Психиатрия

4. Нарушения логики мышления

В этом разделе представлены нарушения в сфере понятий, суждений и умозаключений, а также такие клинические феномены, как разорванность мышления, бессвязность мышления, тангенциальное мышление, лабиринтное мышление и паралогическое мышление.

1) Расстройство понятий. Е. Блейлер указывает, что существуют значительные отличия в том, «какое из чувств занимает первенствующее значение» в образовании понятий: зрительное, слуховое или двигательное. Повидимому, он имеет в виду конкретные понятия, содержание которых непосредственно связано с чувствительной сферой. Формирование простых понятий, указывает он, может быть нарушено у слепых и глухих от рождения, при ограниченных мозговых поражениях. Понятия у «идиотов, – продолжает он, – не отходят далеко от восприятия органов чувств», «идиоты и имбецилики только не образуют сложных отвлечённостей и часто абстрагируют неверно». Так, «идиоту доступны понятия «отец» и «мать», но не понятие родителей», он не отличает главного от второстепенного. Затруднения в понятиях Е. Блейлер рекомендует отличать от затруднений в речи. Хорошее умение говорить и одновременно с тем недостаточность понятий он обозначает термином высшее слабоумие, отмечая, что представители его могут не только создавать ложное впечатление о силе своего ума, они «иногда играют большую роль» в обществе. Автор приводит в пример известного «целителя силами природы», который, однако, был не способен разграничить понятия «противоположность» и «различие», «здоровье» и «чувство здоровья». «В трудных материях, – подчёркивает Е. Блейлер, – такая путаница понятий может случиться и с очень умным человеком». «Столь частые в дедуктивных науках «соскальзывания» тем и объясняются большей частью, что два несколько разных понятия связываются общим термином и потом считаются за одно», – говорит он. У здоровых лиц и у пациентов символы могут замещать понятия. Так, «огонь любви» представляется как настоящий огонь и жжёт больную. Сильно «передвигают» понятия психозы. Путём сгущения создаются новые понятия, при шизофрении понятия мыслятся неполно, часто не различаются или могут подменять друг друга. Факт уничтожения понятий при психозах, полагает Е. Блейлер, не доказан. «Вообще говоря, – заключает автор, – аномалии в образовании, сохранении и изменении понятий ещё очень недостаточно изучены». Это же справедливо не только понятий, но и суждений и умозаключений и в настоящее время.

Картина расстройства понятий может быть представлена так.

1. Неадекватность объёма и содержания понятий – включение в понятие каких-то случайных признаков либо, напротив, исключение необходимых. Расстройство относится к разным типам понятий – от конкретных до абстрактных. Понятие о кирпиче пациенты описывают как: «Из кирпича можно строить» и «Кирпич состоит из глины и песка». В понятии «Город» выделяется «Много высоких домов и есть заводы» или «В городе широкие улицы и есть театры». Или понятие «Научный семинар» воспринимается как «секта», так как «Многие секты начинают с обсуждения в узком кругу каких-то научных проблем». И т. д. В итоге меняются объёмы понятий и сфера их приложения, что особенно характерно, по-видимому, для психиатрических пациентов.

2. Нарушение тождества понятий – различение идентичных понятий по каким-то несущественным признакам. Например, текст на бумаге – «это книга», но тот же текст на магнитном носителе – «это диск», не имеющий с книгой ничего общего.

3. Нарушение соподчинения понятий – восприятие одного понятия, включённого в состав другого, как не связанного со вторым. Например, группа лиц с общими политическими взглядами, то есть партия, выводится из состава понятия «народ», ей могут даже присваиваться обособляющие названия.

4. Нарушение различения пересекающихся понятий – восприятие понятий с общими признаками как одинаковых либо как совершенно разных. Например, «страна» и «государство» либо отождествляются, либо разводятся в разные стороны: «Это одно и то же» или «Это две большие разницы, государства уходят и приходят, а страны остаются».

5. Нарушение различения полярных понятий – противоположные понятия разграничиваются так, что они не включаются в состав другого, общего для них. Так, пациент не может указать понятие, включающее в себя такие понятия, как «любовь» и «ненависть», «умножение» и «деление», «дружба» и «вражда».

6. Редукция понятий (лат. reductio – возвращение, отодвигание вниз) – отождествление содержания сложного понятия с содержанием более простого понятия, низведение сложного к простому или нормального к анормальному. Например, понятие «Любовь» пациент считает идентичным таким понятиям, как «Секс», «Условный рефлекс», «Любовная аддикция»; «Гениальность» он приравнивает к «Сумасшествию», а «Интеллигентность» – к «Мечтательности» или «Нерешительности» и т. п.

7. Компликация понятий (лат. complicatio – запутанность, осложнение) – обеднение содержания сложного понятия да запутанной степени, лишающей его смысла. Например, «Разум» понимается так, что им наделяются другие живые существа. «Любят» и «Ненавидят», как выясняется, не только люди, то же умеют делать и животные; плоды болезненного воображения принимаются за нечто гениальное, а сочинение параноика – за выдающееся научное открытие или художественное событие. Таким же образом происходит идеализация какого-то человека, так что средняя личность наделяется необычными качествами, делается «кумиром», «звездой».

2) Расстройство суждений. Существует, предположительно, несколько разных видов нарушения суждения.

1. Снижение уровня суждений. Имеется в виду способность индивида формулировать некие суждения относительно конкретных объектов, их групп, природных объектов, отвлечённых понятий или идей. Так, пациент теряет способность судить о содержании книг, о ценности произведений искусства, об обоснованности научной гипотезы. С другой стороны, уровень суждения может быть снижен в том, что касается логического предиката. Например, можно сохранить способность верно судить о наглядных или операциональных свойствах объектов, но утратить её по отношению к абстрактным свойствам.

2. Нарушение диапазона логических предикатов. Например, пациент рассматривает собственные суждения как всегда «правильные», а суждения других людей – как исключительно «неправильные», промежуточных вариантов у него просто нет. Это альтернативное мышление, т. е. мышление по принципу «да» и «нет». Он может не различать таких предикатов, как «более вероятно» и «менее вероятно», «правило» и «исключение», «общее» и «частное» и т. п. Так, если кто-то ошибся, в глазах пациента становится «дураком», «идиотом» или просто «ненормальным», с мнением которого считаться не следует.

3. Подмена логических предикатов. Например, «убедительное» смешивается с «верным» или «истинным». Так, внушаемый пациент, слушая доводы разных людей, последовательно соглашается с каждым из них, все они, как ему кажется, говорят абсолютно верные вещи, правда, совершенно несовместимые одна с другой и по очереди, так что правым окажется тот, кто сказал что-то последним. Иными словами, истинное для него есть то, в чём смогли его убедить другие люди.

3) Расстройство умозаключений. Здесь также встречается несколько вариантов нарушения.

1. Нарушение подбора посылок. Например, в индуктивном силлогизме за истинную принимается ложная посылка, отчего частные выводы могут быть только неверными. Такова, к примеру, посылка «Веселье проявляется смехом». Если частной посылкой является «Иван смеётся», то возможный вывод («Ивану весело») будет ложным. Если частной посылкой будет «Ивану весело», то и другой вывод («Иван смеётся») также будет ложным. Неверным может быть и подбор частных посылок в дедуктивном силлогизме. Например, «Иван любит бананы, Иван – человек, следовательно, все люди любят бананы».

2. Нарушение вывода из посылок. Например, «Иван ревнив, Иван – поэт, следовательно, все ревнивцы поэты или все поэты ревнивы». Способность к умозаключениям может быть проверена несложным опытом: индивиду предлагают ложный силлогизм с тем, чтобы он определил адекватность вывода и, если он находит его неверным, указал на скрытую в нём ошибку.

Основная клиническая проблема состоит не в том, чтобы выявить нарушения логики мышления, а в том, чтобы установить причины таких нарушений, – нормальны ли они или связаны с психопатологией. Предположительно, основными признаками болезненности нарушений логики являются следующие: 1) такие ошибки не поддаются психологической коррекции; 2) пациенты не способны осознавать факт нарушения логики; 3) пациенты сопротивляются попыткам окружающих помочь им найти и исправить логическую ошибку; 4) ошибки неизменно повторяются, даже если это влечёт очевидные негативные последствия.

В числе важнейших психических нарушений, при которых нарушается логика мышления, обычно упоминаются бред, сверхценные образования, господство нереалистических форм мышления, аффекты, кататимические комплексы, слабоумие. В клинической практике обычно выделяются грубые нарушения логики мышления, сравнительно лёгкие обычно остаются без внимания.

4) Разорванность мышления, deraliment (лат. de – частица отрицания, англ. ralli – сбор, слёт), атаксия мышления (греч. ataxia – беспорядок) – расстройство связности или логики мышления и одновременно с тем сохранение грамматического строя речи, обеспечивающую связь между словами сказанного.

Расстройство впервые описал Ф. Рабле в своём романе «Гаргантюа и Пантагрюэль» (1564). Писатель пародирует здесь речь Нострадамуса, товарища по университету. Истец на судебном процессе заявляет: «Итак, принимая в рассуждение, что в прагматической санкции не содержится на сей счёт никаких указаний и что Папа предоставил свободу пукать сколько угодно, то, если не исцарапать холста, как ни бедствовали бы люди на свете, лишь бы никто не подписывался под похабством, а уже радуга, только что отточенная в Милане для того, чтобы выводить жаворонков, со своей стороны изъявила желание, чтобы служанка вывихнула себе бёдра по требованию маленьких икроносных рыбок, которые именно с тех пор и были признаны необходимыми для понимания конструкции старых башмаков…».

Ответчик, в свою очередь, парирует обвинение истца: «Ныне, однако же, род людской сбили с толку лестерские сукна: кто загулял, кто пять, четыре и два, и, если только суд не вынесет надлежащего решения, придётся ему и в этом году зубами щёлкать, так что он будет вынужден пуститься, а может быть, он уже и пустился во все тяжкие. Если какой-нибудь несчастный человек идёт в парильню натереть себе рожу коровьим калом или смазать на зиму свой сапожок, а полицейские и дозорные получают питательный отвар из клистирной трубки или же кишечные извержения из судна, подставляемого к их музыкальным инструментам, то значит ли это, что дозволяется обрезать края у серебряных монет и поджаривать деревянные…».

Клинические иллюстрации.

1. Пациент К. Ясперса сообщает: «В силу аналогичных и естественных причин я открываю тебе, что я сдал различные экзамены, основывающиеся на последних достижениях нашего времени и соотносимые со всеми естественными правами свободы. Помощь самому себе всегда самая дешёвая и лучшая. Мы знаем, что такое национальная гордость, и я знаю, о какой чести идёт речь, а что такое знание в узком смысле – это моя тайна. Будь внимателен к моему делу, связанному с нижеизложенным. Глаз и рука – за Родину. Таким образом, моё дело следует воспринимать округло. Этим я хочу сообщить тебе, что здесь я уже известен как первый прокурор».

2. Пациент отвечает на вопрос, что такое «голоса»: «Голоса – это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всё слышат и понимают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требовалось доказать Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором эстонии на столе. Она была на потолке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических следов, нарисованных на предмете страны, являются выходом на работу воздуха с клапаном без понимания цилиндра».

3. На вопрос о самочувствии пациент сообщает: «Мои младшие штабные офицеры – это часовые Солнца, затем моя жена – Земля, затем я сам – тюрьма, конвой, смерть. Это я сам в скромности, это мне не нужно. Во-первых, я не заинтересован ни в какой жизни, я контролирую всё, все миры, бываю на разных планетах, но сам я оттуда ничего не беру, а только смотрю за порядком. Значит, я не виновен по отправке тех лиц под конвоем к Шах Аббасу Чингисхана в карьер Кинак. Солнце – это тоже разведчик, шпион, мой младший офицер, это генерал-часовой».

Отметим, что знаки препинания в разорванной речи исследователи расставляют произвольно – пациенты не делают логических ударений. Ускорения речи обычно не наблюдается.

Из приведённых примеров видно, что вопросы к пациенту некоторое время могут фигурировать в его речи, возможно, в силу персеверации. Узнать у пациентов, что побуждает их отвечать, обычно невозможно. В разорванной речи иногда встречаются фрагменты вербигерации. В содержание некоторых высказываний включены остатки бредовых идей, в особенности бреда величия. Это может указывать на то, что развитию разорванного мышления предшествует бред фантастического содержания, то есть бредовый вариант аутистического мышления. Как правило, пациенты способны понимать обращённую к ним речь, об этом можно судить по тому, что они выполняют просьбы что-либо сделать. Они одинаково реагируют как на осмысленную речь, так и на бессмысленные вопросы.

Характерно, что практическое мышление, в отличие от вербально-логического, сохраняется в удовлетворительном состоянии. Например, пациент с полностью разорванным мышлением успешно выполняет обязанности загулявшего кладовщика больницы, аккуратно принимает на склад продукты, скрупулёзно выдаёт их по отделениям, исправно ведёт учётную документацию. Пациенты, похоже, не сомневаются в том, что окружающие вполне понимают их бессмысленную речь. Разорванность касается, повидимому, лишь внешней речи. Внутренняя речь, с которой связано адекватное поведение, страдает в меньшей степени. Разорванность мышления касается не мышления вообще, в основном страдает образное и логическое мышление.

Разорванность мышления проявляется в разных вариантах.

Вышеописанный вариант разорванности мышления проявляется монологами бессмысленной речи – шизофазией (греч. schizo – раскалывать, расщеплять, разделять, phasis – речь). Шизофазия первоначально описана Е. Крепелиным (1913) как особая форма шизофрении, при которой разорванная речь сочетается с повышенной речевой активностью, внешне упорядоченным поведением, пониманием назначения предметов и относительной контактностью пациентов. Позднее некоторыми авторами шизофазия рассматривалась как этап течения параноидной шизофрении (Вроно, 1953).

В некоторых случаях шизофазия проявляется разорванностью только или преимущественно в письменной речи – шизография (Levi-Valensi и др., 1931). Длительность монологов шизофазии может продолжаться часами. Толчком к разорванности служат обращение к пациенту с вопросом, звуки посторонней речи, появление в его поле зрения какого-то человека. Иногда пациенты разговаривают с животными и изображениями людей. Некоторые пациенты говорят также наедине с собой, возможно, с воображаемым собеседником. Реакцию собеседника на свою речь пациенты не принимают во внимание. Сами они вопросов не задают, во всяком случае, по интонациям трудно определить форму их речи: вопросы это, ответы, просьбы или что-то иное, хотя эмоциональная тональность может изменяться. Неизвестно, страдает ли речь в сновидениях. Степень разорванности мышления может колебаться в широких пределах. В тяжёлых случаях она проявляется полной логической бессвязностью слов.

Иногда фрагменты полной разорванности перемежаются с эпизодами более или менее осмысленной речи. Так, больная на вопрос о только что упомянутых ею карликах отвечает: «А, карлики. Почему карлики? Страшилки, кадрики, я себя убеждаю, что это кино. Дети любят фильмы ужасов, только они их прореживают. Облака порой страшные, свет не выключаю, а когда женщина прошла, я пила валерианку и Кватера. Сказали, что я бормотала во сне, видела снег и глаз. У меня самовнушение сильное, в детстве я заикалась, но бессонница проходит быстро, и я засыпаю. Снились сегодня крысы, неприятные, крысы приятными не бывают. Вздрагиваю во сне, но я бухгалтер, всё стараюсь смехом, принимаю соляной душ, а память с детства плохая, я всегда зубрила».

На просьбы повторить или уточнить сказанное пациенты отвечают охотно, но столь же непонятно. Качество ответов не меняется в зависимости от того, начало это беседы, продолжение или её завершение после долгих и бесплодных попыток добиться хоть какого-то конкретного результата. Считается, что разорванность мышления встречается только у пациентов с хронической шизофренией. В остром психотическом состоянии с психомоторным возбуждением могут наблюдаться нарушения мышления с многоречивостью, подобные, но не идентичные разорванности.

Другой вариант разорванности мышления – миморечь (мимоговорение, мимо-ответы, иррелевантные ответы). Пациенты обычно сохраняют способность к диалогу и к полилогу (разговору с несколькими людьми в одно и то же время). Они способны понимать смысл обращённых к ним вопросов, во всяком случае, после нескольких повторений вопроса пациенты могут всё же ответить на него по существу. Основной признак миморечи – это ответы в иной, чем задан вопрос, логической плоскости. Ответы относительно коротки, чаще всего они содержат одну-две фразы. Сами по себе фразы могут формулироваться правильно, однако они могут быть и бессмысленными. Пациенты отвечают без промедления, первым, что приходит им в голову, не задумываются над ответами, не поправляют ошибок, не стараются, чтобы их поняли, не переспрашивают, верно ли они поняли вопрос, и не беспокоятся о том впечатлении, какое их ответы производят на собеседника.

Иллюстрации. На вопрос о том, какие кошмары она имеет в виду, больная отвечает: «Не всегда», – и на этом умолкает. На повторный вопрос о том же она говорит: «Холерики чутко реагируют на лунное притяжение». На вопрос, общителен ли он, пациент отвечает: «Я общаюсь с теми, кто визуально мне приятен». На повторный вопрос о том же он говорит: «Общение не всегда бывает мне приятным». На вопрос, почему он не согласен на лечение, он говорит: «Я – частник, имею собственную квартиру». – «Простите, при чём тут квартира?» – «Эта квартира досталась мне от отца». «Вам тяжело сейчас разговаривать?» – «Да, железо тяжело». «Как вы себя чувствуете?» – «Тюрьма – школа науки, работы и жизни трактора». «Скажите, сколько будет дважды два?» – «Надо доказать запятой» и т. п. Нередко мимо-ответы перемежаются с правильными. В таких случаях, вероятно, следует говорить о разноплановом мышлении.

Мимо-ответы могут быть связаны не только с разорванностью мышления, но и с другими причинами. При выраженной истощаемости внимания на вопросы в начале беседы пациенты отвечают обычно правильно. По мере утомления паузы между вопросами и ответами удлиняются, ответы делаются многословными, неточными. Пациенты осознают, что страдает качество их ответов, уточняют их, при этом могут путаться ещё больше. Позднее некоторые просят повторной аудиенции, чтобы пояснить сказанное ранее. При отвлекаемости внимания пациентам мешают случайные мысли и воспоминания, отчего в правильные в целом ответы могут включаться посторонние ассоциации. Неточными могут быть ответы пациентов с тугоподвижным мышлением, особенно если беседа быстра для них, им нужно время для понимания вопроса и ответа. Пациенты с эгоцентрическим мышлением часто не выслушивают до конца тот или иной вопрос. Им кажется, что они его поняли хорошо. Нередко они перебивают собеседника, отвечая не на его вопрос, а на собственный. Дементные пациенты иногда отвечают не на вопрос, который они не понимают, а на интонацию обращённой к ним речи.

В некоторых случаях в ответах на вопросы встречаются оговорки, в которых озвучиваются какие-то сдерживаемые до поры мысли или которые связаны с малоизученными нарушениями речи, когда вместо нужных слов и фраз пациент произносит совсем другие и не всегда сам это замечает.

Известны, наконец, истерические мимо-ответы. Пациенты понимают значение обращённых к ним вопросов, отвечают на них в той же логической плоскости, но делают это не просто неправильно, а нарочито нелепо, демонстративно сопровождая свои ответы столь же нелепыми мимо-действиями и мимикой недоумения. Цвет снега, например, у пациента будет красным, синим, любым, но только не белым; следующий за январём месяц окажется каким угодно, но только не февралём; а произведение два на два – но никак не четвёркой. Такой пациент не может зажечь спичку, правильно взять карандаш, надеть рубашку, как если бы он забыл, как выполняются такие действия.