Сборник аналитических материалов по психотерапии: Интеграция и безопасность в работе с магическим мышлением

15. Диагностика уровня организации личности

(чек-лист Клиническое интервью)

Диагностика уровня организации личности на психологической сессии является важным этапом для выбора подходящих психотерапевтических техник, таких как гипноз, регрессия или рескриптинг. Для точной оценки актуального состояния клиента важно применять комплексный подход, включающий клиническое интервью, психометрические инструменты и наблюдение за поведенческими и эмоциональными реакциями клиента.

Цель: Получить информацию о симптомах, паттернах мышления, эмоциональных реакциях и уровне функциональности клиента.

Анамнез: Важно собрать детальную информацию о прошлом опыте клиента, включая наличие травматических событий, историю психических расстройств, семейную динамику и ранние детские переживания. Особое внимание уделяется детским травмам и отношениям в семье, которые могут повлиять на формирование личности.

Симптомы и текущее состояние: Спрашивайте клиента о симптомах тревожности, депрессии, навязчивых мыслей, компульсий, суицидальных мыслей и других проявлениях, которые могут указывать на уровень его организации личности. Важно выявить наличие диссоциативных симптомов, бредовых идей, галлюцинаций или нарушений в восприятии реальности.

Цель: Оценить, как клиент ведет себя и реагирует на вопросы и ситуации в реальном времени.

Аффект и эмоциональная регуляция: Обратите внимание на то, насколько стабилен и адекватен эмоциональный отклик клиента. Люди с пограничной организацией могут демонстрировать резкие и непредсказуемые изменения настроения, в то время как психотический уровень может проявляться в странном или неадекватном эмоциональном ответе.

Контакт с реальностью: Оцените, насколько клиент способен поддерживать контакт с реальностью. Это включает оценку логичности и связности его мышления, а также наличие или отсутствие психотических симптомов (например, бреда или галлюцинаций).

Цель: Использовать стандартизированные инструменты для получения объективной информации о психическом состоянии клиента.

MMPI-2 (Миннесотский многоаспектный личностный опросник): Этот тест может помочь выявить широкую гамму психологических расстройств и дать представление о стабильности личности клиента.

SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders): Это структурированное интервью помогает выявить наличие пограничного или другого расстройства личности.

Rorschach Inkblot Test или TAT (Thematic Apperception Test): Эти проективные тесты могут дать представление о глубинных уровнях функционирования личности и выявить наличие диссоциативных или психотических тенденций.

Невротический уровень: Клиенты на этом уровне обычно осознают свои проблемы, сохраняют контакт с реальностью и способны к саморефлексии. У них нет значительных нарушений в восприятии реальности.

Пограничный уровень: Здесь присутствует нестабильность самооценки, эмоциональные колебания, страх отвержения и диссоциативные симптомы. Люди на этом уровне могут поддерживать контакт с реальностью, но с трудом контролируют свои эмоции и могут периодически терять связь с реальностью в стрессовых ситуациях.

Психотический уровень: Люди на этом уровне имеют серьезные нарушения в восприятии реальности, включая бредовые идеи и галлюцинации. Их поведение может быть дезорганизованным, и они часто не осознают своих проблем.

Невротический уровень: Все эти техники могут быть применены, так как клиент способен адекватно воспринимать и интегрировать результаты терапии.

Пограничный уровень: Применение гипноза и регрессии требует осторожности из-за риска диссоциации и ретравматизации. Рескриптинг может быть использован в поддерживающей среде.

Психотический уровень: Эти техники противопоказаны, так как они могут усугубить психотические симптомы и привести к дальнейшему искажению восприятия реальности.

Заключение

Для диагностики уровня организации личности важно использовать комплексный подход, включая клиническое интервью, наблюдение за поведением, психометрические тесты и оценку симптомов. Этот процесс помогает определить актуальное состояние клиента и выбрать безопасные и эффективные психотерапевтические техники, избегая тех, которые могут нанести вред.

Источники:

1. APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association.

2. Levy, K.N., Yeomans, F.E., & Clarkin, J.F. (2006). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

3. Beck, A.T. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

16. Количество сессий для диагностики

Количество необходимых сессий для диагностики и оценки готовности к использованию гипноза, рескриптинга или регрессии может варьироваться в зависимости от клиента и его психического состояния. Однако существуют общие рекомендации, основанные на клиническом опыте и исследованиях.

Первая сессия: Во время первой сессии обычно проводится сбор базовой информации, включая анамнез клиента, его жалобы, эмоциональное состояние и текущие проблемы. Это дает общее представление о состоянии клиента, но недостаточно для полной диагностики уровня организации личности.

Вторая и третья сессии: Для углубленной диагностики необходимо провести дополнительные сессии, чтобы получить более детальное понимание защитных механизмов, эмоциональных реакций, а также наблюдать за клиентом в разных контекстах. В эти сессии включаются диагностические интервью, использование психометрических тестов и наблюдение за поведением клиента.

Четвертая и пятая сессии: Эти сессии могут использоваться для анализа полученных данных, обсуждения с клиентом результатов диагностики и совместного определения целей терапии. На этом этапе терапевт может уже оценить, насколько клиент готов к применению таких техник, как гипноз, рескриптинг или регрессия.

Точность диагностики: Для определения уровня организации личности важно наблюдать за клиентом на протяжении нескольких сессий, чтобы выявить повторяющиеся паттерны поведения и эмоциональные реакции. Это также помогает выявить возможные признаки диссоциации или нарушения контакта с реальностью.

Выявление риска: В течение нескольких сессий терапевт может выявить потенциальные риски использования более интенсивных техник, таких как гипноз или регрессия, особенно если клиент склонен к диссоциации или имеет неинтегрированные аспекты личности.

Создание терапевтического альянса: Эффективность гипноза и других техник во многом зависит от доверия между клиентом и терапевтом. Несколько сессий позволяют установить этот альянс и создать безопасное пространство для последующей работы.

Исследования и клинические руководства подчеркивают важность многоэтапной диагностики перед применением сложных психотерапевтических методов. Например, American Psychological Association (APA) рекомендует проводить детальное оценивание, включающее анамнез, наблюдение и тестирование, прежде чем приступать к гипнозу, особенно если есть риск психопатологии.

Заключение

Минимум 4–5 сессий требуется для проведения полной диагностики и оценки готовности клиента к таким техникам, как гипноз, рескриптинг или регрессия. Это позволяет терапевту адекватно оценить уровень организации личности клиента и принять обоснованное решение о применении более интенсивных психотерапевтических методов.

Источники:

1. APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association.

2. Heap, M., & Aravind, K. (2002). Hypnosis in Therapy. Oxford University Press.

3. Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.

17. Важность диагностики по Мелани Кляйн

(чек-лист диагностика уровня ИЛ и другие диагностичесикие шкалы)

Мелани Кляйн, одна из основоположников психоаналитической теории развития личности, разработала концепцию раннего психического развития, которая включает в себя такие ключевые понятия, как параноидно-шизоидная позиция и депрессивная позиция. Эти концепции важны для понимания структуры личности и дают основания для диагностики на основе ее теорий.

М. Кляйн подчеркивала, что ранние детские переживания, особенно отношения с первичными объектами (чаще всего с матерью), оказывают значительное влияние на формирование личности. Диагностика по Кляйн помогает понять, как эти ранние взаимодействия влияют на текущие паттерны поведения и мышления человека. Например, проблемы, возникшие в раннем детстве, могут проявляться через защитные механизмы, такие как расщепление, проекция или идентификация.

М. Кляйн утверждала, что в раннем развитии психики защитные механизмы, такие как расщепление и проекция, играют ключевую роль. Диагностика позволяет выявить, какие механизмы преобладают у клиента, что важно для понимания его эмоционального состояния и уровня интеграции личности. Например, расщепление (разделение объектов на «хорошие» и "плохие") указывает на параноидно-шизоидную позицию, что может указывать на более глубокие проблемы в организации личности.

Одним из важнейших аспектов диагностики по Кляйн является определение, находится ли клиент преимущественно в параноидно-шизоидной или депрессивной позиции. Параноидно-шизоидная позиция характеризуется сильными защитными механизмами и склонностью к расщеплению, тогда как депрессивная позиция указывает на большее осознание амбивалентности и на чувство вины. Понимание этого аспекта позволяет терапевту выбрать соответствующие стратегии лечения и поддерживать клиента в переходе к более зрелым формам психического функционирования.

Диагностика по Кляйн также включает анализ трансфера (переноса) и контртрансфера (ответной реакции терапевта). Кляйн подчеркивала важность осознания терапевтом своих собственных эмоциональных реакций, вызванных работой с клиентом, поскольку они могут отражать бессознательные процессы клиента. Это важно для корректной интерпретации материала и предотвращения искажений в терапевтическом процессе.

Проведение глубокого анализа детских переживаний и отношений с объектами: Терапевт должен исследовать, как клиент воспринимает свои ранние отношения и как эти переживания влияют на его текущее состояние.

Выявление и понимание защитных механизмов: Важно определить, какие защитные механизмы преобладают в психике клиента, чтобы понять его эмоциональное состояние и уровень интеграции личности.

Определение доминирующей позиции: Понимание того, в какой позиции находится клиент (параноидно-шизоидной или депрессивной), поможет в выборе подходящих терапевтических техник.

Анализ трансферных реакций: Важно внимательно отслеживать и анализировать трансферные и контртрансферные реакции, так как они могут дать ключ к пониманию бессознательных процессов клиента.

Для диагностики уровня интеграции личности по теории Мелани Кляйн можно использовать вопросы, направленные на выявление способности индивида интегрировать противоположные аспекты своего опыта и эмоций. Такие вопросы помогают понять, находится ли человек преимущественно в параноидно-шизоидной позиции, где преобладает расщепление, или в депрессивной позиции, характеризующейся более высоким уровнем интеграции личности.

1. Как вы реагируете, когда человек, которого вы любите, причиняет вам боль?

Ответы могут показать, способны ли вы одновременно удерживать положительные и отрицательные чувства к одному и тому же человеку.

2. Можете ли вы видеть как положительные, так и отрицательные стороны людей, с которыми вы находитесь в близких отношениях?

Важно понять, склонны ли вы к идеализации или обесцениванию, или способны интегрировать обе стороны.

3. Когда вы чувствуете гнев по отношению к кому-то, можете ли вы все равно заботиться о нем?

Этот вопрос направлен на выявление способности удерживать комплексные чувства, характерной для депрессивной позиции.

4. Как вы воспринимаете собственные ошибки и недостатки?

Способны ли вы признавать свои слабости, или склонны их отрицать или проецировать на других?

5. Что вы чувствуете, когда человек, которого вы уважаете, ведет себя противоречиво?

Важно понять, способны ли вы видеть сложность и противоречивость в других людях.

6. Как вы справляетесь с чувством вины после ссоры с близким человеком?

Ответы могут указать на уровень интеграции агрессивных и любовных чувств по отношению к объекту.

7. Как вы относитесь к ситуации, когда у вас возникает противоречивое чувство по отношению к одному и тому же событию или человеку?

Этот вопрос направлен на исследование способности к интеграции противоположных чувств.

8. Когда вы сталкиваетесь с критикой в свой адрес, как вы воспринимаете критикующего?

Способность сохранять сбалансированное восприятие критики может указывать на высокий уровень интеграции.

Уровень интеграции личности по Мелани Кляйн связан с концепцией развития психики, основанной на её теориях объектных отношений и психодинамического развития. В её работах, особенно в контексте изучения детской психики, Кляйн выделяет два основных состояния (или позиции), через которые проходит ребёнок, и которые определяют уровень интеграции личности:

Параноидно-шизоидная позиция: Это ранняя фаза развития, характерная для первых месяцев жизни. В этом состоянии ребёнок воспринимает мир в разделённой манере: всё воспринимается либо как «хорошее», либо как «плохое», без способности интегрировать эти аспекты в единое целое. Здесь важную роль играют механизмы проекции и интроекции, где ребёнок «разделяет» свои внутренние переживания на хорошие и плохие, перенося их на внешние объекты (например, на мать). В параноидно-шизоидной позиции личность ещё не интегрирована, и доминирует склонность к расщеплению и паранойе.

Депрессивная позиция: На более поздней стадии развития (обычно начиная с 6 месяцев), ребёнок начинает осознавать, что хорошие и плохие аспекты могут существовать в одном и том же объекте (например, мать может быть и заботливой, и иногда отвергающей). Это осознание вызывает у ребёнка депрессивные чувства, такие как тревога и вина за собственную агрессию по отношению к «плохим» аспектам объекта, ведь теперь он понимает, что это один и тот же объект, который он любит. Депрессивная позиция отражает более высокий уровень интеграции личности, где положительные и отрицательные качества объединяются в одно целое. Способность к интеграции в этой позиции свидетельствует о прогрессе в психическом развитии и зрелости личности.

Таким образом, уровень интеграции личности по Мелани Кляйн определяется степенью, в которой индивид способен интегрировать противоположные аспекты своего опыта и переживаний, принимая как свои «хорошие», так и «плохие» части в целостной структуре личности. Высокий уровень интеграции означает, что человек достиг способности воспринимать себя и других как сложных, многогранных существ, где положительные и отрицательные черты сосуществуют и взаимодействуют.

Источники:

1. Segal, H. (1973). "Introduction to the Work of Melanie Klein" – Введение в работы Мелани Кляйн, где объясняются базовые концепции её теории.

2. Klein, M. (1946). "Notes on Some Schizoid Mechanisms" – Оригинальная работа Кляйн, где подробно обсуждается параноидно-шизоидная и депрессивная позиции.

3. Mitchell, J., & Black, M. (1995). "Freud and Beyond: A History of Modern Psychoanalytic Thought"

Эти источники предлагают теоретическую базу для понимания концепции интеграции личности по Кляйн и помогают в создании диагностических инструментов, направленных на выявление уровня этой интеграции.

Для диагностики защитных механизмов личности у клиентов терапевты могут использовать несколько проверенных и научно подтвержденных инструментов. Один из таких инструментов – Defense Mechanisms Rating Scales (DMRS), который является одним из наиболее признанных методов в психодинамической психотерапии. DMRS оценивает и ранжирует защитные механизмы, позволяя определить уровень зрелости и адаптивности этих защитных стратегий у клиента.

Иерархическая структура: DMRS включает 30 различных защитных механизмов, классифицированных по уровням от более примитивных и менее адаптивных (например, проекция, отрицание) до более зрелых и адаптивных (например, сублимация, юмор).

Клиническая применимость: Шкала позволяет не только оценить текущий уровень защитных механизмов, но и отслеживать их динамику в ходе терапии, что помогает оценивать эффективность вмешательств.

Форматы оценки: Помимо наблюдаемых шкал, существуют версии DMRS для самозаполнения (DMRS-SR-30) и использования в исследовательских целях (DMRS-Q).

Этот инструмент был разработан на основе теорий Джорджа Вайланта и Джона Перри, и продолжает активно использоваться в психодинамическом и психотерапевтическом контексте. Более того, DMRS-Q – версия для Q-сортировки – позволяет терапевтам использовать цифровые инструменты для оценки защитных механизмов, что упрощает процесс диагностики.

Для более детального ознакомления с этим инструментом и его применением можно обратиться к статьям и методическим материалам, опубликованным в научных журналах, таких как:

Frontiers in Psychology и Research in Psychotherapy

Frontiers The Hierarchy of Defense Mechanisms: Assessing Defensive Functioning With the Defense Mechanisms Rating Scales (https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.718440/full)