Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.
Мои мысли путаются, я начинаю думать или говорить о чём-то, но так и не дохожу до конца. Вместо этого я блуждаю в неправильном направлении и зацикливаюсь на самых разных вещах, которые могут быть связаны с тем, что я хочу сказать, но как – мне совершенно непонятно. Люди, которые слушают меня, теряются в догадках ещё больше, чем я.
Иногда при шизофрении между хаотично разбросанными мыслями может существовать смутная связь. В таких случаях принято говорить об ослаблении ассоциаций. Например, в приведённом выше примере о чёрных змеях пациент мог сопоставить их с луком, потому что на коже некоторых змей есть рисунок, напоминающий луковицы. В другой ситуации я брал кровь у пациентки, и она сказала: «Посмотрите на мои голубые вены. Я попросила русских женщин сделать их красными», – вольно связывая цвет крови с «красными» из бывшего Советского Союза.
Иногда подобные ассоциации могут возникать не на основе какой-то тонкой логической связи между словами, а просто благодаря схожести их звучания. Как в стихотворении одного молодого пациента, которое он мне подарил:
I believe we will soon Я верю, что скоро мы
achieve world peace. But достигнем мира во всём мире. Но
I’m still on the lamb. Я всё ещё на ягнёнке.
Он спутал слово «lamb» (произносится как «лэм»), которое обозначает ягнёнка или агнца божьего, символизирующего мир, с выражением «on the lam» (последнее слово также произносится как «лэм») – то есть «спасаться бегством», – правильного написания которого он, видимо, не знал. Между «lamb» и «on the lam» нет никакой логической связи, кроме схожего звучания. Такие ассоциации называются ассоциациями по созвучию.
Ещё один пример такого мышления можно наблюдать в письме, которое прислал мне молодой человек, страдающий шизофренией. Он написал его чиновнику, которому пытался объяснить свои симптомы, и поделился со мной:
Шизофреники не обязательно глупы, в чём некоторые пытаются вас убедить. Шизофреники могут быть очень умными. Я, например, смотрю на предложение и вижу его в трёх измерениях. Я вижу каждое сочетание букв и замечаю слова, которые другим не видны. Эти скрытые слова в итоге могут превратиться в тайное предложение с совершенно другим смыслом, которое никак не связано с исходным. Это может озадачить даже самого внимательного наблюдателя. Такие простые слова, как eye (ай, то есть «глаз»), могут быть заменены на I (ай, то есть «я»), а to (ту, то есть «чтобы») – на too (ту, то есть «тоже») или two (ту, то есть «два»). Для шизофреника омонимы имеют большое значение. Такие слова, как no (ноу, то есть «нет») и know (ноу, то есть «знаю»), могут использоваться как взаимозаменяемые, поэтому, отвечая на вопрос словом no (нет), я, вполне возможно, просто задаю вопрос know (знаете?). Например, do you know (знаете ли вы?). Таким образом, вы можете убедиться, насколько запутанной выглядит ситуация для врача, который соприкасается с моим шизофреническим миром и пытается понять меня. Как будто правила логики нарушились.
Ещё одна характеристика мышления при шизофрении – конкретность, или буквализм. Её можно проверить, попросив человека определить значение пословиц, что требует способности к абстрактному мышлению, к переходу от частного к общему. Большинство людей, если их спросить, что означает фраза «Людям, которые живут в стеклянных домах, не стоит бросаться камнями», ответят что-то вроде: «Если вы не совершенны, не критикуйте других». Они без труда переходят от конкретного стеклянного дома и камней к общему смыслу фразы.
Но человек с шизофренией часто теряет эту способность. Я попросил сотню пациентов с шизофренией объяснить приведённую выше пословицу, и менее трети из них смогли абстрактно поразмыслить над ней. Большинство ответили просто: «Камень может разбить стекло в окне». Во многих случаях конкретный ответ свидетельствовал о несвязности мышления:
Ну, это может означать именно то, что написано, потому что стекло вполне можно разбить. В стеклянных теплицах выращивают цветы.
А если разбить стекло, то можно нарушить микроклимат.
Несколько пациентов персонализировали предложенную пословицу:
Люди всегда должны соблюдать приличия в отношении своих жилищных условий. Я помню, как жил в доме со стёклами, но я лишь махал руками.
Другие отвечали совершенно не относящимися к делу ответами, которые иллюстрировали многие аспекты нарушения мышления при шизофрении:
Не бросайте до тех пор, пока не пойдёте – внутрь или наружу.
Несколько пациентов, которые были способны абстрактно размышлять над пословицей, при формулировании ответа демонстрировали другие нарушения мышления, характерные для шизофрении:
Люди, живущие в стеклянных домах, не должны забывать о людях, живущих в каменных домах, и не должны бросаться стеклом.
Если вы страдаете от сложностей, не говорите о людях. Не будьте прямолинейными.
Самый лаконичный ответ озвучил тихий молодой хронически больной человек, который с важным видом обдумал пословицу, поднял глаза и сказал: «Осторожно».
Конкретность мышления может проявляться и в повседневной жизни больных шизофренией. Например, однажды я фотографировал свою сестру и сказал: «Сейчас вылетит птичка». Она тут же подняла глаза к небу. Другой пациент, проходя мимо газетного киоска, заметил заголовок, сообщающий о том, что из окна упала звезда. «Как такая большая штука, как звезда, могла попасть в окно?» – недоумевал он, пока не понял, что речь идёт о кинозвезде.
Ещё одной чертой мышления, свойственного шизофреникам, является неспособность логически мыслить, что уже было показано в примерах выше. Вот ещё несколько. Один молодой человек написал: «Казалось, что та часть моего разума, которая контролировала логику, вышла за дверь». Другой пациент, которого я наблюдал, так ответил на мой вопрос «Что бы вы сделали, если бы заблудились в лесу?»: «Пошёл бы в заднюю часть леса, а не в переднюю». Многие пациенты теряют способность улавливать причинно-следственную связь между событиями. Так, один больной поджёг свой дом, в котором находилась его мать, прикованная к инвалидному креслу. Когда его спрашивали о поджоге, он, похоже, не понимал, что подвергнул её жизнь опасности.
Нарушение логического мышления приводит к трудностям в повседневной жизни. Люди, страдающие шизофренией, неспособны выполнять простые задачи: они не могут куда-то поехать на автобусе или заказать блюдо на обед. Непонимание связи между причиной и следствием также объясняет фантастические идеи, которые больные могут выдавать за факты. Один из моих пациентов, например, написал мне записку о «пауке, который весит больше тонны» и «птице, которая весит 80 килограммов, оставляет 200 следов зимой и имеет только одну ногу». У автора было высшее образование.
Помимо несвязности, ослабления ассоциаций, буквализма и нарушения способности логически мыслить, больные могут демонстрировать и другие признаки шизофренического типа мышления. Например, выдумывать слова. Для слушателя они могут звучать как тарабарщина, но для тех, кто их произносит, они являются реакцией на неспособность найти нужное воплощение для их мысли:
Когда я говорил, в голову приходили большие, значительные мысли и заслоняли слова, которые я хотел сказать.<…> Мне многое нужно было сказать, но я не мог сфокусироваться на словах, чтобы они получились, поэтому они звучали неправильно.
Иногда встречается ещё один признак шизофренического мышления, который негативно влияет на повседневную жизнь человека, – это «словесный винегрет». Больной собирает вместе ряд совершенно не связанных друг с другом слов и произносит их как предложение. Один из моих пациентов однажды повернулся ко мне и совершенно серьёзно спросил: «Кровавый червь Балтимор фри?» Трудно ответить на такой вопрос.
Как правило, чтобы понять, что́ с предложением не так, не обязательно его детально анализировать. Реакцию слушателя и без этого можно легко предсказать. Речевые примеры, приведённые выше, сами по себе производят впечатление, что в них нет единой мысли, а слова стоят не на своих местах. Джон Бартлоу Мартин написал книгу о психических заболеваниях под названием «Кусок стекла»[12], а Ингмар Бергман изобразил повторяющиеся симптомы шизофрении в фильме «Сквозь тусклое стекло» (см. главу 13). Оба они попытались показать замутнённость речи и мышления: когда слова соединяются и звучат почти правильно, но в конце предложения или абзаца внезапно обнаруживается, что они лишены смысла. Хочется нахмуриться и с неловкой улыбкой переспросить: «Что?» Именно такая реакция часто возникает, когда мы слушаем людей, страдающих расстройством мышления.
Мне кажется, что всё связано со всеми и что некоторые люди гораздо более восприимчивы к этой теории взаимосвязи всего существующего, чем другие, потому что у них есть предки, так или иначе связанные с местами или вещами, или потому что они верят, или потому что оставляют за собой след, когда проходят через комнату, знаете ли. Некоторые люди могут оставлять разные следы, и всё на свете ведёт себя таким же образом.
Разумеется, у пациентов могут наблюдаться разнообразные степени подобных нарушений мышления. Если на ранних стадиях заболевания встречается некоторое затруднение, не позволяющее с ходу подобрать нужное слово, то дальше это нарушение усиливается и поздняя стадия уже сопровождается отсутствием связи между мыслью и речью. При этом известны случаи, когда подобные нарушения не проявляются. Правда, это скорее исключение, чем правило. Некоторые психиатры даже сомневаются, правильно ли ставить диагноз «шизофрения», если у пациента не наблюдается расстройства мышления. Другие же утверждают, что это возможно, хотя протекание заболевания в таком виде при явно демонстрируемых прочих симптомах нетипично.
У людей с шизофренией также часто встречается совершенно другой тип расстройства мышления, который можно назвать «блокировка мысли». Если вернуться к метафоре с оператором на коммутаторе, то это выглядит так: он как будто внезапно задрёмывает на несколько мгновений, и система отключается. Человек думает или начинает отвечать, а затем останавливается, часто на середине предложения, и в течение короткого времени смотрит в пустоту. Джон Персеваль описал это еще в 1840 году:
Меня часто тянуло открыть рот и обратиться к разным людям, и я без всякой подготовки начинал очень разумно и последовательно говорить… но в середине предложения силы вдруг покидали меня, я останавливался, а слова, пришедшие на ум вместо предыдущих, противоречили всему уже сказанному. Я ощущал себя покинутым, терял дар речи или заикался и оказывался в большом замешательстве.
Подобное описывали и другие люди:
Я мог вполне ясно мыслить и рассказывать кому-то что-то, но вдруг застревал. Если бы вы это увидели, то подумали бы, что я просто потерялся в словах и усиленно подбираю нужное или что я впал в транс, но это не так. На самом деле я словно упирался в какое-то слово, застревал на месте и не мог сдвинуться. Казалось, что оно заполняло мой разум и больше ни для чего в нём не оставалось места. Это могло продолжаться какое-то время и внезапно заканчивалось.
Каждый, кто какое-то время находился рядом с больными шизофренией, наблюдал этот феномен. Джеймс Чепмен утверждает, что оно встречается у 95 % всех пациентов. Некоторые из них объясняют это тем, что мысли просто уходят из их головы. Этот симптом многие психиатры считают веским основанием для постановки диагноза «шизофрения».
Амбивалентность – это ещё одно распространённое нарушение мышления, которое считается симптомом шизофрении. Хотя сейчас этот модный термин используется очень широко, первоначально он применялся в более узком смысле – для описания пациентов с шизофренией, которые не могли удерживать в своём сознании противоположные по смыслу мысли или чувства и справляться с их противоречием. «Да, они собираются меня убить, а я их люблю» – вот как это выглядит с точки зрения больного шизофренией.
Одна женщина описывала противоречивые мысли следующим образом:
Я настолько амбивалентна, что мой разум делится на две части, а эти две части делятся снова и снова, пока мой разум не становится похож на мелкие кусочки, и я в полном хаосе.
Иногда амбивалентность проявляется в действиях. Например, один из моих пациентов часто выходил из парадной двери, поворачивал направо, затем останавливался, делал три шага назад и налево, останавливался, поворачивал назад и начинал движение направо, иногда продолжая таким образом действовать в течение целых пяти минут. У большинства пациентов это проявляется не так резко, но симптом достаточно частый и сильный, поэтому Блейлер назвал его одним из основных симптомов шизофрении. У человека как будто нарушается способность принимать решения. В норме наш мозг оценивает поступающие мысли и сигналы, принимает решение, а затем инициирует ответную реакцию. Мозг некоторых людей с шизофренией, по-видимому, ломается: он инициирует ответ, но затем сразу же меняет его на противоположный, после чего повторяет процесс. Это поистине мучительное зрелище.
Бред и галлюцинации
Бред и галлюцинации – это, пожалуй, самые известные симптомы шизофрении. Именно их обычно используют в кино или популярной литературе, чтобы изобразить страдающего шизофренией героя. Интересно, но если бы вы пару десятков лет назад увидели на улице человека, который разговаривает сам с собой или с каким-нибудь предметом, то непременно решили бы, что перед вами сумасшедшей. А теперь он может просто разговаривать по мобильному телефону! Тем не менее на экране подобный образ по привычке вызывает у нас реакцию – это безумец.
Безусловно, бред и галлюцинации – очень важные и распространённые симптомы этого заболевания. Однако следует помнить, что они не являются достаточными для постановки диагноза. Вообще ни один симптом не является основанием для того, чтобы диагностировать у человека шизофрению. Существует множество людей, страдающих шизофренией, которые проявляют разные наборы симптомов, например расстройство мышления, уплощение аффекта, но при этом у них никогда не было бреда или галлюцинаций. Следует также помнить, что бред и галлюцинации встречаются и при других заболеваниях мозга, поэтому их наличие не означает, что у пациента обязательно шизофрения.
Наконец, важно понимать, что большинство бредовых идей и галлюцинаций, а также другие симптомы являются прямым следствием обострения чувственного восприятия и неспособности мозга правильно интерпретировать поступающие раздражители и реагировать на них. Другими словами, большинство бредовых идей и галлюцинаций являются логическим следствием того, что испытывает мозг. Они кажутся «безумными» только для постороннего наблюдателя, а для самого больного представляют собой часть логически последовательной схемы. Это хорошо объяснил Джон Нэш, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года, также страдавший шизофренией, когда профессор Джордж Мэки расспрашивал его о его бредовых убеждениях:
Как могли вы, – начал Мэки, – математик, человек, преданный разуму и логическим доказательствам… как вы могли поверить, что инопланетяне посылают вам сообщения? Как вы могли поверить, что вас вербуют пришельцы из космоса, чтобы спасти мир? Как вы могли?..
Нэш наконец поднял голову и вперил в Мэки немигающий взгляд, такой же холодный и бесстрастный, как у птицы или змеи.
Потому, – медленно, растягивая слова на южный манер произнёс Нэш, словно обращался к самому себе, – что идеи о сверхъестественных существах приходили ко мне точно таким же образом, как и математические. Я отнёсся к ним серьёзно.
Бредовые идеи – это ложные представления, в которые верит сам пациент, но для других людей, принадлежащих к тому же культурному пласту, они остаются непонятными, непостижимыми уму. Обычно они проистекают из чувственного опыта, который больной неправильно интерпретирует. Например, в коротких радиопомехах или мерцании экрана телевизора видит посылаемые ему сигналы. Члены семьи часто недоумевают, откуда их близкий человек берет подобные идеи.
Одна из простых форм бреда – убеждённость в том, что случайные события, происходящие вокруг человека, имеют к нему самое непосредственное отношение. Представьте, что вы идёте по улице, а на противоположном тротуаре кашляет какой-то человек. Разве вы обратите на него внимание? Вряд ли. Однако больной шизофренией не только услышит этот кашель, но и сразу же решит, что он является сигналом: возможно, кашляющий человек предупреждает кого-то о том, что он (больной) идёт? Страдающий шизофренией знает это с уверенностью такой силы, которой позавидовал бы любой человек. А если вы идёте вместе с больным и вдруг попытаетесь убедить его не поддаваться бредовой идее, скорее всего, ничего не получится. Даже если вы перейдёте улицу и попросите кашлявшего человека объяснить, что он делал, больной всё равно решит, что вы заодно и что-то затеваете. Пытаться переубедить шизофреника – всё равно что вычерпывать океан ведром. А если вскоре после инцидента с кашлем пролетит вертолёт, бред больного может усилиться: ведь очевидно же, что вертолёт наблюдает за ним – значит, кашель точно был не просто так. Дальше – больше, стоит дойти до остановки и узнать, что нужный автобус только что уехал, как бред тут же обрастёт новыми подробностями: это кашлявший человек или пилот вертолёта позвонили водителю, чтобы тот немедленно уехал. Таким образом на бредовой идее выстраивается целая система, все части которой в понимании больного логично связаны.
Обычные люди, опоздав на автобус, просто посетуют на своё невезение. Однако человек, страдающий шизофренией, переживает всё иначе, поэтому события для него приобретают особенный смысл. И кашель, и тарахтение вертолёта могут показаться ему очень громкими, а шум, который издаёт двигатель автобуса, – непривычно странным. Нормальный человек правильно отреагирует на них и воспримет как отдельные события, не связанные друг с другом, – для него это просто часть повседневной жизни. Но больной шизофренией собирает их в единую картину, поэтому, с его точки зрения, тот, кто не может сделать того же, скорее похож на сумасшедшего, а не наоборот. Таким образом, можно сказать, что в основе бреда лежит обострённое восприятие и нарушение способности логически интерпретировать поступающие сигналы.
В литературе есть множество прекрасных примеров бредового мышления. Чехов в своей знаменитой «Палате № 6» описал его следующим образом:
Городовой не спеша прошёл мимо окон: это недаром. Вот два человека остановились около дома и молчат. Почему они молчат?
И для Ивана Дмитрича наступили мучительные дни и ночи. Все проходившие мимо окон и входившие во двор казались шпионами и сыщиками.
Во многих случаях бредовые идеи становятся более сложными. Вместо идеи, что за ним наблюдают, человек убеждён, что его контролируют другие люди, манипулируют им или даже гипнотизируют. Больной постоянно ищет подтверждение своим убеждениям и всегда находит их среди обилия визуальных и слуховых сигналов, которые получает каждый день. Приведу в пример одну добрую пожилую ирландку, которая была пациенткой моего отделения. Она верила, что во сне её подключили к проводам некие таинственные иностранные агенты и что через эти провода можно контролировать её мысли и действия. Она была убеждена, что контроль осуществляется с потолка, поэтому, когда я как-то зашёл к ней и обнаружил, что рабочие устанавливают новую систему пожарной сигнализации, а разноцветные провода при этом свисают во всех направлениях, то сильно встревожился. Но пациентка посмотрела на меня, указала на потолок и просто улыбнулась: её заблуждения получили полное подтверждение!
Бредовые идеи о том, что больного прослушивают или контролируют по радио, встречаются довольно часто. Нередко в качестве виновника выступает ФБР или ЦРУ. В последние годы всё большее число бредовых идей связано с интернетом. Один пациент был убеждён, что во время операции, когда ему зашивали небольшую рану на голове, в его череп заодно установили радиопередатчик; это побудило его бесчисленное количество раз пытаться подать судебный иск против ФБР. Другой человек, в своё время весьма успешный школьный суперинтендант, был убеждён, что радиопередатчик вживили в его нос. Он объездил десятки крупных медицинских центров в поисках хирурга, который бы удалил его, и даже добрался до Европы. Он сделал рентгеновский снимок своего носа, на котором было видно крошечное белое пятнышко, которое, по его мнению, и было этим передатчиком.
Друзья несчастных часто пытаются образумить их, чтобы избавить от заблуждений, но это редко получается. От вопросов о том, почему ФБР хочет контролировать их, они ловко отмахиваются как от несущественных. Важно, что спецслужбы это делают и человек испытывает ощущения, которые подтверждают этот факт, например, слышит странные для себя звуки. Сигналы, которые он воспринимает искажённо, а также проблемы с мышлением не дают вывести его из заблуждения. Ещё одним препятствием становится тот факт, что бред толкает самого человека с шизофренией вести себя странно: считая, что за ним шпионят, он думает, что тоже должен вести себя скрытно, поэтому передвигается украдкой, прячется за углом, с тревогой вглядывается в лица прохожих. Такое поведение неизбежно привлекает внимание и приводит к тому, что за переживающим бред человеком действительно наблюдают другие люди. Как говорится, «раньше я был параноиком, а теперь за мной действительно наблюдают».
Бред, при котором человеку кажется, что за ним наблюдают, преследуют его, а то и пытаются причинить физический вред, обычно называют параноидальным. Паранойя – понятие относительное, каждый человек время от времени может её испытывать. Среди населения встречаются целые группы людей которые, к примеру, верят в ту или иную теорию правительственного заговора, а поэтому параноидальное мышление не является чем-то диковинным. В интернете есть сайты, поддерживающие эти идеи. Иногда небольшая паранойя даже играет на пользу, и, если вам кажется, что коллега, который работает за соседним столом, крадёт документы с вашего стола, потому что что-то задумал, это действительно может оказаться правдой. Он банально может пытаться вас таким образом «подсидеть», и внимание к деталям поможет вам это предотвратить. Таким образом, само по себе параноидальное мышление не является обязательным признаком шизофрении. Всё меняется, когда оно превращается в откровенный бред, не поддающийся влиянию разума. Однако даже в этом случае следует помнить, что параноидальные бредовые идеи могут возникать и при других заболеваниях головного мозга, кроме шизофрении.
В некоторых случаях параноидальные бредовые идеи могут быть опасными. «Во время параноидального периода мне казалось, что меня преследуют за мои убеждения, что мои враги активно пытаются помешать моей деятельности, пытаются причинить мне вред, а иногда даже убить меня». Когда угроза воспринимается как неизбежная, параноик может попытаться нанести удар первым. В учреждениях для душевнобольных в каждом штате среди пациентов есть немало людей с шизофренией, которые совершили преступление, потому что считали, что делают это в целях самообороны. Именно эта подгруппа породила общее мнение о том, что люди с шизофренией представляют опасность для общества. Как будет показано в главе 10, на самом деле среди общего количества шизофреников эта подгруппа очень мала. Большинство вовсе не опасны, и я бы предпочёл скорее пройтись по коридорам любой психиатрической больницы, чем по центральным улицам некоторых городов.
Бред бывает не только параноидальным, довольно часто встречается бред величия, например: «Мне казалось, что я обладаю властью управлять погодой в зависимости от моего настроения. И даже могу контролировать движение Солнца относительно других астрономических тел». Часто человек верит, что он/она – Иисус Христос, Дева Мария, президент или какая-то другая важная персона. Один из пациентов нашей больницы считал себя Мао Цзэдуном, а когда мы начали давать ему лекарства, уже на следующий день убедились, что они действуют, потому он стал всего лишь братом Мао Цзэдуна.
Бред величия иногда может быть опасным, так как приводит к тому, что люди, которые верят, что умеют летать или останавливать пули своей грудью, решают продемонстрировать свои способности, а это приводит к тяжёлым последствиям.
Известна ещё одна разновидность подобного бреда, которая, хоть и встречается нечасто, настолько уникальна, что получила собственное название. Суть в том, что пациент решает, что другой человек, обычно известный, сильно влюблён в него. Такие случаи, первоначально названные французским психиатром Гаэтаном Г. де Клерамбо «психозами страсти», теперь обозначаются как эротомания Клерамбо. Одна из моих пациенток, считавшая, что в неё влюблён сенатор Эдвард Кеннеди, тратила всё своё время и деньги, преследуя его, но всегда оставаясь на расстоянии. Она придумывала множество невероятных причин, по которым он не мог признать её присутствие. Другая пациентка считала, что помолвлена с мужчиной, с которым случайно познакомилась несколько лет назад, и целыми днями ходила по улицам города в его поисках. Большинство пациентов с подобными бредовыми идеями страдают шизофренией, хотя у некоторых из них может быть биполярное расстройство. Такие больные обычно ведут себя с большим пафосом.