Оценка состояния оперируемых по степени риска позволяет с большей объективностью сравнивать результаты хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено: характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими заболеваниями или возрастом. Вновь хотелось бы подчеркнуть, что на практике оказания медико-хирургической помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами и ранениями достаточно часто возникает ситуация, когда хирург не может отказаться от операции, потому что такой отказ повлечет безусловную смерть больного, не может он отказаться и от выполнения одномоментной операции и на другой области, причем четко понимая взаимоотягощающий характер повреждений, предельную тяжесть состояния больного – когда налицо ситуация крайней необходимости. А потому хирург вынужден рисковать почти на всех этапах своей работы.
О ситуации риска, интерпретации понятий и факторов риска. А.В.Гуляев (1976) писал: «Хирург – это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено» [цит. – Петровский Б. В. Деонтология в хирургии (в 2-х томах). – М.: Медицина. – 1989. – 288 с.]. В этой связи, в хирургии всегда остро стоял и стоит вопрос: если невозможно избежать риска, то каким образом можно снизить его вероятность? Задача данной главы исследования – необходимая характеристика риска в широком плане с целью снизить его вероятность и улучшить результаты их разрешения на практике хирургии тяжелых повреждений организма.
В исследованиях ряда авторов затронуты лишь узкопрофессиональные моменты проблемы, тогда как существуют и следующие ее стороны: риск как понятие (в нашем примере – операционный риск, анестезиологический риск, факторы риск и пр.); рискованный человек или группа людей, осуществляющих рискованную акцию (в нашем примере – хирург, хирургический коллектив и пр.); рискованные действия или слова, приводящие к нежелательным последствиям (в нашем примере – этический риск, хирургическая, поведенческая, словесная ятрогения и пр.); объект риска (в нашем примере —пациенты, хирург); результат или последствия риска (в нашем примере – правовые, морально-этические, нравственные, телесные и пр.); объективизация степени риска (в нашем примере – моделирование ситуации, вычисление вероятностных критериев, максимализация численной характеристики не только патологии, но и процесса диагностики и принятия решений, оценка тяжести повреждения и тяжести состояния организма и пр.); снижение риска (в нашем примере – минимизация эмпирического риска, оптимизация организационных, диагностических, тактических и технических решений, оптимология и культурология принятия решений и пр.) [А.П.Альгин,1989; Л.М.Бедрин и соавт.,1977].
Во введении монографии подчеркнуто то обстоятельство, что указанные моменты риска рассмотрены крайне отрывочно, исследования бессистемны и не в полной мере вносят ясность в проблему. По определению рискологии риск представляет собой действие, благоприятный исход которого сомнителен, вследствие чего возникает опасность для самого лица, осуществляющего рискованное мероприятие, а также зачастую для объекта риска. Отсюда следует, что понятие «риск» имеет явно выраженную психологическую окраску, в связи с чем интересно рассмотреть проблему выбора решений с психологической точки зрения. С указанной позиции интерес вызывают следующие противоречивые моменты: человек рискует своей жизнью ради спасения другого; человек рискует ради достижения излишнего; человек рискует ради самоутверждения; человек рискует, чтобы продемонстрировать свою волю или смелость; человек рискует своим положением или авторитетом ради спасения чести невиновного или его жизни.
Рискованная ситуация может возникнуть не только в результате действий, но и при общении хирурга с пациентом или его родными, когда, сообщая близким о жизнеопасном осложнении, возникшем после выполненной им операции, он рискует встретить острую эмоциональную реакцию, оскорбление и насилие. Поэтому, говоря о риске, нужно учитывать не только действие, но и слово, что представляется нам в особенности важным с учетом менталитета народа (в Центральной Азии, Кавказе): недооценка ситуации и неадекватный эмоциональный подход [М.Т.Джумабаев,1993]. Здесь следует упомянуть о так называемом «этическом риске», которым также богата практика тяжелых повреждений организма. Очевидно, что успех оптимального решения при коллективном обсуждении зависит не только от профессионального уровня его участков, но и от стремления каждого внимательно выслушать мнение коллеги и всесторонне обдумать собственное, прежде чем его высказать. Здесь вырисовывается понятие «стратегическая цель» и проблема «декомпозиции цели». Если первой (касающихся всех) является – спасение жизни пострадавшего, то второй (касающегося каждого в отдельности) является для анестезиолога-реаниматолога – снизить степень анестезиологического риска; для хирурга – степень операционного риска, для организатора здравоохранения и всего коллектива – степень этического риска [П.П.Коротких и соавт.,1992].
Следует подчеркнуть то обстоятельство, что у отечественных хирургов изменилось отношение к принципу информированного согласия пациентов. В странах Запада хирурги обязаны информировать пациента об анестезиологическом и операционном риске, риске болезни и прогноза. Дело в том, что хирург юридически и экономически зависим от пациентов, а его профессиональная деятельность жестко регламентируют законами, положениями и требованием различных Комитетов по защите прав пациентов [Special issue on medical informatics // The Western Journal of Medicine. – 1986. – V. 145. – N 6. – Р.230—241]. На этом фоне, тактика чрезмерного страхования у хирургов является «компенсаторным» механизмом защиты профессиональных интересов и социальных прав. Приходится лишь сетовать на отсутствие специальных законодательных (где будут указаны условия оказываемой хирургической помощи, в случае невыполнения которых как пациенты, так и хирурги, как застрахованные члены общества, имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания хирургической помощи и исполнения хирургической деятельности.
Таким образом, обычно риск понимается как возможная опасность и неудача, по-видимому, поэтому все хирурги стремятся избежать риска либо свести его к минимуму. Во второй половине ХХ века возникает целое научное направление – рискология, философы пытаются осмыслить понятие «риск». Однако, данная проблема ни в философском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена. Ситуация риска – это «сочетание, совокупность различных обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку для того или иного вида деятельности» [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].
Если ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и (или) жизни пациента, наличием для хирурга вариантов оперативного приема и лечения, а также возможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента, то в ситуации крайней необходимости угроза для здоровья и (или) жизни пациента наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов операции или лечения практически нет – обстоятельства навязывают хирургу лишь один вариант оперативного приема и лечения. Логика такова, что вреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствие неоказания врачебной помощи вообще.
Проанализируем несколько примеров из хирургической практики с целью показать, с какими ситуациями мы имеем дело. У 80-летнего старца с «букетом» соматической патологии (ИБС, коронарокардиосклероз, сахарный диабет и пр.) наступило ущемление пахово-мошоночной грыжи. Операция с учетом его общего состояния имеет мало шансов на эффект, однако без операции смерть неминуема. Это и есть ситуация риска. На автобусной остановке у больного с признаками удушья, вызванного инородным телом в ротоглотке врач производит немедленную трахеостомию обычным перочинным ножом. Он решился на это несмотря на угрозу кровотечения из раны, возможность последующего стеноза трахеи в месте грубо наложенной трахеостомы. У врача не было выбора, а его вмешательство было единственным вариантом спасения жизни больного. Вред, нанесенный больному, все же меньший, чем предотвращенный, – это и есть типичная ситуация крайней необходимости.
Еще один пример ситуации крайней необходимости – когда участковый врач в труднодоступной горной местности, не имея возможности выполнить аппендэктомию, вынуждены проводить антибактериальную и симптоматическую терапию. Причем четко осознавая, что операция необходима, для чего он вынужден дожидаться санитарной авиации. Этим методом он выигрывает несколько часов для эвакуации больного в хирургический стационар. Из-за несвоевременной операции вред больному, конечно, будет причинен (чаще отмечаются аппендикулярные инфильтраты и перитониальные осложнения), но он сравнительно меньший. Хотелось бы подчеркнуть, что хирурги при тяжелых повреждениях организма действуют не только в зоне ситуации риска, ситуации крайней необходимости, но и в зоне «эксперимента». Мы впервые выделили и охарактеризовали свойства риска при ситуации эксперимента. На наш взгляд, о ситуации эксперимента следует говорить тогда, когда по критерию альтернативности хирург вообще не имеет каких-либо вариантов операции; по угрозометрическому критерию – угроза реализована в высокой степени, а хирург не имеет шансов на возможность снизить эту угрозу; по критерию неопределенности – хирург находится в полной неопределенности и у него нет возможности ее разрешить; по прогностическому критерию – хирург не в состоянии сделать прогноз ситуации [И.А.Ашимов, А.М.Маллаев,2002].
Итак, ситуация эксперимента возникает в том случае, когда вероятность того или иного события определить нельзя. Возможные варианты «снятия» неопределенности трудно учесть. При этом следствия действий хирургов четко не прогнозируются. В этих случаях мы имеем дело не с проблемой и предметом клинической (плановой или экстренной) хирургии, а с проблемой и предметом экспериментальной хирургии. С точки зрения рискологии данное утверждение является важным моментом познания в сфере клинической хирургии. Таким образом, ситуации риска подразумевает деятельность хирурга в условиях возможности выбора («оперировать – не оперировать», «обследовать до операции – оперировать сразу», «оперировать сейчас – отложить операцию на определенный срок» и т.д.) – это характерно для плановой хирургии. В этом случае выбор хирургом оптимальных альтернатив будет называться риском. Если же хирург не может отказаться от операции, потому что такой отказ означает безусловную смерть больного, – налицо ситуация крайней необходимости. Как отмечалось выше, в подобных обстоятельствах о риске говорить неправильно. Здесь, в принудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга и руководят им. Обязанность хирурга в этой ситуации состоит лишь в уменьшении вреда, который будет нанесен больному без лечения.
Итак, изучение течения послеоперационного периода у пострадавших с различной степенью операционного риска позволяет говорить о целесообразности и перспективности такого определения. Закономерное увеличение частоты осложнений и повышение летальности у пострадавших с операционным риском III – V степеней приводят к необходимости особенно тщательной дооперационной подготовки этих пострадавших, постоянному динамическому клинико-функциональному контролю за их состоянием во время операции и после ее окончания со своевременной коррекцией возникающих нарушений еще до развития осложнений на их основе. С точки зрения рискологии, на наш взгляд, необходимо III – V cтепени степень операционного риска выделить в особую категорию рисковой ситуации и условно обозначить как «чрезвычайную ситуацию» или как «хирургическую чрезвычайщину» с соответствующей психологией восприятия этого феномена клинической рискологии. Различия ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента представлены в таблице 1 (см. приложения).
Глава 4
Диалог о выборе решений и о морально-этических дилеммах при запредельной трАвматической агрессии
Ситуации риска и крайней необходимости являются, по сути, обычными при политравме. В этих условиях деятельность неотложного хирурга (здесь и далее включает такие хирургические специальности, как травматология, нейрохирургия и пр.) определяют научно-практические, юридико-правовые, морально-этические факторы [В.В.Бояринцев,1995]. На наш взгляд, если практический аспект предполагает, что пострадавший является «носителем» тяжелых повреждений организма, которые надо эффективно устранить, корригировать, то научный – тяжелые повреждения организма являются качественно новыми видами сложной патологии, которую надо рассматривать и лечить с позиции того или иного теоретического обобщения [А.В.Вершигора и соавт.,1990]. Если юридический аспект определяет отношение организатора здравоохранения, хирурга и пострадавшего соответствующей законностью в обществе, то правовой – соответствующими правовыми механизмами, воплощающими правовой порядок [А.В.Гаркави,1999]. По нашему мнению, в отличие от них морально-этический аспект апеллирует лишь к духовной сфере, приоритету нравственности и морали с позиции: «все люди являются судьями друг друга».
Безусловно, моральный выбор является высшей формой управления, в том числе и профессиональными действиями хирургов, поведением их на уровне личности. В медико-этических кодексах закреплено, что хирургия – это свободная, творческая и самая ответственная профессия, проявляющайся при использовании того или иного метода, научного знания, а также когда хирург совершает поступки, характеризующие нравственное достоинство [И.А.Кассирский,1970]. В указанном аспекте, по нашему мнению, объективная логика морального выбора хирурга такова, что самостоятельность, суверенность личности, свобода его действий уравновешены огромной ответственностью за жизнь пациента. Необходимость морального выбора определяется тем, что во всякой системе морали нравственные ценности существуют как иерархия ценностей, причем в разных жизненных ситуациях приоритетность различных нравственных ценностей может изменяться [Ф.И.Комаров и соавт.,1981]. В указанном плане, на наш взгляд, своеобразие иерархии ценностей, из которой исходит медицинская этика, заключается в том, что человеческая жизнь – это безусловная социальная ценность.
Учитывая диалектику цели и средств, можно полнее раскрыть нравственные аспекты хирургической деятельности, логику морального выбора при ситуации риска и крайней необходимости. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями организма практически обреченны на смерть, если не сделать им немедленную операцию, а у хирурга опыта проведения такой операции нет или его недостаточно. В таких случаях выбор особенно сложен, ибо касается сферы целей – выполнить с риском операцию либо отказаться от вмешательства [А.В.Дергунов и соавт.,1995]. В любом случае речь идет о преодолении границ невозможного, и перед хирургом стоит генеральная цель – спасти жизнь пострадавшего. Мы убеждены, что пострадавший может быть только целью, но средством – никогда.
Исключительную остроту этико-гуманистическая идея о человеке как «цели самой по себе» приобрела в хирургии тяжелых повреждений организма в связи с тем, что оказание медико-хирургической помощи в некоторых случаях имеет черты вынужденного эксперимента на людях [И.А.Ашимов,2002]. Мы полагаем, что со временем произойдет совершенствование этического контроля таких медицинских экспериментов с участием пострадавших с тяжелыми повреждениями организма, однако на сегодня эта проблема не разработана. В отношении хирургии тяжелых повреждений организма широко распространено упрощенное представление: все, что ведет к спасению жизни, должно применяться, то есть «цель оправдывает средства» [А.Н.Горячев и соавт.,1988]. В этом плане, логика многих хирургов, попадая в «поле тяготения» этого суждения, как бы теряет свою целесообразность. Отдельные идеи приобретают сверхценный характер и самодовлеющий смысл: «а вдруг есть хоть какой-то шанс!» [В.Д.Братусь,1980]. На наш взгляд, хирург должен быть всегда в поиске указанного шанса, но абсолютизировать «сверхценность» идеи считаем неправильным. Однозначно, вынужденный эксперимент на людях должен преследовать две органически взаимосвязанные цели: во-первых, максимальное обеспечение предвидения и контроля возможного риска при вынужденном эксперименте на пострадавших с тяжелыми повреждениями организма; во-вторых, конкретизацию принципа сознательного отношения общества, родных и родственников потерпевших к действиям хирургов.
При рассмотрении отношения «цель – средства» в хирургии часто упускают из виду: во-первых, многоуровневость детерминации в системе «операция – спасение жизни», а во-вторых, нравственные аспекты [М.П.Брусницина и соавт.,1980]. Оперативное вмешательство, ведущее к спасению жизни не должно отвергаться хирургической практикой, ибо, не содержит в себе ошибки, но в таком априорном виде не содержит и истины [Е.А.Вагнер и соавт.,1998]. Думается, есть логика в том, что всякий раз еще надо доказывать то, что вмешательство, являющееся одновременно серьезной агрессией против организма, способствует сохранению жизни. Если хирург докажет это, то логично допустить, что он снизил риск в отношении самого себя как профессионал, обладающий сакральной властью над жизнью пострадавших.
Вопрос о целесообразности оперативного вмешательства является исключительно сложным. Есть опасность того, что формула «цель оправдывает средства», будь она принята в неотложной хирургии тяжелых повреждений организма, станет прикрытием поспешности использования операции, нецелесообразного ее применения, трансформации смысла оперативного вмешательства [А.И.Воробьев,1992]. Выбор оптимальных решений в неотложной хирургии все больше требует учета степени риска, сопровождающего хирургическое вмешательство. Однако главным является отношение к нему хирурга, это наиважнейший аспект проблемы морального выбора [М.И.Гульмая и соавт.,1985]. Безусловно, в сравнении с хирургами представители многих других врачебных специальностей еще не достигли соответствующей настороженности в отношении риска. Между тем, на наш взгляд, данная проблема актуализировалась в связи с внедрением «высоких» лечебно-диагностических технологий (лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, ангиография, коронарография, ультрасонография, эмиссионная томография и пр.).
Понятие «операционный риск» отражает неполноту наших знаний о человеке, о природе или недостаток опытности врача, понятие же «этический риск» отражает область межличностных отношений хирургов с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей [П.П.Коротких и соавт.,1992]. Свести «этический риск» к минимуму можно в тех случаях, когда пострадавшего предельно объективно информируют о действительном и возможном риске, содержащемся в оперативном вмешательстве; если сократить до минимума «операционный риск». На наш взгляд, интересна теория соотношения «операционный риск» // «этический риск» в различных критических ситуациях хирургической практики.
Предметом современной медицинской этики является изучение содержания понятия «риск», исследование специфики риска в клинической практике. Понятия «риск» и «опасность» однопорядковые, но не тождественные. Опасность характеризует ту или иную жизненную ситуацию саму по себе [Г.В.Хай,1988], тогда как понятие «риска» отражает отношение субъекта к опасной жизненной ситуации. Мы воспринимаем понятие «опасность» преимущественно как онтологическое, а понятие «риск» – преимущественно морально-этическое, так как риск связан с выбором, с сознательным решением человека. Социальное и морально-этическое начало в профессии хирурга кардинально отличает хирургию от других направлений медицины, ибо целью хирургической деятельности является не «жажда риска», а профилактика риска, достаточно строгое соответствие операций требованиям науки и практики, а также профессиональной этики [К.К.Платонов,1974]. Медицинская этика имеет социальную функцию по контролю над недопустимостью профессиональных ошибок по части превышения риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, самонадеянности, невнимательности или склонности хирурга к авантюризму [Б.В.Петровский,1989]. На наш взгляд, оправданием неизбежного риска в неотложной хирургии может быть только спасение жизни и достижение здоровья больного как высшей цели хирургических решений и действий.
Хотелось бы подчеркнуть, что к проблеме риска отношение достаточно неоднозначное, а между тем все признают, что риск сопутствует хирургии всегда. Традиционно подвиг космонавтов, летчиков-испытателей, полярников имеет принципиально иную социальную значимость, нежели дерзание хирурга-новатора, выполнившего качественно новую операцию, связанную с высоким риском для жизни больного с позиции: «Победителей не судят», «Надо использовать любой шанс для спасения жизни больного» и пр. История хирургии знает случаи, когда некоторые хирурги начинали оперировать на легких и сердце даже в условиях районных больниц [Ф.И.Комаров,1981]. В связи с этим «… за проявленную хирургическую решительность следовало не поощрять авторов, как они того ожидали, а серьезно одергивать, потому что такие действия – ущерб для больного и профанация науки», писал А.В.Гуляев (1970).
В современных условиях приходится, к сожалению, констатировать, что неизбежный риск в практике врачевания присутствует в каждом клиническом случае. «Всякое лечение – это прежде всего клинический эксперимент», пишет И.А.Кассирский. Следует заметить, что термин «клинический эксперимент» отражает планируемый и строго контролируемый опыт в целях исследования, подчеркивающий моменты непредсказуемости всех последствий лечения в клинической практике даже в современных условиях [И.А.Кассирский,1970]. Другой ведущий ученый-терапевт Е.М.Тареев пишет: «Не навреди!», отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска…» [цит. – М.Х.Титма [1975] При любой хирургической операции существует операционный риск, однако новая ситуация, сложившаяся в современной медицине, – это то, что нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое лечение, имеется теперь и при диагностических исследованиях, и в терапевтической практике [М.Х.Титма,1975]. По нашему мнению, значение указанной заповеди в качестве конкретно-деонтологической нормы повышается еще больше, ибо она противодействует возникновению равнодушного отношения к повышенной рискованности методов диагностики и лечения.
Моральный выбор – поступок определенного хирурга, деяние его личности. Иногда в одной и той же клинической ситуации хирурги следуют разным моделям выбора, одинаково оправдываемым медицинской этикой. Дерзание, стремление к приоритету, предпочтение большего риска – есть обязательное условие научного творчества и прогресса. В этой связи существует «психологическое измерение» риска: «Риск есть аппеляция к резерву человеческих способностей» [М.И.Гульмая и соавт.,1985]. Моральный выбор раскрывает содержательность хирурга как человека, профессионала, от которого зачастую зависима жизнь пациентов. Вместе с тем мы должны хорошо представлять, чего стоит хирургу-новатору его «новаторство» (драматизм личности, мучительные раздумья, моральное одиночество и пр.) [В.Д.Братусь,1980]. Если иметь в виду те критические ситуации клинической практики, в которых теоретический анализ условий морального выбора допускал противоположные решения, то проверкой правильности совершенного выбора будет уже сам поступок в соотнесенности с тенденциями последующего развития медицины.
Если говорить о социально-этических аспектах вынужденного эксперимента на людях, то следует упомянуть, что в XVIII веке французские врачи подвергли ранению приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. К. Бернар с позиции врачебной этики обоснованно отвергал медицинские эксперименты на людях: «Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить…» [А.А.Гусейнов и соавт.,1987]. Однако со временем этот подход все чаще становился излишне однозначным и прямолинейным. В этом плане А. Молль писал: «рано или поздно клинические нововведения надо применять на первых больных. Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной профессии. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ, изданный в Пруссии в 1900 г. В.В.Вересаев отразил исходные этические координаты проблемы медико-биологических экспериментов с участием человека в качестве объекта. Согласно «Нюрнбергского кодекса», врач имеет право на клинический эксперимент, но при известных условиях: добровольного и сознательного согласия самого больного [Г.В.Хай,1988].
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
