Психиатрия

15. Обонятельный галлюциноз Габека (1965) – изолированные обонятельные галлюцинации органической этиологии у пациентов старше 40 лет. Пациенты утверждают, что являются источником неприятного запаха, который, как они полагают, замечают и окружающие их люди. Возникающие при этом сенситивные идеи отношения сопровождаются подавленностью, чувством отверженности, суицидальными тенденциями. Нередко выявляются также сенестопатические ощущения, отдельные тактильные обманы.

16. Обонятельный галлюциноз Шахматова (1972) – обонятельные галлюцинации неприятного характера, воспринимаемые пациентами вне себя и возникающие в контексте бредовых идей отравления. Типично защитное поведение пациентов, возможны акты агрессии против «отравителей». Описан при поздних функциональных психозах. Развитие деменции не характерно.

17. Периодический галлюциноз Шредера (1926) – галлюцинации, возникающие одновременно с маниакальными и депрессивными фазами психоза и принимающие иногда форму галлюцинаторных фаз психоза. Описан как вариант течения маниакально-депрессивного психоза. У. Х. Петерс (1977) рассматривает расстройство как аналогичное циклоидным психозам.

18. Резидуальный галлюциноз Альцгеймера (1913) – остаточные (после окончания галлюцинаторно-бредового психоза) обманы восприятия, в основном акустические (лат. residuus – оставшийся, сохранившийся). Бредовых интерпретаций не наблюдается, пациенты критичны к галлюцинациям, в поведении, как правило, адекватны.

19. Галлюциноз сенестопатический рефлекторный (Кузнецов, 1968) – циклически возникающие, связанные с акустической и оптической стимуляцией тягостные сенестопатические ощущения. Типичны длительность течения, стереотипность проявлений, отсутствие бредовой интерпретации. Расстройство чаще наблюдается при токсико-инфекционных и соматогенных психозах.

20. Галлюцинации воображения Дюпре (1905) – разновидность психогенных галлюцинаций, связанных с ситуациями длительного стресса. Содержание обманов восприятия отражает длительно вынашиваемые в воображении идеями. Особенно легко развиваются у детей и пациентов с болезненно обостренным воображением. В формировании обманов восприятия значительную роль играют нарушения самовосприятия, поскольку пациенты склонны отождествлять воображаемое и реальное. В. А. Гиляровский называет такие галлюцинации идеогенными. Например, пациент, болезненно остро переживающий свой физический недостаток, часто представляет себе негативную реакцию окружающих людей на свое «уродство». Ему представляется, что люди выказывают отвращение, отворачиваются от него, обмениваются нелестными для него репликами, обзывают его, смеются над ним и т. д. Время от времени, особенно когда пациент бывает на улице, в окружении людей, он отчетливо слышит воображаемые им до этого обидные, уничижительные слова: «Смотрите, какой урод… Ну и урод, горбун… Какое страшилище… Настоящий Квазимодо…» Близки к ним «параноические рефлекторные галлюцинации воображения», описанные Завилянским и соавт. (1989). Это визуализированные образы представления с отчуждением их от личности и проекцией вовне. Галлюцинации отрывочны, нестойки.

Известны, наконец, параноические галлюцинации воображения Г. К. Ушакова (1971), свойственные параноическим психопатам и пациентам с паранойяльными состояниями различного генеза. Визуализированные представления обладают при этом всеми признаками галлюцинаций. Тем не менее они отличаются фрагментарностью, нестойкостью, близостью содержания фабуле паранойяльных построений.

21. Аффектогенные галлюцинации – обманы восприятия разной модальности, возникающие в ситуации острого стресса. Содержание галлюцинаций психологически понятно, они имеют заместительный характер, как бы скрывающий тяжелую личную потерю. Длительность галлюцинаций – дни, недели. Галлюцинации относительно нестойки, в течение суток то появляются, то исчезают с восстановлением критического к ним отношения. Так, молодая женщина после смерти единственного ребенка в течение двух недель находилась в психотическом состоянии. Днем, чаще вечером она видела свою дочь, слышала ее речь, заплетала ей волосы, обнимала, целовала, собирала в школу, встречала по возвращении домой и т. п. В воображении больной все происходило точно так, будто ничего не случилось и все осталось по-прежнему. Психогенные галлюцинации аналогичного типа встречаются и в переживаниях эндогенных пациентов. Так, больной шизофренией, жена которого неожиданно умерла, видит ее живой, слышит ее голос. Он думает, что своими усилиями сумел ее оживить. В подобных случаях также очевидна роль нарушений самовосприятия, так как желаемое пациенты принимают за факты реальности. Обозначение аффектогенных галлюцинаций истерическими является некорректным, так как подлинное значение термина «истерия» постоянно вызывает острые дискуссии и перегружено негативными коннотациями.

22. Ассоциированные галлюцинации Сегла (1888) – обманы восприятия, возникающие в определенной последовательности под воздействием галлюцинаторого внушения. Так, «голос» объявляет о каком-то предстоящем явлении, и оно действительно возникает, представленное в галлюцинациях разной модальности. Например, «голос» говорит больному шизофренией, чтобы тот шел в туалет, там он увидит обладателя голоса в виде черта. Пациент отправился в туалет и там в самом деле увидел последнего. В другой раз «голос» заставил таким же образом увидеть себя на экране телевизора в облике человека. Иногда «голос заставляет потрогать себя», и пациент ясно ощущает некое существо, покрытое шерстью. В другом наблюдении «голос колдуньи» описывает, как она выглядит. По мере этого описания пациент сначала увидел глаза, голову, туловище, руки и, наконец, колдунью целиком.

23. Комбинированные галлюцинации – комбинации галлюцинаций разной модальности, объединенные неким общим сюжетом. Одним из известных вариантов расстройства являются синестезические галлюцинации Майер-Гросса (1928). Например, больной видит мнимых людей и одновременно воспринимает мнимую их речь, видит мнимый цветок и в то же время ощущает мнимый его запах. Или делириозный пациент видит мнимую книгу, затем видит мнимый текст и будто бы читает его вслух, обнаруживая тем самым речедвигательные галлюцинации. Оказалось, что делирий пациента был профессиональным.

24. Индуцированные галлюцинации – обманы восприятия, возникающие под влиянием прямого или косвенного внешнего внушения. Известно несколько вариантов этого расстройства.

1) Симптом Липмана (1895) – при надавливании на закрытые глаза у пациентов в начале алкогольного делирия и перед его окончанием возобновляются зрительные галлюцинации, близкие по своему содержанию таковым на высоте психоза. Сам Липман, по-видимому, внушение не применял. Модификация симптома с использованием прямого внушения принадлежит другим авторам.

2) Симптом Ашаффенбурга (1912) – пациенты с алкогольным делирием, если их попросить поднести к уху отключенную от сети телефонную трубку, могут услышать речь мнимого абонента и завязать с ним диалог.

3) Симптом Рейхардта и Ригера (1906) – пациенты с алкогольным психозом, если их попросить прочесть написанное на чистом листе бумаги, могут увидеть мнимый текст и читать его вслух. Они же могут увидеть на этом листе какие-нибудь картинки, если соответствующим образом изменить формулу внушения.

4) Симптом Пуркинье – при надавливании на закрытые глаза пациенту с алкогольным делирием он может увидеть яркие красочные фотопсии.

5) Симптом Бехтерева (1897) – по выходе пациента из алкогольного делирия, когда симптом Липмана уже не вызывается, легкое надавливание на веки его закрытых глаз и внушение какого-нибудь видения в определенном участке поля зрения приводят к появлению соответствующей галлюцинации.

6) Симптом Осипова (1916) – если пациенту с алкогольным делирием внушить, что ему вложили в руку некий предмет, сжать после этого его кисть в кулак, то он может почувствовать, что в этой руке и в самом деле находится какой-то предмет, и пытаться угадать, какой именно.

7) Симптом Попова (1941) – если пациенту с алкогольным делирием внушить, что предъявленный ему лист белой бумаги окрашен в определенный цвет, то пациент увидит бумагу соответствующего цвета. Этот симптом отличается от прочих тем, что внушение приводит к появлению не галлюцинации, а колорической иллюзии.

8) Установлено, кроме того, что обманы восприятия, а также отрицательные галлюцинации могут возникать в состоянии гипнотического транса как спонтанно, так и под влиянием соответствующего внушения. Такие обманы восприятия называют гипнотическими. Различают (М. И. Рыбальский):

– гипнотические сновидения – «видения», спонтанно возникающие во время гипнотического сна;

– гипнотические галлюцинации при закрытых глазах;

– галлюцинации, внушенные индивиду, находящемуся в состоянии гипнотического сна с закрытыми глазами; – гипнотические галлюцинации при открытых глазах;

– галлюцинации (и иллюзии), внушенные индивиду, находящемуся в состоянии гипнотического сна с открытыми глазами;

– внушенные обманы восприятия – иллюзии и галлюцинации, внушенные индивиду, находящемуся в бодрствующем состоянии.

Г. В. Старшенбаум (1976) установил, что гипнотические обманы восприятия обладают всеми признаками, присущими галлюцинациям, такими, в частности, как прозрачность или непроницаемость, локализация во внешнем пространстве или в голове, окраска, сложность, личное значение и мн. др. Галлюцинации могут возникать и под влиянием самовнушения – аутосуггестивные галлюцинации. Таковы обманы зрения, слуха, других видов чувствительности во время медитации, молитвы, напряженного ожидания чего-либо. Помимо того, давно известны многочисленные факты развития обманов восприятия во время так называемых психических эпидемий. Так в толпе, обуреваемой страстями, нередко возникают одинаковые по содержанию зрительные, слуховые галлюцинации, как бы передающиеся от одного человека к другому.

Общеизвестным является и тот факт, что содержание обманов восприятия зависит от направления умственной деятельности пациентов. Об этом писал в свое время В. Х. Кандинский. Так, во время беседы иногда можно видеть, как «голоса» «вмешиваются» в разговор пациента с врачом. «Голос», например, «подсказывает» пациенту ответы, подправляет их, не разрешает ему сказать что-то свое, как комментирует вопросы врача и т. д. Полностью контролировать содержание обманов восприятия, а главное, направить его в русло, которое было бы более адаптивным для пациента, невозможно. Многие виды галлюцинаций, такие как вкусовые, обонятельные, тактильные, висцеральные, контролю со стороны пациентов практически не поддаются.

25. В некоторых случаях наблюдаются обманы восприятия, разделенные длительными промежутками времени, но тем не менее как бы связанные между собой и более того, развивающиеся в каком-то одном, определенном направлении, – продлевающиеся галлюцинации. Так, больная сообщает: «В ванной, когда я моюсь, стоит мне закрыть глаза, я тотчас чувствую, как мне на спину наваливается что-то огромное, тяжелое, бесформенное, коричневое, мохнатое и злое. Я отчетливо вижу это. Вижу также, как оно выступает сзади в боковые поля зрения. Мне страшно, я наскоро ополаскиваю лицо и выбегаю в комнату. В детстве, когда я делала уроки, мне как-то показалось, что из-за стенки совершенно бесшумно выкатилось что-то круглое, коричневое, шерстистое, с веселым, добрым, улыбающимся лицом. Я испугалась, закричала, и оно закатилось обратно. Я думаю, что и теперь у меня продолжается то же, что началось в детстве. Только оно стало огромным и злым». Данный тип галлюцинаций имеет сновидный аналог – по сюжету это одно сновидение, которое растягивается на годы и идёт частями, «сериями».

26. Голотимические галлюцинации – обманы восприятия, содержание которых всецело зависит от настроения. Например, галлюцинации в депрессии бывают пессимистического содержания, в них звучат чувство вины, тема наказания, отражаются сниженная самооценка или чувство неполноценности. В маниакальном настроении, напротив, преобладают обманы восприятия оптимистического, радостного, восторженного содержания. Чаще, однако, выявляется диссоциация настроения и содержания галлюцинаций, то есть интратрапсихическая диссоциация.

7. Объективные признаки галлюцинаций. Галлюцинации для большинства пациентов являются второй реальностью, нередко более влиятельной, чем сама действительность. Это видно, в частности, по тому, с каким вниманием они воспринимают обманы восприятия, по эмоциональным реакциям, как негативным, так и позитивным. Поведение пациентов часто также определяется содержанием обманов восприятия, порой оно совершенно не сообразуется с реальной ситуацией. Многие пациенты предпринимают разные формы защиты от тягостных, угрожающих для себя мнимых образов: прячутся, сплёвывают, полощут рот, затыкают нос, уши, закрывают глаза и т. д. При слуховых галлюцинациях они вслух разговаривают с «голосами», ругаются, спрашивают, возражают им, совершенно забывая о том, что окружающие люди эти разговоры воспринимают как неадекватные. Последнее, вероятно, обусловлено тем, что, по мнению части пациентов, и другие люди воспринимают то же и должны бы делать то же самое, что и они. Свои болезненные поступки, какими бы странными, опасными они ни были, пациенты большей частью расценивают как вполне адекватное ситуации, не чувствуя при этом ни сомнений и сожаления, ни чувства вины и раскаяния, как если бы их совершал кто-то другой. Под влиянием обманов восприятия пациенты могут совершать социально опасные действия, акты членовредительства, самоубийства. Попытки окружающих удержать пациентов от неправильных действий обычно встречают с их стороны сопротивление, порой агрессию. Многие пациенты, искренне считая, что окружающие люди не могут либо не желают их понять, научаются диссимулировать галлюцинации и свои болезненные побуждения. У пациентов с многолетними галлюцинациями внешние проявления последних могут сглаживаться, исчезать.

8. Метаморфопсия (V.Weizsecker, 1929) – (греч. meta – после, за, между, morphe – форма, вид, opsis – зрение). В отечественной литературе нередко используются термины «нарушение сенсорного синтеза», «психосенсорное расстройство». Включает нарушение восприятия собственного тела, объектов внешнего мира и внешнего пространства, а также времени. Нарушения идентификации воспринимаемых объектов при этом не наблюдается, в отличие от иллюзий. Может быть как стойким, длительным, так и скоропреходящим, возникать в любое время суток или, что случается особенно часто, во время засыпания и пробуждения, часто оно представлено в сновидениях. В большинстве случаев пациенты осознают факт психического расстройства. Реакция на него бывает разной: удивление, недоумение, озабоченность, безразличие. Нередко выражена реакция страдания, особенно если расстройство создает помехи к нормальному функционированию. Явления метаморфопсии часто сопровождаются другими симптомами нарушения самовосприятия, например ощущением нереальности воспринимаемого, чувством отчуждения и т. п.

8.1. Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела, т. е. нарушение восприятия величины, формы собственного тела и отдельных его частей, а также положения тела и его частей в пространстве. Включает ряд симптомов, которые могут комбинироваться друг с другом.

Проявления тотальной аутометаморфопсии:

1. макросомопсии – ощущение увеличения размеров всего своего тела (греч. makros – большой, длинный; soma – тело). Это ощущение может быть как едва заметным пациентам, так и весьма выраженным, когда собственное тело воспринимается гигантским, невероятно огромным, занимающим собой, например, все пространство большого помещения, но и оно, кажется им, не вмещает всего тела, которое выпячивается через окна и двери. Все части тела при этом воспринимаются увеличенными равномерно. Тело обычно воспринимается как свое собственное. Некоторые пациенты сообщают, что они ощущают его с необычной до этого отчетливостью и так, будто оно стало как бы «ближе к себе», чем обычно.

2. микросомопсия – ощущение уменьшения размеров своего тела. Ощущение это также может быть едва заметным пациентам, но иногда тело кажется им исчезающе маленьким, «микроскопическим» и при этом удаленным от ощущения внутреннего Я, порой превращающимся в подобие точки. Так, больная во время ходьбы ощущает себя такой «коротышкой», что боится, как бы не удариться головой об асфальт или не утонуть в луже воды после дождя. Иногда пациенты ощущают при этом собственное тело как бы не своим, чем-то для них посторонним.

Проявления парциальной аутометаморфопсии:

1. макромелопсия – ощущение увеличения размеров одной руки или обеих рук (греч. makros + melos – конечность, часть тела). Бывает, что увеличенной представляется часть руки. Так, пациент при засыпании ощущает увеличенной кисть правой руки: «Кулак кажется таким огромным, что я опасаюсь, не раздавил бы он меня своей тяжестью»;

2. макропедопсия (греч. makros + pedis – нога) – ощущение увеличения размеров одной ноги или обеих ног (стопы, стоп);

– микротелопсия – ощущение уменьшения размеров частей тела (шеи, груди, живота, спины, голеней);

– микротелопсия – ощущение уменьшения размеров частей тела (шеи, груди, живота, спины, голеней);

– макроглоссия – ощущение увеличения размеров своего языка (греч. makros + glossa – язык);

– микроглоссия – ощущение уменьшения размеров своего языка;

– макроцефалопсия – ощущение увеличения в размерах своей головы (греч. makros + kephale – голова, opsis – зрение). Некоторые пациенты сравнивают несоразмерное с восприятием тела ощущение увеличения головы с головой богатыря из сказки А. С. Пушкина;

– микроцефалопсия – ощущение уменьшения в размерах своей головы, порой довольно значительного. Е. Блейлер описывает пациента, который долгое время боялся выходить на улицу. Ему казалось, что его голова очень маленькая, размером с просяное зерно. После долгих убеждений он согласился, наконец, что голова у него нормальная. Но на улицу выходить не спешил. Объяснил это так: «Я-то знаю теперь, что с головой у меня все в порядке, но ведь птицы этого не понимают». Может быть нарушено восприятие формы своего тела, отдельных его частей – аутодисморфопсия. Тело (части тела) кажутся пациентам диспропорциональными, удлиненными, укороченными, утолщенными, утоньшенными, искривленными. Например, голова кажется «квадратной, вытянутой, сплющенной, в форме яйца», нос – «вытянутым, заострившимся, запавшим, ставшим похожим на картошку», грудь – «впалой, провалившейся», спина – «горбатой», таз – «в форме овала, сжатого с боков» и т. п. Больная с предполагаемым ревматическим психозом рассказывает, что стоит ей закрыть глаза, как она совершенно теряет нормальное ощущение своего тела. Оно представляется ей чем-то вроде лужицы из чернил, которые растекаются по стулу, каплями стекают на пол, а затем расплываются на полу в бесформенное пятно.

При органическом расстройстве дискриминативной чувствительности описан симптом Клейна (1930): нога на стороне повреждения воспринимается увеличенной в объеме, значительно большей, чем нога, чувствительность в которой сохранена. Наконец, встречается контрастная аутометаморфопсия, когда ощущения увеличения и уменьшения частей тела сочетаются друг с другом.

Нередко нарушается восприятие положения частей тела в пространстве – телесная аллестезия. Например, голова кажется повернутой затылком вперед, ноги – вывернутыми пальцами назад, язык – свернутым в трубочку, руки – находящимися за спиной, уши – торчащими «как у зайца». Пациент рассказывает, что при закрытых глазах он чувствует туловище спиной вперед, а голову – повернутой в противоположную сторону. Другой больной говорит, что, закрыв глаза, он ощущает, будто его ноги подняты вверх, они охватывают при этом его шею и завязаны вокруг нее «узелком». Встречается также шизосомия – расщепление восприятия тела или соматопсихическая диссоциация (греч. schizo – раскалываю). При этом отдельные части тела ощущаются в разобщении друг с другом: голова воспринимается на некотором отдалении от туловища, «крышка черепа приподнимается вверх и повисает в воздухе», глаза «выходят из орбит и находятся в 10 см впереди лица». При ходьбе кажется, что нижняя часть тела отстает от верхней или движется где-то сбоку. Тело вообще может восприниматься как некий механический конгломерат отдельных его частей, оно представляется склеенным, рассыпавшимся, чем-то похожим на детский домик из кубиков, который в любой момент может развалиться.

Иногда нарушение касается восприятия скорости, плавности и амплитуды движений своего тела или его частей. Так, шаги кажутся пациенту чрезмерно большими, «великаньими» или, напротив, маленькими, «коротенькими», жесты – размашистыми, широкими либо необычно скупыми, как бы неприметными, «умственными». При легком покачивании головы «кажется, что она вот-вот отвалится», руки при движении «разлетаются в стороны», они не просто дрожат, они будто бы «ходят ходуном». Движения кажутся быстрыми, стремительными или, напротив, замедленными, «черепашьими», хотя объективно они остаются обычными. Некоторые пациенты неадекватные ощущения своих движений как бы не осознают, им кажется, что ускорение или замедление движения свойственно каким-то внешним объектам, другим людям. Иначе говоря, речь идет об отчуждении собственных ощущений, об их внешней проекции или, точнее, о деперсонализации.

Другие пациенты сообщают, что изменение восприятия скорости собственных движений одновременно сопровождается ощущением того, что точно таким же образом меняется скорость движений окружающих людей и/или иных объектов. Это – деперсонализация в виде транзитивизма – ощущении того, что собственные переживания не отчуждаются, а лишь распространяются на какие-то внешние объекты, в том числе воображаемые (лат. transitus – переход). Как, например, у пациента, который делает зарядку и чувствует, что точно такую же зарядку делают другие люди. Встречаются пациенты с жалобами на то, что они перестали ощущать плавность своих движений, последние кажутся им прерывистыми, толчкообразными.

Может нарушаться восприятие характера движений. Так, описан синдром динамических нарушений схемы тела (Раздольский, 1935) – клонические судороги конечностей при эпилепсии Браве-Джексона воспринимаются как круговые, винтообразные движения ими. У некоторых пациентов выявляется нарушение восприятия отношений симметрии. У пациентов в острой фазе органического повреждения головного мозга, а также при очаговом левополушарном поражении иногда выявляется симптом Гартмана, при котором пациенты теряют способность ориентироваться в правом-левом. Аналогичное расстройство характеризует синдром поворота окружающего на 1800 (см. о нём далее).

Наконец, встречаются расстройства локализации ощущений в собственном теле. Так, при тактильной аллестезии нарушена способность локализовать тактильные стимулы в конечностях – топанестезия (греч. topos – место) либо эти стимулы воспринимаются в симметрично точке на другой половине тела – аллоэстезия или на другой руке – аллохейрия (греч. allos – другой, cheir – рука). Аналогичное нарушение существует и в отношении боли. Например, зубная боль ощущается пациентом на противоположной стороне челюсти – аллоалгия. При симптоме Минора нарушена локализации соматических ощущений, сопровождающих эмоциональные реакции. Так, страх во время припадка эпилепсии локализуется иногда в руке, ноге, языке или глазных яблоках. Некоторые пациенты с депрессией ощущают тоску в бедре, в боку, между лопатками, а тревогу – внизу живота или в области гортани.