Техники психотерапии при ПТСР
В работе Горовица и соавт. (1994) показано, что у 75 % пациентов с ПТСР встречались головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % – тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и, наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.
Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший.
О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев.
Для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода, симптоматология появляется через 6 и более месяцев после травмы и длится более 6 месяцев.
У ветеранов войны в развитии ПТСР выделяют пять фаз:
1) начальное воздействие;
2) сопротивление/отрицание;
3) допущение/подавление;
4) декомпенсация;
5) совладание с травмой и выздоровление.
Однако, по мнению многих авторов, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания. Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь – дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из форм, основанной:
• на генерализованной реакции страха;
• на генерализованной реакции гнева;
• на диссоциации;
• на реакции «ухода в себя»;
• на использовании травмы.
Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническим ПТСР не «просто застряли» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.
Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР. К ним относятся:
1) Повторное переживание травмы, которое имеет несколько форм (для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы). Самый частый (у 80 % пациентов) вариант повторного переживания травмы – повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2–4 года после войны беспокоят практически всех ветеранов. Для таких сновидений характерны чувство беспомощности, одиночества в ситуации угрозы для жизни, преследование врагами, выстрелы и попытка убийства, отсутствие оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью сновидений о войне. Сильнее всего ночные кошмары беспокоят пациентов с последствиями контузии головного мозга. Часто сновидения сопровождаются различными движениями.
Второй по выраженности проявлений вариант повторного переживания травмы – это психологический дистресс, возникающий обычно под воздействием событий, символизирующих травматическое переживание или имеющих сходство с различными его аспектами, включая празднование военных годовщин. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70 % обследованных. Многие внешние события являются своего рода триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (информация о войне; низко летящий вертолет; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.
Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма «вторжения») отмечаются более, чем у 50 % обследованных. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери, сопровождающаяся острой эмоциональной болью, прокручивание тех или иных аспектов травматических событий.
Предполагается, что несмотря на вызываемый дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятных повторных переживаний травмы чаще ведут к патологическому разрешению.
2) Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой, является второй важной клинической чертой ПТСР. Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность личной жизни значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до или сразу после войны, отмечается большое число разводов.
Кроме того, ветеранам свойственно ощущение «отсутствия завтрашнего дня» (расстройство временной перспективы), что проявляется в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), представления о кратковременности предстоящего отрезка жизни, ожидания несчастья в будущем.
3) Симптомы повышенной возбудимости. Они проявляются, прежде всего, расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. У обследованных ветеранов выделены следующие варианты нарушения сна: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические – в форме ночных кошмаров).
Повышенная раздражительность, ярость, гнев, склонность к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев наблюдается выраженное снижение устойчивости внимания. О повышенной осторожности, сверхбдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов.
К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, употребление алкоголя и других ПАВ, соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение Эго-функционирования.
В структуре жалоб, которые анализировались по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, относящиеся к состоянию сердечно-сосудистой системы – 36 % всех жалоб. Несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения – 24,6 %. Жалобы, связанные с болями различной этиологии и локализации – 20,2 %. Жалобы на состояние желудочно-кишечного тракта – 19,1 %. Общая интенсивность жалоб у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР. Общая интенсивность жалоб у ветеранов без ПТСР практически не отличается от этого показателя у здоровых людей, не участвовавших в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб (40,5 %), связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы (в контрольной группе этот фактор не более 20 %).
Психопатологические нарушения в исследованиях ветеранов Афганской войны были представлены следующими синдромами: истеро-ипохондрический (32 %); астено-ипохондрический (35 %); обсессивно-фобический (33 %); астено-депрессивный (26 %); астено-невротический (38 %). При этом по сравнению с ветеранами, не имеющими признаков ПТСР, у ветеранов с признаками ПТСР в 3,7 раза чаще выражен астено-невротический синдром (особенно его субклинические формы); в 4,7 раза – астено-ипохондрический синдром; в 9,5 раза —. обсессивно-фобический синдром; в 7,3 раза – истеро-ипохондрический синдром; в 7,5 раза – астено-депрессивный синдром.
В отечественной литературе описываются типы психической дезадаптации ветеранов, выделенные в зависимости от целостной поведенческой стратегии (Карвасарский и др., 1990).
Первый тип – активно-оборонительный (преимущественно адаптированный). Отмечается либо адекватная оценка тяжести заболевания, либо тенденция к его игнорированию. Наблюдаются невротические расстройства. У части ветеранов этого типа выражено стремление обследоваться и лечиться амбулаторно.
Второй тип – пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью). В его основе – отступление, примирение с болезнью. Характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Снижена потребность бороться с болезнью, нередка ориентация на «выигрыш» от нее. Психический дискомфорт проявляется в жалобах соматического характера.
Третий тип – деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью). Характерно нарушение социального функционирования. Наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория. Часто отмечаются конфликты, взрывное поведение. Для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидальным попыткам.
Описаны разнообразные психопатологические симптомокомплексы, наблюдаемые у ветеранов (Цыганков, 1992).
Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость.
Обсессивно-фобический симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события.
При истерическом симптомокомплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения.
Для депрессивного симптомокомплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма.
Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность.
Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна). Возможны кратковременные эпизоды дереализации, делириозные и онейроидные расстройства.
Для экспертных решений следует использовать «Шкалу клинической диагностики ПТСР» (CLINICAL– ADMINISTERED PTSD SCALE – CAPS). Она разработана для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом (Weathers et al, 1992; Weathers, 1993).
Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) (Structured Clinical Interview for DSM III-R) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты проявления симптомов. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers, Litz, 1994; Blake, 1995).
CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Важно подчеркнуть, что критерии С и D требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен удостовериться в том, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период.
Кроме того, используются другие методики психологической диагностики ПТСР:
✓шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R);
✓Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций;
✓опросник Бека для оценки депрессии;
✓опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса);
✓шкала ПТСР из MMPI;
✓шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина.
Дифференциальный диагноз
При диагностике ПТСР следует проявлять осторожность – прежде всего необходимо исключить другие синдромы, которые могут появиться после травмы. Особенно важно распознавать поддающиеся лечению неврологические или соматические заболевания, которые могут вносить свой вклад в развитие посправматических симптомов. Например, черепно-мозговая травма, употребление ПАВ или абстинентный синдром могут быть причиной симптомов, проявивших сразу после травмы или спустя несколько недель. Выявление неврологических или соматических расстройств требует подробного сбора анамнеза, тщательного физикального обследования, а иногда и нейропсихологического исследования. При классическом неосложненном ПТСР сознание и ориентировка больного не страдают. Если при нейропсихологическом исследовании выявляется когнитивный дефект, отсутствовавший до травмы, следует исключить органическое поражение головного мозга.
Симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Большое значение в диагностике посттравматического стрессового расстройства имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, это расстройство следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления
Глава 2
Клиническая типология ПТСР и вопросы дифференцированной психофармакотерапии
Клиническая типология ПТСР
Удельный вес и значимость соотношения коморбидных симптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько его типов, что имеет практическую терапевтическую значимость (В. М. Волошин, 2005).
Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32 % больных) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительностью, напряженностью. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.
Астенический тип ПТСР (27 %) отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости". Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.
Дисфорический тип ПТСР (21 %) характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремление выместить на окружающих овладевающие ими раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержаться не могут и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.
Соматоформный тип ПТСР (20 %) характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиологической (54 %), гастроентерологической (36 %) и церебральной (20 %) анатомических областях, сочетающимися с психовегетативными пароксизмами.
Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес. после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.
Дифференцированная психофармакотерапия ПТСР
Терапия первой линии ПТСР включает СИОЗС и венлафаксин. Часто ПТСР имеет хроническое течение и требует продолжительного лечения, по крайней мере, на протяжении 12–24 месяцев. Доказана долговременная эффективность СИОЗС флуоксетина и сертралина, СИОЗСН венлафаксина.
Выделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическую значимость, так как современная психофармакотерапия использует принцип синдромов-мишеней, причём дифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСР определяет выбор психофармакологических препаратов либо их сочетаний (В. М. Волошин, 2005).
В соответствии с указанными наиболее часто встречающимися типами ПТСР проводится дифференцированная психофармакотерапия. Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемным нейробиологическим расстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на его биологические подтипы, также согласуется с принципом синдромонаправленной терапии.
При тревожном типе ПТСР наиболее эффективным препаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги, особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной, а к 21-му дню составила около 50 % от первоначальной выраженности. При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночных кошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализации сна и полной редукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк", что подтверждает более сложный характер данных расстройств.
Дисфорический вариант ПТСР определял назначение монотерапии карбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню) дистимических и дисфорических аффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминания связанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей, чувственной окраски.
Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность. Можно говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончания лечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом средней выраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу и требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации.
На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а к периоду окончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но не доминировали в сознании и не определяли ночных побуждений.
Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР и особенности терапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечения включала преобладающую соматическую составляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревога практически полностью редуцировалась, однако слабо выраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно также говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСР до лечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений к окончанию терапии. Получены данные об эффективности в случае затяжного течения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием. Препарат особенно показан при астеническом с затяжным течением типе ПТСР.
Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшего целенаправленного дифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройств и удельного веса коморбидной симптоматологии. По данным мировой литературы, терапия ПТСР должна быть представлена непрерывнымлечением не менее 6 мес.
Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективном действии ретардированной формы карбамазепина (тегретол CR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг в сутки в 2 приема (утро, вечер), так и в сочетании с альпразоламом. В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночные назначения тегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективным при терапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмы и контузией. Влияние на поведенческую активность тегретола CR-200 выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности, агрессивности. К 5-му дню отмечали регрессию слезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активности карбамазепина проявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденные воспоминания о травмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенного характера, что позволяет считать его препаратом выбора при терапии дисфорического типа ПТСР.
Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантом сертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при тревожном и маскированном (соматоформном) типе ПТСР. Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му дню отмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколько меньше: а к 14-му можно говорить о выраженной обратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралина приходится на период с 14-го по 15-й день терапии. На 60-е сутки тревожные симптомы минимальны.