Чахоточный шик. История красоты, моды и недуга
1.1. Гидеон Харви. А. Хертокс, б/д
Его влияние возрастало, по-видимому, из-за того, что он уносил жизни своих жертв совершенно без разбора, поражая как жителей особняков, так и обитателей трущоб. Быстрее всего заболевание распространялось в городских центрах, но не ограничивалось городской чертой и никак не соотносилось ни с полом, ни со статусом, ни с возрастом или профессией. В 1818 году Джон Мэнсфорд утверждал, что чахотка была на пике:
Наиболее важной особенностью чахотки является ее возрастающее распространение. Ее справедливо назвали гигантской болезнью страны; и она обрушивается на нас своей страшной великанской поступью ‹…› Кажется вероятным ‹…› что за последнее столетие число смертей от чахотки в Великобритании увеличилось на треть; и что теперь они достигли огромного количества в пятьдесят пять тысяч в год[37].
Несмотря на всеобщую убежденность в том, что смертность от туберкулеза возросла, выявление конкретных случаев чахотки представляло трудность из-за отсутствия точных данных о смертности, что еще больше осложнялось неточностью диагностических методов того времени. Медленный, «крадущийся» характер развития чахотки означал, что она часто оставалась незамеченной до последних стадий, а ее номенклатура еще более усложняет оценку смертности. Термины «фтизис» и «легочная чахотка» использовались практически без разбора для обозначения ряда не связанных заболеваний[38]. Обозначение «чахотка» было особенно проблематичным, поскольку его часто применяли к любому заболеванию, сопровождавшемуся потерей веса.
Несмотря на эти трудности, ясно, что девятнадцатый век можно с уверенностью назвать «эпохой чахотки», независимо от того, подразумеваем ли мы фактическое или предполагаемое воздействие заболевания. Его также можно назвать эпохой медицинской статистики[39]. До девятнадцатого века в Англии не велось регулярных или точных записей о статистике смертности. Это не означает, что попытки вести учет рождений и смертей не предпринимались в учреждениях, таких как больницы, и в некоторых городах. В 1836 году на основании парламентского распоряжения эти усилия были формализованы и привели к созданию общенациональной системы регистрации рождений, смертей и браков. В следующем году статистик и врач Уильям Фарр прекратил свою медицинскую практику и был временно нанят секретарем в Центральное бюро регистрации актов гражданского состояния для оказания помощи в организации и классификации этой информации, и в 1839 году его должность стала постоянной[40]. После публикации Фарром «Первого ежегодного отчета Центрального бюро рождений, смертей и браков» официальные лица в Англии начали систематически отслеживать показатели смертности от различных заболеваний, включая туберкулез.
Эти новые статистические данные свидетельствовали об общенациональном геноциде, вызванном чахоткой, – ситуация, которая не скрылась от внимания тех, кто вел хроники болезни. Один из таких исследователей, Генри Гилберт, писал: «Согласно отчету Центрального бюро регистрации, легочная чахотка уничтожила больше человеческих жизней за шесть указанных месяцев [с 1 июля по 31 декабря 1837 года], чем холера, грипп, оспа, корь, малярия, тифозная лихорадка, водобоязнь, апоплексический удар, грыжа, колики, заболевания печени, камни, ревматизм, язва, свищ и гангрена!»[41] Вскоре Гилберт пустил эти статистические данные в дело, заявив: «Не существует столь же общераспространенной и смертельной болезни, как чахотка легких. Согласно самым последним подсчетам медиков, она является причиной четверти всех смертей, повлеченных болезнями в Великобритании и Ирландии»[42]. К 1850 году в «Ежегодных отчетах» внимание публики особо привлекалось к существенным показателям смертности от туберкулеза в крупных городах[43]. Высокая смертность помогла повысить осведомленность общественности и сосредоточила внимание медицинского сообщества на заболевании в течение последней половины девятнадцатого века. В 1882 году о значении чахотки для общества писал Роберт Кох: «Если число жертв, которое уносит эта болезнь, является мерилом ее значимости, то все болезни, особенно наиболее опасные инфекционные заболевания, такие как бубонная чума, азиатская холера и т. д., должны занять место далеко позади туберкулеза. Статистика сообщает нам, что от туберкулеза умирает одна седьмая населения страны и что, если рассматривать только трудоспособные группы среднего возраста, туберкулез уносит треть, а зачастую и больше жизней»[44].
Патологоанатомический подход к болезни
Помимо роста осознания масштабов туберкулеза, отношение к этой болезни в начале девятнадцатого века отражало преобладание патологоанатомического подхода. Восемнадцатый век стал свидетелем развития локальной концепции болезни, которую исследовали и осмысляли с точки зрения патологической анатомии. В 1760-х годах итальянский анатом Г. Б. Морганьи связал чахотку с анатомическими открытиями в трактате «О положениях и причинах болезней» (De sedibus et causis morborum), помогая укрепить идею о том, что врачи-исследователи должны сопоставлять симптомы болезни и повреждения организма посредством вскрытия. Морганьи сыграл важную роль в изменении теоретической идеологии болезни, повысив авторитет патологической анатомии и значение роли, которую играют точные, локализованные поражения. С принятием этой новой точки зрения увеличительное стекло медицинского исследования было сфокусировано на частях, а не на целом[45]. Все чаще симптомы, проявлявшиеся у живых жертв болезни, коррелировали со структурными изменениями, наблюдаемыми после смерти[46]. Окончательно оформить эту точку зрения помог французский патологоанатом-новатор Ксавье Биша, наказавший всем врачам анатомировать и открывать новое[47]. В основании нового подхода лежала идея, что болезнь имеет специфические патологические проявления и что исследование этих особенностей даст ответы на причину заболеваний. Это изменение в интеллектуальном подходе привело к новому способу классифицировать течение болезни; однако в отношении чахотки рост глубины и качества анатомической информации вызывал больше вопросов, чем давал ответов.
1.2. Джованни Баттиста Морганьи. Титульный лист и фронтиспис трактата Морганьи «О положениях и причинах болезней»
При туберкулезе патологоанатомический подход ограничивался диагностикой и выявлением признаков болезни, но он не объяснял причины этих патологических проявлений. Постепенно врачи-исследователи разработали новые методологии и инструменты для изучения процесса болезни не только в мертвом, но и в живом организме. Открытие явления перкуссии и разработка стетоскопа помогли расширить познания о туберкулезе и помочь в его диагностике[48]. Когда в 1816 году Теофиль Гиацинт Лаэннек создал стетоскоп, он создал предмет, который стал основным инструментом нового анатомического подхода к медицине. (См. во вклейке ил. 4.) Открыв живое тело для «рассечения» с помощью звука, стетоскоп предоставил новое средство для исследования больного человека; теперь патологию можно было диагностировать как на мертвых, так и на живых пациентах[49]. Стетоскоп и сопутствующая методология значительно изменили подход к респираторным заболеваниям, и Лаэннек применил свое новое оружие против чахотки легких. В «Трактате о заболеваниях грудной клетки и опосредованной аускультации» (опубликованном на французском языке в 1819 году и переведенном на английский язык к 1821 году) четко описано клиническое течение туберкулеза[50]. В работе Лаэннек не только определил руководящие принципы для диагностики чахотки, но также утверждал, что туберкул был признаком одного отдельного заболевания, вне зависимости от того, находилось ли оно в легких или где-либо еще в организме, например в печени или кишечнике. Лаэннек предложил единую теорию чахотки, которая стала общепринятой точкой зрения до открытия туберкулезной палочки в 1882 году[51]. В 1843 году доктор Джон Гастингс воздал должное вкладу Лаэннека, заявив:
Хотя до Лаэннека уже существовали самые разнообразные работы о чахотке легких, его великие открытия, сделанные с помощью аускультации, пролили на туберкулез новый свет и начали новую эпоху в его истории ‹…› Но, как это ни удивительно, наши возможности лечения, по-видимому, сократились пропорционально тому, как возросло наше знание об определении природы чахотки; ни в один период своей истории она не была настолько фатальной, как со времени открытия стетоскопа[52].
Обоснование предположениям Лаэннека дал его современник, французский патологоанатом Гаспар Лоран Бэйль. В работе «Исследования туберкулеза легких» (1810) он также утверждал, что туберкулез является точно определимым и специфическим состоянием, а не каким-то широко распространенным генерализованным расстройством истощения, возникающим в результате некоего предшествующего недуга. Кроме того, он утверждал, что туберкулы появлялись прежде, чем обнаруживались какие-либо внешние симптомы. Бэйль настаивал на том, что наиболее видимые и узнаваемые симптомы туберкулеза указывают на позднюю стадию развития заболевания и что отсутствие видимых или характерных симптомов никоим образом не указывает на его отсутствие[53]. В своем исследовании Бэйль представил анализ наиболее частых патологических проявлений туберкулеза и систематические наблюдения за органическими изменениями, происходящими в ходе развития болезни, выполнив более девятисот вскрытий и сопоставив результаты с собственной врачебной практикой. Благодаря сравнению патологических и клинических результатов он смог прийти к заключению, что источником других патологических изменений при чахотке был маленький туберкул. Врач заявил, что дальнейшие осложнения, наблюдаемые у больных туберкулезом, в том числе в кишечнике, гортани и лимфатических узлах, являются следствием чахотки, а не отдельными заболеваниями[54].
В трактате «Патологическая анатомия» (1838) шотландский профессор сэр Роберт Карсвелл обобщил и дал оценку многочисленным описаниям туберкула, предоставленным такими патологоанатомами, как Лаэннек, Бэйль и Габриэль Андраль, а также оценил кажущуюся изменчивость его природы[55]. Карсвелл выделялся среди британских медиков, стекавшихся во Францию, чтобы изучить новые концепции патологической анатомии. Там он посещал вскрытия и знакомился с новыми медицинскими методами (такими, как аускультация стетоскопом), проводя время с Пьер-Шарлем Александром Луи и Лаэннеком[56]. Карсвелл, пожалуй, наиболее известен своими потрясающими иллюстрациями анатомических препаратов, которые он изучал во Франции; кроме того, по-прежнему важен его вклад в оформление патологической анатомии как отдельной медицинской дисциплины в Англии[57]. Роберт Карсвелл также продемонстрировал сохранявшуюся сложность в точном определении причины и течения туберкулеза. Он проводил вскрытия и выполнял цветные рисунки своих наблюдений, которые давали локализованные представления о болезни; однако его сопроводительные записки об исследуемых случаях демонстрировали более целостный подход[58]. Его работа «Патологическая анатомия» подняла несколько вопросов по поводу туберкулов, которые продолжали преследовать медицинское сообщество. (См. во вклейке ил. 6.) Каково было происхождение обнаруженных патологических изменений? Чем они являлись и были ли они связаны с патологическим процессом туберкулеза? Одна популярная теория представляла туберкулы как маленькие поврежденные железы, увеличенные в результате травмы, нанесенной болезнью. Другие рассматривали туберкулы как новые объекты, занесенные болезнью и растущие, как опухоли. Размышления велись в отношении всего, начиная с размера и консистенции туберкулов и заканчивая их происхождением и местоположением. Исследования природы туберкула также поднимали вопрос о точной взаимосвязи между туберкулами, обнаруженными в легких, и туберкулами в других частях тела. В 1849 году Роберт Халл утверждал: «Чахотка легких – это систематическое заболевание. Легкое может страдать отдельно или совместно с внутренними органами брюшной полости»[59]. Оставался вопрос: была ли связь между этими внелегочными туберкулами, наблюдаемыми, например, при золотухе, и туберкулезом легких?[60] Несмотря на влияние трудов Бэйля и работы таких медиков, как Халл, большинство врачей, похоже, считали эти различные патологические симптомы следствием других, не связанных с туберкулезом заболеваний.
Пытаясь установить какой-либо порядок в этом сбивающем с толку объеме информации, врачи-исследователи преднамеренно классифицировали различные состояния по типу язвы, туберкула или полости[61]. Случаи, когда туберкулы проявлялись за пределами легких, имели другое обозначение, чем чахотка, и до конца девятнадцатого века они считались отдельными, но связанными заболеваниями с их собственной этиологией и методами лечения. Когда Карсвелл утверждал, что изучение чахотки должно относиться к сфере патологической анатомии, он признавал ограниченность имеющихся знаний и обращал внимание на роль, которую играют такие факторы, как стихия и экономика, а также приобретенный или наследственный характер заболевания. Но какова была его природа? Была необходима теория, которая закрыла бы пробелы, оставленные патологоанатомическим подходом, и виновником ряда болезней, включая туберкулез, стали считать наследственность.
Распространенность и деструктивный характер легочной чахотки широко признавались, но определить ее причины, разработать методы диагностики и лечения оказалось крайне трудно. В 1808 году Джеймс Сэндерс сетовал на повсеместное невежество:
Едва ли из работ можно было понять, что их авторы когда-либо пытались связать симптомы в порядке их появления и в соответствии с изменениями, которые следовали за ними в организме; и это, вероятно, является главной причиной того, что они не пришли к согласию в отношении природы заболевания, несмотря на бесконечное число тел, лишенных жизни в результате чахотки, исследованных с большим терпением и анатомической тщательностью[62].
Спустя почти полвека эта неразбериха сохранялась, и в 1855 году Генри Маккормак писал: «В течение нескольких поколений фтизис оставался камнем преткновения медицины. Ни одна болезнь, возможно, не была исследована более терпеливо, но при этом ни одна из них не заводила в тупик исследователя так часто и не была оставлена на произвол эмпиризма и отчаяния»[63].
Глава 2. Удивительный случай чахотки: семейный вопрос
Заразен?
Патологическая анатомия позволила врачам продвинуться в понимании того, как туберкулез проявляется в организме; тем не менее она не помогла объяснить ни различную предрасположенность к заболеванию, ни причину появления туберкулов. Выдвигавшиеся теории разнились, и в континентальной Европе, особенно в южных странах, чахотка большей частью считалась заразной болезнью, распространяемой воздушным путем или через контакт либо с зараженным человеком, либо с материальным объектом[64]. В других странах – например, в Англии – туберкулез считался результатом нарушений в строении тела, изъяном, который передавался по наследству от родителей к отпрыскам наряду с физическими характеристиками, такими как черты лица и цвет волос[65]. Теория об инфекционной природе туберкулеза не смогла объяснить все наблюдаемые признаки чахотки, и многие ученые-медики одновременно поддерживали представления о туберкулезе как о заразном и наследственном заболевании. Терапевты, такие как Гидеон Харви, подчеркивали связь между чахоткой и индивидуальными нарушениями, при этом центральное значение приписывая заражению. Они утверждали, что туберкулез
при всей его пагубности и заразной природе ‹…› может быть причислен к худшим эпидемиям, наряду с чумой, оспой и лепрой, в заразности он не уступает ни одной из них ‹…› Более того, ничто не поражает здоровые легкие быстрее, чем вдыхание тлетворного выдоха из изъязвленных чахоточных легких; многие пали жертвой чахотки, всего лишь понюхав дыхание или мокроту чахоточных больных, другие – выпив из одного с ними сосуда; и, более того, надев одежду чахоточных спустя два года после того, как ее перестали носить[66].
2.1. Группа молодых модных врачей. Литография Ф.-С. Дельпеша с картины Л. Буальи, 1823
Несмотря на явную склонность к теории заражения, Харви также писал, что недуг часто передается от «чахоточных родителей к их детям» и ввиду этого является «наследственным, до такой степени, что целые семьи, получив его от предков, исчезали через чахотку»[67].
К концу семнадцатого века нарастали сомнения в обоснованности теории заражения. В северной Европе врачи использовали свидетельства о том, что чахотка часто безжалостно уносила жизни отдельных семей, как доказательства того, что болезнь была результатом наследственного дефекта строения организма[68]. К восемнадцатому веку между южной и северной Европой произошел окончательный раскол во мнении по поводу заразности туберкулеза: многие в северной Европе отказывались признавать такую возможность[69]. В Великобритании к девятнадцатому веку теория заражения вызывала решительное неприятие ввиду отсутствия эмпирических доказательств. В «Трактате о туберкулезе» (1852) заявлялось:
Доктрина заражения всегда основывалась на очень расплывчатых и недостаточных доказательствах; таких как единичные случаи заболевания у лиц, которые ранее постоянно посещали больных; или у мужей или жен, где оба спали в одной и той же постели до наступления смертельного исхода заболевания у первого заболевшего ‹…› Против немногих фактов, поддерживающих доктрину заражения, находятся десятки тысяч, ее опровергающих[70].
Опровержение теории о распространении туберкулеза через контакт требовало развития иных объяснительных схем, а концепция наследственной передачи была встроена в теоретический репертуар этиологии болезни. К началу девятнадцатого столетия многие исследователи были убеждены, что такие заболевания, как туберкулез, подагра и безумие, являлись конечным продуктом многогранной этиологии, складывавшейся в результате действия неясного сочетания факторов окружающей среды и внешних влияний. Тем не менее продолжались ожесточенные споры по поводу различных объяснений туберкулеза – от заражения до наследственности и от телосложения до окружающей среды. Мнения сходились лишь в том, что виной всему была некоторая врожденная предрасположенность[71].
Телесная конституция
В то время как патологоанатомический подход набирал популярность, органическая предрасположенность к болезням стала преобладающим объяснением множества хронических заболеваний, в том числе туберкулеза. В 1806 году Джон Рейд ясно изложил теорию предрасположенности.
Есть, однако ‹…› общепризнанное разнообразие органической предрасположенности к истинному фтизису, из какого бы источника он ни происходил. Разящий ангел, требуя общей дани за определенные отклонения от природы, отмечает отдельных людей в качестве первостепенной жертвы. Хотя никому не следует бесстрашно подвергать себя воздействию источников чахотки, не все имеют равные основания для опасений ‹…› Природное строение организма, возраст, пол и профессия или иное занятие и привычки могут, возможно, объяснять черты предрасположенности к легочной чахотке, будь то врожденной или приобретенной; или, на языке систематики, могут включать предрасполагающие и возбуждающие причины этого грозного и разрушительного недуга[72].
Теория «органической предрасположенности» предполагала, что тело являлось упорядоченной структурой, фундаментальные характеристики которой наследовались как целое, формируя либо сильное телосложение, устойчивое к болезням, либо слабое, которое делало человека уязвимым для болезни[73]. Поместив телосложение в основание объяснительного процесса, врачи выработали физиологическую гипотезу этиологии туберкулеза, из которой сформировалось убеждение, что исправить какой-либо врожденный органический дисбаланс было практически невозможно.
Постепенно некоторые недуги стали тесно связываться с концепциями наследственности. Гораций Уолпол (1717–1797) вспоминал о влиянии ослабленной конституции на его семью и пережитые в детстве им самим трудности: «[Я] был чрезвычайно слабым и хрупким, каким вы видите меня до сих пор, хотя никаких жалоб у меня не было, пока после сорока не началась подагра, и, поскольку мои две сестры были чахоточными[74] и умерли от чахотки, предполагаемый необходимый уход за мной (и я слышал, как люди говорили: „Этот ребенок не выживет“) так поглотил внимание моей матери, что сострадание и нежность вскоре переросли в невероятную любовь»[75]. Врачи полагали, что унаследованная болезнь была заложена в строении организма человека и могла проявляться различными способами, как в семье Уолпола – в виде чахотки и подагры. (См. во вклейке ил. 6.) В своем «Трактате о легочной чахотке» сэр Джеймс Кларк определил важность телосложения: «Прежде чем мы сможем надеяться получить точные знания о чахотке, мы должны провести наши исследования за пределами легочного заболевания, которое является лишь вторичной болезнью, следствием ранее существовавшего органического нарушения, необходимого условия, которое определяет появление туберкулов»[76].
Почти во всех дискуссиях о наследственной природе болезни очевидна связь между телосложением и наследственным заболеванием; но реальная важность теоретической связи становится ясной, если принять во внимание то, что врачи подразумевали под телосложением[77]. Врачи, стремившиеся объяснить устойчивость некоторых болезней, таких как туберкулез, сумасшествие или безумие, к лечению, не располагали большим количеством вариантов. Опираясь исключительно на влияние окружающей среды и образ жизни, неизменность течения этих болезней при изменении образа жизни и внешних условий, обычно не приводивших к устойчивому улучшению, объяснить не удалось. Связывая хронические заболевания и особенности телосложения, врачи были в состоянии объяснить свою неспособность повлиять на исход таких заболеваний, как чахотка, и, утверждая, что эти заболевания объяснялись телосложением, врачи также были склонны считать их наследственными[78].
Рационализация через наследственность имела вес в случаях, когда болезнь уносила целые семьи и когда ее жертвами становились только некоторые их члены, так как передавалась предрасположенность к чахотке, а не сама болезнь. Томас Рейд в 1782 году утверждал: «Эта болезнь обычно поражает людей хрупкого, слабого, нежного телосложения и, поскольку такое строение тела свойственно определенным семьям, в таких случаях она может быть с большой вероятностью названа наследственным заболеванием»[79]. Чахотка была особенно печально известна тем, что ударяла по семьям, таким как Бронте, где, к сожалению, от этой болезни один за другим погибали все ее члены. (См. во вклейке ил. 7.) Две старшие сестры, Мария и Элизабет, умерли от туберкулеза в 1825 году. За ними последовали Бранвелл (1848), Эмили (1848) и Анна (1849), все они погибли от чахотки. Шарлотта скончалась в 1855 году, предположительно из-за туберкулеза, осложненного ее беременностью[80]. В январе 1849 года Шарлотта писала: «С сентября болезнь не покидала наш дом. Странно, что раньше такого не бывало, но я подозреваю, что все это происходило годами. Никто из нас не мог похвастаться крепким здоровьем, и мы не заметили постепенного приближения гибели; мы не знали ее симптомов: небольшой кашель, слабый аппетит, склонность к простуде при каждом изменении атмосферы считались само собой разумеющимися. Теперь я вижу их в другом свете»[81]. В 1836 году Эмили Шор описала одну из таких семей, которая, похоже, страдала от быстро развивавшейся чахотки.
2.2. Купание в море часто рекомендовалось людям с хрупким телосложением. «Купание в море», иллюстрация из книги Walker G. Costume of Yorkshire
Во время купания женщины ‹…› рассказали маме пару подробностей о семействе из номера 36. Кажется, у них высокая смертность. Они умирают, едва достигнув возраста двадцати лет. Та, чей катафалк мы видели, была четвертой, чья жизнь так безвременно прервалась, и теперь ожидают, что вскоре придет черед еще одной – по-видимому, бледной, старшей из двух сестер. Болезнь, от которой они умирают, нам не известна; вероятно, это чахотка, при этом, кажется, очень скоротечная[82].
Частотность такого рода случаев, когда чахоткой страдали несколько членов одной семьи или когда целые семьи гибли от этой болезни, заставила врачей в большинстве стран Северной Европы заключить, что болезнь является следствием унаследованного изъяна телесной конституции[83]. Особенности строения организма также служили удобным объяснением ситуаций, когда погибал только один член семьи, поскольку можно было утверждать, что жертва была единственным членом, унаследовавшим слабую конституцию. Практикующие врачи и обыватели девятнадцатого века считали, что чахотка является в основном печальным выражением стечения личных обстоятельств и семейной наследственности. В 1835 году врач Дж. Дж. Фёрнивалл писал: