Психиатрия

5. Нарушения динамики мышления

Проявляется изменением скорости течения умственных процессов, а также нарушениями плавности мышления. Здесь представлены ускорение мышления, замедление мышления, неравномерность темпа мышления, торпидность мышления и скачкообразное мышление.

1) Ускорение мышления. Ускорение мышления, полёт мыслей, тахипсихия или тахифрения (греч. tachis – быстрый, скорый, phren – ум, разум) – ускоренная смена мыслей и представлений, обычно сопровождаемая тахифенией или тахилалией (тахи + греч. phemi – говорить, lalia – речь), то есть ускорением речи и многоговорением. Одновременно наблюдается ускоренная смена эмоциональных проявлений – тахитимия (тахи + греч. thimos – настроение), а также ускоренная смена и увеличение амплитуды движений, включая акты экспрессии, – тахикинезия (тахи + греч. kinetikos – приводящий в движение). Ускоренная ходьба обозначается термином тахибазия (тахи + греч. basis – ходьба), ускоренное чтение – тахилексия. Как правило, ускорение мышления сочетается с повышенной отвлекаемостью внимания. В начале расстройства, указывает В. П. Осипов, преобладает внутренняя отвлекаемость, когда пациенты отвлекаются на случайные мысли и представления. Некоторые пациенты в это время делаются очень наблюдательными, подмечая скрытые для них ранее детали в поведении окружающих. В более тяжёлых случаях расстройства на первый план выходит внешняя отвлекаемость – переключение внимания на какие-то случайные внешние впечатления (Осипов, 1923). На высоте расстройства отвлекаемость внимания достигает степени апрозексии, то есть полного выпадения произвольного внимания, ускорение мышления – скачки идей, а непоследовательность мышления – бессвязности или апрозектической атаксии мышления, по В. П. Осипову.

Некоторое представление о степени ускорения мышления даёт число произносимых пациентами слов за единицу времени. Оно превышает 80–90 слов в минуту (приблизительный показатель нормальной скорости мышления) и достигает 200 слов и даже более. Пациенты свидетельствуют, что даже при очень скорой речи они не успевают вербализовать многие свои мысли: «В мыслях я уже в Москве, а в речи всё ещё в Красноярске». Тем самым они как бы указывают на существование неречевых феноменов мысли, то есть на возможность раздельного протекания речевых процессов (во всяком случае, внешней, социальной речи) и процессов мышления. Значительно сокращается время обдумывания ответов на вопросы, укорачиваются паузы между словами и фразами, речевой напор не останавливается порой ни на одну минуту.

Субъективно ускорение мышления сопровождается ощущением особой лёгкости появления и необычайной ясности мыслей, несвойственной им прежде отчётливости, какой-то особенной их глубины и яркости. Многие мысли, которые в обычном состоянии остаются как бы незамеченными, легко всплывают в сознании. Облегчается процесс материализации мыслей в слова, не возникает трудностей в подборе нужных слов, в формировании фраз. Пациентам при этом кажется, что их мысли являются единственно верными, а формулировки безошибочно точными. Теряется способность различать образы реальности и плоды воображения, и даже правдивые пациенты в мании становятся псевдологами, которые «врут» и верят в свои выдумки.

Как правило, теряется способность думать про себя: всё, о чём ни подумают пациенты, они немедленно высказывают вслух – происходит как бы слияние внутренней и внешней речи. Говорят они много громче обычного, иногда почти срываются на крик. Речь, по мере её ускорения, всё более приобретает форму монолога, навыки диалога редуцируются. Страдает фонематический строй речи, так как не успевают произноситься отдельные фонемы, слоги. У пациентов исчезает заикание, если оно имело место в обычном их состоянии.

Разрушается логический строй мышления, оно становится ассоциативным, так как место логических отношений занимают ассоциации по сходству, смежности и контрасту. Абстрактные и общие понятия замещаются конкретными, то есть уровень мышления существенно снижается. Если в обычном состоянии у пациентов наблюдались какие-то другие нарушения мышления, то при значительном ускорении умственной деятельности они отступают на второй план и делаются малозаметными. Продуктивность мышления по мере его ускорения снижается. Нерезкое ускорение мышления может повлечь существенное повышение продуктивности мышления, так что в относительно короткие сроки пациенты оказываются способными сделать то, на что в нормальном состоянии у них могли бы уйти месяцы, а то и годы. Об этом, правда, приходится судить со слов самих пациентов. Патопсихология ускоренного мышления изучена недостаточно.

Тахифрения свойственна маниакальным пациентам.

2) Замедление мышления. Обозначается также терминами брадифрения (греч. bradys – медленный + ум, разум), брадипсихизм, брадипсихия, брадилогия (медленный + греч. logos – слово, речь, разум). Наряду с замедлением темпа течения умственных процессов наблюдаются брадифазия (брадифразия) – замедление речи, брадитимия – замедленная смена эмоциональных проявлений, а также брадикинезия – замедление темпа и ограничение амплитуды движений, включая акты экспрессии. Вариантом брадикинезии является брадипраксия – замедленность целенаправленных действий. Замедление походки обозначается термином брадибазия, замедление чтения – брадилексия. Термином брадителекинезия обозначают замедление движения к концу двигательного акта. Типичные проявления замедления мышления наблюдаются при депрессии. Расстройство проявляется замедленной сменой мыслей и представлений, значительным обеднением общего их числа. Удлиняется время обдумывания ответов на вопросы, растягиваются паузы между словами и фразами, уменьшается число произносимых за единицу времени слов. Считается, что при брадифрении произносится 40–50 слов в минуту и менее. Замедление речи сопровождается нечётким произношением фонем, спотыканием речи, а также усилением заикания, если пациенты страдали ранее логоневрозом. Голос становится глухим, тихим, порой речь приближается к шепотной.

Субъективно брадифрения переживается не только как замедленность течения мыслей, их «заторможенность», но и как тягостное чувство «ватности», «неясности мышления», его «притупления», когда мысли осознаются неотчётливо, туманно и кажутся как призрачными, нематериальными. Это указывает, вероятно, на расстройство самовосприятия в виде снижения активности процессов самоосознавания. Мыслей, кажется пациентам, становится намного меньше, чем в нормальном состоянии – «голова пустая, в ней ничего нет, там всё остановилось, появилась какая-то преграда, она мешает думать». Возможно, это связано ещё с тем, что то, что в норме осознаётся как мысли, не достигает порога сознания. В некоторых случаях мышление как бы останавливается совсем, в таком состоянии, по словам пациентов, «не думается ни о чём» – идеаторный ступор (лат. stupor – оцепенение). Идеаторный ступор возникает, вероятно, в силу аспонтанности мышления, а может быть и потому, что пациенты теряют способность осознавать собственные побуждения к мышлению, интерес к умственной деятельности, потребность в ней. С заторможенностью мышления пациенты связывают утрату способности быстро понимать происходящее: «Меня о чём-то спрашивают, я слышу это, а смысл не доходит, я не сразу понимаю, о чём спросили. Хоть и неудобно, но я бываю вынужден переспрашивать вопросы. Только когда мне их повторяют, до сознания доходит, о чём меня спросили. Отвечать мне легче словами «да» или «нет», нужные слова не вспоминаются, фразы не вяжутся, подворачиваются не те слова, что нужно».

У части пациентов, напротив, наблюдается неуправляемый поток мыслей, когда «мысли наплывают, идут сами по себе» и их течение обычно воспринимается с оттенком назойливости, то есть отчуждения, – депрессивный ментизм (лат. mens – ум, разум). Депрессивный ментизм не следует смешивать с навязчивыми мыслями, хотя при депрессии могут, вероятно, возникать и подлинные навязчивости. Обычно при замедленном мышлении преобладают мысли мрачного, печального, траурного содержания – «мысли ходят по кругу, перемалываешь одно и то же, на ум не идёт ничего нового» – симптом депрессивного моноидеизма (греч. monos – один, idea – мысль, образ, представление).

Нарушено внимание – пациенты отмечают, что они не могут сосредоточиться на чём-либо, не в состоянии «додумать до конца ни одной мысли», постоянно отвлекаются, особенно на что-то неприятное, тягостное. Сообщают также, что воспоминаний позитивного содержания стало мало, они неполны, неточны и блёклы, появляются после некоторого усилия, медленно, запаздывают. С этим связана обычная жалоба пациентов на снижение памяти. Внешние впечатления нередко воспринимаются как «поверхностные», «быстро затухающие», «блёклые», порой не оставляющие никакого следа в памяти: «День прошёл, а вспомнить потом, что было, нечего».

Страдает перевод мыслей в речевые формы. С трудом подыскиваются нужные слова, тяжело, неполно и неточно формируются фразы. Рассказать о своём самочувствии пациенты обычно не могут без посторонней помощи. Обедняется воображение. Особенно тяжело это переживают пациенты, занятые творческим трудом. Н. В. Гоголь с горечью констатировал, что за шесть лет, которые он провёл в депрессии, он не написал «для света» ни единой строчки. Страдает не только мышление, но и интеллект. Помимо снижения творческой способности, страдают планирование, прогнозирование, находчивость, способность интегрировать разнородные впечатления в целостные структуры. Терпит крах мировоззрение. Оно распадается, отчего мир воспринимается как теряющий цельность, стабильность, всё кажется зыбким, непрочным, не настоящим, а собственная жизнь пустой, бесцельной, наполненной ошибками. В целом продуктивность умственной деятельности существенно снижается, исключая, пожалуй, лёгкие степени брадифрении, когда пациенты компенсируют замедленность мышления упорными усилиями.

Брадифрения наблюдается также при оглушённости сознания, постэнцефалитическом паркинсонизме, в состояниях апатии, адинамии и кататонической заторможенности.

3) Торпидность мышления (англ. torpidus – вялый, неактивный, оцепенелый, бесчувственный) обозначается также терминами вязкость мышления, инертность мышления, прилипчивость мышления. Характеризуется снижением подвижности процессов мышления, замедленным переключением мышления с одного целевого представления на другое. Развивая одну какую-то тему, пациенты как бы увязают в ней, топчутся на одном месте, продвигаются вперёд очень медленно и не могут перевести внимание на другую тему. Нередко, отвечая на следующий вопрос, они неоднократно возвращаются к уже сказанному, по несколько раз повторяются. Попытки собеседника ускорить темп сообщений могут повлечь со стороны пациента обиду на то, что их не хотят слушать, не придают их высказываниям должного значения. Торпидность мышления обычно сочетается с брадифренией, чрезмерной детализацией, громоздкими и тяжеловесными построениями фраз. Типичные проявления расстройства встречаются у пациентов с эпилепсией, паркинсонизмом, травмой головного мозга.

4) Осциллирующее мышление (лат. oscillum – качание, колебание) – особенность мыслительной активности, выражающаяся в неравномерности темпа мышления, в резких колебаниях скорости мышления. Темп мышления не остаётся всегда неизменным и в норме, он постоянно меняется в зависимости от разных обстоятельств. Когда эти колебания принимают болезненный характер, можно заметить, как в ходе беседы пациенты говорят то быстро, громко и много, словно куда-то спешат, то вдруг замедляют речь, ограничиваются отдельными высказываниями, говорят тихо, будто для себя, они вроде бы отключаются от беседы и думают о чём-то своём. Затем следует период нового оживления, который сменяется очередным спадом, и так далее. Длительность периодов оживления и затухания активности мышления ограничивается несколькими минутами. Сами пациенты этого обычно не замечают. Данный феномен иногда касается не только обычного, но и бредового мышления. Описан, например, осциллирующий бред – нестойкие, то появляющиеся, то исчезающие бредовые идеи. У маниакальных пациентов выявлена флуктуация внимания – неустойчивость внимания с его переходами с одного объекта на другой. К. Ясперс упоминает о флуктуации сознания – колебаниях ясности сознания, «которые иногда переходят в его полное отсутствие». Он сообщает о пациенте, у которого такие флуктуации происходили в течение одной минуты. Автор подчёркивает, что у пациентов с эпилепсией «нормальное сознание, измеряемое реакцией на едва заметные стимулы, выказывает значительно более высокую меру флуктуации, чем у здоровых людей».

5) Скачкообразное мышление. Характеризуется быстрой, молниеносной сменой целевых представлений мышления. Одна мысль при этом обрывается на любой стадии её развития и тут же сменяется совершенно другой, которую, в свою очередь, может ожидать та же участь. Расстройство описано у пациентов, страдающих хореей Гентингтона. При этом, как указывается, смена целей мышления связана с гиперкинезами.

6. Симптомы диссоциации мышления

Имеются в виду симптомы, связанные с расщеплением личности пациентов. Далее представлены: обрыв мысли, шперрунг, ментизм, амбивалентность мышления, редупликация мышления, разноплановость мышления, альтернирующее мышление, симптомы вытягивания и вкладывания мыслей, симптомы неузнавания и ложного узнавания своих мыслей, симптом всемогущества мыслей, симптомы отчуждения и присвоения мыслей.

1) Обрыв мысли, депривация мыслей (англ. deprivatio – лишение, утрата) или, по П. Жане, «затмение ума» – внезапная и не связанная с влиянием объективных помех потеря нити мышления. Внешне проявляется неожиданным умолканием пациента и иногда нелогическим его переходом к другой какой-нибудь мысли. Субъективно переживается как мгновенная потеря нужной мысли в сопровождении лёгкой растерянности. Забывается, что говорилось в развитие этой мысли, а также то, что требовалось сказать в её окончание. Активные попытки вспомнить забытое к успеху не приводят. Спустя некоторое время (минуты, часы, дни) забытая мысль вспоминается как бы сама собой. Провал мысли не мешает воспринимать, вспоминать, думать о чём-то другом. Вот сообщение пациента: «Внезапно теряю мысль, как заклинивает. Напрочь забываю, что перед тем говорил и думал, что собирался сказать дальше. Всё происходит как-то неожиданно, в один момент – раз, и всё, вылетело из головы, как и не было. Бывает не по себе, неудобно перед собеседником, особенно если он замечает, что со мной что-то не то. Я могу в это время думать и говорить о чём-то другом, что я обычно и делаю. Но мне почему-то кажется очень важным вспомнить, на чём я споткнулся. Самому вспомнить не удаётся, иногда приходится спрашивать, о чём я говорил. Позже забытая мысль всплывает в сознании сама по себе, так же внезапно, как исчезла. О ней уже и не думаешь, и вот она, появляется совсем некстати. Бывает проходит день-два, а то бывает при засыпании. Забывается всё что угодно, обычно что-то такое не очень нужное, и всё-таки это неприятно». Иногда пациенты говорят, что их мысли таким образом «воруют» или «уничтожают, парализуют».

В сходных случаях забывается не мысль, а одно какое-то слово, имя или название чего-то. При этом забывается что-то очень хорошо знакомое, например, имя старого приятеля. Пациент говорит, что из-за этого он иногда бывает вынужден избегать разговора с кем-то из знакомых. Чаще, пожалуй, в таких случаях речь идёт об органическом снижении памяти. Обрыв мысли необходимо отличать также и от внешне сходного феномена забывчивости, обусловленного нарушением внимания: отвлекшись на что-то, пациенты не могут вспомнить забытой мысли. Обычно они возвращаются на прежнее место и на своём пути могут вспомнить забытое. Потеря мысли нередко бывает связана с сильным волнением, при этом также «вылетает из головы, что хотел сказать».

2) Шперрунг (нем. sperrung – блокирование, запирание), психическая задержка (Крепелин) – временная приостановка умственной деятельности. К. Ясперс определяет расстройство как перерыв способности фиксировать впечатления и реагировать на них, наступающий без видимой причины. Пациенты внезапно перестают реагировать на происходящее, не отвечают на обращённую к ним речь, застывают в неподвижной позе, теряют способность понимать происходящее, сознание при этом остаётся как будто ясным. Болезненный эпизод длится от нескольких секунд до ряда минут и даже часов, затем умственная деятельность так же внезапно восстанавливается. Нередко наблюдается склонность к повторению психических задержек. У ряда пациентов сохраняется способность оценивать их как болезненное явление. Мыслительный процесс в это время полностью блокируется, мыслей, по словам пациентов, «нет совсем», «мысли тают, бесследно исчезают ещё на подходе», «голова пустая, в ней плавают только обрывки мыслей», «от мыслей остаются только их обломки, тени». Одновременно нарушается способность действовать. Действия, совершаемые до этого, прерываются. Пациенты умолкают, останавливаются, застывают на одном месте или беспомощно озираются, крутят в руках предметы, как бы не понимая, для чего они нужны. Э. Крепелин расценивал расстройство как короткие эпизоды кататонического ступора. В некоторых случаях появление психических задержек пациенты объясняют насильственным внешним воздействием.

Е. Блейлер описывает расстройство так: «Задержка представляет внезапную остановку психических процессов под влиянием действия аффекта; сама по себе она не патологична. И у здоровых некоторые аффекты могут остановить и мысль, и движение («экзаменационный ступор», «аффективный ступор»). Поэтому мы можем встретить ясно выраженную задержку у всех нервных людей, особенно у истеричных. Там, где она обоснована психологически неудовлетворительно или обобщается, или слишком долго продолжается, там мы имеем право на основании этого симптома поставить диагноз шизофрении». По мнению ряда авторов (Grule, 1928; Huber, 1976), шперрунг есть достоверный признак шизофрении. Многие авторы относят к шперрунгу и обрыв мысли. Вероятно, это разные степени одного и того же симптома, но обрыв мысли встречается значительно чаще и потому имеет большее диагностическое значение. Полагаем, что обрыв мысли и закупорка мышления, возникающие с ощущением внешнего воздействия на мышление (при синдроме Кандинского-Клерамбо), следует обозначить терминами параноидный обрыв мысли и параноидный шперрунг.

3) Ментизм или мантизм (Chaslin, 1914) – непроизвольный и неконтролируемый наплыв мыслей, представлений. Проявляется приступообразными и повторяющимися болезненными эпизодами, длящимися от нескольких секунд до ряда часов и суток. Типичны ускоренная смена мыслей и представлений, а также их бессвязность, бессмысленность. Обычно пациенты не могут сообщить каких-либо подробностей о том, что им в это время думалось или представлялось. Сосредоточиться на чём-то ином, сообщают они, невозможно. Нарушена способность понимать происходящее, обдуманно и целесообразно действовать. Сознание остаётся как будто ясным, обычно пациенты осознают болезненность ментизма. Критическая оценка расстройства теряется, если присоединяются бредовые идеи воздействия.

Иллюстрации. 1. «Мысли вдруг как срываются с цепи, их становится очень много, они будто роятся. Ни за одну из них нельзя зацепиться, обдумать её, она тут же утопает в массе других. Ничего путного на ум не приходит, это мысли ни о чём или что-то странное, абсурдное. Ни запомнить, ни вспомнить потом, что это были за мысли, не удаётся, хотя вроде бы стараешься это сделать». 2. «Мысли быстро летят по голове, бегом, они резко втемяшиваются и резко проходят. Всё это происходит как-то мгновенно, ничего толком не успеваешь сообразить. Это можно сравнить с тем, как если резко ускорить вращение граммофонной пластинки или ленты магнитофона. А у меня бывает и наоборот, когда мысли вдруг теряются, как будто их кто-то отключает». 3. «Мысли появляются обрывками, они тут же рвутся, быстро проскакивает одна часть мысли за кусочком другой, будто горох сыплется. Бывает, что эти мысли приходят откуда-то со стороны, они как чужие, не мои, будто кто копошится в моей голове». Нечто подобное наблюдается в «хаотических» сновидениях, когда быстро и бесконтрольно сменяющиеся образы сновидения некоторые пациенты переживают как предвестник безумия.

Ментизм может проявляться столь же быстрой, насильственной и беспорядочной сменой мысленных образов – образный ментизм. 1. «Мелькают кадры, один за другим. Проносятся какие-то лица, морды, части тела, уроды, кошки, рыбы, слоны, цветы, мухи в паутине, вихри пыли, пятна, улицы, круги. Всего не упомнишь, так много разного. Всё это напоминает калейдоскоп, так быстро сменяются образы. Только я успею сообразить, что появилось, как это исчезает, появляется что-то другое. Происходит это само собой, мне остаётся только наблюдать за мельтешением этих кадров. Они бывают чёрно-белые, цветные, окрашенные в один какой-то цвет. Иногда появляются не плоские кадры, а объёмные изображения. Порой стоит только закрыть глаза, как всё начинается. Я при этом не то что думаю или что-то воображаю себе, я как зритель, которому само всё это представляется. У меня бывают такие же точно сновидения, в которых творится такой же ералаш». 2. «В голове крутятся посторонние мысли, будто я ребятишек вижу в мыслях. Они как силуэты, образ появится и тут же исчезнет. А то мелькает всё, что я видела раньше, вроде плёнку прокручивают, показывают, только какими-то кусочками». Эпизоды образного ментизма большей частью возникают при засыпании или при закрытых глазах – гипнагогический ментизм. Пациенты уверенно отличают их от сновидений, не смешивают и с чем-то реальным. Иногда, свидетельствуют они, ментизм плавно переходит в сновидение.

Длятся эпизоды ментизма от нескольких секунд до ряда суток. В последнем случае, по словам больных, их «голова всё время находится под напряжением, не отключается ни днём, ни ночью, мысли идут сплошным нескончаемым потоком, они не прерываются ни на одну минуту». Значительно чаще наблюдается ментизм в виде внезапного появления каких-то отдельных, как бы посторонних мыслей, вклинивающихся в более или менее упорядоченный ход мышления и нарушающих его обычное течение, – вторжение мысли. 1. «Вдруг совершенно некстати появляется какая-то мысль, странно, откуда она взялась, я ни о чём таком и не думал» 2. «Внезапно мелькнёт непонятная мысль или что-то такое вспомнится, что меня пугает, я сам так никогда не думаю, это что-то не моё». 3. «Иногда вплетаются какие-то дикие, абсурдные мысли, они неожиданно возникают и тут же пропадают». 4. «В голове ни с того ни с сего появляются как бы чужие мысли, мне кажется, что они не мои, а будто принадлежат кому-то другому». Данный симптом является относительно лёгким вариантом ментизма и встречается много чаще, чем типичные формы последнего.