А вдруг?.. Тревога: как она управляет нами, а мы – ею
Более серьезная проблема – постановка диагноза на сомнительных основаниях.
В ходе ставшего классическим эксперимента, результаты которого были опубликованы в 1973 году в журнале Science, американский психолог Дэвид Розенхан отправил двенадцать аспирантов в двенадцать психиатрических клиник, снабдив их единственной инструкцией: утверждать, что некий голос у них в голове произносит слово «thud»[39]. Хотя все аспиранты в общем вели себя нормально, почти всем им поставили диагноз «шизофрения» и всех положи ли в клинику на лечение. Во второй фазе исследования Розенхан заключил с одной психиатрической больницей соглашение о том, что в течение трех месяцев будет направлять в это учреждение псевдопациентов. По прошествии трех месяцев больница сообщила, что приняла 193 пациента, из которых 41 возбудил у врачей подозрения, а еще 23 пациента можно с высокой вероятностью объявить симулянтами. Но на этот раз Розенхан псевдопациентов вообще не посылал[40].
Эксперимент Розенхана подвергли активной критике, но он тем не менее послужил причиной кризиса в психиатрии, который привел в том числе и к тому, что в позднейших редакциях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств прояснили критерии постановки диагнозов. И все же проблема избыточной или недостаточной диагностики никуда не делась. Так, не существует медицински приемлемого объяснения тому, что в Неваде от СДВГ лечатся два процента детей, а в Луизиане таких детей в пять раз больше. Где-то врачи склонны ставить диагнозы чаще, а где-то – нет. Поэтому, когда надо оценить, насколько широко распространен тот или иной диагноз, базы данных психиатрических пациентов мало чем могут нам помочь[41].
Чтобы понять, насколько тот или иной диагноз распространен на самом деле, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала диагностический опросник, вооружившись которым, исследователи провели репрезентативный опрос сотни тысяч человек по всему миру. С 1970-х годов формуляр пополнился громаднейшим списком вопросов. Для того, чтобы опросить одного только человека, требуется несколько часов, причем интервьюер навещает опрашиваемого несколько раз. Цель опросов – по возможности унифицировать способы оценки психического здоровья по всему миру; сейчас опросы в рамках Всемирного исследования психического здоровья под эгидой ВОЗ проводятся непрерывно. Исследование принесло поразительные результаты[42].
В 1990 году депрессия была четвертой по значимости в мире причиной плохого самочувствия – после болезней дыхательных путей, проблем ЖКТ и недомоганий во время беременности. В 2000 году депрессия переместилась на третье место, а в 2010 поднялась на второе. В 2017 году ВОЗ сообщила: то, о чем она давно предупреждала и что, по оценкам всего двухлетней давности, должно было произойти где-то к 2030 году, свершилось. Ведущей мировой причиной недугов стала депрессия, а не соматические заболевания. Всего за десятилетие число страдающих от депрессии возросло примерно на 20 процентов[43].
Если взглянуть на самые обычные психиатрические диагнозы и на то, сколько таких диагнозов, поставленных в конкретный год, соответствует критериям, цифры для самых богатых стран мира просто поражают. В наши дни каждому четвертому американцу ставят тот или иной распространенный диагноз. Великобритания и Австралия не отстают, а во Франции и Канаде такие диагнозы имеет каждый пятый[44].
Здесь мы возвращаемся к вопросу о норме. Если четвертая часть населения страдает тем или иным душевным «недугом», то из этого следует, что иметь плохое здоровье – дело относительно нормальное.
Если задаться вопросом, сколько людей хотя бы раз в жизни переживали периоды, отвечающие критериям самых распространенных депрессивных и тревожных расстройств, вопрос о норме станет еще актуальнее. Результаты разнятся и здесь: от 12 процентов в Нигерии до 47 процентов в США. То есть почти каждый второй житель страны[45].
Утверждения ВОЗ о том, что некоторые диагнозы вскоре будут ставить чаще (особенно это касается недугов, связанных с депрессией и тревожностью), видимо, перевешивают тот факт, что данных об их глобальном распространении в долгосрочной перспективе не хватает. А вот об исторических тенденциях некоторых стран, особенно США, кое-что сказать можно. Еще в 1985 году в двух эпидемиологических исследованиях было установлено, что риск впасть в депрессию для американца вырос в десять раз на протяжении всего двух поколений[46].
Исторические сравнения – сложная вещь, ведь диагностические критерии с течением лет меняются. Чтобы упростить дело, можно начать задавать вопросы о проблемах, связанных с физическим состоянием: трудности со сном, головокружение, одышка, сложности с концентрацией и головная боль. Идея такова: переживание этих проблем мало зависит от того, как мы о них говорим.
Американский психолог Джин Твендж – одна из тех, кто продвинулся в применении этого метода особенно далеко. Ее работы показывают: беспокойство стало естественной частью нашей современной жизни. Сравнив 269 исследований, проведенных между 1952 г. и 1993 г., Твендж среди прочего обнаружила, что среднестатистический североамериканский ребенок в начале 1990-х годов испытывал больше беспокойства, чем среднестатистический маленький пациент психиатрической клиники 1950-х годов[47].
По словам Твендж, самочувствие подростков на протяжении 2010-х годов тоже ухудшается с невиданной раньше скоростью. Твендж пытается найти объяснение.
Вызывает беспокойство, например, такой момент: рост депрессий и тревожности, похоже, совпадает с распространившейся среди молодых осторожностью. Современные восемнадцатилетние американцы употребляют вдвое меньше алкоголя, чем их ровесники в середине 1970-х. Количество случайных половых связей у них существенно сократилось, а число студентов колледжей, которым случалось поучаствовать в драке, с 1991 года уменьшилось вдвое. Одновременно симптомы депрессии с 2012 по 2015 годы – за три года – стали встречаться чаще: на 21 процент у юношей и на 50 процентов у девушек[48].
Эти цифры привлекли внимание всего мира, и многие сделали вывод, что в США в настоящее время число психически нездоровых людей увеличивается, причем рост этот проявляется и в волне «смертей от отчаяния» (то есть самоубийств, а также тех, причиной которых стали алкоголь и передозировки), которая продолжает шириться, при том что средняя продолжительность жизни в стране сокращается уже несколько лет подряд[49].
Когда речь идет о психическом благополучии детей, есть как минимум еще одна страна, которая уже давно собирает данные помимо информации о психиатрических диагнозах: Швеция.
Но даже здесь картина далека от идиллической. У детей, которые в наши дни звонят в Bris[50] с просьбой о помощи, самой частой темой разговора оказывается душевное неблагополучие. Это новое явление находит отражение в данных, которые шведское Государственное управление здравоохранения собирает с 1985 года. С начала сбора данных эпизоды психосоматических проблем у одиннадцатилетних детей в Швеции резко участились. Доля тринадцати- и четырнадцатилетних, испытывающих проблемы, удвоилась. Четыре из десяти пятнадцатилетних девочек испытывали серьезные трудности со сном, нервозность и угнетенное состояние духа[51].
Те же тенденции выявлены и в других странах с высоким доходом. Согласно ежегодному исследованию уровня жизни, которое проводит Центральное бюро статистики, доля молодых взрослых, заявивших о серьезной тревожности, беспокойстве и страхах, за последние десять лет удвоилась, причем женщин среди заявивших о проблемах вдвое больше, чем мужчин[52].
Если такая тенденция и привлекает к себе внимание общества, то почти исключительно по одной причине: необходимости активнее оказывать психиатрическую помощь. Но есть и другие вопросы, над которыми стоит подумать, например, почему вообще самочувствие у такого огромного числа людей настолько ухудшилось?
Объяснять это химическим дисбалансом в мозге представляется абсурдом: что-то же должно было предшествовать этому «дисбалансу», учитывая, сколь синхронно он развился у такого множества людей. Генетика тоже вряд ли могла сильно повлиять: коллективному генофонду, чтобы измениться, обычно требуются тысячи лет. Таким образом, доминирующее ныне в медицине объяснение плохого самочувствия людей несостоятельно, а следовательно, психиатры редко говорят о том, что мы чувствуем себя все хуже и хуже.
Еще больше усложняет дискуссию тот факт, что рискованно указывать на какую-то одну переменную как на причину улучшения или ухудшения нашего самочувствия. Хорошее образование, работа, демократия не решают проблемы. Так же, как и в случае бессмысленности жизни, экономический рост, похоже, не облегчает бремени. Если угодно, то с улучшением самочувствия, как ни странно, коррелирует более низкий ВВП.
Если взглянуть на данные ВОЗ, касающиеся самых обычных диагнозов, можно четко проследить общемировую закономерность: чем богаче страна, тем больший процент ее граждан подпадает под критерии разных диагнозов. Такие диагнозы, как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобия, посттравматический стрессовый синдром, наркомания и психотические расстройства, в странах с высоким доходом встречаются вдвое чаще, чем в странах с низким доходом[53].
Та же закономерность видна и в Global Burden of Disease Study[54], хотя для создания этого ежегодного исследования применяются другие критерии и методы сбора и анализа данных[55].
И все-таки: не факт, что высокие доходы заставляют нас чувствовать себя подавленно. Напротив: похоже, люди с низким доходом имеют тенденцию чувствовать себя хуже всех в рамках той или иной страны. Но применительно ко всем материальным жизненным стандартам государства, пишет группа проводивших World Mental Health Survey ученых, «поразительно» существование следующей «устойчивой закономерности: 17 из 18 психических нарушений (за единственным исключением: сепарационная тревога) распространены в странах с низким и со средне-низким доходом меньше, чем в странах с высоким доходом»[56].
Иными словами, глобальную тенденцию не замедляет ничто. И наш достаток никак не сказывается на том, как мы себя чувствуем.
Различия между странами показывают, что социальные обстоятельства играют роль большую, чем мы полагали раньше. Сегодня это утверждение не вызывает у специалистов никаких споров. В другом отчете ВОЗ результаты научного исследования подводятся так:
Психическое здоровье зависит от социальных условий: их наличие или отсутствие является прежде всего, социальным индикатором, и потому потребует как социальных, так и индивидуальных действий. Необходим фокус и на коллективной, и на индивидуальной эффективности. Сосредоточенность на индивидуальных симптомах может привести к «усеченной психологии», которая отделяет то, что происходит в голове у отдельно взятого человека, от социальной структуры и контекста[57].
В официальном докладе ООН, сделанном в 2017 году на Всемирном дне здоровья, указывается, кроме прочего, что потребность в медицинском лечении психических проблем остается, но «последние десятилетия были отмечены излишней медикализацией и излишним биомедицинским вмешательством». Диагноз ясен: «многолетняя биомедицинская традиция медикализировать разные формы психосоциальных проблем и человеческого страдания сильно снизила значение социальных и других базовых факторов как важных для здоровья»[58].
Что же это за социальные и базовые факторы? Мало в каких областях социальные науки сталкиваются с такой неопределенностью.
Предсмертные записки
Лишь крайне незначительный процент людей, испытывающих угнетенное состояние духа, кончают с собой. Возрастет этот процент в отдаленной перспективе или уменьшится, сказать невозможно. Некоторые исследования отчетливо показывают, что во второй половине XX века число самоубийств по всему миру выросло, но в некоторых странах процент самоубийств в последние годы снизился, что дает повод для оптимизма. Однако есть и вызывающие тревогу тенденции. Например, все больше самоубийц, прежде чем покончить с собой, убивают других (особенно в США, где случаи массовых убийств с применением огнестрельного оружия множатся с пугающей скоростью). 70 лет назад этот феномен был практически неизвестен[59].
В наше время каждый год около миллиона человек кончают с собой, что делает самоубийство четырнадцатой по частоте причиной смертности в мире; общее число самоубийц больше, чем число людей, погибших на войне или от других случаев насилия. А значит, вероятность погибнуть о своей руки выше, чем от руки другого человека[60].
На одного погибшего приходится около 20 попыток самоубийства – примерно одна каждые две секунды. Если добавить сюда тех, кто хотя бы раз в жизни всерьез обдумывал возможность самоубийства, то любой, кто дочитал до этого места, сможет заглянуть в скрытый мир страдающих людей, о которых написана эта книга.
Психологи Джон Чайлз и Кирк Штросаль собрали данные и написали несколько исследований на эту тему. В одном из проведенных ими в США популяционных исследований 10–12 процентов опрошенных заявили, что хотя бы раз в жизни пытались покончить с собой. Во время другого опроса 20 процентов сказали, что хотя бы раз в жизни всерьез задумывались о самоубийстве (то есть такие мысли имели место минимум две недели и более, причем опрошенные составляли план и детально обдумывали способ самоубийства). Еще 20 процентов признались, что всерьез обдумывали самоубийство, не разрабатывая какого-либо плана[61]
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Примечания
1
Laura Gibbs, Aesop’s fables, Oxford: Oxford University Press, 2002, стр. 518.
2
Обзоры см. Alexander H. Jordan и др., «Misery has more company than people think: Underestimating the prevalence of others’ negative emotions», Personality and social psychology bulletin, vol 37, №1, 2011. Исследования также показывают, что люди реже переживают негативные эмоции в компании, когда им видно, что чувствуют другие. См: Ed Diener, Randy J. Larsen и Robert A. Emmons, «Person situation interactions: Choice of situations and congruence response models», Journal of personality and social psychology, vol 47, №3, 1984; Reed Larson, Mihaly Csikszentmihalyi и Ronald Graef, «Time alone in daily experience: Loneliness or renewal», Loneliness: A sourcebook of current theory, research and therapy, 1982. Имеет значение следующий фактор: люди больше склонны транслировать окружающим положительные эмоции, нежели негативные, см.: James J. Gross, Jane M. Richards и Oliver P. John, «Emotion regulation in everyday life», в Emotion regulation in couples and families: Pathways to dysfunction and health, red. Douglas K. Snyder, Jeffry A. Simpson и Jan N. Hughes, Washington DC: American Psychological Association, 2006.
3
Имя «Даниэль» вымышлено. См. также имена остальных интервьюированных, в общей сложности 54 имени. Некоторые биографические подробности (напр., место проживания и работы) тоже изменены.
4
Форма обсессивно-компульсивного расстройства, характеризующаяся главным образом навязчивыми мыслями, обсессиями.
5
Участок в лобных долях головного мозга, принимает участие в принятии решений.
6
Также – базальные ядра. Принимают участие в регуляции движений и мотивационных аспектов поведения.
7
Также – зрительные бугры. Отвечает за передачу сенсорной и двигательной информации от органов чувств (кроме обоняния) к коре больших полушарий. Играет важную роль в регуляции уровня сознания, состояний сна и бодрствования, концентрации внимания.
8
Двигательную.
9
См., например, David Mataix-Cols и Odile A. van den Heuvel, «Neuroanatomy of obsessive compulsive and related disorders», в The Oxford handbook of obsessive compulsive and spectrum disorders, red. Gail Steketee, Oxford: Oxford University Press, 2011.
10
Sigmund Freud, Three case histories, New York: Simon and Schuster, 2008, стр. 41–65.
11
См. Ella Koeze и Nathaniel Popper, «The virus has changed the way we internet», The New York times, 7/4, 2020.
12
См. Lee Baer и William E. Minichiello, Obsessive-compulsive disorders: Practical management, New York: Mosby Incorporated, 1998, стр. 4. Предвижу возражения: разве можно сравнивать исторические данные с современными? В полной мере нельзя, поскольку они не были получены с помощью стандартизованных опросов. По всей вероятности, влияние оказывают медикаментозное лечение и то, что человек знает о своем диагнозе. И все же эти данные дают некоторое представление о распространении ОКР, которое обсуждается в Lennard J. Davis, Obsession: A history, Chicago: University of Chicago Press, 2009, прежде всего на стр. 220–229. См. также главу этой книги «В чем мы себя подозреваем». Пригодная для сравнения общая лонгитюдная статистика по тревожным расстройствам изложена в главах «Как самочувствие?» и «В тисках мысли».
13
Скажем еще, что если распространить диагноз «ОКР» на всех, у кого такие симптомы хотя бы раз в жизни держались на протяжении двух недель или больше, то мы – как минимум в случае жителей США – приблизимся к 30 процентам. Ayelet M. Ruscio и др., «The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the national comorbidity survey replication», Molecular psychiatry, vol 15, № 1, 2010. См. также Ayelet Meron Ruscio и др., «Cross-sectional comparison of the epidemiology of DSM-5 generalized anxiety disorder across the globe», JAMA psychiatry, vol 74, № 5, 2017.
14
О европейцах, страдающих тревожными расстройствами: Borwin Bandelow и Sophie Michaelis, «Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century», Dialogues in clinical neuroscience, vol 17, № 3, 2015. Тревожные расстройства как самое распространенное заболевание: Dan J. Stein и др., «Epidemiology of anxiety disorders: From surveys to nosology and back», Dialogues in clinical neuroscience, vol 19, № 2, 2017. Надо сказать, что диагностика тревожного расстройства со временем менялась. Так, предыдущее издание DSM-5 включало тревожное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.
15
Серен Кьеркегор, Страх и трепет, М.: Республика, 1993 г.
16
См., напр., Morris Berman, Wandering god: A study in nomadic spirituality, New York: SUNY Press, 2000. Вопрос подробно разбирается в главе «Горизонты планирования».
17
Сколько решений, связанных с едой, мы принимаем ежедневно: Brian Wansink & Jeffery Sobal, «Mindless eating: The 200 daily food decisions we overlook», Environment and behavior, vol 39, № 1, 2007. Самая высокая зарплата на момент написания книги: Hillary Hoffower, «We did the math to calculate how much money Jeff Bezos makes in a year, month, week, day, hour, minute, and second», Business insider, 9/1, 2019.
18
Cheryl L. Meyer и др., Explaining suicide: Patterns, motivations, and what notes reveal, London: Academic Press, 2017, стр. 194. Оригинал курсивом. Перевод мой, так же, как другие переводы с английского и французского (включая возможные ошибки), если не указано иное.
19
Там же, стр. 45.
20
ВОЗ, «Suicide rate estimates, age-standardized: Estimates by country», Global Health Observatory data repository, 2019– 05–15, 2019.
21
См., например, Katharine Olson, «10 dangers of the medieval period», BBC history magazine, vol 5, 2015.
22
Число убийств: Manuel Eisner, «Long-term historical trends in violent crime», Crime and justice, vol 30, 2003. Распространенность болезней: E. Norrby и др., «Polio närmar sig utrotning», Läkartidningen, vol 114, 2017. Не столько голод, сколько избыточный вес: World Health Organization, «Obesity and overweight», 2018. Barnmortalitet: Max Roser, «Child mortality», OurWorldInData.org, 2018.
23
Мобильные телефоны и «Аполлон-11», см.: Graham Kendall, «Would your mobile phone be powerful enough to get you to the moon?» The conversation, 1/6, 2019.
24
Постоянная связь между уровнем дохода и счастьем видна, только если взглянуть на логарифмическую шкалу. Что это значит: рост дохода с 10000 крон до миллиона крон соответствует подъему уровня счастья примерно с миллиона до трех миллионов. Чем мы богаче, тем больше денег нам нужно, чтобы почувствовать себя счастливыми. При некотором желании можно сказать, что в вопросе связи между ростом доходов и уровнем счастья прослеживается положительная связь, хотя она и имеет тенденцию ослабевать. См. John F. Helliwell, Jeffrey D. Sachs и Richard Layard, «World happiness report 2019», 2019; World Development Indicators, The World Bank, 2019; Christer Sanne, Keynes barnbarn: En bättre framtid med arbete och välfärd, Stockholm: Formas, 2007, стр. 40–45.
25
См. Jeffrey D. Sachs, «America’s health crisis and the Easterlin paradox», в World happiness report 2018, red. Jeffrey D. Sachs, Richard Layard и John F. Helliwell, 2018, и Richard Wilkinson и Kate Pickett, The spirit level: Why equality is better for everyone, New York: Bloomsbury Press, 2010.
26
Jennifer Glass, Robin W. Simon и Matthew A. Andersson, «Parenthood and happiness: Effects of work-family reconciliation policies in 22 OECD countries», American journal of sociology, vol 122, № 3, 2016. Daniel Kahneman и др., «A survey method for characterizing daily life experience: The day reconstruction method», Science, vol 306, № 5702, 2004.
27
Конечно, это все усредненные данные – есть даже родители, которые считают, что смысла в жизни стало меньше; другие же стали счастливее, родив ребенка. См. Shigehiro Oishi и Ed Diener, «Residents of poor nations have a greater sense of meaning in life than residents of wealthy nations», Psychological science, vol 25, № 2, 2014; Glass и др., «Parenthood and happiness: Effects of work-family reconciliation policies in 22 OECD countries».
28
Deloitte, «The 2017 Deloitte millennial survey: Apprehensive millennials: Seeking stability and opportunities in an uncertain world», 2017, стр. 5, Bruce Stokes, «A decade after the financial crisis, economic confidence rebounds in many countries», Pew Research Center, 2018, стр. 12.
29
См. Carl Cederström, The happiness fantasy, Cambridge: Polity, 2018.
30
Вопрос обсуждался в Великобритании, Нидерландах и Швеции. В Швеции тех, кто не считает, что работой можно сделать мир лучше, необычайно мало, всего около 30 процентов. См. Дэвид Гребер, Бредовая работа: Трактат о распространении бессмысленного труда, М.: Ad Marginem, 2020 г., и Carl Johan von Seth, «DN/Ipsos: Två av tre anser att deras arbete gör världen bättre», Dagens Nyheter, 28/12, 2018. Обзор на тему «Сколько людей продолжит работать, если выиграет в лотерею», см. в Roland Paulsen, «Economically forced to work: critical reconsideration of the lottery question», Basic income studies, vol 3, № 2, 2008.
31
Gallup, «State of the global workplace», Gallup, 2013.
32
Oishi и Diener, «Residents of poor nations have a greater sense of meaning in life than residents of wealthy nations».
33
Там же; см. также Alison Brunier и Fadela Chaib, «Suicide: One person dies every 40 second», WHO news release, 9/9, 2019.
34
Организация экономического сотрудничества и развития.
35
17 ОЭСР, «Pharmaceutical market», 2019; Socialstyrelsen, «Statistikdatabas för läkemedel», 2019. Обсуждение тотального потребления фармпрепаратов см. в Isabelle Hedander, 1,6 miljoner svenskar äter läkemedel för att förbättra sin psykiska hälsa», Kurera, 11/11, 2016. Об употреблении антидепрессантов американками среднего возраста см. в Laura A. Pratt, Debra J. Brody и Qiuping Gu, Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005–2008, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, 2011. В США в общей сложности двенадцать процентов населения принимают антидепрессанты, одиннадцать процентов принимают седативные препараты и около двух – нейролептики. Общий процент всех, кто прибегает к помощи психофамакологии, ниже; это может объясняться тем, что некоторые люди употребляют препараты нескольких видов, см. Thomas J. Moore и Donald R. Mattison, «Adult utilization of psychiatric drugs and differences by sex, age, and race», JAMA internal medicine, vol 177, № 2, 2017.