Анатомические поезда
Техники мануальной терапии, направленные на уменьшение боли, повышение работоспособности и улучшение общего самочувствия, традиционно включают в себя физиотерапию, психиатрию и ортопедию, а также хиропрактику и остеопатические манипуляции. В последнее время нам предлагают широкий спектр техник для работы с мягкими тканями, от Рольфинга до Рейки.
Движение является важным аспектом пространственной медицины. Существует огромное количество тренировочных методик, от медитативной йоги и стремящегося к совершенству пилатеса до агрессивных боевых искусств. Персональные и спортивные тренеры всех мастей стараются сделать движения «функциональными». В более широком смысле в пространственную медицину можно включить все то, что сейчас называют физическим воспитанием, а также развивающие навыки движения танцы, иглоукалывание и основанную на соматике психотерапию. Эти области могут внести свой вклад в нашу библиотеку распознавания паттернов и в использование движения для укрепления здоровья и борьбы с эволюционным несоответствием, которое возникает в результате прогрессирующего малоподвижного образа жизни1, 2.
Ежедневно во всех этих областях появляются новые бренды. Многие из них с недавних пор окрестили себя «фасциальными», хотя в действительности истинной новизны в мире мануальных манипуляций или движения очень мало. Согласно нашим наблюдениям, применение любого подхода может быть полезным. И польза не зависит от того, насколько хорошо объяснена и описана его эффективность.
В наши дни требуются не столько новые техники, сколько новые мысли и идеи, ведущие к новым стратегиям. К сожалению, найти полезные новые идеи намного сложнее, чем может показаться на первый взгляд, чего не скажешь о новых техниках. Новая значимая информация нередко пропускается через призму уже принятой точки зрения и рассматривается через линзу привычного отношения к телу.
Анатомические поезда являются одной из таких линз: это глобальный взгляд на скелетно-мышечные паттерны, которые формируют взаимосвязанные протоколы в масштабе всего тела (рис. 1.2). Чему мы можем научиться, изучая синергетические взаимодействия – соединяя части тела воедино, вместо того, чтобы и дальше разделять их (рис. 1.3)?
Большая часть манипулятивной терапии последних 100 лет опиралась на механистическую и редукционистскую модели – своего рода «микроскопическую» линзу (рис. 1.4). На их же основе в течение по крайней мере половины последнего тысячелетия формировался западный тип мышления (значительная его часть). Мы продолжаем исследовать вещи, разбивая их на все меньшие и меньшие составляющие, дабы исследовать роль каждой из них. Редуктивный путь, созданный Аристотелем, воплощенный Исааком Ньютоном и Рене Декартом и позднее примененный в биомеханике Борелли, привел – по крайней мере, в области физической медицины, – к созданию книг, пестрящих иллюстрациями мест крепления каждой отдельной мышцы с наложенными на них гониометрическими углами, рычагами и векторами силы (рис. 1.5)3.
Мы благодарим многих исследователей 20-го века за блестящий анализ и создание методов лечения отдельных мышц, суставов и импиджмент синдромов, но в 21-м веке нам необходим более интегрированный способ оценки движений4–7.
Рис. 1.2. Анализ укорочения или ослабления внутри каждого изображенного миофасциального меридиана и рассмотрение их взаимосвязей с другими меридианами приводит к созданию стратегий работы со всем телом. Эти стратегии направленны на улучшение осанки и двигательной функции. (A) Вид сбоку показывает нам взаимодействие только между Поверхностной Задней Линией (рис. С) и Поверхностной Фронтальной Линией (рис. D). На рисунке A изображена простая диаграмма направления в фасциальных плоскостях, а также области вероятного гипер- и гипотонуса в сагиттальной плоскости. (B) Схема стратегии по исправлению паттерна с помощью миофасциальных манипуляций и обучения движению
Если вы бьете ногой по мячу, то наиболее интересным способом анализа результата удара будет использование механических законов силы и движения. Для того чтобы определить, как и куда полетит мяч, а также место его окончательной остановки, будет достаточно коэффициентов инерции, силы тяжести и трения. Но если вы настолько жестоки, что ударите большую собаку, то для оценки результата будет недостаточно механического анализа векторов и результирующих сил; гораздо важнее будет реакция собаки в целом. Аналогичным образом биомеханический анализ отдельных мышц не дает полной картины движения человека (рис. 1.6).
В начале 20 века благодаря Эйнштейну и Бору физика вошла в релятивистскую вселенную. В ней стал преобладать язык взаимодействий, а не линейные причинно-следственные связи. Юнг, в свою очередь, применил это к психологии, а многие другие ученые и исследователи – к самым разным областям. Однако потребовалось целое столетие, чтобы такая точка зрения достигла физической медицины. Эта книга, представляющая собой один из скромных шагов в данном направлении, посвящена применению общего системного мышления к анализу осанки и движений (рис. 1.7).
Однако простая фраза «все связано со всем» не несет никакой пользы. Даже несмотря на утверждение физиков, что, в конечном счете, так оно и есть, подобная идея оставляет специалистов и практиков в туманном, даже «бессодержательном» мире, где их ничто не направляет, кроме собственных убеждений или «интуиции». Теория относительности Эйнштейна не отрицала законы движения Ньютона; скорее он включил их в более крупную схему. Точно так же теория миофасциальных меридианов не исключает ценности анализа и техник, направленных на работу с отдельно взятыми мышцами, а скорее переносит их в контекст системы как единого целого.
Рис. 1.3. Используя стратегии, представленные на Рис. 1.2, можно добиться заметных изменений в осанке (и в функциях, но книга ограничивает нас лишь фотографиями). На примере этого студента нашей обучающей программы мы можем видеть значительные изменения в выравнивании. (См. также Главу 11.) (Фото любезно предоставлено автором.)
Рис. 1.4. (А) Леонардо да Винчи, свободный от предрассудков механистической точки зрения на «кости-мышцы», присущей тому времени, нарисовал в своих тетрадях удивительно похожие на «Анатомические поезда» фигуры. (В) Некоторые современные анатомы, такие как, например, восхитительный Джон Халл Гранди, также применили системное мышление к скелетно-мышечной анатомии. (A, Леонардо да Винчи / Shutterstock. B, воспроизведено с любезного разрешения Гранди, 1982 г.)
Рис. 1.5. Применение концепций механики к анатомии человека дало нам много информации о том, как работают отдельные мышцы, с точки зрения рычагов, углов и сил. Но как долго подход, в основе которого лежит изолирование отдельных структур, будет способствовать развитию и пониманию анатомии и движения? (Исторические изображения / Фото из Alamy Stock3.)
Рис. 1.6. Традиционно считается, что отдельные мышцы выполняют определенную функцию или движение. Анализ их действия заключается в изолировании одной мышцы скелета (на данном изображении – двуглавой мышцы плеча) и наблюдении за тем, что произойдет, если сблизятся два ее конца. И хотя это очень полезное упражнение, его вряд ли можно считать достаточным, поскольку оно не учитывает воздействие данной мышцы на соседние мышцы и связки. Воздействие происходит за счет натяжения фасции смежных с ней мышц. Это запускает передачу усилия от мышцы к мышце, за счет их натяжения или расталкивания. Кроме того, при обрезании фасции на любом из ее концов мы отменяем влияние, которое ее натяжение оказывает на проксимальные или дистальные структуры за ее пределами. Именно этим упомянутым выше связям посвящена данная книга. (В) Двуглавую мышцу плеча также можно рассматривать как часть миофасциальной непрерывности, проходящей от осевого скелета до большого пальца руки, и называемой здесь Глубинной Фронтальной Линией руки (см. также Рис. 7.1). (Рис. (A) – воспроизведен с любезного разрешения из Grundy 1982 г;. Рис. (В) – фото любезно предоставлено автором.)
Анатомические поезда не заменяют уже существующие знания о мышцах. Функцией ременной мышцы головы по-прежнему является ротация головы и разгибание шеи. И, как мы увидим далее, она является частью Спиральной и Латеральной Миофасциальных Цепей и смягчает любое нарушение работы телецепторов (глаз, ушей и вестибулярной системы), возникающее в результате движения расположенного ниже тела (Рис. 1.8).
Фасциальные линии опорно-двигательного аппарата – это лишь один небольшой элемент всей нашей нейромиофасциальной сети. А он, в свою очередь, является лишь одним из бесчисленных ритмичных и гармоничных паттернов живого человеческого тела. Таким образом, Анатомические поезда – это лишь небольшая часть нашего более широкого и переосмысленного представления о себе. Эта концепция переключает нас с идеи Декарта рассматривать тело как «мягкую машину» на идею того, чтобы относиться к нему как к интегрированной информационной системе, которую математики нелинейной динамики называют автопоэтическими (самоформирующимися) системами 8-12. Фасциальную систему можно представить в виде фрактала (прим. редактора – множества, обладающего свойством самоподобия), который колеблется между порядком и хаосом и постоянно модифицируется и саморегулируется, чтобы противостоять влиянию сил, действующих на тело как изнутри, так и снаружи.
Рис. 1.7. Создать новую стратегию возможно, только если учитывать межфасциальные взаимосвязи. На фотографии – диссекция нижней части Спиральной Линии (см. Гл. 6). Она показывает, как, изменяя угол наклона скальпеля, можно продемонстрировать интегрированное действие не одной, а сразу нескольких миофасциальных единиц (мышц). Эта часть Спиральной Линии начинается на бедре (нижняя правая часть образца на фото), проходит под аркой стопы (левая часть образца на фото) и идет до седалищного бугра с двуглавой мышцей бедра (верхняя правая часть на фото). (Фото любезно предоставлено автором.)
Смещение рамок нашей концепции в сторону взаимосвязей может поначалу показаться весьма расплывчатой идеей, особенно в сравнении с четкими утверждениями приверженцев механики. Однако в конечном итоге данная релятивистская точка зрения помогает создавать мощные интегративные терапевтические стратегии, часть которых мы исследуем на страницах данной книги, а часть преподаем на наших учебных курсах и вебинарах. Эти новые стратегии содержат в себе биомеханику, но не ограничиваются ей. Они пропагандируют идею полезного эффекта синергии, которая гласит, что системные свойства тела как единого целого не являются простой суммой поведения каждой отдельной мышцы и сустава.
Открытие
Параллельно с применением теории систем для описания строения тела человека произошло связанное с этим открытие той роли, которую играет фасциальная сеть в осанке и движении тела (рис. 1.9). Мы все что-то знаем о костях и мышцах, но происхождение и расположение соединяющей их завораживающей фасциальной сети не так глубоко изучены (см. рис. A1.10 и 1.10). Грубо говоря, в течении 500 лет существования традиционной западной анатомии эта обволакивающая все тело система оставалась почти полностью невидимой и, безусловно, недооцененной. Доктор Роберт Шляйп – исследователь фасции – называл ее «Золушкой среди всех систем тела». Действительно, фасция долгое время считалась просто «упаковочным материалом», который необходимо рассечь и выбросить, чтобы увидеть более интересные ткани. Современные исследования подтверждают, что фасция – это коммуникационная система, пронизывающая все тело, и она представляет большой интерес для дальнейшего изучения (см. Приложение 1).
Рис. 1.8. Если рассматривать ременную мышцу головы отдельно от всего тела, то очевидно, что она отвечает за поворот головы и разгибание в шейном отделе позвоночника. С функциональной точки зрения, она является частью Латеральной и Спиральной Линий и стабилизирует голову и глаза в моменты, когда человек бежит, охотится или наклоняется к детям
Рис. 1.9. Это увеличенное изображение миофасции – перимизий, который покрывает каждый мышечный пучок (нейромоторную единицу). По своему строению он напоминает «сахарную вату». Волокна фасции плотно переплетены с мясистыми (и всклокоченными) мышечными волокнами. (Воспроизведено с любезного разрешения Рональда Томпсона.)
Рис. 1.10. Пластинированный образец фасции верхней части бедра демонстрирует широкую фасцию бедра и две основные фасциальные перегородки. Латеральная стенка слева отделяет четырехглавую мышцу бедра от мышц задней поверхности бедра и проходит от поверхности к надкостнице по шероховатой линии. Медиальная перегородка отделяет квадрицепс от приводящих мышц бедра. Она аналогичным образом проходит через шероховатую линию и обеспечивает дополнительную защиту нервно-сосудистого пучка, сохраненного в этом препарате. (© FasciaResearchSociety.org/Plastination)
Фасция не инертна, она выполняет такую же важную регулирующую функцию, как нервная и сердечно-сосудистая системы. Фасция играет огромную роль в спорте, реабилитации, физическом воспитании и в «элегантном» старении, которое так важно для обладателей седых волос.
Подавляющее большинство людей – и даже большинство терапевтов и тренеров – все еще продолжают мыслить категориями отдельных мышц, которые прикрепляются к костям и перемещают нас в пространстве посредством механических рычагов. Даже сам термин «опорно-двигательный аппарат» не включает в себя совокупность тканей, соединяющих мышцы и кости. Именно ей и является фасциальная сеть.
При написании первой версии этой книги общепринятой считалась модель (по сути, она остается основной и по сей день), согласно которой мы перемещаем скелетный каркас с помощью мышц. Мышцы, в свою очередь, натягивают сухожилия над суставами, а движения самих суставов ограничены формой кости и связками. Данная модель рычагов, будучи слишком упрощенной, разваливается на части, как только с ее помощью пытаются объяснить движения плода в процессе эмбриологического развития или движения человека в экстремальных видах спорта. При этом модель рычагов слишком сложна, чтобы с ее помощью можно было легко объяснить проблемы общего характера, такие как боль в мягких тканях, аномалии походки или сбои в механизме сокращения мышц.
Внедрение новых открытий о фасции в наше стратегическое представление о терапии и тренировках – более сложный процесс, чем просто добавление информации о фасциальном слое к тому, что мы уже знаем. Он требует пересмотра всего нашего восприятия13. И хотя увеличившееся за последние 20 лет число исследований фасции определенно расширило наши представления о ней, и существует предостаточное количество книг, симпозиумов, конференций и курсов, содержащих в своем названии слово «фасция»14–17, значимость «открытия» фасции все еще продолжает раскрываться. И даже это четвертое издание книги является всего лишь промежуточным отчетом на этом пути. Так или иначе, фасция исследовалась сразу несколькими находящимися далеко друг от друга изыскателями; однако никто из них так и не понял всего ее значения18–23.
Постепенно приходит понимание того, что все эти «деревья» просто являются частью «леса», что все эти отдельные сухожилия функционируют как часть чутко реагирующего целого – протяженной мицелиеподобной «корневой системы» человеческого тела. Это открытие оказало огромное влияние на наше представление о теле и имеет большое значение для дальнейшего физического воспитания человека, реабилитации и спортивных тренировок всех типов.
Принимая во внимание результаты исследований клеточной механотрансдукции, проведенных на микроскопическом уровне24, мы находимся на пороге совершенно нового комплексного понимания того, как биомеханическая система человека развивается из клетки в биопсихосоциальный организм.
Данное издание содержит Приложение 1, в котором кратко изложен современный взгляд на фасцию и ее функции. В нем afascianados (мы устали от того, что нас называют «fascists»[2]) найдут более подробное описание архитектуры, свойств, качеств и границ возможностей, которыми обладает фасциальный матрикс. Данное приложение включает в себя недавние исследования в области ремоделирования фасции после травмы, ее упругой реакции в ответ на новые тренировочные задачи, последнюю информацию о способности фасции к интероцептивному восприятию, а также недавно обнаруженную историю интерстициальной перфузии между гелями и клетками всех систем организма.
Обратите внимание на то, что в данной книге представлена точка зрения, конкретный набор аргументов, основывающихся на концепции «Анатомических поездов». Это далеко не полный рассказ о роли или значении фасции. Здесь мы подробно останавливаемся на ее геометрии, механике и пространственном расположении и почти не касаемся химических процессов, происходящих в фасции. Нас интересует здоровая поддерживающая роль фасции в осанке и движении, и мы полностью избегаем обсуждения ее патологии. Для особо заинтересованного читателя в книге есть ссылки на другие замечательные источники информации25, 26.
Проще говоря, фасция – это ткань тела, которая удерживает вместе триллионы наших влажных, скользких клеток. Это то, что прежде было принято называть «жилами» и что образует единую прочную волокнистую сеть, которая присутствует в теле повсюду (рис. 1.11; см. рис. A1.9B). Если бы мы сделали невидимыми все ткани в человеческом теле, за исключением волокнистых элементов соединительной ткани – коллагена, эластина и ретикулина, – мы бы увидели сеть, строение которой аналогично строению сетей нервной и кровеносной систем. (Подробное описание фасции как целостной коммуникационной сети читайте в Приложении 1.) Разные области этой сети различались бы по своей плотности. Кости, хрящи, сухожилия и связки были бы более плотными, с жесткими волокнами, за счет этого область вокруг каждого сустава была бы особенно хорошо различима. Она бы покрывала каждую мышцу и пронизывала бы ее «паутиной сахарной ваты», которая окружает каждое мышечное волокно и каждый мышечный пучок (см. рис. A1.19 и A1.20). На лице, равно как и в губчатых органах, таких как щитовидная или поджелудочная железа, плотность сети была бы меньше, но даже они заключены в более плотные соединительнотканные оболочки. Хотя фасциальная сеть растянута внутри множественных сложенных и замкнутых плоскостей, мы еще раз подчеркиваем, что никакая часть этой сети не является отдельной или отделенной от нее, равно как и нет отдельных групп нервов или отдельных островков капилляров. Все эти мешки, канаты, пласты и волокнистые разветвления переплетены друг с другом в единую сеть, которая существует внутри нас от рождения до нашей смерти и окутывает все наше тело от макушки до кончиков пальцев (рис. 1.12).
Рис. 1.11. Эти изображения, полученные с помощью электронного микроскопа, показывают, что создание классификации фасций внутри нашей фасциальной системы – это лишь попытка разделить на категории непрерывную и бесшовную сеть, которая постоянно самовосстанавливается, чтобы противостоять действующим на нее силам. (Перепечатано из журнала Bodywork and Movement Therapies, Vol 14, Purslow PP, Muscle fascia and force transmission, стр. 411–417, Copyright 2010, с разрешения Elsevier.)
Рис. 1.12. Фасциальная система часто изображается как многослойная. На этой фотографии диссекции черепа вы видите разные слои: от кожи вглубь к тонкому жировому слою, далее к сухожильному шлему, до рыхлого слоя. Именно он позволяет смещать кожу головы по кости или, фактически, по надкостнице черепа. Надкостница – это прочное фасциальное покрытие, окружающее каждую кость. Под ней показаны другие слои, окружающие и защищающие мозг. Хотя фасциальная многослойность в теле является очевидным фактом, следует отметить, что с гистологической точки зрения между слоями всегда существует некий переход. Лишь в сумках синовиальных суставов и полостях жидкостных каналов отсутствуют коллагеновые волокна. Иначе говоря, все эти отдельные слои связаны друг с другом передающими силу коллагеновыми волокнами. (Фото любезно предоставлено Science Photo Library.)
Можно безоговорочно утверждать, что фасциальная сеть настолько густо и плотно пронизывает тело, что является частью непосредственного окружения каждой его клетки. Без нее мозг превратился бы в жидкий заварной крем, печень растеклась бы по всей брюшной полости, а мы расплылись бы лужей под собственными ногами. Связывающая, укрепляющая, соединяющая и разделяющая фасциальная сеть отсутствует лишь в открытых просветах дыхательных путей и полостях пищеварительного трактов.
Таким образом, для внедрения новых знаний о фасции и о том, как она функционирует в движении, необходимо иначе взглянуть на тело. Книга, которую вы держите в руках, – это попытка автора без особых усилий «переключить передачу» с концепции «изолированной мышцы» на идею единой фасциальной системы.
Гипотеза
Независимо от того, какую индивидуальную работу выполняет каждая отдельная мышца, все они оказывают влияние на функционально интегрированные непрерывности фасциальной сети в теле человека. Эти непрерывности повторяют переплетение элементов соединительной ткани тела, образуя прослеживаемые «меридианы» миофасции (рис. 1.13). Мышцы сокращаются внутри этих линий, подобно дергающейся рыбе, попавшей в сети. Они передают миофасциальную силу для создания упругой стабильности или, что менее эффективно, для поддержания хронического напряжения и фиксаций. Для нас важно, что по этим линиям можно «прочитать» модели постуральной компенсации, возникшие в результате передачи такого усилия. (Кстати, никто не претендует на исключительность этих линий. Перечисленные далее в этой главе функциональные миофасциальные линии, описанные другими авторами, и мышечные прикрепления к связочному ложу, описанные как «внутренний мешок» в Приложении 127, и поперечное распределение напряжения между соседними мышцами, подробно описанное в работе Юджинга и его соавторов28 в Приложении 1, являются правомерными альтернативными путями эффективного распределения миофасциальных сил.)
По сути, карта Анатомических поездов – это «продольная анатомия», изображение длинных натянутых миофасциальных строп и слингов, дополняющее (а иногда и предлагающее альтернативу) стандартный анализ мышечной деятельности.
Стандартный анатомический анализ можно было бы назвать «теорией отдельной мышцы». Практически во всех источниках функция мышцы описывается для изолированной мышцы на скелете, отделенной от своих соединений сверху и снизу, лишенной нервного и сосудистого источников питания и независимой от соседних с ней структур29–37. «Что бы происходило со скелетом, если бы это была единственная мышца в теле?». Функция мышцы определяется исключительно тем, что происходит при сближении точек ее прикрепления или при сопротивлении во время их отдаления друг от друга (см. рис. 1.6). Общепринятое мнение состоит в том, что мышцы прикрепляются к костям, в то время как в действительности 1) ни одна мышца в теле не прикрепляется к кости: без прикрепляющей ее фасции, мышца – это просто гамбургер; 2) большинство мышц, помимо точек начала и прикрепления, имеют мягкое соединение с другими мягкими тканями. (см. рис. 1.6 и 1.13).
Рис. 1.13. Поверхностная Задняя Линия, которая была иссечена цельной Тоддом Гарсиа из Laboratories of Anatomical Enlightenment (www.LofAE.com). Ткани тела не были обработаны перед диссекцией. (Фотография любезно предоставлена автором. Обратите внимание, что видеоролик с пояснениями к этой фотографии можно найти на веб-сайте.)
Иногда воздействие миофасции на окружающих ее «соседей» описывается подробнее. Примером может служить латеральная широкая мышца бедра. Она играет роль «гидравлического усилителя», который увеличивает давление на подвздошно-большеберцовый тракт и тем самым создает в нем преднатяжение. Фактически, подобное гидравлическое усиление происходит постоянно во всем теле (см. Обсуждение тенсегрити в Приложении 1). Несмотря на это, почти никогда не упоминаются продольные связи между мышцами и фасциями или их функции (как, например, постоянная связь между подвздошно-большеберцовым трактом и передней большеберцовой мышцей – см. рис. 1.7).