Дошкольное воспитание и обучение детей с комплексными нарушениями

1.2. Принципы классификации комплексных нарушений

Исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о значительной разнородности группы детей, обозначаемой как дети с комплексными нарушениями. В настоящее время не существует единой классификации, способной включить как различные этиопатогенетические факторы, так и количество, выраженность, структуру сочетаний первичных нарушений, степень их влияния на психическое развитие ребенка, возможности социальной адаптации. Появление новых форм помощи детям с комплексными нарушениями, реализация разнообразных методических подходов, развитие новых технологий, безусловно, требуют уточнения имеющихся принципов классификации сочетанных нарушений и рассмотрения новых, развиваемых в связи с переосмыслением концептуальных основ организации и содержания психолого-педагогической помощи. Возможности разработки классификаций в первую очередь связаны с ранней, максимально точной диагностикой нарушений, организацией медицинской помощи, включением ребенка в развивающую и образовательную среду. Несмотря на то что социально-образовательные условия имеют очень важное значение для развития ребенка с комплексным нарушением, возможности его адаптации в окружающей среде и обучения определяются в первую очередь органическими поражениями. Наличие большого количества сочетаний сенсорных, двигательных, интеллектуальных, речевых, эмоциональных нарушений, существующих с разной степенью выраженности, различающихся по этиологии и патогенезу, протекающих вариативно, делает создание единой классификации затруднительной, а в некоторых случаях и невозможной.

Принципы построения имеющихся классификаций зависят от целей изучения и исходных клинических, психологических или педагогических позиций авторов. Кроме того, в связи с развитием клинических, нейрофизиологических, психологических и педагогических методов диагностики происходит дифференцированное выделение новых групп детей со сложными нарушениями развития, которые до этого включались в более обширную группу.

Рассмотрим подходы к классификации нарушений, существующие в настоящее время. В зависимости от структуры нарушения В.Н. Чулков (2000) разделил детей с сочетанными нарушениями на три основные группы:

– дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых обусловливает значительные трудности развития (слепоглухие дети, умственно отсталые глухие, глухие (слепые) дети с первичной задержкой развития и др.);

– дети с выраженным (ведущим) одним первичным нарушением и другим, выраженным в слабой степени (осложненный дефект);

– дети с множественными нарушениями, когда имеются три или более первичных нарушений, выраженных в разной степени. К ним же относится наличие нескольких небольших нарушений, совокупность которых дает отрицательный кумулятивный эффект.

По мнению Т.А. Басиловой, Н.А. Александровой (2008), по возможностям адаптации к окружающему миру можно выделить две большие категории детей: дети с потенциально сохранными возможностями интеллектуального и личностного развития и дети с выраженным отставанием в умственном развитии. Первая группа детей в условиях рано и правильно организованной психолого-педагогической помощи может быть относительно хорошо адаптирована в окружающем мире, способна к обучению. Дети с выраженным отставанием в интеллектуальном развитии, сочетающемся с другими расстройствами, нуждаются в уходе и помощи со стороны окружающих, прежде всего семьи, их обучение концентрируется на формировании навыков социально-бытовой ориентировки, развитии взаимодействия с окружающими.

В практике обучения детей с комплексными нарушениями наибольшее распространение имеют классификации по ведущему нарушению, т. е. выраженному в большей степени, которое сочетается с одним или несколькими первичными расстройствами. Выделяются следующие группы детей:

– глухие или слабослышащие дети с другими первичными нарушениями (зрения, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепые или слабовидящие дети с дополнительными нарушениями (слуха, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепоглухие дети с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, сочетающимися с нарушениями слуха, зрения, интеллекта, речи, эмоциональной сферы;

– дети с нарушениями интеллекта, имеющие недостатки зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, эмоциональной сферы;

– дети с тяжелыми нарушениями эмоционально-волевой сферы (в том числе с расстройствами аутистического спектра), сочетающимися с разной степени выраженности нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта.

Важным основанием для включения ребенка в ту или иную группу является степень выраженности ведущего нарушения, входящего в структуру комплексного дефекта. Так, группа детей с нарушениями слуха, имеющими другие первичные расстройства, может быть разделена на глухих детей с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП и т. д.) и слабослышащих детей с другими первичными нарушениями.

В качестве показателя структуры комплексных нарушений, помимо ведущего, рассматривается выраженность второго нарушения, которое часто называют дополнительным. Так, например, у глухих (слабослышащих) детей может быть ДЦП, выраженный в легкой, средней, тяжелой степени; глухота (тугоухость) может сочетаться с легкой, умеренной, тяжелой умственной отсталостью. В каждом случае уровень психофизического развития ребенка с различной выраженностью второго нарушения в структуре комплексных, возможности развития жизненных компетенций и обучения будут разными. В некоторых случаях картина выраженности сочетанных нарушений со временем может изменяться: некоторые прогрессирующие заболевания (прогрессирующая тугоухость при некоторых синдромах или развивающиеся нарушения зрения и др.) могут приводить к ухудшению сенсорных функций и усугублять трудности в развитии ребенка. С другой стороны, проведение лечения или хирургическое вмешательство может существенно изменять в лучшую сторону нарушенную функцию, – например, проведение кохлеарной имплантации изменяет состояние слуха глухого ребенка, переводя его в группу слабослышащих. Однако важно не само проведение операции, а ее последующее влияние на развитие ребенка, обусловливающее лучшую ориентировку в окружающем мире, стимуляцию общения и речи. Изменение выраженности первичных нарушений позволяет более дифференцированно подойти к выбору адекватных форм организации, содержания и методов воспитания и обучения ребенка.

В рамках каждой выделенной по ведущему нарушению группы комплексных нарушений существуют классификации, построенные на других основаниях. Г.П. Бертынь (1985) в зависимости от этиологии сложных сенсорных нарушений выделила шесть групп слепоглухонемоты:

– наследственно обусловленные синдромы, включающие нарушения зрения и слуха;

– наследственные синдромы с нарушением слуха, сочетающиеся с экзогенно обусловленными нарушениями зрения;

– наследственные дефекты зрения в сочетании с экзогенными формами нарушений слуха;

– слепоглухота, обусловленная независимым наследованием дефектов слуха и зрения;

– экзогенно обусловленные нарушения зрения и слуха;

– этиологически неясные наблюдения.

Данная классификация имеет важное значение для определения прогноза развития человека с тяжелыми бисенсорными нарушениями, возможности осуществления превентивных мероприятий, направленных на предупреждение или снижение влияния сочетанных нарушений.

Важными принципами классификации нарушений, определяющих возможности психического развития ребенка, являются одновременность или разновременность их появления (Т.А. Басилова, 2001). В одних случаях два или более нарушения могут быть врожденными или наступившими одновременно в раннем, дошкольном возрасте или позже вследствие тяжелых болезней или травм. Довольно часто время появления двух или более нарушений различается: одно является врожденным, другое возникает как прогрессирующее с течением времени. Возможен вариант, когда одно нарушение выявляется в дошкольный период, а другое – в подростковом возрасте или у взрослых людей. Так, например, у детей с синдромом Ушера тугоухость может выявляться в дошкольный период, в то время как тяжелые зрительные расстройства могут проявляться в подростковом возрасте или у взрослых людей. Естественно, что чем больше временной разрыв между возникновением двух нарушений, тем лучшие возможности создаются для развития ребенка. Например, возникновение или развитие тугоухости у ребенка старше пяти лет позволяет иметь речь, которую очень важно сохранить и развивать в последующий период обучения. Чем больше разрыв между появлением нарушений слуха и зрения у лиц с синдромом Ушера, тем лучше будут сформированы слуховые и зрительные образы, развита речь, что останется важным условием адаптации в окружающей среде. В связи с этим актуальным является генетическое обследование детей с единичными нарушениями, так как в случае генетических нарушений предположения о возникновении в дальнейшем других расстройств позволит провести некоторые медицинские и психологические мероприятия, подготовить семью ребенка к появлению новых проблем.

По времени наступления возможно выделить несколько групп детей (Т.А. Басилова, Н.А. Александрова, 2008):

– с врожденными и рано возникшими сложными нарушениями;

– появившимися или приобретенными в дошкольном возрасте;

– приобретенными в подростковом, зрелом и в старческом возрасте.

Чем раньше возникают сочетанные нарушения, тем более негативно они влияют на развитие ребенка, тем большая помощь со стороны различных специалистов потребуется как самому ребенку, так и его семье. Особенно важно включение специалистов в организацию помощи ребенку младенческого и раннего возраста в семье, постоянный контроль и помощь родителям в воспитании и развитии ребенка. Потеря времени, связанного с тяжелым психологическим состоянием родителей и невозможностью организации семейного воспитания, пагубно отражается на всем последующем развитии малыша.

Даже в рамках одного возрастного периода имеются значительные различия в развитии детей с комплексными нарушениями, так как нарушения, возникшие в возрасте двух-трех лет, обусловливают большее отставание и большую выраженность вторичных и последующих нарушений, нежели те сочетанные расстройства, которые возникли у ребенка пяти-семилетнего возраста. Несмотря на то что нарушения, появившиеся в старшем дошкольном, школьном или подростковом возрасте, не влияют столь пагубно на развитие ребенка, как рано возникшие, они вызывают тяжелые психологические и эмоциональные расстройства у ребенка, депрессивные состояния у членов его семьи, что требует психологического вмешательства.

Таким образом, основными показателями для выделения групп детей и классификации нарушений с клинико-психолого-педагогических позиций традиционно являются такие показатели, как ведущее нарушение, степень выраженности ведущего и других нарушений в структуре комплексных, время наступления комплексных нарушений, их одновременность или разновременность.

В образовательном процессе важно учитывать потенциальные возможности детей с комплексными нарушениями, поэтому одним из важных критериев отнесения детей к определенной группе может быть уровень отставания в развитии от сверстников с единичным нарушением, обучаемость дошкольников с множественными нарушениями. Показатель обучаемости ребенка является одним из важнейших при определении педагогического прогноза, составлении индивидуальных коррекционно-развивающих программ, выборе методов и приемов работы. Л.А. Головчиц (2007) были выделены четыре группы детей дошкольного возраста с нарушениями слуха с дополнительными нарушениями с учетом уровня отставания от глухих и слабослышащих дошкольников без дополнительных нарушений.

В первую группу вошли глухие и слабослышащие дети с легким и умеренным отставанием в развитии, в большинстве случаев это были дошкольники с ЗПР церебрально-органического генеза. В результате психолого-педагогического обследования у детей этой группы было выявлено нерезко выраженное отставание в моторном развитии, формировании игры, рисования. Отмечен неравномерный характер познавательного развития: близкий к показателям дошкольников без дополнительных нарушений уровень сенсорного развития, наглядно-действенного мышления, образной памяти и выраженные трудности в развитии элементарных форм словесно-логического мышления, словесной памяти, стойкие трудности в овладении речью. Дети демонстрируют достаточно хорошую обучаемость при условии помощи со стороны взрослого.

Вторую группу составили глухие и слабослышащие дети со значительным отставанием в развитии по сравнению с дошкольниками без дополнительных нарушений. В эту группу вошли дошкольники с ЗПР церебрально-органического генеза, сочетающейся с ДЦП, в некоторых случаях этот вариант развития мог быть осложнен нарушениями зрения. В процессе психолого-педагогического изучения выявлено существенное снижение показателей по всем линиям развития. Однако дети способны с помощью взрослого усваивать способы действий при выполнении различных заданий и переносить их на аналогичные задания.

К третьей группе отнесены дети с нарушенным слухом с тяжелым отставанием от дошкольников без дополнительных нарушений. Отставание по всем линиям развития обусловлено сочетанием снижения слуха с нарушениями интеллекта. Недоразвитие социально-эмоциональной сферы сочетается с несформированностью всех видов детской деятельности, низким уровнем развития познавательной сферы. Возможность овладения адекватными способами действий и переносом их на аналогичные по сложности задания даже с помощью взрослого оказывается низкой.

В четвертую группу вошли глухие и слабослышащие дети с глубоким отставанием в развитии. Для детей характерно органическое поражение нервной системы, наличие генетических синдромов и заболеваний. Снижение слуха сочетается с умеренной умственной отсталостью, тяжелыми нарушениями зрения, ДЦП. Характерно стойкое искажение всех без исключения линий развития. Выявление потенциальных возможностей развития этих детей предполагает продолжительный период их комплексного изучения в процессе коррекционно направленного обучения.

Все чаще специалисты в процессе определения критериев классификации лиц с бисенсорными и множественными нарушениями акцентируют внимание на таких параметрах, как возможности социальной адаптации, включения в бытовые процессы, умения организовать досуг (W. Dunlap, 1985; Я. Ван Дайк, 1990; М. Vernon,1969). Так, W. Dunlap (1985), предъявляя 199 заданий по 11 направлениям (крупная моторика, мелкая моторика, восприятие, самообслуживание, языковое развитие, умственное развитие и др.) лицам от четырех до двадцати одного года, на основе кластерного анализа выявил существенное значение четырех параметров: состояния общей моторики, языковых способностей, умения проводить свободное время, социализации. Автор установил, что 30 % лиц со сложными и множественными нарушениями можно рассмотреть как функционирующих на высоком уровне, 42 % – на среднем, остальных – на низком уровне. Состав групп определялся наличием и сочетанием различных нарушений. У детей, функционирующих на более высоком уровне, было лучшее состояние зрения, но более глубокие нарушения слуха. Среди детей, функционирующих на среднем уровне, было много умственно отсталых с нарушениями слуха и зрения. К функционирующим на низком уровне отнесены дети, имеющие тяжелые двигательные нарушения, наибольшие потери зрения и слуха. Ян Ван Дайк (1990) относит к детям, функционирующим на низком уровне, умственно отсталых, имеющих четкую тенденцию к выключению из окружающего мира.

1. Составьте схему классификации комплексных нарушений у детей с нарушениями слуха (зрения, нарушений опорно-двигательного аппарата).

2. Проанализируйте истории развития слепоглухих людей и покажите, как уровень психического развития зависит от времени возникновения нарушений слуха и зрения.

3. Какие критерии и принципы классификации комплексных нарушений имеют значение для определения возможностей социальной адаптации ребенка?

4. Могут ли быть разработаны другие принципы классификации сочетанных нарушений, о которых не говорится в данной главе?

5. Используя материалы http://gupress.gallaudet.edu/annals/ American Annals of the Deaf, сделайте подборку названий статей за последние пять лет, в которых представлены различные группы глухих детей с дополнительными нарушениями.

1.3. Из истории обучения детей с комплексными нарушениями

История обучения детей, имеющих тяжелые сочетанные нарушения развития, имеет длительный путь. Наиболее известны успехи в обучении слепоглухих детей, которые начали получать систематическую педагогическую помощь достаточно рано, в дошкольном возрасте. Достижения в области обучения слепоглухих за рубежом и в России развеяли предубеждения об их необучаемости, продемонстрировали значительные возможности в плане получения образования, социальной адаптации, творческой и научной деятельности. Об этом свидетельствуют примеры жизни, общественной и научной деятельности слепоглухих людей, достигших высокого образовательного уровня, активно участвующих в жизни общества.

Отечественная история обучения лиц с комплексными нарушениями тесно связана с эволюцией отношения государства и общества к людям с отклонениями в развитии, историей специального образования в России, возникновением форм общественного воспитания и обучения глухих, слепых, умственно отсталых детей (Н.Н. Малофеев, 2010). В период организации специальных школ для этих категорий детей выявлялись те, у которых помимо основного, ведущего нарушения были и другие первичные нарушения, что значительно затрудняло их обучение в классах для детей с аналогичными единичными нарушениями. Именно невозможность совместного обучения детей с сочетанием нескольких нарушений со сверстниками с одним нарушением явилась причиной осознания необходимости их дифференцированного обучения. Первоначально речь шла об обучении детей школьного возраста, необходимость оказания педагогической помощи детям дошкольного возраста стала осознаваться значительно позднее. Как правило, выделение определенных групп детей было обусловлено необходимостью выбора специального пути обучения, так как дети не могли обучаться ни в одном из существующих видов школ.

Так, в период становления школ для глухонемых проблема дифференциации, создания различных вариантов классов, в которых могли бы обучаться «малоспособные» глухонемые дети, среди которых были и умственно отсталые, стояла достаточно остро. По данным Е.Г. Ласточкиной (1910), в Казанском училище для глухонемых они составляли 40 % всех воспитанников, причем в это количество не включались дети с тяжелой умственной отсталостью, не способные к обучению.

Передовые сурдопедагоги уже в начале ХХ века искали формы и разрабатывали методы обучения, соответствующие их возможностям и отличающиеся от приемов работы с обычными глухими школьниками (Н.М. Лаговский, Н.К. Патканова, Ф.А. Рау).

В особой ситуации оказывались слепоглухие дети, которые или вообще не получали помощи, или находились среди глухонемых, что было малоэффективным. Долгое время, до середины XIX века, их считали обузой общества, исключали возможности их умственного развития, приспособления к жизни и труду. В XIX веке в Европе при школах и монастырях создаются группы для слепоглухонемых, в которых начинается обучение и воспитание этой группы лиц. В 1909 году в Санкт-Петербурге, в приюте для умственно отсталых, возглавляемом Е.К. Грачевой, была организована первая группа слепоглухих детей, которая после Октябрьской революции влилась в состав Петроградского отофонического иститута. Здесь было начато систематическое обучение слепоглухонемых. В 1923 году при Харьковской школе слепых известный специалист в области тифлосурдопедагогики И.А. Соколянский открывает школу-клинику для индивидуального обучения слепоглухих детей, наиболее известной ученицей которой стала Ольга Скороходова. По отношению к этой сложной группе детей с сочетанными сенсорными нарушениями в период 1950–1970 годов были проведены полные углубленные научные исследования (И.А. Соколянский, А.В. Ярмоленко А.И. Мещеряков, Р.А. Мареева и др.), показавшие роль специального обучения для овладения многими жизненно важными умениями и навыками, без которых слепоглухой ребенок полностью лишается возможности психического развития. Особый акцент делался на воспитании и обучении детей в дошкольный период детства. По мере развития теоретических принципов обучения слепоглухих детей и разработки методов специального обучения осознавалась необходимость открытия специального учреждения для детей с тяжелыми нарушения зрения и слуха. Детский дом для слепоглухих был организован в 1963 году в г. Загорске Московской области. В обучение включались дети с тяжелыми нарушениями зрения и слуха начиная с двухлетнего возраста. Была обоснована необходимость создания условий, которые позволяли обеспечить формирование навыков самообслуживания, социального поведения и коммуникации, усвоения основ знаний из различных областей жизни. Задачи обучения слепоглухого ребенка И.А. Соколянский видел в том, чтобы создать у ребенка специфические средства общения и на их основе «сформировать все без исключения содержание человеческой жизни». Ученик И.А. Соколянского А.И. Мещеряков (1974) продолжил разработку теоретических и методических подходов к обучению слепоглухих детей. Он связывал первоначальное обучение слепоглухого ребенка сначала с совместной с взрослым деятельностью по удовлетворению нужд ребенка при инициативной роли взрослого, затем через совместно-разделенную деятельность с последующей передачей инициативы действия самому ребенку, что позволяло подвести слепоглухого ребенка к самостоятельному достижению результата действия. Первостепенное значение придавалось А.И. Мещеряковым развитию средств общения: от реальных действий с предметами – к изобразительным жестам и переходу к специальным средствам общения – естественным жестам, дактильным словам, письменной речи и т. д.

Благодаря этим исследованиям сформировалась оригинальная научно обоснованная система обучения слепоглухих детей дошкольного и школьного возраста, включающая программно-методическое обеспечение процесса обучения, направленного на формирование социально-бытовой ориентировки, развитие средств общения, овладение учебными умениями и навыками, профессионально-трудовую подготовку.

В 1970-е годы начинается обучение слепых и слепоглухих с умственной отсталостью в Головеньковском детском доме (Тульская обл.).

В процессе развития дифференцированной системы специального образования длительное время одним из наиболее сложных и нерешенных в организационном и программно-методическом планах оставался вопрос обучения других групп детей со сложным дефектом. В 1980–1990-е годы, к концу второго этапа развития системы специального образования (Н.Н. Малофеев), стала осознаваться необходимость дальнейшей дифференциации специальных школ, открытия классов для детей с таким сочетанием нарушений, которые не позволяли им обучаться по типовым программам. Однако на этом этапе развития дошкольной специальной педагогики проблема поисков путей воспитания и обучения детей со сложным дефектом (так назывались комплексные нарушения в тот период) осознавалась практиками, но не получала должной научной разработки. Необходимость поисков иных форм коррекционно-воспитательной работы для данной категории детей обосновывалась в плане дальнейшей дифференциации специального образования (Т.А. Власова).

В 1980–1990-е годы в НИИ дефектологии АПН СССР были развернуты комплексные клинико-психолого-педагогические исследования глухих и слабослышащих школьников, испытывающих повышенные трудности в обучении. Рассмотрение развития детей со сложными нарушениями с позиции успешности обучения в специальной школе – наиболее распространенный подход на этом этапе развития специальной педагогики. Были исследованы различные варианты сочетания глухоты с первичной умственной отсталостью, недостатками зрения, нарушениями опорно-двигательного аппарата (Г.П. Бертынь, М.С. Певзнер, 1980; Т.В. Розанова, Н.В. Яшкова, 1980). В процессе психолого-педагогических исследований были разработаны и апробированы методы психологического обследования данной группы детей (Т.В. Розанова, Н.В. Яшкова, 1980), выявлены психологические особенности глухих детей с умственной отсталостью и задержкой психического развития, прежде всего, своеобразие их познавательного развития. Результаты этих исследований позволили выделить группу детей с первичной задержкой психического развития (ЗПР), что в дальнейшем, в процессе разработки дифференцированного подхода к обучению школьников с нарушениями слуха, способствовало обоснованию необходимости создания специальных классов для детей с ЗПР.