Анатомические поезда
Рис. 5.10. (А) Латеральная межмышечная перегородка продолжается подвздошно-большеберцовым трактом, широкой фасцией бедра и слоем эпимизия, покрывающим двуглавую мышцу бедра и латеральную широкую мышцу бедра. (В) Эта перегородка подходит к шероховатой линии, проходя сзади от бедренной кости прямо между головкой двуглавой мышцы бедра и латеральной широкой мышцей бедра (В, изображение John Hull Grundy)
Эта манипуляция особенно подойдет тем клиентам, у которых таз смещен вперед относительно стоп. Попросите клиента лечь на спину и начать медленно сгибать и разгибать ногу в колене, а сами прорабатывайте ткани по направлению к колену. Это может помочь клиенту с «утиной походкой» или человеку со «скованным» телом восстановить адаптируемый баланс. Если при переходе в положение стоя клиент «опирается на ткани» ноги, вместо того чтобы перенести вес тела на кости, необходимо также раскрыть, увлажнить и оживить жесткую перегородку, входящую в структуру ПФЛ и ПЗЛ. Если Латеральная Линия на участке от большого вертела до лодыжки похожа на прямую линию, то можно предположить, что ПЗЛ и ПФЛ в ноге также сбалансированы.
Как правило, отводящие мышцы бедра – напрягатель широкой фасции бедра и три ягодичные мышцы – можно хорошо проработать локтем или костяшками пальцев, смещая ткани по направлению от большого вертела к подвздошному гребню и выше. Может возникнуть необходимость проработать эти ткани по отдельности, например, при переднем наклоне таза, когда ткани сгибателей ТБС будут укорочены и уплотнены. Также обращайте внимание на сам большой вертел. Его полное освобождение от избыточного напряжения может способствовать увеличению диапазона движения.
По мере того как мы перемещаемся по Латеральной Линии от добавочного к осевому скелету, мы сталкиваемся еще с одним «сходом с рельсов» – нарушением общих правил Анатомических поездов. ПБТ, – а по сути, вся нижняя порция ЛЛ – немного похож на букву «Y» (см. рис. 5.9). Чтобы следовать правилам, мы должны были бы продолжать подниматься вверх и наружу в направлении верхних «палочек» буквы «Y» (как на рис. 5.11A) по пластам или линиям миофасций, которые расходятся веером наружу и вверх от ПВПО и ЗВПО. Мы обнаружим эти непрерывности в Спиральной и Функциональной Линиях (Гл. 6 и 8). Однако если мы посмотрим на расположение миофасции на латеральной стороне туловища от этой области вверх, то обнаружим, что фасциальные плоскости пересекаются крест-накрест, напоминая плетение корзины (рис. 5.2 и 5.11В).
Рис. 5.11. В соответствии с правилами Анатомических поездов, «Y» подвздошно-большеберцового тракта должен был бы продолжаться наружу, огибая тело по спирали, как показано на рис. (А), но в действительности Латеральная Линия состоит из череды перекрестных «Х», покрывающих боковые стороны туловища и, подобно шнуровке, сплетающих по бокам переднюю и заднюю части тела (В) (воспроизведено с любезного разрешения Benninghoff и Goerttler, 1975 г.)
Хотя эти резкие изменения направления нарушают правила Анатомических поездов, результатом такого переплетения тканей в виде буквы «Х» (или в форме бриллиантов – как вам больше нравится) в конечном счете является создание эффекта решетки или сетки, поддерживающей целостность структуры каждой стороны тела. Это слегка напоминает старую китайскую ловушку для пальцев. Такая структура представляет собой широкую сеть, оплетающую латеральную часть туловища от таза до уха (см. рис. 5.2)
Верхний край подвздошного гребня является местом прикрепления широчайшей мышцы спины и трех слоев мышц живота. Два наружных слоя косых мышц живота являются частью ЛЛ и образуют непрерывное фасциальное соединение с ПБТ над краем подвздошного гребня (см. рис. 5.3). Наружная косая мышца живота прикрепляется к внешнему краю подвздошного гребня, внутренняя косая мышца живота – к вершине подвздошного гребня, а поперечная мышца живота (которая является частью Глубинной Фронтальной Линии) – к внутреннему краю. Практикующие специалисты могут воздействовать на разные слои, соответствующим образом регулируя степень надавливания и угол воздействия, а также меняя намерение.
Если мы говорим о функциональности ЛЛ, то важно помнить, что в области подвздошного гребня, особенно в задней его части, соединительная ткань часто бывает уплотнена. И «отклеивание» этих слоев от кости может положительно влиять на восстановление длины всей ЛЛ. Здесь имеет значение направление воздействия: при переднем наклоне таза ткань необходимо смещать кзади; в случае наклона таза назад – наоборот кпереди. Если таз находится в нейтральном положении, то ткани можно смещать в любом направлении от средней линии.
При смещении грудной клетки назад относительно таза нижние ребра приближаются к задней части подвздошного гребня.
В таком случае необходимо больше сосредоточить усилия на расслаблении внутренней косой мышцы живота, являющейся частью этого «X». Это позволит ребрам подняться вверх и сместиться вперед. В случае, когда нижние ребра смещаются вниз и вперед по направлению к тазу, что встречается гораздо реже, необходимо удлинение наружных косых мышц живота.
Таким образом, мы резко поворачиваем от ЗВПО к самым задним волокнам внутренней косой мышцы живота, которые идут вверх и вперед к нижним ребрам. Над внутренней косой мышцей живота от ПВПО проходит более поверхностный «путь», состоящий из переднелатеральных волокон наружной косой мышцы живота, направленных вверх и назад. Волокна обеих этих мышц расположены почти вертикально. Они проходят вдоль латеральной стороны туловища, но с небольшим наклоном, образуя букву «Х» (рис. 5.12). Если вы ущипнете себя за область талии сбоку, то почувствуете расположенные поверхностно волокна наружной косой мышцы живота, идущие вверх и назад от ПВПО. Глубже располагается внутренняя косая мышца живота, волокна которой идут вверх и вперед. Поверните грудную клетку вправо и влево, чтобы почувствовать разницу в этих тонких, но прочных слоях. Используя ротационные движения, можно проработать эту миофасцию послойно. Если нужно просто увеличить расстояние от ребер до таза, то можно работать со всей миофасцией целиком.
Рис. 5.12. Мышцы живота образуют большой «Х» на боковой части талии, который продолжается малыми «Х» межреберных мышц. Вместе они образуют линию, проходящую вверх по боковой части туловища
Латеральные ребра
Косые мышцы живота прикрепляются к нижним ребрам. Отсюда «путь» может проходить вверх как по самим ребрам, так и по мышцам между ними. Боковая часть (около 60°) грудной клетки имеет аналогичный перекрестный рисунок миофасций: наружные межреберные мышцы идут назад и вверх, а внутренние межреберные мышцы – вперед и вверх. Межреберные мышцы проходят под мышцами плечевого пояса и формируют такой же рисунок по всей длине грудной клетки вплоть до первых ребер в нижней части шеи (см. рис. 5.11В).
Хотя межреберные мышцы имеют ту же структуру, что и косые мышцы живота, они намного короче и «вплетаются» в ребра, поэтому функционируют по-другому. Фасцию, пролегающую над ребрами, можно растягивать или смещать широкими движениями. На межреберные мышцы можно воздействовать снаружи, располагая кончики пальцев между ребрами, но эффективность такой техники ограничена.
Рука, расположенная на ребрах снаружи, может дать клиенту тактильную обратную связь, помогая ему раскрывать ребра изнутри в процессе дыхания. Не пренебрегайте проработкой боковой поверхности верхних ребер. До нее можно добраться, положив ладонь на ребра таким образом, чтобы кончики пальцев оказались в подмышечной впадине, между грудными мышцами и широчайшей мышцей спины. Аккуратно проскользнув рукой в подмышечную впадину, вы можете коснуться третьего-пятого ребер и поработать с ними напрямую мануально. Такое прикосновение повышает осознавание клиентом этой области и способствует увеличению движения грудной клетки при дыхании.
В области шеи, от ребер до черепа, «X»-образный узор повторяется. Здесь вновь та его часть, которая идет вперед и вверх, пролегает глубоко под той частью, которая идет назад и вверх (рис. 5.13).
Рис. 5.13. В области шеи заключительный «Х» Латеральной Линии образован грудино-ключично-сосцевидной мышцей (ее ключичной головкой) снаружи и ременной мышцей головы, которая проходит под ГКСм и формирует другую «ножку» «икса»
Мы уже рассматривали грудино-ключично-сосцевидную мышцу, проходящую назад и вверх (см. Гл. 4). С ГКС можно работать в положении лежа на боку, а также в положении лежа на спине. Поскольку данная миофасциальная единица входит в состав и ПФЛ, и ЛЛ, то если ПФЛ стянута вниз, это неблагоприятным образом влияет на ЛЛ.
Партнером ГКС в ЛЛ является ременная мышца головы. Она составляет ту часть шейного «Х», которая проходит вперед и вверх. Ременная мышца головы берет начало на остистых отростках нижнего шейного и верхнего грудного отделов позвоночника и заканчивается на латеральной части затылка и задней части височной кости. Чтобы растянуть ременную мышцу головы, попросите клиента лечь на спину. Одной рукой поддерживайте затылок клиента. Другую руку расположите под затылком с той стороны, с которой вы хотите поработать. Обхватите пальцами кость там, где сосцевидный отросток соединяется с затылочным гребнем, так, чтобы один кончик пальца находился чуть выше гребня, а другой – чуть ниже. Медленно, но уверенно сдвигайте ткани к средней линии тела. В это время клиент поворачивает голову в ту сторону, с которой вы работаете. В этой технике можно также проработать ременную мышцу шеи, которая крепится к поперечным отросткам атланта и осевого позвонка.
Очевидно, что Латеральная Линия и руки каким-то образом связаны: руки свисают по бокам туловища, закрывая собой боковые ребра и миофасцию Латеральной Линии. Однако обратите внимание, что сама Латеральная Линия не связана с плечевым поясом напрямую; она относится к осевому скелету. Но подобное разделение носит лишь концептуальный характер: конечно же, ткани линий руки вплетаются прямо в ткани Латеральной Линии.
Такое концептуальное разделение имеет важное практическое значение. Мы считаем, что поддержка головы лучше всего обеспечивается ее центрированным положением. При этом плечевой пояс абсолютно свободен и не играет никакой роли в постуральной поддержке головы. Если грудная клетка находится на своем месте, то для внешней латеральной поддержки головы достаточно, чтобы натяжение между ГКСм и ременными мышцами было сбалансированно.
Комплекс из четырех мышц – обеих ременных мышц и обеих ГКСм – активируется во время ходьбы и бега. Все эти четыре мышцы являются ротаторами головы, при этом ременные мышцы – это ипсилатеральные ротаторы, а ГКСм – это контрлатеральные ротаторы. При ротационных движениях туловища во время ходьбы эти четыре мышцы по очереди то напрягаются, то расслабляются, помогая сохранить сфокусированность телецепторов (глаз, ушей и вестибулярной системы). Правая ГКСм и левая ременная мышцы противодействуют повороту головы вправо, и наоборот, левая ГКСм и правая ременная мышцы противодействуют ее ротации влево. В результате этого голова остается «неподвижной» относительно объекта, который находится в фокусе внимания – будь то мяч, добыча или другой опасный человек.
Однако существует пара миофасций Линии Руки, которые могут оказаться непреднамеренно вовлечены в работу Латеральной Линии. При этом плечевой пояс будет выполнять работу по стабилизации головы. Одна из этих мышц – мышца, поднимающая лопатку. Она соединяет поперечные отростки шейных позвонков с верхним углом лопатки. (Обратите внимание, что Hoepke на рис. 5.11B допускает ту же ошибку, включая мышцу, поднимающую лопатку, в свою «латеральную линию».) Эта мышца параллельна ременной мышце головы. Ее расположение весьма выгодно для того, чтобы уравновешивать любое смещение шейных позвонков или головы вперед (рис. 5.14). Проблема заключается в том, что лопатка не является стабильной опорой для поддержки головы. Помимо этого, в результате того, что точки начала и прикрепления мышцы «меняются местами» с точки зрения их функций, мышца, поднимающая лопатку, используется в качестве «предотвращателя выдвижения шеи вперед». В этом случае лопатка нередко подтягивается вверх к задней части шеи.
Рис. 5.14. Может создаться впечатление, что мышца, поднимающая лопатку, выполняет те же функции, что и ременная мышца головы, и тоже является частью Латеральной Линии. Однако это типичная «ошибка», которую иногда допускает тело, подключая плечевой пояс в работу по стабилизации туловища. Аналогичным образом грудино-ключично-сосцевидная мышца «ошибочно» берет на себя функцию передней порции трапециевидной мышцы
Клиенты часто жалуются на боли и триггерные точки в области нижнего прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Они приписывают это «стрессу», в то время как реальная причина кроется в изменении осанки – смещении головы вперед (рис. 5.15), которая сама по себе является обычной реакцией на стресс. Чтобы избавиться от этого распространенного паттерна, «похлопайте по спине» бедную пострадавшую мышцу, поднимающую лопатку, и старайтесь поднимать голову, возвращая ее из выдвинутого вперед положения обратно в положение над телом.
Рис. 5.15. В осанке со «смещением головы вперед» плечевой пояс вовлекается в работу для поддержания стабильного положения головы относительно туловища. Это типичный, но неэффективный компенсаторный паттерн
Аналогичная ситуация может произойти с передней порцией трапециевидной мышцы, которая крепится к наружному краю ключицы: она может включиться в работу вместо стабильной осевой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, снова вовлекая плечевой пояс в создание поддержки головы. Этот паттерн является примером дисфункции ЛЛ, которая пролегает под плечевым поясом и должна оставаться относительной независимой от него. При этом происходит нарушение динамического баланса «иксов» ЛЛ, при котором эту работу пытаются взять на себя мышца, поднимающая лопатку, и/или трапециевидная мышца (также см. обсуждение функции, которую выполняют мышца, поднимающая лопатку, и трапециевидная мышцы, являясь частью Линий Руки, в Гл.7).
ЛЛ участвует практически в любом боковом сгибании туловища и отведении ноги. В зависимости от положения тела относительно действия силы тяжести, она растягивается с одной стороны, пока не возьмет на себя роль стабилизатора, и сокращается с другой стороны тела, при этом ткани на укороченной стороне расслабляются.
Поскольку мышцы Латеральной Линии отвечают за боковое сгибание, ограничения в ее миофасции или любое избыточное мышечное напряжение будет проявляться в осанке (чрезмерное боковое сгибание в одну сторону) или в ограничении свободы движения с противоположной стороны. То есть ограничение бокового наклона вправо обычно вызвано нарушениями в левой Латеральной Линии.
Поскольку ЛЛ от большого вертела до уха представляет собой серию коротких изгибов, следует обратить внимание на участие этой линии в спиральных и ротационных движениях, о чем мы поговорим ниже, в разделе о ходьбе. Более подробно ротационное движение будет рассмотрено в Главах 6 и 10.
Оценка и растяжка• Визуальная оценка ЛЛ спереди или сзади в положении стоя – самый быстрый и простой способ выявить различия между правой и левой ЛЛ. Нарушение положения плечевых суставов или боковой наклон таза могут быть вызваны аномалиями скелета, скручиванием тела или укорочением мягких тканей Латеральной Линии. Поскольку большинство людей рефлекторно выстраивают свое тело таким образом, чтобы их глаза и внутреннее ухо находились на одном уровне относительно действия силы тяжести, то укорочение в области туловища с одной стороны часто уравновешивается укорочением шеи с противоположной стороны.
• Еще один способ оценить ЛЛ – это встать в дверной проем (или в любое другое место, где вы или клиент можете крепко ухватиться за перекладину или что-то устойчивое над головой) и повиснуть на руках (рис. 5.16). При самонаблюдении вы можете почувствовать, где ткани ЛЛ сопротивляются действию силы тяжести. Наблюдая за клиентом, обратите внимание на асимметрию двух сторон, которая проявляется при висе на руках.
Рис. 5.16. Помимо простого осмотра тела спереди или сзади попросите своего клиента повиснуть на турнике. Это даст вам еще одну прекрасную возможность увидеть основные паттерны дисбаланса в двух Латеральных Линиях
• Что касается общих упражнений на растяжение, наиболее очевидным для ЛЛ является положение в форме полумесяца, при котором выполняется простой наклон в одну сторону с руками над головой (см. также рис. 10.32). ЛЛ органично соединяется с линиями рук, но в данном упражнении не обязательно вытягивать руку над головой. Тем не менее при выполнении бокового наклона очень важно отмечать, отклоняется ли верхняя часть тела вперед или назад относительно таза (другими словами, происходит ли при боковом наклоне ротация туловища). Наилучшим результатом будет выполнение чистого бокового наклона, без сгибания или разгибания в сагиттальной плоскости. Голова отдаляется от шеи, шея от грудной клетки, а ребра должны расходиться веером друг от друга. По мере вытяжения талии ребра отдаляются от таза, а гребень подвздошной кости – от большого вертела.
• Положение «Треугольник» и его вариации (см. рис. 4.17В и Гл. 10) – это хороший способ растянуть нижнюю часть ЛЛ; инверсия голеностопного сустава обеспечивает растяжение малоберцовых мышц, так как подтаранный сустав уходит в пассивную инверсию. Другими словами, расстояние между наружной частью стопы и подвздошным гребнем становится максимальным. Как правило, при одновременном выполнении инверсии и тыльного сгибания стопы происходит растяжение малоберцовых мышц, в то время как эверсия и подошвенное сгибание выполняется за счет их сокращения.
• Интересным вариантом растяжки для той порции линии, которая включает в себя ПБТ и отводящие мышцы бедра, будет следующее упражнение: встаньте таким образом, чтобы одна стопа оказалась спереди и снаружи от другой и выполните наклон вперед. Это задействует ПБТ позади стоящей ноги.
• Боковую часть туловища и шеи можно растянуть с помощью разнообразных упражнений, направленных на растяжку Линии в целом, таких как паригхасана или поза «Ворот» в йоге.
С точки зрения движения, боковое сгибание позвоночника является основой походки. Интеграции этой линии будет способствовать выполнение медленных и равномерных движений в положении лежа на животе, напоминающих извивание угря. В условиях терапии практикующий специалист может либо просто наблюдать за этим движением клиента из стороны в сторону и использовать его для диагностики и принятия решения по поводу того, с чем следует поработать; либо же во время движения клиента положить свою руку на ту область, где бокового сгибания не происходит и тем самым повысить его осознанность этой зоны.
Вы можете найти исходные точки ЛЛ как на медиальной, так и на латеральной сторонах стопы (см. рис. 5.5). На медиальной стороне мы ищем дистальное прикрепление длинной малоберцовой мышцы. Хотя до него трудно дотронуться напрямую, мы можем найти его, проведя пальцами вверх от большого пальца стопы по первой плюсневой кости до выпуклости на вершине внутренней части стопы на расстоянии около двух дюймов (5 см) спереди от щиколотки. Отсюда проведите пальцами вниз по внутренней стороне стопы к ее подошве, не теряя контакта с небольшой впадиной, представляющей собой сустав между 1-й плюсневой и 1-й клиновидной костями. При пальпации нижней части стопы вы ощутите поверхностные ткани, которые затрудняют пальпацию расположенного глубже сухожилия малоберцовой мышцы. Конечная точка этой мышцы и, следовательно, начало ЛЛ находится как раз на нижней и латеральной частях этого сустава.
Другую область начала ЛЛ легко почувствовать при пальпации латерального края стопы, начиная от мизинца. Вы четко ощутите выпуклость основания пятой плюсневой кости, и именно отсюда короткая малоберцовая мышца идет к задней части лодыжки малоберцовой кости.
При эверсии и подошвенном сгибании стопы вы сможете почувствовать два этих сухожилия чуть ниже латеральной лодыжки: они проходят позади нее, заполняя латеральный отдел голени (см. рис. 5.6). Из этих двух сухожилий более заметным является сухожилие короткой малоберцовой мышцы, в то время как длинная малоберцовая мышца быстро исчезает в тканях ниже лодыжки.
Простой и важной задачей будет найти и оценить перегородки (фасциальные стенки), формирующие границы этого отдела голени: чтобы найти переднюю перегородку, начните с лодыжки малоберцовой кости, пройдите пальцами вверх по кости (см. рис. 5.6 и 5.7). Когда кость начнет исчезать в плоти, ищите впадину между передним и латеральным отделами голени. Она может быть похожа на долину или наоборот, в случае, если ткани сильно стянуты или в них скопились продукты распада – на цепочку мелких бусинок или жемчужин. Эти «жемчужины» (главным образом, лактат кальция и другие метаболиты) не имеют никакой ценности, и их можно устранить с помощью энергичной мануальной терапии или с помощью прокатывания пенным роллом. Это увеличит свободу движения в теле клиента (так как эти метаболиты вырабатываются печенью, то после сеанса у клиента может появиться легкое ощущение тошноты). Если вам сложно обнаружить эту «долину» в статике, то сделайте это в движении. При подошвенном сгибании вовлекаются в работу малоберцовые мышцы, одновременно с этим растягиваются мышцы переднего отдела голени. При тыльном сгибании стопы и разгибании пальцев стопы будут задействованы мышцы переднего отдела голени, а мышцы латерального отдела будут растягиваться. Расположив подушечки пальцев на наружной стороне ноги, там, где по вашим предположениям находится «долина», вы сможете четко определить ту область, где встречаются эти два противонаправленных движения. Эта область и будет перегородкой между двумя отделами.
Очевидно, что передняя перегородка голени заканчивается спереди от головки малоберцовой кости. Если вы проведете воображаемую линию между латеральной лодыжкой и областью спереди от головки малоберцовой кости, перегородка будет располагаться рядом с этой линией.
Многие люди путают камбаловидную и малоберцовые мышцы, поскольку при подошвенном сгибании сжатая камбаловидная мышца часто выпячивается на латеральной стороне ноги, напоминая малоберцовую мышцу. Чтобы избежать такой ошибки, найдите место, где четко видно разделение между лодыжкой малоберцовой кости и ахилловым сухожилием. От этой точки двигайтесь вверх, оставаясь в «долине» между ними. Нижний конец латерального отдела едва ощутим, поэтому используйте эверсию стопы для того, чтобы «вытолкнуть» эти сухожилия – тогда вы сможете оставаться четко позади латерального отдела голени. Эта перегородка должна закончиться сразу за головкой малоберцовой кости. Здесь латеральный отдел (а следовательно, и малоберцовые мышцы) прикрепляется к латеральной стороне головки малоберцовой кости, тогда как камбаловидная мышца прикрепляется к задней части малоберцовой кости (см. рис. 5.7, 5.8).
Попросите клиента поочередно то прижимать, то поднимать пальцы ног от пола, пока ваши руки исследуют область головки малоберцовой кости. В этом случае вы сможете четко различить переднюю большеберцовую мышцу (передний отдел, ПФЛ) и камбаловидную мышцу (поверхностный задний отдел, ПЗЛ) и, по умолчанию, пролегающую между ними верхнюю часть длинной малоберцовой мышцы (латеральный отдел, ЛЛ).