается им как абсолютно реальный. «Голос может раздваиваться, умножаться, иногда их число достигает 12. Среди них звучит иногда и мой голос. Все голоса носят мое имя, я это знаю, для меня это очевидно. Они говорят разное, каждый что-то свое, но в основном они говорят обо мне. Они разговаривают между собой, обращаются с разговорами ко мне, я и сам часто говорю с ними. Обычно они звучат негромко, порой их бывает почти не слышно, но иногда они истошно кричат. Я знаю, что это называют галлюцинацией, но я не сомневаюсь, что у меня в голове живут невидимые, микроскопически маленькие люди. Они там зарождаются, живут и умирают». Больная рассказывает: «В голове слышится голос. В начале звучал женский голос, затем он сменился мужским. Женский голос мне казался знакомым, мужской голос незнаком. Говорит он негромко, как бы шепотом, откуда-то из глубокой тишины. Он спрашивает обо мне, и я как-то невольно отвечаю ему, чаще мысленно. Спрашивает, как зовут меня, сколько мне лет, где я живу и т. д. Мама, которой я об этом сказала, посоветовала ему не отвечать, что я и сделала. Тогда голос стал ругаться, угрожать мне, в злобе кричать на меня, материться, я даже плакала, было обидно и страшно».
43. Тахихронические галлюцинации (греч. tachys – быстрый, скорый; chromos – время) – обманы слуха, когда «голоса» говорят о чем-то в ускоренном темпе, иногда так быстро, что пациенты едва успевают понять содержание услышанного. «Будто пластинку поставили на скорые обороты», – поясняет пациент.
44. Брадихронические галлюцинации (греч. bradys – медленный) – обманы слуха, когда «голоса» говорят в замедленном темпе, растянуто, как если бы «пластинка стояла на медленных оборотах».
5.3. Обонятельные галлюцинации – обманы обоняния разного содержания. Перечень возможных мнимых запахов был бы, вероятно, очень обширным. Обманы восприятия составляют три группы.
Первая – галлюцинации неприятного содержания. Это мнимые запахи, связанные преимущественно с подавленным настроением, нередко включающим также тревогу, страхи, подозрительность пациентов. Например: «Чувствую запах трупа… Пахнет сероводородом, угарным газом, нитрокраской… Нестерпимо воняет чем-то гнилостным, как на помойке». Пытаясь заглушить эти запахи, пациенты затыкают нос ватой, надевают респираторы, проветривают помещение, включают вентиляторы, разбрызгивают дезодоранты и т. д.
Вторая – мнимые запахи чего-то приятного: «Пахнет фиалковыми духами, самыми любимыми мною… Чувствую, что пахнет божественно, чем-то неизъяснимо приятным, таких запахов я никогда прежде не ощущала… Это непередаваемый аромат, он доставляет мне непередаваемое наслаждение… Такие запахи, должно быть, есть только в раю, пахнет чем-то по-неземному приятным». Приятные запахи возникают относительно редко и обычно ненадолго. Пациенты с видимым удовольствием вдыхают в себя эти «запахи» и с радостным выражением лица, им сопутствует приподнятое настроение, иногда с характером экстаза. Третья – мнимые запахи относительно нейтрального характера, пациенты почти не обращают на них внимания.
Обонятельные галлюцинации различаются и по их проекции. Мнимые запахи могут проецироваться на внешнюю среду: комнату, улицу и др. или только на одно помещение, как обычно бывает при поздних психозах. Очень часто присоединяется вторичный бред: «травят…хотят избавиться… гниёт кошка, её убили соседи…». Появление приятных запахов пациенты объясняют чудесными явлениями, счастливыми событиями. Неприятные запахи нередко локализуются пациентами внутри себя: «гниют внутренние органы…изнутри пахнет трупом», т. е. обонятельные обманы сопровождаются нигилистическим бредом. Иногда они имеют необычную проекцию и локализацию: «запах» в голове, животе и др. Обонятельные галлюцинации различают и по такому признаку: знакомы они или нет. Чаще ощущаются знакомые запахи, иногда пахнет чем-то совершенно незнакомым. В последнем случае речь может либо о сочетании обманов обоняния и обонятельной агнозии либо о деперсонализации по типу «никогда не пережитое».
5.4. Вкусовые галлюцинации – обманы вкуса разного содержания. Появление их не зависит от приема пищи и контактов с иными пищевыми субстанциями. Например, пациент чувствует, что вода из крана в доме стала приторно сладкой, что вкус пищи перебивается вкусом «цианистого калия» или во рту постоянно ощущается вкус черемухи и неприятно «вяжет». Обманы вкуса часто возникают одновременно с обонятельными галлюцинациями. О вкусовых галлюцинациях можно повторить сказанное об обонятельных.
5.5. Тактильные галлюцинации – обманы кожного чувства. Различается несколько вариантов тактильных галлюцинаций.
1. Гаптические галлюцинации – мнимое ощущение схватывания, кусания, щипания, хватания за тело, обычно столь же мнимыми рукой, лапой, зубами (греч. habto – схватывать, захватывать).
2. Гигрические галлюцинации – мнимое ощущение присутствия на поверхности тела воды, другой жидкости в виде капель, потеков (греч. gygros – жидкий, влажный).
3. Стереогностические галлюцинации Равкина – мнимое ощущение присутствия в руке какого-то предмета, например спичечного коробка, стакана, сигареты (греч. stereos – пространственный, твёрдый; gnosis – знание, познание). При закрытых глазах расстройство не корригируется.
4. Собственно тактильные галлюцинации – мнимое ощущение присутствия на поверхности тела, под кожей каких-то предметов, живых существ (лат. tactilis – осязательный). Так, пациент чувствует, что под кожей его ладоней находятся монеты разного достоинства. Другой пациент ощущает присутствие под кожей множества движущихся в разных направлениях «аскарид» различной величины. В тех случаях, когда мнимые ощущения касаются живых существ, расстройство обозначается и как бред кожных паразитов, а также наружная зоопатия. Кроме того, тактильные галлюцинации нередко ощущаются как мнимое прикосновение к телу, поглаживание, обнимание, дотрагивание до волос, ушей и др. Кокаиновым психозам свойственны мнимые ощущения присутствия под кожей кристаллов, мелких живых существ – симптом Маньяна.
5. Температурные или термические галлюцинации – мнимое ощущение присутствия на поверхности или под кожей какого-то горячего, обжигающего или, напротив, очень холодного предмета, например раскаленной нити, горчичника, кусков льда или снега. Точно так же расцениваются мнимые ощущения контактов с объектами, имеющими высокую или низкую температуру. Так, пациентка сообщает, что сильно и постоянно мерзнут подошвы ее ног, будто их облепило снегом.