Все о детских болезнях. Книга умных родителей
При уходе за глазами следует помнить о том, что каждый глаз обрабатывается разными ватными тампонами от наружного угла глаза к внутреннему. Перед обработкой их смачивают кипяченой водой. Остатки жидкости следует промокнуть сухими тампонами.
При развитии конъюнктивитов после каждого промывания закапывают глазные капли, для чего нижнее веко оттягивают книзу и в наружный угол глаза вводят лекарственный раствор так, чтобы он свободно стекал к внутреннему краю. Также вводят глазные мази.
Слух
Ухо новорожденного достаточно развито к моменту рождения. Наружный слуховой проход очень короткий, за счет недоразвития его костной части. Размеры барабанной перепонки почти такие же, как и у взрослого, но несколько изменено ее положение в горизонтальной плоскости. В среднем ухе сохранена эмбриональная ткань, которая исчезает к концу первого месяца жизни. Полость барабанной перепонки до рождения безвоздушная, она заполняется воздухом при первом вздохе и глотательных движениях.
Плод уже воспринимает звуки, что вероятно связано с костным проведением звуковых волн.
Новорожденный ребенок выражает реакцию на звук движениями, криком, изменением частоты и ритма сердечных сокращений или дыхания. В последующем, совершенствуется чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембровой окраске.
Функцию слухового анализатора у новорожденного проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок или звук погремушки. Ребенок, который хорошо слышит, смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звукового раздражителя. Иногда реакция сопровождается повышением двигательной активности: ребенок протягивает руки, открывает рот, совершает сосательные движения, на лице формируется гримаса. На 7–8 месяце ребенок начинает поворачивать голову в сторону источника звука. Слуховую функцию у детей старшего возраста исследуют по восприятию шепотной, громкой речи и звучания камертона. Восприятие отдельных частот звукового спектра исследуется с помощью метода, который называется аудиометрия.
Уход за ушами складывается из ухода за ушной раковиной, которую промывают тампонами с моющими средствами и очисткой наружного слухового прохода, осуществляющеюся с помощью ватных турунд. Для выпрямления естественного изгиба наружного слухового прохода необходимо ушную раковину оттянуть кзади и кверху.
Следует вводить турунду с ограничителем, чтобы не повредить барабанную перепонку.
Обоняние
Обонятельный анализатор начинает развиваться в период со 2 по 7 месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Дифференцировка обонятельных ощущений начинает функционировать между 2-м и 4-м месяцами жизни. В этот период хорошо видна реакция ребенка на запахи разной природы.
Для исследования обоняния к носу новорожденного подносят пахучее вещество, не раздражающее слизистую оболочку, в ответ на это ребенок реагирует мимикой, криком или чиханием, иногда отмечается повышенная двигательная активность.
При наличии выделений из носа следует удалять их ватными турундами. Если в полости носа образуются корочки, следует предварительно (за 3–5 мин.) до чистки размягчить их раствором глицерина или вазелиновым маслом. В случае развития носового кровотечения к переносице прикладывается холод, а в носовые входы вводятся тампоны с перекисью водорода или аминокапроновой кислоты, при этом голова ребенка наклоняется вниз и вперед.
Вкус
Вкусовые луковицы формируются у ребенка в последние месяцы беременности. Уже новорожденные дети хорошо отличают сладкое от горького. Вкусовые рецепторы у новорожденного ребенка занимают большую площадь в ротовой полости и захватывают почти весь язык, губы, твердое небо и щечные поверхности ротовой полости.
Вкус исследуется при нанесении на язык различных растворов (горького, сладкого, кислого). Новорожденный на сладкий раствор отреагирует сосанием и причмокиванием, на горький, соленый или кислый-двигательным беспокойством, недовольной гримасой, слюнотечением, криком.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка
Физиологическая роль кожи велика. Кожа является защитным органом благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, напряжение и сжатие. У детей раннего возраста защитная функция выражена слабее, чем у взрослых, что связано с недостаточным содержанием такого вещества, как кератин, в роговом слое, тонкостью этого слоя, а также незрелостью местного иммунитета. Кожные покровы ребенка суше, чем у взрослых. Все это делает ее более ранимой и склонной к воспалительным процессам (эритемы, опрелости и т. д.). Обильное кровоснабжение кожных покровов, близость капилляров к поверхности кожи, богатство водой обуславливают своеобразные проявления кожных симптомов при заболеваниях кожи или характер сыпи при детских инфекциях.
Кожа является органом дыхания, и у новорожденных детей эта функция крайне развита. Выделительная функция кожи у новорожденных несовершенна. Следует обратить внимание на повышенную резорбционную (впитывающую) функцию кожи у новорожденных детей и детей раннего возраста. В связи с этим применение у них ряда растирок, мазей и кремов категорически запрещено.
Также кожа является и органом чувств. В ней заложено много рецепторов, которые воспринимают раздражения из внешней среды. Почти все рефлексы вызываются прикосновением к коже ребенка.
В коже образуются ферменты, витамины, биологически активные вещества.
Кожа является показателем возраста внутриутробного развития. На 32–34 неделе на подошвах появляются борозды, которые идут поперечно и располагаются в верхней части стопы. На 37-й неделе борозды занимают уже 2/3 стопы преимущественно в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами.
Пушковые волосы с 20-недельного возраста покрывают все тело плода. С 33-й недели они начинают исчезать сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе они остаются только в области лопаток.
Соски и ареолы грудных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели, а с 36-й недели под ними можно прощупать узелки железистой ткани, которая остается доступной для прощупывания до 3-недельного возраста.
Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными.
Ногти у доношенных детей достигают дистальных окончаний последней фаланги, что является одним из критериев доношенности.
Сальные железы распространены по всей поверхности кожи, за исключением ладоней и подошв. За счет их повышенной секреции на волосистой части головы может образовываться «молочная корка», которая легко удаляется при вычесывании гребешком после купания ребенка. Если корка очень плотная, ее смачивают теплым стерильным растительным маслом за 1 час до купания и одевают утепляющую шапочку, а после купания вычесывают.
Потовые железы развиты недостаточно, с чем связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желез частично отмечается на 5-м месяце жизни, а полностью заканчивается только к 7 годам. Раньше всего заканчивается формирование потовых желез на лбу и голове, что может сопровождаться повышением потообразования, которое приводит к некоторому беспокойству и облысению ребенка в этих местах. Позднее возникает потоотделение на груди и спине. Наиболее интенсивно функция потоотделения формируется на 1–2 месяце жизни. Адекватность потоотделения, т. е. соответствие его смене температурного режима, наступает только к 7 годам жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на повышение температуры воздуха и не способны тормозить потоотделение при ее понижении. Поэтому крайне важно в первые месяцы и годы жизни одевать ребенка соответственно климатическим условиям, чтобы не допускать переохлаждения и перегревания.
В момент рождения кожа ребенка покрыта обильным слоем сыровидной смазки, который при рождении удаляют. После снятия смазки кожа новорожденного несколько отечна и бледна. Затем у ребенка появляется покраснение кожных покровов – физиологический катар кожи, который наиболее выражен у недоношенных детей. Краснота нарастает в течение 1–2 дней, а затем наступает шелушение кожных покровов и появляется незначительная желтушность кожи и склер. Это явление носит название физиологической желтухи новорожденных и достигает максимума ко 2–3 дню жизни и исчезает на 7-10 день от рождения. Она связана с повышенным распадом эритроцитов у новорожденных и незрелостью ферментных систем печени в этом возрасте. Длительно текущая желтушность кожных покровов должна вызвать настороженность как у родителей, так и у врачей в связи с тем, что она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови. Кроме этого, она может быть связана с проявлениями таких заболеваний, как гипотиреоз, врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, патологии желчевыводящих путей.
Цвет кожи здорового ребенка бледно-розовый или смуглый. Он может меняться как под влияниям физиологических факторов (о чем мы выше поговорили), так и под влиянием патологических состояний.
Бледность кожных покровов может наблюдаться при анемиях (изменение состава крови, сопровождающееся снижением эритроцитов и гемоглобина). При некоторыхзаболеванияхбледность кожных покровов приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии – желтушный, при гипо– и апластических анемиях – восковидный, при септическом эндокардите – цвета кофе с молоком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах – земленисто-серый.
Краснота кожи (гиперемия) может возникнуть как физиологическое явление под воздействием высокой или низкой температуры, механическом раздражении кожи. Она носит временный характер. Патологическая гиперемия (покраснение) носит, как правило, постоянный характер и может наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой или при повышении количества эритроцитов (эритроцитозе). Если покраснение локализуется на шее, щеках, вокруг глаз можно думать о системной красной волчанке. Также покраснение кожных покровов можно наблюдать над воспаленными суставами или ранами.
Желтушность кожных покровов может наблюдаться как при нарушениях питания (избыточное употребление в пищу моркови), так и при приеме некоторых медикаментов.
При желтухах, связанных с нарушением деятельности печени, отмечаются и желтушности склер.
Синюшность кожных покровов (цианоз) появляется при снижении насыщенного кислородом гемоглобина (оксигемоглобина) в крови. Цианоз может быть тотальным, т. е. охватывать поверхность всего тела. Региональный цианоз охватывает отдельные участки тела, например, периоральный цианоз – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз кистей и стоп (акроцианоз) и т. д. Цианоз появляется при синдроме дыхательных нарушений у новорожденных, особенно у недоношенных детей, при пневмонии, ателектазе легкого, ларингите, при попадании инородного тела в дыхательные пути. Ярко выраженный цианоз наблюдается при пороках сердца. Внезапно возникший цианоз может иметь место при отравлении нитритами.
Бронзовая окраска кожи наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.
При осмотре ребеночка следует обращать внимание и на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде «головы
Медузы» на передней стенке живота должен насторожить в отношении заболеваний печени, ведущих к застою в системе воротной вены.
При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы.
Подкожно-жировой слой начинает формироваться на пятом месяце беременности. К рождению подкожно-жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди и спине. В этих областях жировой слой достигает максимального развития к 6-й неделе, на животе к 4–6 месяцу. Его исчезновение в случае заболевания происходит в обратном порядке, т. е. сначала на животе, а потом на лице.
Неинфекционные заболевания пуповинного отростка и пупочной ранки
Кожный пупок
Представляет собой врожденную аномалию развития, при которой кожа со стенки живота переходит на пуповину, после отпадения которой остается культя, выступающая над поверхностью кожи живота. Кожный пупок является косметическим дефектом, который уменьшается при росте ребенка.
Лечение не требуется.
Пупочная грыжа
Это визуально определяемое выпячивание в области пупочного кольца, которое увеличивается при крике или беспокойстве ребенка. При прощупывании определяется широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушено. Но возможно ущемление пупочной грыжи при небольших размерах и плотных краях пупочного кольца, которые могут вызвать болевые реакции.
Лечение консервативное. Рекомендуется массаж передней брюшной стенки. Перед кормлением необходимо выкладывать ребенка на живот на 10–15 минут. При появлении резкого беспокойства необходимо обратиться к врачу с целью вправления пупочной грыжи. Вправление проводят в ванне при температуре воды 36–37 °C. Необходимость оперативного лечения возникает крайне редко.
Свищи пупка
Разделяют свищи полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков.
Для свищей характерно упорное мокнутие пупочной ранки. Также возможно выделение кишечного содержимого через желточный проток или мочи при незакрытом мочевом протоке. Вокруг пупка отмечаются раздражение и мацерация кожи. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование и зондирование свищевого канала.
Лечение оперативное.
Фунгус пупка (гранулема пупка)
Представляет собой грибовидное разрастание грануляций на дне пупочной ранки размером 1–3 см в диаметре.
Лечение. Грануляции после обработки пупочной ранки прижигают ляписным карандашом или 5 % раствором нитрата серебра.
Неинфекционные заболевания кожных покровов
Потница
Представляет собой мелкоточечную сыпь красного цвета на туловище, шее и внутренних поверхностях конечностей. Потница возникает в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном уходе за кожей. Элементы сыпи могут инфицироваться.
Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с калия перманганатом (калия перманганат разводят так, чтобы раствор для купания приобрел бледно-розовый цвет) или купают ребенка в ванночке с добавлением настоя череды.
Опрелости
Опрелости возникают при неправильном или недостаточным уходе за ребенком: длительном пребывании ребенка в мокрых пеленках, нерегулярном приеме гигиенических ванн и подмываний, повторном использовании грязных пеленок, недостаточном по времени открытом пеленании. У детей, имеющих в анамнезе экссудативно-катаральный диатез, или при инфицировании опрелостей грибковой флорой наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям.
Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают 3 степени опрелости: I – умеренное покраснение кожи; II – яркая краснота с большими эрозиями; III – яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий. Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут быстро инфицироваться.
Лечение. Рекомендовано пеленание ребенка перед каждым кормлением. Необходим прием воздушных ванн перед каждым кормлением не менее 10–20 минут. УФО дает также крайне позитивные результаты. При гиперемии (покраснении) кожи ее смазывают простерилизованным растительным маслом (масло стерилизуют на водяной бане в течение 45 минут), жировым раствором витамина А, детским кремом, используют дезинфицирующие и защищающие кожу присыпки. Не рекомендуется одновременное использование на одних и тех же участках кожи присыпок и масел. При эрозиях кожу обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, 0,5 % раствором резорцина, 1,25 % раствором нитрата серебра, болтушками, изготовляемыми в аптеках. Гигиенические ванны необходимо проводить с раствором калия перманганата (1: 10000), 1 %, раствором танина, отваром коры дуба или ромашки.
Инфекционные заболевания пупка и кожных покровов у новорожденных
Омфалит
Омфалит – воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупка. Выделяют первичный и вторичный омфалиты.
Первичный омфалит развивается в результате раннего инфицирования пупочной ранки; вторичный связан с присоединением инфекции на фоне врожденных аномалий (неполного пупочного, желточного либо мочевого свища). Вторичный омфалит проявляется в более поздние сроки и протекает длительно.
По характеру воспалительного процесса различают катаральный и гнойный омфалиты.
Катаральный омфалит (мокнущий пупок) развивается при замедленной эпителизации инфицированной пупочной ранки. Пупочная ранка мокнет, выделяется прозрачное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями (корочками), возможно даже образование кровянистых корочек. Отмечается покраснение и отечность пупочного кольца. Состояние новорожденного, как правило, не нарушено. Температура тела нормальная. Возможно распространение процесса на прилегающие ткани.
Лечение. Пупочную ранку обрабатывают 3–4 раза в день 3 % раствором перекиси водорода, 70 % спиртом или 5 % раствором калия перманганата. Необходимо обязательно при обработке пупка снимать образующиеся корочки.
Гнойный омфалит характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожножировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может возникнуть как осложнение катарального омфалита.
Кожа вокруг пупка ярко гиперемирована (ярко выражено покраснение), отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую налетом. При надавливании из пупка выделяется гнойное отделяемое. Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью брюшной стенки, так как в процесс вовлекаются и предлежащие ткани.
Состояние ребенка тяжелое. Он вялый, плохо сосет, появляются срыгивания. Температура тела повышается. Прибавка в массе тела отсутствует.
При этой форме омфалита состояние расценивается как тяжелое, в связи с тем что оно может привести к такому грозному заболеванию, как сепсис.
Лечение ребенка включает в себя уже не только местное применение лекарственных средств, необходимых для обработки пупка. Целесообразно проведение антибактериальной терапии в условиях стационара. Наиболее грозным осложнением гнойного омфалита является пупочный сепсис.
Пиодермии
Пиодермии – группа острых и хронических поверхностных и глубоких гнойно-воспалительных заболеваний кожи.
Везикулопустулез – одна из наиболее распространенных форм пиодермии. Заболевание характеризуется появлением на коже поверхностно расположенных мелких пузырьков величиной 1–3 мм, заполненных прозрачным экссудатом (везикула). Содержимое пузырьков быстро становится гнойным – образуется пустула. Через 2–3 дня элементы вскрываются, появляются поверхностные эрозии, которые подсыхают и эпителизируются. Элементы располагаются преимущественно в области затылка, шеи, кожных складок, на спине, ягодицах. Состояние ребенка, как правило, не страдает.
Несвоевременное лечение и снижение иммунитета может привести к генерализации инфекции.
Пузырчатка новорожденных является особой формой гнойного поражения кожи и относится к высококонтагиозным заболеваниям. Заболевание возникает на 3–5 день, реже на 2-ой неделе жизни. Она характеризуется появлением на коже поверхностных вялых пузырей различной величины (чаще 0,5–2 см в диаметре) с красным ободком у основания. Пузыри могут располагаться на любом участке тела за исключением ладоней и стоп. Количество высыпаний колеблется от единичных до множественных. Элементы склонны к быстрому распространению или слиянию. Серозное содержимое пузырей через 1–2 дня принимает серозно-гнойный характер. Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь полиморфна: одни пузыри вскоре подсыхают, другие, отслаивая эпидермис, увеличиваются в размерах, третьи – вскрываются, обнажая эрозированную поверхность. Эпителизация эрозированных участков идет быстро, на их месте длительно остаются бледно-розовые пятна с фестончатыми или округлыми очертаниями. Общее состояние ребенка не нарушается и при благоприятном течении заболевания через 2–3 недели наступает выздоровление. При обильных высыпаниях возможно ухудшение состояния: повышается температура, появляется беспокойство, ребенок вяло сосет, отмечается остановка или падение массы тела. Заболевание может принять септическое течение.
Лечение. При везикулопустулезе и пузырчатке обрабатывают неповрежденную кожу вокруг высыпаний 70 % раствором этилового спирта. Вскрытие и последующую обработку должен проводить только медицинский работник, соблюдая принципы асептики и антисептики. При осложненных формах этих заболеваний рекомендовано назначение антибактериальной терапии в сочетании с иммунокоррегирующими средствами, витаминотерапией и УФО.
Эксфолиативный дерматит новорожденных (болезнь Риттера) является наиболее тяжелой формой стафилококкового поражения кожи новорожденного. Вокруг пупка или рта ребенка появляется разлитая краснота. Через некоторое время происходит отслойка поверхностного слоя кожи (эпидермиса), при которой обнажаются большие эрозированные участки. Зона поражения постепенно увеличивается и через 8-10 дней кожа новорожденного принимает вид обожженной. Состояние ребенка тяжелое вследствие септического течения заболевания. Ребенок высоко лихорадит. Он вялый, плохо сосет грудь или совсем отказывается от пищи. Плохо прибавляет в массе. Ребенок нуждается в госпитализации.
Лечение. Рекомендовано проведение короткими курсами лечение гормональными мазями «Синалар», «Локакортен». Для местного лечения стафилодермии применяют стафилококковый бактериофаг в виде орошения или примочек. Физиотерапевтическое лечение.
Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.
Заболевание может начинаться с потницы или везикул о пустул е-за. Наиболее часто располагается на коже волосистой части головы, задней поверхности шеи, коже спины и ягодиц, а также конечностей (это места наибольшего трения и загрязнения).
На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения багрового цвета до 1,5 см в диаметре. В дальнейшем в центре воспалительного очага появляются пустулы. Состояние ребенка нарушено. Периодически поднимается температура тела. Аппетит снижен. Масса тела нарастает плохо. При наличии мелких множественных абсцессов кожи увеличены региональные лимфатические узлы. После заживления абсцессов на коже остаются рубцы. Заболевание протекает волнообразно и длительно.
Лечение. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2–3 недели. Неблагоприятное течение заболевания может привести к сепсису.
Необходимо обрабатывать элементы 70 % раствором этилового спирта, накладывать повязки с 20 % раствором димексида или его мазью. Обязательно проведение антибактериальной терапии, витаминотерапии, иммунокоррекции и физиотерапевтического лечения.
При всех формах гнойно-септической инфекции местной локализации, за исключением случаев, где большие гнойные поражения сочетаются с неэпитализированной пупочной ранкой, показаны лечебные ванны с калия перманганатом, отваром коры дуба и череды.
Гнойный мастит возникает в основном на фоне физиологического нагрубания молочных желез. Развитию заболевания может способствовать пиодермия, а также механическое надавливание на железу с целью выдавливания секрета (при незнании родителями механизма физиологического нагрубания молочных желез). Нагрубание происходит в основном с одной стороны. Выражена гиперемия и отек кожи над поврежденной железой. Воспалительный процесс сопровождается болезненностью и уплотнением подлежащих тканей, позже в центре может появится размягчение. При надавливании из выводных протоков молочной железы выделяется гной. Состояние ребенка ухудшается. Повышается температура тела. Появляются симптомы интоксикации: снижение аппетита, срыгивания. Ребенок плохо прибавляет в массе тела. При затянувшемся течении может развиться флегмона, поэтому необходимо своевременно обратиться к врачу.