Анатомические поезда
Мобилизация и освобождение дополнительных спаек в местах прикрепления прямой мышцы живота и в местах слияния брюшной фасции с грудной фасцией нередко приводит к увеличению экскурсии грудной клетки при дыхании.
От пятого ребра мы можем продолжить движение в том же направлении по грудинной мышце (если она есть) или связанной с ней фасции (которая присутствует почти всегда). Этот участок «пути» включает в себя грудинную фасцию, идущую по грудине вверх, а также фасцию, пролегающую под большой грудной мышцей вдоль грудинно-реберных суставов на латеральном краю грудины (рис. 4.19). (Мы еще поговорим о прикреплении прямой мышцы живота к пятому ребру, когда в Главе 7 будем рассматривать передние Линии Руки. Обе эти линии начинаются с места прикрепления большой и малой грудных мышц к пятому ребру. Таким образом, фасция прямой мышцы живота образует «стрелку», точку выбора «пути», от которой напряжение или натяжение могут передаваться по любой из Линий, в зависимости от движения, осанки и физических данных).
Рис. 4.19. Прямая мышца живота прочно прикрепляется к пятому ребру, но ее фасция продолжается вверх, переходя в миофасцию грудинной мышцы и фасцию, проходящую вдоль грудинно-хрящевых суставов. Кроме того, прямая мышца живота связана фасциально с большой и малой грудными мышцами, соединяя ПФЛ с обеими Фронтальными Линиями руки (см. Гл. 7)
Своенравная поверхностная грудинная мышца часто представлена не мышечно, а фасциально. Независимо от того, как она представлена, ПФЛ поднимается вверх от прямой мышцы живота по легко пальпируемым фасциальным слоям. Она проходит над грудиной, грудинно-хрящевыми суставами и реберными хрящами, вплоть до начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мы подозреваем, что большие напряжения передаются через грудину механически, а также фасциально, через эти фасциальные слои и грудинную фасцию.
Любопытно, что Везалий показывает фасцию прямой мышцы живота, проходящую под большой грудной мышцей почти до ключицы (рис. 4.20). Современные анатомы думают, что, возможно, он намеренно ссылался на анатомию собак, или, вполне возможно, он просто отразил представления своих современников о фасции. Может ли быть такое, что преобладающие в тот период виды деятельности – рубка леса и сельскохозяйственные работы, другими словами, активные сгибательные движения – привели к усилению сагиттально ориентированной фасции, пересекающей переднюю часть туловища?
Рис. 4.20. Везалий, которого можно считать одним из первых предшественников теории миофасциальных меридианов, показывает, что фасция прямой мышцы живота поднимается вверх почти до ключицы. Почему? (Воспроизведено с разрешения Saunders JB, O’Malley C. Dover Publications; 1973 г.)
Над реберной дугой можно кончиками пальцев или пяткой ладони приподнять прямую мышцу живота спереди в направлении головы. Хотя с формальной точки зрения прямая мышца живота заканчивается на пятом ребре, ПФЛ здесь не останавливается. Она продолжает свой «путь» вверх по области грудины и включает в себя ткани, расположенные над самой грудиной, особенно те, что лежат над грудинно-хрящевыми суставами между грудиной и медиальным краем большой грудной мышцы. Как правило, эту ткань следует смещать в направлении головы, но иногда, как в случае защемленной или узкой грудной клетки, может потребоваться и латеральный вектор воздействия.
Следуя по ПФЛ вверх между медиальными краями больших грудных мышц и под ними, мы попадем на верхний край передней части грудины. Может показаться, что отсюда логично продолжить движение прямо, по передней части горла к нижней части челюсти, через подподъязычные мышцы (см. рис. 2.5A). По этим мышцам можно было бы проследовать через подъязычную кость к нижней челюсти, а от нижней челюсти через мышцы челюсти – к нижней части черепа и, таким образом, оказаться так заманчиво близко к верхнему концу ПЗЛ на надбровной дуге.
Но эту прекрасную теорию разрушает досадный факт: нижние прикрепления подъязычных мышц не крепятся к передней части грудины, а заходят за заднюю часть рукоятки грудины. Таким образом, они находятся в другом фасциальном слое относительно миофасции ПФЛ (см. рис. 2.5Б). Фактически, группа подъязычных мышц является частью висцерального цилиндра шеи, который соединяется с внутренними органами грудного отдела через верхнюю апертуру грудной клетки. Мы снова встретимся с этими мышцами, когда будем рассматривать Глубинную Фронтальную Линию (см. Гл. 9).
Наши первые попытки подобной диссекции не соответствовали изображению Везалия (рис. 4.21). После нескольких попыток диссекции мы смогли проследить фасциальный путь вверх по грудине, но он был не шире хрящевого «нагрудника», и ткани в этой области больше всего напоминали «кружево». Совсем недавно мы обнаружили вертикальные волокна, расположенные на внутренней стороне эпимизия большой грудной мышцы. Эти волокна действительно проходят от места прикрепления прямой мышцы живота к нижней части поверхностной фасции шеи (и грудино-ключично-сосцевидной мышце). В поисках ПФЛ мы иссекли у кадавра большую грудную мышцу, тем самым случайно удалив эти волокна, а вместе с ними и большую часть мягких тканей «пути», проходящего вдоль передней части грудной клетки. При исследовании фасции как системы нам сложно менять свои старые привычки и представления о мышцах.
Рис. 4.21. В результате нашей попытки воспроизвести на свежем кадавре то, что Везалий изображал как соединение, ведущее от прямой мышцы живота к груди, мы получили вызывающий разочарование образец тканей, похожий на «кружево», по крайней мере с латеральной стороны грудины над хрящевой частью ребер. Учитывая тот факт, что в этой области легко пальпируется весьма ощутимый слой тканей, последующие диссекции были направлены на исследование внутреннего фасциального слоя большой грудной мышцы, являющегося компонентом этой линии
Механическое соединение грудной клетки с этими мышцами можно почувствовать, выполняя разгибание в шейном отделе позвоночника и поднимая подбородок вверх. Однако если вы будете более внимательны, то заметите, что большая часть этого натяжения передается вниз по внутренней стороне грудной клетки через Глубинную Фронтальную Линию, а не по поверхностным тканям ПФЛ.
Чтобы продолжить движение вверх по ПФЛ, нам необходимо выяснить, какие мышцы прикрепляются к наружной стороне верхней части грудины. Здесь находится уже знакомая нам грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), являющаяся частью поверхностного цилиндра шеи (fascia colli superficialis, поверхностная фасция шеи). Грудинная головка миофасции ГКСм прочно прикрепляется к верхней и передней частям грудины, взаимодействуя с грудинным фасциальным слоем, проходящим под фасцией грудной мышцы. Этот важный «путь» идет латерально вверх и назад к сосцевидному отростку височной кости и к заднелатеральной части сухожильного шлема (рис. 4.22).
Рис. 4.22. Четвертой и самой верхней порцией ПФЛ является грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСм), которая проходит по шее назад и прикрепляется к задней части височной кости и астериону – шовному соединению между височной, теменной и затылочной костями. К этому же месту, но только изнутри черепа, крепится намет мозжечка
Из-за того, что миофасциальное натяжение, проходящее вверх по чувствительной передней части тела, внезапно совершает прыжок к задней части черепа через ГКСм, возникает весьма интересная и нелогичная ситуация: чрезмерное натяжение ПФЛ вызывает сгибание бедер и туловища, но также создает разгибание верхней части шеи (рис. 4.23). Мы можем это наблюдать как в осанке, так и при движении.
Рис. 4.23. ГКСм обладает уникальным расположением, позволяющим ей при вертикальном положении тела создавать сгибание нижней части шейного отдела и разгибание верхней части шейного отдела. Конкретный уровень шейного отдела, в котором происходит такое переключение, зависит от осанки, но чаще всего это позвонки С2-С3 или С3-С4
ГКСм участвует в чистом сгибании шеи в положении лежа на спине и при переходе в положение сидя (sit-up), где она поднимает голову против силы тяжести. Даже в положении стоя вы почувствуете сокращение ГКСм, если приложите руку ко лбу и будете толкать голову вперед и вниз. Так как ГКСм прикрепляется к сосцевидному отростку, то в положении стоя она уходит за шарнир атланто-затылочного и атланто-осевого суставов. Таким образом, при вертикальном положении тела она работает под действием силы тяжести, что приводит к сгибанию нижней части шеи и (что несколько неожиданно) к разгибанию верхней части шеи.
Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСм) сложно растянуть. Так как проходящие под ней лестничные и подзатылочные мышцы нередко бывают укорочены, то они достигают своего предела растяжения прежде, чем растянется поверхностная ГКСм (см. Гл. 9, где обсуждаются эти нижележащие мышцы).
Чтобы растянуть и открыть поверхностный фасциальный цилиндр в целом и ГКСм в частности, встаньте сбоку от лежащего на спине клиента и расположите мягкий кулак на ГКСм с одной стороны шеи таким образом, чтобы ваши пальцы были направлены назад. Здесь решающее значение имеет направление оказываемого давления: не следует давить на шею. Идея состоит в том, чтобы отделить поверхностный слой от нижележащих слоев, а не продавливать силой ГКСм. Следуйте пальцами назад и вокруг шеи вдоль ее «экватора», без значительного давления на внутренние органы. Задача – подтянуть поверхностную фасцию (и ГКСм) к спине, а не пережать сонную артерию или яремную вену. Если у клиента есть нарушения внутричерепного давления и в случае любого значительного изменения цвета его лица вам следует воздержаться от данной процедуры.
Начиная манипуляции, попросите клиента помогать вам посредством выполнения ротации головы в противоположную от вас сторону, тем самым убирая ткани из-под вашей руки, пока вы продвигаетесь по шее к спине. Убедитесь, что ваш клиент выполняет ротацию именно вокруг оси шеи, а не просто перекатывает голову по столу в противоположную от вас сторону. Вы можете направлять движение головы клиента другой рукой, а также можете дать ему подсказку: если он действительно выполняет ротацию головы, то будет слышать шелест своих волос на столе. При обычном перекате головы такого звука не возникнет. Попросите клиента выполнять движение, оставаясь в том диапазоне, где оно происходит легко, или выполнять полный поворот головы на 90 градусов, если такой диапазон доступен.
Линия натяжения ПФЛ поднимается к черепу и проходит поверх астериона. Она особым образом влияет на напряжение, создаваемое в этой области. Астерион – место соединения затылочной, теменной и височной костей (которое на внутренней стороне черепа является основной точкой прикрепления намёта мозжечка). Следует обращать внимание на состояние обеих ПФЛ, особенно если они зажатые (как бывает при чрезмерно выдвинутой вперед голове), так как они могут образовать функциональную петлю в области ламбдоидного шва, который находится на затылке (рис. 4.24). Эту петлю можно пропальпировать и освободить. В противном случае фасция ПФЛ склеивается с фасцией ПЗЛ в задней части фасции скальпа.
Рис. 4.24. ГКСм заканчивается на сосцевидном отростке, но линия натяжения продолжается по поверхности головы, примерно вдоль линии ламбдовидного шва. Правая и левая ГКСм соединяются и образуют петлю, напоминающую шарф
Для работы с областью ПФЛ, где фасция ГКСм и поверхностный цилиндр шеи соединяются с сухожильным шлемом, можно использовать техники, которые уже обсуждались применительно к ПЗЛ (Гл. 3): ищите веретено-подобные узелки сверхплотной фасции, ориентированные в направлении ГКС и проходящие поверх и позади сосцевидного отростка, над астерионом или вблизи от него.
Мышцы, входящие в состав ПФЛ, создают тыльное сгибание в голеностопном суставе, разгибание в колене, сгибание туловища и тазобедренного сустава. В области шеи действие ПФЛ зависит от расположения тела в пространстве относительно действия силы тяжести: в положении лежа она сгибает шею и поднимает голову; в положении стоя ГКСм создает сгибание в нижнем шейном отделе и разгибание в верхнем шейном отделе (см. Обсуждение 4.2 ниже). В то же время ПФЛ удлиняется, обеспечивая полное выпрямление и разгибание туловища и сгибание коленей. Таким образом, для мобилизации ПФЛ можно использовать различного рода наклоны назад и растяжки передней части ног, например, выпады. Постуральное сгибание туловища, выдвинутая вперед голова или заблокированные колени являются признаками чрезмерного сокращения ПФЛ.
ПРИМЕЧАНИЕ. Так же, как и в случае с упражнениями на растяжку, предложенными в Главе 3, следует соблюдать осторожность при выполнении следующих упражнений (см. Примечание).
• Простой способ проверить способность к растяжению самой нижней части ПФЛ (от тыльной стороны пальцев стоп через удерживатели до коленного сустава) – это встать на колени, расположить стопы в подошвенном сгибании и сесть на пятки.
• Растяжка «кобра» – это простой способ растянуть участок ПФЛ от пальцев ног до живота (рис. 4.25A). Помните о голове: при переразгибании шеи растяжению области живота будет противодействовать укорочение ГКСм. Удерживайте голову высоко поднятой, а взгляд направьте вперед.
Рис. 4.25. Упражнения на растяжку отдельных участков ПФЛ или всей ПФЛ целиком
• Прогиб назад с разгибанием в тазобедренных суставах (для большинства новичков следует выполнять с полной поддержкой; поддержка должна быть достаточной, чтобы полностью избежать напряжения или боли в пояснице) растягивает участок ПФЛ от колена до бедра (рис. 4.25В).
• «Мост» – упражнение среднего уровня для растягивания верхней части ПФЛ (рис. 4.25С). Удерживайте шею плоской, отдаляйте сосцевидные отростки от яремной впадины грудины. Для того чтобы распространить эффект растяжения на ноги, вытяните стопы в подошвенное сгибание.
• Для людей, обладающих соответствующей силой и гибкостью, наиболее полноценной растяжкой для всей ПФЛ будет наклон назад (прим. редактора – мостик). Упражнение не рекомендуется выполнять новичкам. Хотя, если у вас есть фитбол, то вы можете использовать его для поддержки, тем самым помогая новичку получить представление о том, что из себя представляет полное раскрытие ПФЛ (см. рис. 4.7А). Защемление в области поясницы – это признак того, что растяжку следует выполнять медленнее и что требуется больше работы для подготовки мышц центра.
Исходная «станция» ПФЛ отчетливо пальпируется на тыльной стороне пяти пальцев стопы. Первый отрезок пути проходит по сухожилиям на тыльную поверхность стопы. На латеральной стороне верхней части стопы можно прощупать короткие разгибатели пальцев стопы, а длинные сухожилия проходят под удерживателем и поднимаются вверх по ноге. Сухожилие передней большеберцовой мышцы можно отчетливо увидеть и почувствовать, когда стопа находится в тыльном сгибании и инверсии. Если вы уведете стопу в тыльное сгибание и эверсию, то сможете найти сухожилие третьей малоберцовой мышцы (если она есть у вас или у клиента). Она находится чуть латеральнее сухожилия мизинца, спускающегося к середине пятой плюсневой кости (см. рис. 4.11).
Все эти сухожилия проходят под удерживателем и сходятся в переднем отделе голени. Если увести стопу в сильное тыльное сгибание, то утолщенные участки удерживателя можно пропальпировать по обе стороны от этих сухожилий, вплоть до обеих лодыжек. Острые края удерживателя, которые можно увидеть в атласах анатомии, прощупываются не всегда, поскольку они вплетаются в фасцию голени, а острота краев является следствием работы скальпеля.
В передней части голени разгибатели пальцев стопы исчезают под передней большеберцовой мышцей, по которой можно проследовать до бугристости большеберцовой кости, находящейся ниже колена. Латеральный край переднего отдела голени отмечен передней межмышечной перегородкой, которую можно пропальпировать, проведя пальцем вверх от латеральной лодыжки. При этом необходимо выполнять тыльное и подошвенное сгибание стопы. Большеберцовая мышца, проходящая спереди от лодыжки, будет активироваться при тыльном сгибании. А малоберцовые мышцы, расположенные позади и выше лодыжки, будут включаться при подошвенном сгибании. Межмышечная перегородка – это стенка между ними. Если вы аккуратно проследуете по ней, то достигнете верхнего конца перегородки, находящегося спереди от головки малоберцовой кости.
Поднаколенное сухожилие (сухожилие четырехглавой мышцы бедра) легко прощупывается между бугристостью большеберцовой кости и надколенником. При разогнутом колене над ним легко пальпируется сухожилие прямой мышцы бедра, равно как и сама мышца, по которой в горизонтальном направлении можно, как по струнам, пробежать пальцами большую часть «пути» к ПНПО. Приближаясь к верхней части бедра, вы можете почувствовать, как портняжная мышца и напрягатель широкой фасции бедра сходятся в направлении ПВПО. Прямая мышца бедра в большинстве случаев погружается вглубь между этими двумя мышцами и создает на своем «пути» к ПНПО небольшой, но пальпируемый «карман» (см. рис. 4.12). (Чувствуете ли вы сильную, похожую на сухожилие, фасцию, идущую к ПВПО? Хотя она никогда не упоминается в книгах, мы часто встречали такие альтернативные варианты крепления при диссекции кадавров.)
Прямую мышцу живота можно легко пальпировать между лобковой костью и ребрами, если попросить клиента приподнять голову и грудную клетку так, как при переходе из положения лежа в положение сидя (или в упражнении sit-up). Она начинается с двух округлых сухожилий, которые можно пальпировать на верхней части лобковой кости. Далее она расширяется, поднимаясь по туловищу к пятому ребру (см. рис. 4.19). Внешний край прямой мышцы живота представляет собой фасциальную структуру, называемую полулунной линией. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота формируют те самые «шесть кубиков» (которые в действительности являются «восемью кубиками»).
Захватите прямую мышцу живота на уровне пупка и приподнимите ее (в направлении потолка, если клиент лежит на спине). Пупок соединяет все слои от кожи до брюшины в виде фасциального кольца; таким образом, когда вы приподнимаете прямую мышцу живота, вы затрагиваете серповидную и круглую связки, идущие к печени, и поднимаете все содержимое брюшины, вплоть до почек, расположенных за брюшиной.
На грудинной мышце и ее фасции можно иногда «побренчать как на гитаре», проводя пальцами в горизонтальном направлении над пятым ребром и медиальнее грудных мышц. А фасцию, пролегающую над грудино-хрящевыми суставами, можно легко прощупать на неровных внешних краях грудины.
ГКСм можно легко различить, если попросить лежащего на спине клиента повернуть голову в сторону и приподнять ее, преодолевая сопротивление, оказываемое, например, лежащей на лбу рукой (см. рис. 4.22). Если вы попросите клиента поворачивать голову из стороны в сторону, то можно также прощупать грудинную и ключичную головки ГКСм. Мышца хорошо пальпируется до места ее прикрепления к сосцевидному отростку, где тонкий фасциальный слой следует дальше к черепу и выходит за пределы места прикрепления мышцы.
Дискуссия 4.1
Стоит отметить, что первой особенностью ПФЛ является ее несвязная, раздельно-составная структура. Это отличает ее от длинной целостной цепи ПЗЛ. В отличие от последней, ПФЛ демонстрирует более дискретное функционирование ее составных элементов: переднего отдела голени, четырехглавой мышцы бедра, прямой мышцы живота и ГКСм. Хотя эти элементы ПФЛ часто работают вместе, создавая постоянное натяжение вдоль линии, но по-настоящему они соединяются в одну ленту лишь в положениях относительно экстремального разгибания, таких как прогиб назад (рис. 4.26 или рис. 4.7A) или при экстремальном сокращении (см. рис. 4.30).
Рис. 4.26. Когда Поверхностная Задняя Линия выполняет свою задачу по удержанию тела в вертикальном положении, четыре пути ПФЛ способны работать отдельно друг от друга. Они объединяются, когда туловище разгибается
Это подводит нас к очевидному, но сложному взаимодействию между ПФЛ и ПЗЛ, проходящими по передней и задней частям тела. В случае «военной», или «компенсированной оральной», осанки ПЗЛ (или какая-то ее порция) будет «зажата в укорочении», подобно тетиве (рис. 4.27). В том же примере ПФЛ (или какая-то ее порция) будет «зажата в удлинении», то есть напряжена или эксцентрически удлинена. При этом висцеральное содержимое брюшной полости выталкивается вперед, преодолевая сдерживающее ее напряжение. Если ПЗЛ действует, как тетива, ПФЛ начинает действовать, как древко лука.
Представьте себе полоску бальзового дерева с натянутой по обеим сторонам резинкой (рис. 4.28A). По мере того как резинка с одной стороны укорачивается, древесина изгибается, неизбежно растягивая резинку с другой стороны (рис. 4.28B).
Рис. 4.27. «Военный» тип осанки характеризуется укороченной и зажатой ПЗЛ, особенно в ее средней части, и удлиненной ПФЛ – на тех ее участках, где необходимо компенсировать изменения в ПЗЛ
Рис. 4.28. (А) Миофасциальные единицы, как правило, организованы в антагонистические пары, расположенные по обе стороны от скелета. (В) Когда одна сторона хронически укорочена вследствие концентрического сокращения мышц или зажатости фасции в укорочении, другая сторона сильно натягивается (мышцы эксцентрически удлиняются, а фасция остается зажатой в натянутом состоянии)
Рис. 4.29. В мышцах, находящихся в эксцентрическом удлинении, нередко возникают болезненные ощущения и появляются активные триггерные точки; однако для коррекции этого паттерна необходимо освобождать и растягивать мышцы, зажатые в укороченном состоянии, которые, казалось бы, не беспокоят клиента
Очень часто можно наблюдать паттерн, когда мышцы задней поверхности бедра и мышцы вокруг крестца укорачиваются и стягиваются, выталкивая таз и тазобедренные суставы вперед. Это приводит к зажатости мышц передней поверхности бедра, поскольку они растягиваются и напрягаются, чтобы сдержать это выталкивание вперед. С клинической точки зрения очень важно отличать мышцу, которая зажата из-за концентрической нагрузки, от мышцы, зажатой в результате эксцентрической нагрузки, поскольку стратегия работы в каждом из этих двух случаев будет разной (рис. 4.29).
Однако мы нередко сталкиваемся и с противоположной картиной взаимодействия между ПФЛ и ПЗЛ. В этом случае передняя часть тела зажата в укороченном состоянии, вследствии чего округляется грудной отдел позвоночника или сглаживается поясничный изгиб. В этом случае формируется так называемая «опавшая», или «перегруженная», осанка (см. рис. 11.12).