Техники психотерапии при ПТСР

Рецензенты:

Мишиев В.Д. – завідувач кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.

Шупика МОЗ України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «психіатрія», директор ТМО «Психіатрія» у місті Києві, д.м.н., професор

Друзь О.В. – полковник м/с, д.м.н., главный психиатр МО Украины, начальник клиники психиатрии и наркологии ГКВМЦ «ГВКГ».

Введение

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы, в отличие от «обычных» психогенных состояний, описывались и раньше. Так, еще в 1867 г. J. E. Erichsen опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в которой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на железной дороге. В 1888 г. H. Oppenheim ввел в практику широко известный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного посттравматического стресствого расстройства (ПТСР).

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследователя E. Stierlin (1909, 1911), которые, по мнению П. В. Каменченко, стали основой всей современной психиатрии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные исследования, в частности изучение последствий крымского землетрясения в 1927 г. [Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов [Краснянский А. Н., 1993]. Так, важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914–1918). E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства.

После второй мировой войны (1939–1945) над этой проблемой активно работали русские психиатры – В. Е. Галенко (1946), Э. М. Залкинд (1946, 1947), М. В. Соловьева (1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований данной проблемы американскими психиатрами и психологами. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны.

Сходная симптоматика обнаруживалась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) – для МКБ-10. Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое собыгие исключительного характера, которое может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессовых ситуаций, участие в войне является психической травмой с отдаленными последствиями.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов, таких, как: I) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у непосредственного участника боя; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания); 5) необычный для участника войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.) (Пушкарев и др., 2000).

Социально-психологическая адаптация ветеранов войн, перенесших психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, представляет собой чрезвычайно актуальную проблему. Впервые синдром, очень сходный с современным ПТСР, был описан Da Costa (1864) у солдат во время Гражданской войны в Америке и назван «синдромом солдатского сердца». Ведущее место в описании занимали вегетативные проявления. Влияние стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т. е. участников боевых действий) глубже всего было изучено на материале войны во Вьетнаме. C. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений – флэш-бэков (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом, сомато-вегетативными расстройствами. У вьетнамских комбатантов были выявлены состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины за то, что они остались живы.

По воздействиям на психику человека и их последствиям войны конца XX века очень похожи на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов вьетнамской войны, в 1988 г. у 30,6 % участвовавших в ней американцев наблюдалось ПТСР. У 55,8 % лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства. Выявлено, что вероятность оказаться безработным у них была в 5 раз больше по сравнению с другими лицами, разводы имели место у 70 % обследованных, проблемы с воспитанием детей – у 35 %. Крайние формы изоляции от людей наблюдались у 47,3 % ветеранов, выраженная враждебность – у 40 %, совершение более 6 актов насилия в год – у 36,8 %, попадание в тюрьму или арест – у 50 % из них.

Участие в войне приводит к заметным качественным изменениям сознания ветерана (Еремина и др.). Согласно результатам исследований военных медиков и психологов, особенности жизни в боевых условиях приводят к тому, что после возвращения к мирной жизни у ветерана развивается так называемый кризис идентичности, то есть утрата целостности восприятия себя и своей социальной роли. Это проявляется в нарушении способности адекватно участвовать в сложных социальных взаимодействиях, в которых происходит самореализация человеческой личности.

Нередко наблюдаются утрата способности к сопереживанию и снижение потребности в душевной близости с другими людьми. Так, почти половина опрошенных военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, жалуются, что они не могут найти понимания ни в обществе, ни в семье. Каждый четвертый заявил, что испытывает трудности при общении в трудовом коллективе, а каждый второй менял место работы по три-четыре раза. Нарушенная способность поддерживать социальные контакты сказывается и на семейных отношениях: почти каждый четвертый находится в разводе.

Жизненный опыт этих людей уникален; он резко отличается от опыта невоевав-ших людей, что и порождает непонимание со стороны окружающих. Как правило, к бывшим бойцам относятся с непониманием и опаской, что только усугубляет болезненную реакцию ветеранов на непривычную обстановку, которую они оценивают с присущим им фронтовым максимализмом. Ветераны подходят к мирной жизни с фронтовыми мерками и переносят военный способ поведения на мирную почву, хотя и понимают, что это неадекватно. Многим ветеранам трудно сдержаться, проявить гибкость, отказаться от привычки хвататься за оружие, в прямом или в переносном смысле.

Рисунок цель?

Глава 1

Диагностика ПТСР у участников боевых действий

Согласно статистике, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическим расстройством, а среди раненых – каждый третий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни. Это, например, различные психосоматические заболевания.

Основными проблемами бывших комбатантов являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, немотивированные вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность, беспричинные агрессивность и гнев, приступы страха и тревоги, повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, эмоции с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

К другим психическим послестрессовым явлениям у ветеранов войн относятся:

• состояние пессимизма,

• ощущение заброшенности;

• недоверие;

• неспособность говорить о войне;

• потеря смысла жизни;

• неуверенность в своих силах;

• ощущение нереальности того, что происходило на войне;

• чувство, что «я погиб на войне»;

• ощущение невозможности влиять на ход событий;

• неспособность быть открытым в общении с другими людьми;

• тревожность и потребность иметь при себе оружие;

• неприятие ветеранов других войн;

• негативное отношение к представителям власти;

• желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну, и за все, что там происходило;

• отношение к женщинам только как к объекту удовлетворения сексуальных потребностей;

• склонность участвовать в опасных «приключениях»;

• попытка найти ответ на вопрос, почему погибли твои друзья, а не ты.

Выделяются следующие основные психологические и физиологические проявления посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны (Колодзин, 1992).

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя – она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем. Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле, физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д.

3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.

4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. В иные моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Ей сопутствуют нервное истощение, апатия и негативное отношение к жизни.

7. Общая тревожность. Она проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления – например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и особенно алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами.

10. Непрошеные воспоминания. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: 1) с точностью видеозаписи, воспроизводят травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти; 2) в снах этого типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые элементы (люди, ситуация, ощущение) подобны пережитой травме. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночной гипергидроз иногда рассматривают как самостоятельный симптом, поскольку многие пациенты, просыпаясь мокрыми от пота, не помнят, что им снилось. Тем не менее, очевидно, что гипергидроз является реакцией именно на сновидение, независимо от того, запоминается оно или нет. Иногда во время подобного сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками, словно готовый к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым устрашающим аспектом ПТСР, и ветераны неохотно сообщают об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях – с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом «галлюцинаторном» отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могут появиться и в трезвом состоянии, даже у того, кто никогда не употреблял наркотических веществ.

12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: он боится заснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

13. Мысли о самоубийстве. Ветеран нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти.

Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство – и со временем появляются более светлые перспективы.

14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной пустоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) после травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы не вспоминать о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения. Этим же объясняется и формирование избегающего поведения, когда ветераны уклоняются от встреч с бывшими сослуживцами, родственниками погибших товарищей.

На процесс адаптации к мирным условиям жизни влияют характерные особенности личности. В поведении человека, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, с прежними (довоенными).

Психика каждого человека по-своему защищается от экстремальных воздействий: механизмами защитного поведения может стать двигательная возбудимость и активность, агрессия, апатия, психическая регрессия или же употребление алкоголя и наркотических веществ. Л. Китаев-Смык (1983) разработал следующую типологию участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности:

1. «Надломившиеся», которым присущи постоянное переживание страха, неполноценности и неуравновешенность, склонность к жесткости. Часто они стремятся к уединению и употребляют алкоголь и наркотики.

2. «Дурашливые», склонные к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.

3. «Остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе повышенную агрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно с оружием.

Разнообразные отсроченные реакции на психотравмирующие события войны проявляются в зависимости от индивидуальных свойств комбатантов. Согласно исследованиям А. Кардинера, это могут быть фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность или взрывные агрессивные реакции (Kardiner, 1941). Существуют несколько точек зрения на природу различий посттравматических стрессовых реакций у ветеранов.

По наблюдениям М. Горовица, «длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается значимостью для индивида связанной с этим событием информации» (Horowitz, 1986).

При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после окончания психотравмирующего воздействия. Это нормальная реакция на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранении их проявлений в течение длительного времени следует говорить о патологизации процесса ответного реагирования.

М. Горовиц (1986)выделяет четыре фазы ответной реакции на стрессовые события:

• фаза первичной эмоциональной реакции;

• фаза «отрицания», выражающаяся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся и ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;

• фаза чередования «отрицания» и «вторжения» {«вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие);

• фаза дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается его ассимиляцией или аккомодацией к нему.

Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green, 1990).

К характеристикам психотравмирующего события относят: степень угрозы для жизни, тяжесть потерь, внезапность события, изолированность от других людей в момент события, воздействие окружающей обстановки, наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события, моральные конфликты, связанные с событием, пассивная или активная роль ветерана (был ли он жертвой или активно действующим лицом во время события), непосредственные результаты воздействия данного события.

Среди индивидуальных характеристик ветерана выделяются: уровень развития совладающего поведения, эффективность психологической защиты, имевшиеся до травмы трудности адаптации, психические отклонения, а также демографические показатели.

Послевоенное окружение ветерана характеризуют: уровень поддержки, культурные особенности, отношение окружающих к войне, социальная помощь.

Взаимодействие этих трех факторов с процессом когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к росту психического напряжения, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. В результате возможны два исхода: психическая «рестабилизация» или возникновение ПТСР.

По мнению российских военных психиатров, полное избавление от боевого посттравматического синдрома невозможно (Литвинцев, Шамрей, 2001). Его признаки имеют тенденцию не только сохраняться продолжительное время, но и нарастать, а также проявляться внезапно на фоне внешнего благополучия. Состояние ветерана можно улучшить только с помощью системы реабилитационных мероприятий. Реабилитация может иметь временный, но значительный успех, приводящий к резкому улучшению качества жизни. Переделать по русски

Клиническая диагностика ПТСР обычно включает в себя выявление следующих признаков расстройства (Пушкарев и др., 2000).

• Нарушения сна. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, с криком, нападая на лежащего рядом в постели.

• Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию.

• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

• Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте следует думать о ПТСР.

• Депрессия, суицидальные мысли или попытки самоубийства.

• Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

• Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной боли, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита.