Теоретико-познавательная, критическая функция, естественно, состоит в том, что социология накапливает знания, систематизирует их, стремится составить наиболее полную картину социальных отношений и процессов в современном мире. Что же касается прикладной социологии, то она призвана обеспечить надежную информацию о различных процессах, происходящих в разных социальных сферах общества. Очевидно, что без конкретных знаний о процессах, происходящих внутри отдельных социальных общностей или объединений людей, обеспечить эффективное социальное управление невозможно. Степень системности и конкретности знаний социологии определяет эффективность реализации ее социальной функции.
Сошлюсь на близкую мне область – трансплантологию. В ней возникла опасная тенденция, отдающая приоритет «частному интересу и пользе» перед «универсальным благом». Понятие «частный интерес» представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского органа, а понятие «универсальное благо» – сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит жизни». Насколько нравственен этот аргументационный стиль? Нет ли здесь негативной трактовки морально-этических установок человечества?
Религия достаточно терпимо объясняет обществу то, что при пересадке трупных органов нарушается нравственный принцип «не укради!» «В обществе, где ценится достоинство личности, должно контролироваться, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и после ее окончания», – пишет философ Витч. Во многих государствах, включая и РФ, отсутствие факта несогласия («презумция несогласия») врачи автоматически трактуют как согласие на изъятие органа или тканей. Между тем изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в донора, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми. Получается, что при изъятии органов и тканей медики «крадут» их у трупа.
На наш взгляд, отвержение Христианством и Исламом к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении этих вероучений к факту «нарушения свободы человека». В этом плане в отличие от заинтересованных лиц (врач, реципиент и его родственники) именно христианская и мусульманская мораль выступает гарантом соблюдения этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений. Именно эта мораль способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека, а не «абстрактное общественное мнение», которое сегодня утверждает одно, через некоторое время – совсем противоположное. Наше мнение таково, что именно медиков должна отличать от других людей нравственная неспособность нарушить заветы и права человека.
Теперь о возможной коммерциализации в области трансплантологии. В обществе существуют полярные точки зрения на проблему создания рынка донорских органов и его право на существование. Противники создания рынка подчеркивают, что коммерциализация пагубно отразится на принципе добровольного пожертвования органов, послужит одной из форм косвенного давления на доноров и членов их семей, да и вообще, противоречит понятиям о гуманизме и нравственности. Сторонники создания рынка полагают, что все опасения могут быть сведены к минимуму, что здесь сыграет гораздо более важную роль польза, если поступление донорских органов возрастет благодаря рыночной конъюнктуре. Они заявляют, что финансовые стимулы помогут донорам и их близким преодолеть колебания и принять решение о пожертвовании органов и что все опасения по поводу антигуманного характера продажи органов, в сущности, лишены оснований.
Поскольку хирурги «продают» операции по пересадке органов, то, как считают сторонники рынка, нет ничего противоестественного в продаже органов, которая обеспечивает возможность «продажи» таких операций. В продаже органов впереди планеты всей Китай. На сегодня он занимает второе место по числу пересадок. Там практически нет проблемы с заготовкой органов для трансплантации от живых доноров, так как продажа органов поставлена на поток. Другой аспект, практически закономерный, – это «зверская» заготовка органов. В тюрмах просто-напросто «забивают» здорового человека для изъятия у него органов и тканей. Может ли мириться с таким подходом цивилизиованное человечество? Оказывается, может. И подтверждение тому – проведенный в Китае международный конгресс по биоэтике. Разве это человечно, и где же избирательность и ответственность ученых? Конференция министров здравоохранения стран Европы, Азии давно наложила запрет на коммерческое использование человеческих органов. Между тем нет гарантии того, что вопрос комерциализации этого раздела трансплантологии лишь вопрос времени. Как известно, человечество не смогло сдержать в свое время ни разработку в промышленном масштабе ни ядерного, ни бактериального оружия – это глобальный интерес финансовых и военных корпораций. Вопрос клонирования человека и многие другие научные открытия также выступают в прагматичном ключе. Таким образом, наряду с технологической стороной развития и совершенствования трансплантологии во всем мире остро стоит вопрос ответственности людей, осмысления развития и решения «проклятых вопросов» современной трансплантологии именно с позиции неонеклассической науки с четкой характеристикой морально-гумманистических аспектов, тенденций и динамики изменения нравственных принципов, идеалов и норм.
Теперь о человеческих качествах и хирургической практике. Отбор хирургов не должен быть подвержен субъективизму. Профпригодность прежде всего должна характеризоваться индивидуально-личностными чертами претендента. Полагая, что вторая природа мужчин и женщин почти целиком отражает характерологические черты, мы провели исследование по оценке их особенностей для профессиональной деятельности хирурга. Условно нами выделены четыре момента: мышление; поведение; поступки; действие. Они включают указанные черты характера. Специфика смещения оси оптимальности в ту или иную сторону, а также прогнозируемые последствия такого смещения – каковы они? Наши исследования свидетельствуют о следующем: в идеале ось решения находится посередине. Оптимальный тип хирурга принимает свое заключение как по диагностике и оценке патологии, так и при принятии решения об операции взвешенно, обдуманно. Однако в жизни хирурги бывают разными. В частности, решительными, импульсивными или же, необорот, острожными, тщательными. Их действия смещают ось решения в ту или иную сторону, увеличивая зону тревоги.
Смещение оси влево или вправо ведет к увеличению соответствующих зон промаха или ложной тревоги; оценка поступка хирургов также зависит от характерологических черт личности. При смещении оси влево можно говорить о чрезмерной прагматичности, а при смещении в обратную сторону – о чрезмерной милосердности. То и другое, к сожалению, не делают чести хирургу; при оценке стиля мышления. При смещении оси влево можно говорить об излишней абсолютизации, а в случае смещения вправо – об излишней конкретизации. Следствия того или иного стиля мышления неравнозначны. Один будет чрезмерно обобщать, другой – копаться в конкретике; при оценке поведения. При смещении вправо и влево отмечается недостаток или излишество конформности. В первом случае хирург чаще всего не находит общего языка с пациентом, тогда как во втором – он будет страдать от панибратства со стороны своих пациентов и коллег.
В настоящее время много хирургов-женщин. Среди них встречаются и такие, которые не могут справиться со своими весьм тяжелыми профессиональными обязанностями. В этих случаях говорят: «ne gladium tollas mulier» («Не поднимай меча, женщина»), что соответственно означает «Не берись за скальпель, женщина». На рубеже ХХ и XXI веков ситуация складывается таким образом, что как в СНГ, так и за рубежом удельный вес женщин имеет тенденцию роста. Одни исследователи полагают, что в условиях всеобщего дефицита милосердия в медицине эта тенденция сыграет позитивную роль. Существует мнение, что в век компьютеров женщины «гуманизируют» врачебную профессию. Однако касательно хирургической деятельности, это не столько профессия, сколько образ жизни, требующий полной отдачи делу. В этом плане реальные возможности мужчин и женщин неравнозначны. Бесспорно, их у мужчин больше, а потому профессионально они более надежны.
Таким образом, за любую предвзятость, будь то осторожность или решительность, активность или инертность, приходится расплачиваться хирургии ценой дискредитации ее методов, упущенными возможностями, тревогой. Отсюда вытекает законный вопрос: может быть, проблема заключается в нас самих? Каково влияние наших ментальностей на хирургическую деятельность и хирургию в целом? Согласно теории ментальностей, мы, кыргызские хирурги, также подвержены тем или иным наклонностям, вредным для хирургической деятельности: безразличию, безответственности.
О биоматематика как способе преодоления субъективности в хирургии. Хотелось бы заострить внимание на таком основополагающем принципе неонеклассической науки, как биоматематизация. Насколько востребована математика в хирургии? Каковы ее прикладные аспекты применительно к хирургической практике? Своими исследованиями по математическому моделированию некоторых функциональных состояний, в частности закономерности перераспределения циркулирующей крови, думается, мы в какой-то степени разрешили сомнения клиницистов в пользу этой науки. Главный вопрос, поставленный перед хирургом, – в какой мере цель оправдывает опасность, которой подвергается больной для ее достижения. В этом плане хирург был, есть и будет ответственен перед больным, обществом и собственной совестью за допущенные им «ошибки, которые невольно приносят ущерб больному». Речь идет о жизни и смерти.
В современных условиях при достаточно выраженном темпе формализации знаний, в частности, математизации, процесс принятия решений хирургами во многом эмпиричен и субъективен. Именно в силу того что решения всегда носят вероятностный, приблизительный характер, результаты лечения больных были и остаются малорезультативными. Мотивы и результаты принятия решений зависят от личностных качеств, опыта, стажа работы хирурга, а потому далеко неравнозначны в каждом конкретном случае. И здесь не вызывает сомнения безусловность того, что тактико-технические решения в современной хирургии должны быть математически точными, достаточно высоко прогнозируемыми. Таким образом, оптимальные решения всегда находят на основании вычислений, задачей которых является максимализация одних параметров и минимизация других. Для того чтобы сделать оптимальный выбор, необходимы глубокое изучение сущности явлений, определяющих условия решения, четкая формулировка целей и составление на этом основании формальной модели, адекватно отражающей наиболее существенные черты моделируемого процесса.
Пропагандируя теорию игр в хирургии, мы – в качестве биоматематиков, – считаем целесообразным рекомендовать найденные оптимальные стратегии как линию поведения любому хирургу. Между тем решения, принимаемые при неопределенности, не избавляет хирурга от ошибок и как любые вероятностные решения гарантируют либо определенные шансы на получение желаемого результата для данного больного, либо устойчивое соотношение желательных и нежелательных исходов для множества больных. Цель принятия оптимального решения при неопределенности – обеспечить приемлемое соотношение различных исходов для тех ситуаций, когда на большее рассчитывать не приходится. В этом аспекте обращение хирургов за помощью к математикам по большей части вынужденное, но вполне закономерное. Для спасения жизни больного за счет ликвидации ситуации неопределенности в решениях все методы хороши, даже космологические. Следовательно, математизация хирургии не является излишней. Итак, на практике постоянно действует стихийная рондомизация. Одной из задач биоматематизации хирургии в аспекте принятия оптимального решения является перевод такой стихийной рондомизации на четкую, математически выверенную тактику. С позиции неонеклассической науки сама формализация ситуации неопределенности может оказать существенную помощь, показав, какие сведения нужны и какие бесполезны для того, чтобы решение стало наиболее эффективным.
О риске и возможности эксперимента над больным. Одной из важных стратегий неонеклассической науки является использование принципов синергетики. Именно на основе этих принципов неонеклассической науки нами разрабатывались вопросы клинической рискологии. Различные хирурги в одинаковых условиях принимают разные решения, одни видят то, что хотят увидеть, другие – то, чего более всего опасаются. Проявление так называемых «случайных факторов» и определяет реальное существование риска в хирургии. Хирург рискует всегда. Риск, по определению авторов, это деятельность по преодолению неопределенности в ситуации неизбежного выбора альтернативы, качественная и количественная оценка вероятности реализации неблагоприятных факторов, а также вероятности и степени достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от медико-хирургической цели.
С точки зрения клинической рискологии критическую ситуацию в неотложной хирургии, в зависимости от степеней неопределенности, реализации угрозы, прогнозирования последствий выбора альтернативы следует квалифицировать как ситуацию риска, крайней необходимости и эксперимента с соответствующими обобщенными критериями оценки их свойств. Нами разработаны обобщенные критерии оценки свойств риска: критерий альтернативности (КА) – когда хирург имеет возможность выбора вариантов операции в пользу операции с малым риском; угрозометрический критерий (КУ) – когда у хирурга есть возможность избежать или снизить угрозу неблагоприятного исхода или осложнения; критерий неопределенности (КН) – когда хирург имеет все же возможность разрешить возникшую неопределенность ситуации; прогностический критерий (КП) – когда есть возможность предвидеть и разрешить неопределенность ситуации.
Впервые были выделены следующие обобщенные критерии оценки риска при ситуации крайней необходимости: КА – хирург не имеет возможности выбора вариантов операции в пользу операции с малым риском; КУ – угроза осложнения реализована, а хирург не имеет возможности избежать или снизить угрозу неблагоприятного исхода; КН – хирург не имеет возможности разрешить возникшую неопределенность ситуации; КП – когда нет возможности предвидеть и разрешить прогноз. Ситуация эксперимента является разновидностью ситуации крайней необходимости, и следует говорить о ней, когда вероятность того или иного события определить практически невозможно, возможные варианты снятия неопределенности трудно учесть, а потому действия хирурга четко не прогнозируются. На наш взгляд, вынужденный эксперимент над больным в критической хирургии возможен, и это следует расценивать как качественно новое понятие. О ситуации эксперимента следует говорить тогда, когда по критерию альтернативности хирург вообще не имеет каких-либо вариантов операции; по критерию угрозы – угроза уже реализовалась в высокой степени, а хирург не имеет никаких шансов снизить ее; по критерию неопределенности – хирург находится в полной неопределенности, и у него нет возможности ее прояснить; по критерию прогноза – хирург не в состоянии сделать прогноз ситуации.
Удельный вес ситуации эксперимента зависит не только от грамотности, опытности, решительности хирурга, но и главным образом от того, имеются ли под его рукой факторные модели – вероятностные модели ситуации. Речь идет о территориально-базовой программе действий хирурга в этой ситуации. В этом плане, интеллектуальность хирургов следует рассматривать как важный субъективный фактор разрешения критических ситуаций, так как в основе ее лежит оригинальность решения тех или иных конкретных подзадач. Это и есть тот самый «человекоизмеряемый» феномен неонеклассической науки.
О девиантной природе человека и хирургии. Девиантная природа человека – это его склонность к неправильному образу жизни и, следовательно, к правонарушениям. В этом плане алкоголизация является специфическим показателем поведенческой натуры человека. Мы изучили вопрос алкоголизации населения нашей республики и, по сути, впервые провели параллель между девиантным настроем больных и показателями конкретной хирургической практики. Надо отметить, что число больных с алкогольной интоксикацией в целом по республике составляет достаточно внушительную цифру, а если учесть тот факт, что любую цифру касательно злоупотребления алкоголем, наркотизации следует умножать на десять, то получиться достаточно угрожающая цифра. Для Кыргызстана, согласно традициям, нравам и менталитету кыргызского народа, алкоголь как универсально отрицательный фактор жизненной среды имеет важнейшее значение, потому что мы отличаемся достаточно «злокачественными» на этот счет алкогольными обычаями. Этот факт заслуживает особой оценки со стороны общественности.
Если обратиться к недавней нашей истории, следует заметить, что число больных с алкогольным отравлением в целом по республике за период с 2005 года уже составляло достаточно внушительную цифру, но если в те годы отечественная алкогольпроизводящая индустрия применяла тройную очистку, то в настоящее время, на протяжении десяти-пятнадцати лет, вся алкогольная продукция – на основе лишь двойной очистки «технического» спирта китайского завоза. Так распространился спиртовый алкоголизм. Несмотря на назойливую рекламу о качестве нашей водочной продукции с трудом верится, что алкоголь стал чище и качественнее. И как верить производителям алкогольной продукции, которые озабочены лишь сверхприбылью. Им нет дела до здоровья и жизни людей. Однозначно то, что наша республика в числе развивающихся стран стала жертвой избыточного производства и завоза алкоголя. В условиях переходного периода общества распространенность алкоголизма приобретает глобальный характер алкогольного «спаивания», чему способствуют местные «злокачественные» алкогольные традиции и обычаи.
Именно в группе алкогольных хирургических больных частота умышленных травм занимает первое место. Следовательно, структуру хирургической патологии, анализ летальности и осложнений в хирургии следует проводить в аспекте девиантного поведения людей. Девиантный характер людей имеет тенденцию к росту. Такой негативный феномен следует подвергнуть осмфыслению. Это и есть тот самый «человекоизмеряемый» подход неонеклассической науки.
О хирургических законах и эндохирургии. Эндохирургия является ровесницей неонеклассической науки. Неонеклассическая наука – это, нашем понимании, научное знание, предполагающее смысл, значение, прямую функцию. В этом аспекте, оперируя понятиями данной науки, можно осмыслить оправданность и применимость новых методов, в том числе и в первую очередь эндохирургию. Внедрение эндоскопической хирургии и принципов малоинвазивной хирургии – самое значительное явление в хирургической науке и практике конца ХХ века. Нет надобности перечислять очевидные ее преимущества перед традиционной хирургией. Между тем наблюдается эйфория хирургов от применения метода и чувствуется тенденция к ее абсолютизации.
Логика такова, что, зная и понимая возможности эндоскопической, малоинвазивной хирургии, надо отметить и отрицательные ее моменты, довести о них до сведения широких слоев хирургов. Ведь до сих пор отсутствуют четкие разграничения в применимости новых методов операции. Именно незнание методологических последствий необдуманного, повсеместного, директивного внедрения этих методов операций порождает заблуждения. Сошлемся на конретику. Эндохирургия вторглась в панкреатодуоденальную область, колонопроктологию, пластическую урогинекологию. Оправдан ли этот метод, если масштабность самого оперативного приема сводит на нет значимость щадящего доступа? Надо понять одну вещь. Эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные открытые операции. Так, чревосечение останется на вооружении хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Конверсия или переход на лапаратомию – это неизбежный спутник эндохирургии.
Продолжая мысль, хочу сказать, что по мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов преимущества эндохирургии теряются. В частности, при видеоскопической пульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции. Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Ф. Муре, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная открытая операция за счет: увеличения продолжительности процедуры; увеличения длительности наркоза; отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума; опасности развития общих хирургических осложнений.
Безусловно, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки, травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению с травматичностью основного этапа вмешательства. Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но… малотравматичная хирургия если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы. В частности, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства, проблемы этического плана.
Следует заметить, что эндохирургический метод в силу своей малоинвазивности позволил хирургу, владеющему этим методом, «по-новому» обосновать свой спекулятивно-прагматический, финансовый интерес. Именно с указанным феноменом связана повысившаяся активность хирургов в отношении торакоскопической стволовой ваготомии при лечении хронической дуоденальной язвы, фундопликации по Ниссену при функциональной недостаточности пищеводно-желудочного клапана, при неопределенных болях внизу живота. К сожалению, прагматико-спекулятивный подход к новым технологиям, по мнению ведущих хирургов, сохранится. И тому есть веские причины.
Другой аспект проблемы – это конверсия метода как показатель ограничения возможностей эндохирургии. Конверсия – неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому ее частота никогда не станет равной нулю. Если переход эндохирургии в открытую операцию произошел в первые 30 минут, операция мало отличается от «открытой». Если переход выполнятся поздно, то в этом случае значительно возрастает продолжительность наркоза и вмешательства, что увеличивает опасность для больного. Последствия будут еще серьёзнее, если конверсия обусловлена необходимостью устранить возникшие осложнения. Показатель частоты конверсии есть показатель самонадеянности эндохирурга. В нескольких исследованиях на примере лапароскопической холецистэктомии и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с последующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала открытым способом.
Подводя итоги, хочу отметить, что не все, что можно делать, следует делать. Тем более если метод в определенной степени входит в противоречие с основными законами самой хирургии. В этом аспекте каждый хирург должен помнить, что малоинвазивная хирургия – не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Законы хирургии, оправданные практикой нескольких столетий, не должны быть забыты с появлением новых диагностических и лечебных методов. В погоне за новизной не должны забываться интересы самого больного – это и есть социально-работоспособное знание неонеклассической науки.
Глава 3
Диалог о философских и методологических аспектах рискологии
Риск как объект системно-методологического исследования
Понятие риска в медицине с каждым годом привлекает все большее внимание. Для хирургии проблема риска особенно актуальна. Касательно хирургической деятельности есть выражение: «Нет трудных операций. Есть операции, плохо спланированные» (Роберт Гросс). Казалось бы, с развитием хирургии рисковых ситуаций должно было бы быть все меньше. По выражению известного терапевта: «мы переживаем время все больше безопасной хирургии и все больше опасной терапии». Так ли это на самом деле?
В предыдущей главе мы отмечали, что риск представляет собой действие, благоприятный исход которого сомнителен для самого лица, осуществляющего рискованное мероприятие, а также для объекта риска. В этом плане операционный риск – это степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Как можно максимально снизить риск? Сложность клинической оценки операционного риска, отсутствие общепринятой методики определения данного критерия и его важное практическое значение объясняют тот большой интерес, который хирургическая клиника уделяет данному вопросу. Свою задачу мы видим в необходимой характеристике риска в широком плане с целью снизить его вероятность и улучшить результаты воздействия.
Из дидактических соображений вначале обратимся к терминологии, которую предполагаем использовать, и к методическому подходу, обеспечивающему лаконичное и достаточно точное изложение. В последнее десятилетие в периодической печати опубликован ряд работ по определению операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного. В частности, есть публикации А. Антанасова, П. Абаджиева, Г. П. Зайцева, В. А. Гологорского, Н.Н.Александрова, Dripps, Andriani, Meyerhoffer-Moussell, Sakland и других. Однако и до настоящего времени хирургическая клиника не располагает общепринятой классификацией степени операционного риска. Между тем все более частое осуществление обширных операций и расширение возрастных границ хирургического лечения ряда заболеваний повышают практическое значение оценки операционного риска.
В литературе рассмотрены следующие стороны проблемы: риск как понятие; рискованный человек или группа людей, осуществляющих рискованную акцию; рискованные действия (акция) или слова, приводящие к нежелательным последствиям; объект риска; результат или последствия риска; объективизация степени риска; снижение риска. Понятие «риск» имеет явно выраженную психологическую окраску. Именно это дает основание для широкого спектра его оценки. Можно привести множество достаточно полярных примеров: человек рискует своей жизнью ради спасения другого; человек рискует ради достижения излишнего; человек рискует ради самоутверждения; человек рискует, чтобы продемонстрировать свою волю или смелость; человек рискует своим положением или авторитетом ради спасения чести невиновного или его жизни. Первое и последнее непосредственно относится к хирургам, так как согласно специфики своей профессиональной деятельности он всегда рискует. Социальный подход к хирургическому риску наиболее важен, ибо при этом в результате риска хирурга пострадает больной человек. А между тем даже на сегодня незыблемыми моральными принципами хирурга являются – «Не навреди!, «Светя другим – сгараю сам!».
Рискованная ситуация может возникнуть не только в результате действий, но и при общении хирурга с пациентом или его родными, когда, сообщая близким о жизнеопасном осложнении, возникшем после выполненной им операции, рискует встретиться с острой эмоциональной реакцией, подвергнуться оскорблениям и даже насилию. Поэтому, говоря о риске, нужно учитывать не только действие, но и слово. Сей момент особенно важен на территории Центральной Азии, Кавказа, где менталитет народа зачастую характеризуется недооценкой ситуации и неадекватным эмоциональным подходом. Риск может быть обоснованным (обдуманный или вынужденный) и необоснованным. К вынужденной операции можно отнести торакоцентез, выполненный любым колющим предметом больному с нарастающим пневмотраксом. Несмотря на риск кровотечения из раны это обоснованная операция, ибо пациент может погибнуть. Или же при осложненном раке кишечника или желудка хирург вынужден бывает резецировать часть кишечника или желудка для спасения жизни больного.
К разряду необоснованных операций можно отнести такие, когда во время экстренного вмешательства «попутно» выполняются операции, которые следует делать в плановом порядке. Примером необоснованного риска служат, к примеру, летальные исходы после эндовидеоскопических, эндоваскулярных вмешательств либо первых кардиохирургических операций, многие из которых предпринимались отнюдь не по абсолютным или жизненным показаниям, а когда амбиции хирургов опережали порой их возможности и условия. При рискованном действии перед каждым хирургом возникают вопросы: кто, когда и чем будет расплачиваться за ошибку? Рискованный человек подлежит рассмотрению в первую очередь в психологическом плане. В характере каждого человека в разных пропорциях соседствуют взаимоисключающие черты, однако в жизни одна группа черт преобладает над другой, что и дает основание одного считать рискованным, а другого —осторожным. Если проанализировать ситуацию, то можно заметить следующее: у первого доминирует решительность, смелость, отвага, а порой легкомыслие, авантюризм. Он склонен переоценивать свою личность и свои возможности. Его кредо: «Кто рискует – тот имеет»; «Кто не рискует, тот не пьет шампанское»; «Риск – благородное дело» и пр. У второго преобладают склонность к продумыванию вариантов действия, внимание к возможным препятствиям, осложнениям, непредвиденным затруднениям, стремление посоветоваться, прежде чем принять решение.
Анализ случаев внезапной смерти показывает, что больной может умереть от одного упоминания о необходимости операции, от запаха лекарств, вида хирургических инструментов, при введении в наркоз и прочее. Понимание всего этого постепенно формирует такой склад характера, при котором поведение врача нацелено на снижение риска вмешательства как такового. Со временем, с возрастом, с опытом приходит сочетание лучших черт человека рискованного и осторожного. Современная хирургия, особенно в крупных коллективах, строится на принятии коллективных решений. Показания к операции устанавливает консилиум, когда каждый из его участников привносит в обсуждение не только свои узкопрофессиональные знания, но и особенности своего темперамента и характера. Риск коллективный – серьезная сторона хирургической работы. Однако на практике зачастую возникает необходимость персонификации решений. Как тогда поступить? Принятие решения о длительной и травматической операции сегодня осложняется тем, что ответственность за больного несет хирург, а серьезное влияние на судьбу пациента оказывают службы интенсивной терапии и анестезиологическое обеспечение.
Типична ситуация, когда анестезиологи стремятся отсрочить операции, пока реаниматологи не обеспечат надлежащей подготовки и гладкого течения анестезии, а хирурги торопятся начать вмешательство, понимая, что каждая минута промедления ухудшает прогноз. Именно поэтому успех оптимального решения при коллективном обсуждении зависит не только от профессионального уровня его участников, но и от стремления каждого внимательно выслушать мнение коллеги и всесторонне обдумать собственное, прежде чем его высказать. Если говорить об объекте риска, то надо заметить следующее: исходно больной находится в состоянии, когда любое воздействие оказывается рискованным. Ощущение предстоящего риска у хирурга при одном взгляде на больного возникает подсознательно и накладывает отпечаток на его дальнейшее решение и действие. Врачам хорошо известны пациенты и их родственники, истерически боящиеся не только операции, но даже простейшей манипуляции.
Оценка рискованных действий определяется достигнутым результатом: успех, отсутствие результатов или неудача (ухудшение состояния пациента, его гибель). В первом случае риск оправдан, во втором и в третьем – нет, это дает основание рассматривать результат как ятрогению или уголовно не наказуемое действие. Подобная оценка несколько упрощена, поскольку в хирургии бывают сложные ситуации, когда решение не может быть однозначным. Вылечивая больного, иногда спасая его от смерти, предотвращая болезнь, вмешиваясь в чужие судьбы, хирург, выполняя, казалось бы, свои узкопрофессиональные функции, наделен сакральной властью над жизнью. В то же время в обнаженном смысле хирург, спасая жизнь больному, расходует свою. Гиппократу принадлежит изречение «Светя другим – сгораю сам» [Г.К.Лихтенберг,1964; В.В.Кованов,1977; Ф.И.Комаров и соавт.,1981].
Хирургическая деятельность, безусловно, нуждается в своде жестких правил. Это было понятно еще самым первым светским врачам – асклепиадам [П.Е.Заблудовский,1960]. Клятва, которая лишь условно называется Гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое, позднее она была оформлена как документ и содержала пять основных требований к врачу, которые во все времена должен был прочувствовать каждый будущий врач. Среди них запрещение действий, способных нанести моральный или физический ущерб больному или его родственникам. Однако возникает вопрос: а защищает ли клятва, вернее соблюдение ее сегодняшних врачей? Не абсурдна ли она в век технизации медицины?
В 2000 году по нашей инициативе проведена научно-практическая конференция «Биоэтика: права пациентов». Оказалось, что существуют свыше 13 различных международных деклараций, регламентирующих права пациентов. Если ранее говорили о том, что прав у больных много и что они не имеют права лишь требовать невозможного, то сегодня они действительно требуют невозможного. Речь идет об активной эвтаназии. На фоне того, что так много прав у пациента, хирург выглядит почти бесправным, а это, между тем, порождает негативную ответную реакцию – резкость, грубость, бездушие. А.Д.Куимов защищая права врачей, часто беззащитных от агрессии родственников тяжелых пациентов, выписавшихся с улучшением и строчащих жалобы на доктора, забывшего поздороваться, все-таки стоит на своем: слово убивает, слово лечит и калечит. По его мнению, есть профессии, где врачи по принципу обратной связи с пациентами заражены бездушием [Lockwood M.,1980]. Деонтология предполагает свои этические нормы в хирургии, травматологии, психиатрии, онкологии, дерматовенерологии, акушерстве, педиатрии.
Есть ли логика в том, что сегодня наши хирурги копируют традиционные установки западной медицины? В частности, на Западе хирург обязан информировать пациента о риске операции, болезни, разъяснить ему прогноз, высказаться ему по поводу онкологической и другой настороженности, что для нашего человека не традиционно [Н.М.Амосов,1990]. Почему такая поляризация в отношении врачебной тайны? Дело в том, что на Западе хирург и юридически, и экономически зависим от пациента, а его профессиональная деятельность регламентируется не только ассоциацией хирургов, требованиями хирургического госпиталя, но и положениями декларации, защищающей права пациента. Любое отступление от традиционных установок может повлечь за собой обращение больного в суд с последующим взысканием денежных средств у хирурга [Habeck D. еt al.,1977]. А между тем тактика чрезмерного страхования хирургов, гипердиагностика заболеваний, игнорирование врачебной тайны и есть защита интересов хирурга. В новых условиях можно усомниться в том, что в любом случае состояние душевного комфорта больного есть главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. На каком же основании защищать права хирургов? Является ли состояние душевного комфорта хирурга критерием деонтологии, тестом на ее эффективность?
Специальные законодательные акты по защите прав хирурга отсутствуют. К сожалению, нет даже проектов такого закона. Между тем защита прав хирургов на законодательном уровне назрела. Именно об этом шла речь на вышеназванном хирургическом форуме, инициаторами и модераторами которого были мы. По итогам обсуждения вопроса было принято решение создать «Территориальную базовую программу хирургической деятельности», «Правила хирургической деятельности», где было бы желательным оговорить условия оказываемой хирургической помощи, в случае невыполнения которых как пациенты, так и хирурги – застрахованные обществом члены имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания хирургической помощи и исполнения хирургической деятельности в соответствии с действующим законодательством Кыргызской Республики.
Разработаны и практически апробированы три степени оценки операционного риска (операционный риск – степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода): I – незначительная, II – умеренная, III – чрезвычайная степень риска. Причем определение степени операционного риска должно основываться на оценке следующих факторов: объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции; особенность хирургической патологии: характер заболевания, острота процесса, степень функциональных, метаболических и органических повреждений органов и тканей, обусловленных самой хирургической патологией или ее осложнением (например, острое нарушение кровообращения у больных с желудочным кровотечением, степень функциональных нарушений печени при механической желтухе, глубина метаболических и гемодинамических нарушений у больного с перитонитом); характер и тяжесть сопутствующей патологии; возраст оперируемого.
Таким образом, обычно риск понимается как возможная опасность и неудача, по-видимому, поэтому все хирурги стремятся избежать его либо свести к минимуму. Если обратиться к работам известного специалиста по риску А.П.Альгина, то становится понятным, что интерес к риску пробудился в середине прошлого века у математиков, экономистов, статистиков, юристов, специалистов, занимающихся страхованием и биржевыми сделками [А.П.Альгин,1989]. В ХХ столетие им начинают интересоваться специалисты в области военных, экономических, демографических, медицинских и других наук. Во второй половине ХХ века риск исследуется уже на междисциплинарном уровне, возникает целое научное направление – рискология, философы приближаются к теоретическому обоснованию понятия «риск». Однако проблема риска ни в философском плане, ни на уровне определенной конкретной науки не решена.
Нам представляется полезным для наших целей обратиться к определению ситуации риска, которое дается А.П.Альгиным. Ситуация риска —это «сочетание, совокупность различных обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку для того или иного вида деятельности» [А.П.Альгин,1989]. Появлению ситуации риска способствуют наличие неопределенности, необходимость выбора альтернатив и возможность оценить вероятность осуществления выбираемых вариантов. В самом понятии «риск» отражается процесс «снятия» человеком ситуации риска, то есть процесс выбора той или иной альтернативы и реализации этого выбора, иначе говоря – практического разрешения противоречия противоположных тенденций в конкретных обстоятельствах.
В ситуации риска человек действует и принимает решение, учитывая следующие моменты: вероятность удачи, то есть получение желаемого результата; вероятность неудачи, то есть наступление нежелательных результатов; вероятность отклонения от желаемого результата как в лучшую, так и в худшую стороны; возможность оценить положительные или отрицательные последствия своих действий. Оценка этих моментов, определяющих поведение человека в ситуации риска, может быть осуществлена на основании статистических данных (объективный момент), собственного опыта (субъективный момент) и того и другого одновременно. Итак, риск – это «деятельность, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора, в процессе которой имеется возможность количественно и качественно оценить вероятность достижения предполагаемого результата, неудачи и отклонения от цели».
Хирурги постоянно сталкиваются не только с ситуацией риска, но и с ситуацией крайней необходимости (хотя и реже). Но, чем ситуация крайней необходимости отличается от ситуации риска? Тем, что в ней отсутствуют два свойства рискованной ситуации – альтернативность (наличие вариантов) и неопределенность. Философами необходимость трактуется «как способ превращения возможности в действительность, при котором в определенном объеме имеется только одна возможность, превращающаяся в действительность» [Л.М.Бедрин и соавт.,1977]. Если ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и (или) жизни пациента, наличием для врача вариантов лечения и возможностью в ходе правильно выбранного лечения избежать вреда для пациента, то в ситуации крайней необходимости угроза для здоровья и (или) жизни пациента наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов лечения практически нет – обстоятельства навязывают врачу лишь один вариант лечения. Логика такова, что вреда, причиняемого больному в ситуации крайней необходимости, избежать нельзя, но этот вред является меньшим, чем последствие неоказания врачебной помощи вообще.
В указанном аспекте важно, как юристы трактуют действие медицинского персонала в условиях крайней необходимости: прежде всего в ситуации крайней необходимости опасность для жизни и здоровья должна быть либо уже наступившей, либо реально угрожающей, причем эта опасность действительна, а не мнима (то есть существует реально); условием крайней необходимости также является невозможность устранения грозящей опасности в сложившейся клинической ситуации иными средствами, кроме примененных. Поэтому действия врача, не воспользовавшегося этим крайним средством, нельзя считать правомерными. Ситуация полной неопределенности возникает в том случае, когда вероятность того или иного события определить нельзя. Возможные варианты «снятия» неопределенности трудно учесть. При этом следствия действий хирургов четко не прогнозируются. В этих случаях мы имеем дело не с клинической (плановой или экстренной), а с экспериментальной хирургией.
Итак, ситуация риска подразумевает деятельность хирурга в условиях возможности выбора («оперировать – не оперировать», «обследовать до операции – оперировать сразу», «оперировать сейчас – отложить операцию на определенный срок» и т.д.) – это характерно для плановой хирургии. В этом случае выбор хирургом оптимальных альтернатив будет называться риском. В том случае, когда врач не может отказаться от операции, потому что такой отказ означает безусловную смерть больного, – налицо ситуация крайней необходимости. В подобных обстоятельствах о риске говорить неправильно. Здесь, в принудительной ситуации, сами обстоятельства как бы ведут хирурга и руководят им. Обязанность хирурга в этой ситуации состоит лишь в уменьшении вреда, который будет нанесен больному без лечения. Именно это и есть экстренная хирургия, где выделяют пять степеней операционного риска.
