Гастроэнтерология. Здоровье пищевода

Нарушения тонуса и сократительной способности мышечной оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта объединяют понятием дискинезия. Понятие дискинезии также используют для описания патологических изменений данных показателей во всех органах, имеющих гладкомышечный слой — желчный пузырь, мочевой пузырь и т. д. При этом следует помнить, что эти изменения гладких мышц приводят как к нарушению перистальтики (снижение или повышение, направление перистальтических движений и т.д.), так и изменению функциональной активности сфинктеров — патологическое уменьшение или увеличение силы базального сокращения их мышц и др.

В целом, все нарушения активности органов можно разделить на две большие группы: функциональные и связанные с органическими изменениями.

Изменение сократительной способности и тонуса различных отделов пищевода может быть обусловлено:

• поражением центральной нервной системы — психические заболевания (неврозы, психозы и т.д.), травмы головного мозга, кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, полиомиелите и т. д.;

• поражением периферической нервной системы — поражение блуждающего нерва, нервных (ауэрбаховского) сплетений пищевода;

• поражением мышечной оболочки пищевода при системных заболеваниях — системная склеродермия, миастения и др.

Как при функциональных, так и при органических нарушениях изменения могут сопровождаться повышением или снижением тонуса гладкой мускулатуры всего органа или отдельных его частей (схема 3).

Изменение тонуса гладкой мускулатуры пищевода, как правило, сопровождают патологические нарушения его перистальтики, что приводит к прогрессивному развитию патологии.

Схема 3. Патологическое изменение тонуса гладкой мускулатуры пищевода

Функциональные расстройства

Функциональные расстройства (диспепсии) характеризуются отсутствием органических изменений не только в определенном органе, в данном случае пищеводе, но и в организме в целом. Согласно определению Римского комитета (1999), под функциональной диспепсией следует понимать «периодическую в течение года (общей сложностью не менее 12 недель) боль и дискомфорт в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо клинических, биохимических, эндоскопических или ультрасонографических признаков известных органических болезней, которыми можно объяснить симптомы».

Впервые функциональные нарушения со стороны органов пищеварения были классифицированы в 1999 г. на международной конференции в Риме. Классификация получила название «Римские критерии II», которая являлась продолжением «Римских критериев I», принятых в 1988 году. В документах достаточно четко сформулированы определения, представлена классификация, основные диагностические критерии и методы лечения функциональных расстройств. По мнению участников, функциональные расстройства широко распространены, особенно в промышленно развитых странах, а количество людей, страдающих этой патологией, достигает 20% всего населения земного шара. Особенно часто ей страдают женщины, а диагноз устанавливается далеко не всегда. В этой книге мы остановимся только на функциональных расстройствах и их основных симптомах, определяемых как пищеводные расстройства. К этой категории, согласно «Римским критериям II», относятся:

• комок в горле — при проглатывании пищи отмечается чувство, что она не проходит в пищевод, а застревает в горле, при ее дальнейшем продвижение больной, как правило, ощущает прохождение пищевого комка по пищеводу;

• регургитация — обратное движение пищи из пищевода в рот происходит в виде срыгивания или маленькими порциями, или полным ртом (пищеводная рвота);

• функциональная боль за грудиной, преимущественно пищеводного генеза;

• функциональное жжение за грудиной;

• функциональная дисфагия;

• неспецифические (неопределенные) пищеводные дисфункции.

С нарушением психоэмоционального статуса человека, а, следовательно, качественным и количественным изменением поступления импульсов (сигналов) из центральной нервной системы к пищеводу, может быть связано и развитие ряда других патологий органа — эзофагоспазм, кардиоспазм и др., которые будут охарактеризованы в соответствующих разделах.

Все расстройства, обязанные своей этиологией нарушению функционального состояния того или иного органа (независимо от локализации), имеют общие признаки:

• если за точку отсчета взять один год, то симптомы заболевания длятся около трех месяцев;

• при тщательном обследовании больных отсутствуют органические изменения в различных органах и тканях (сопутствующие заболевания или иные причины), то есть, нет морфологического субстрата для развития патологии — диагноз функциональное расстройство является диагнозом исключения;

• наличие большого количества жалоб на дисомфорт при общем хорошем соматическом состоянии — головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии, нарушение мочеиспускания, которые обусловлены неадекватными нервно-вегетативными реакциями и характерны для данного контингента больных.

Исход и течение заболевания, при правильном лечении, благоприятны.

Считается, что наиболее важная роль в развитии данной группы расстройств, в том числе пищевода, принадлежит психосоциальным факторам и социальной дизадаптации человека. У больных достаточно часто диагностируются различные заболевания, характеризующие психоневротическими отклонениями, которые и являются основной причиной развития заболевания.

Это приводит к нарушению нейрогуморальной регуляции функциональной активности органов и тканей, что связано с поступлением патологических измененных сигналов (импульсов) из коры и нижерасположенных отделов головного мозга. Результатом этого является дискоординация сложных рефлекторных взаимодействий, приводящим к нарушению двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта и, соответственно, определенным жалобам у пациента. Следует обратить внимание на то, что результатом нарушения нормальной иннервации, то есть отсутствию поступления определенным образом синхронизированных нервных импульсов, приводит к нарушению баланса биологически активных соединений, синтезирующихся в желудочно-кишечном тракте (нейротрансмитеров и регуляторных пептидов — холецистокинина, мотилина, серотонина, нейротензина, энкефалинов и эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида) и контролирующих функциональную активность органов пищеварения.

Следует подчеркнуть, что длительные функциональные расстройства пищевода, как и других органов, может привести к органическим изменениям и развитию тяжелых хронических заболеваний.

Лечение. При лечении пациентов необходимо использовать комплексный подход:

— устранение психоэмоциональных причин развития заболевания (по возможности),

— нормализация моторной и сенсорной функций.

Психоэмоциональный статус. Первое, то есть устранение первопричины заболевания — влияния стрессовых факторов, особенно трудно. Важно, чтобы пациент оценил важность этого обстоятельства и определенным образом скорректировал свой образ жизни и отношение к стрессирующим воздействиям. В этом важную роль могут сыграть занятия физическими упражнениями, регулярное проведение водных процедур; повышение устойчивости организма к стрессовым влияниям — освоение приемов шиацу, йоги, психомануальной терапии и др. Собственно, без этого полное излечение невозможно.

Очень важным элементом терапии должны быть доверительные отношения между врачом и пациентом, что может оказывать выраженное психотерапевтическое влияние. Объяснение причин заболевания и путей его устранения является важным элементом в общей схеме терапевтических мероприятий.

Дополнением к перечисленным мероприятиям в ряде случаев, должна быть использована коррекция состояния больного с помощью лекарственных препаратов из группы антидепрессантов. Традиционно используется препарат амитриптилин из группы трициклических антидепрессантов. Широкое распространение получили препараты, механизм действия которых связан с изменением обратного захвата серотонина нейронами головного мозга (феварин, фрамекс и др.). Антидепрессанты опосредованно оказывают анальгетическое (обезболивающее) действие, повышая порог чувствительности к боли, т.е. при одинаковой силе раздражения болевых рецепторов ощущение чувства боли уменьшается. Также следует отметить, что амитриптилин обладает холинолитическим действием, то есть снижает влияние парасимпатической нервной системы на орган. Напомним, что парасимпатическая нервная система (часть вегетативной нервной системы), иннервирующая все внутренние органы и ткани, оказывает стимулирующее действие на желудочно-кишечный тракт. В результате повышается его перистальтика, однако при этом тонус сфинктеров снижается, одновременно усиливается секреторная активность желез и т. д. Устранение этого эффекта может вызвать у пациента чувство успокоения.

По показаниям, в зависимости от вида психопатологического синдрома, для его устранения могут быть использованы психотропные средства других фармакологических групп:

• бензодиазепины — седуксен, феназепам, нозепам, мезапам;

• сульпирид (эглонил) — является представителем группы нейролептиков, имеет слабое седативное действие, улучшает настроение и контакт с людьми, уменьшает симптомы тревоги и страха, а также обладает свойствами прокинетика (см. ниже).

Устранение повышенного тонуса гладкой мускулатуры. Для устранения спазма, снижения сократительной активности гладких мышц пищевода и восстановления нормального передвижения пищи используют: М-холинолитики, миотропные спазмолитики прямого действия, селективные блокаторы кальциевых каналов.

М-холинолитики. В целях снижения влияния препаратов на весь организм в целом (системное действие) назначают следующие препараты данной группы:

• платифиллин — обладает выраженным влиянием на желудочно-кишечный тракт, дополнительным спазмолитическим эффектом; недостатком данного средства является то, что он хорошо всасывает и оказывает системное действие, проникает через гематоэнцефалический барьер (угнетение функции головного мозга);

• селективные М1-холиноблокаторы — гастрозепин (пирензепин) и телензепин, по химическому строению относятся к производным бензодиазепинов; плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем системный эффект выражен слабо; однако могут оказывать незначительное психотропное действие, что при данной патологии не является противопоказанием; этот эффект препаратов надо учитывать при назначении других психотропных лекарственных средств.

Миотропные спазмолитики прямого действия — дротаверин (но-шпа), папаверин, мебеверин (дюспаталин) и другие препараты для устранения спазмов и хронической боли. Наиболее часто применяется мебеверин, обладающий выраженной антиспастической активностью. Важным преимуществом этого препарата является и то, что он с достаточно высокой селективностью оказывает действие на гладкие мышцы пищеварительного канала, практически не влияя на них в сосудах. Механизм действия соединения связан с блокадой поступления в миоциты (мышечные клетки) ионов натрия, что вызывает закрытие кальциевых каналов. Недостаток ионов кальция в клетке приводит к снижению тонуса и уменьшению силы мышечных сокращений. Важным является тот факт, что препарат оказывает не просто антиспастическое, а нормализующее действие на мускулатуру кишечника, не вызывая рефлекторной гипотонии. Эффект дюспаталина достаточно продолжительный и его назначают не более 2 раз в день.

Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Известно, что для сокращения мышц необходимо достаточное количество свободных ионов кальция в клетках для образования актин-миозинового комплекса. При уменьшении их количества не происходит эффективного сокращения мускулатуры, тонус ее снижается и мышцы расслабляются. Ионы кальция поступают в клетки по специальным кальциевым каналам. Разработаны лекарственные средства, которые блокируют определенные типы этих каналов в гладких мышцах желудочно-кишечного тракта. К этой группе относятся пинавериум бромид (дицетел) и отилония бромид (спазмомен).

Все лекарственные средства, снижающие тонус и моторику при длительном течении заболевания назначаются врачом сроком на 2—3 недели. Это приводит к стойкой нормализации моторной функции, а также устраняется болевой синдром. При острых приступах функциональной боли препараты могут применяться однократно или короткими курсами.

Для устранения пониженной двигательной активности или нарушений, связанных с ее дискоординацией по смешанному типу применяют препараты — прокинетики. При симптомах, связанных с понижением перистальтики или ее неадекватности используют препараты двух фармакологических групп:

• блокаторы дофаминовых рецепторов — метоклопрамид (церукал, реглан) и домперидон (мотилиум), оказывающие положительное действие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; прокинетическая активность более выражена у домперидона при его более низком сродстве (способности связываться, взаимодействовать) с аналогичными рецепторами, локализованными в головном мозге, что сводит к минимуму развитие нежелательных побочных эффектов (сонливость, нарушение внимания и др.), которые более выражены при приеме метоклопрамид, что ограничивает его применение; на моторику дистальной части тонкой кишки и толстую кишку препараты не действуют;

• полный агонист опиатных рецепторов — дебридат (тримебутин) нормализует двигательную активность на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

При нормализации моторики происходит восстановление нормальной нервной импульсации от органа к спинному и головному мозгу, что оказывает положительное влияние на организм в целом и уменьшению интенсивности боли, в частности.

Также в комплексной терапии, в зависимости от состояния больного, необходимо использовать общеукрепляющие средства и физические методы, оказывающие влияние на структуры головного мозга (транскраниальная стимуляция структур головного мозга — ТЭС, миоритм и т.д.); проводить процедуры по стимуляции выведения токсических соединений (шлаков) из организма, профилактику гиповитаминоза и т. д.

Состояния, связанные со снижением мышечного тонуса пищевода

Снижение тонуса и, следовательно, сократительной активности (перистальтики) мышц пищевода могут проявляться в виде гипотонии, атонии и паралича, как всего пищевода, так и его отдельных частей. Выделяют патологию глоточно-пищеводного сфинктера, тела пищевода (собственно трубки) и кардиального сфинктера.

Этиология. Нарушения могут быть обусловлены функциональным и органическим поражением центральной и периферической нервной системы, а также мышечной оболочки пищевода (подробнее см. выше). Причинами гипотонии и атонии пищевода могут быть все перечисленные патологические состояния, тогда как паралич, то есть полное отсутствие двигательной активности пищевода, наиболее часто является симптомом заболеваний головного мозга (травмы, кровоизлияния) и сопровождает тяжелые поражения головного мозга.

Недостаточность кардиального сфинктера (помимо перечисленных причин) может развиться при:

— аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы,

— повреждениях кардиального сфинктера при проведении операций на органах средостения и т. д.

Симптомы поражения (гипотония, атония). Следует помнить, что симптомы атонии и паралича пищевода часто не привлекают внимание врачей и/или замаскированы проявлениями основного заболевания.

При гипотонии/атонии глоточно-пищеводного сфинктера наблюдается:

— затруднения при проглатывании пищи (дисфагия);

— «поперхивание» в результате попадания содержимого пищевода в дыхательные пути.

Основным симптомом при патологии собственно пищевода является дисфагия, развивающаяся при употреблении сухой и плохо прожеванной пищи, а также при еде в положении лежа.

Недостаточность кардиального сфинктера характеризуется развитием желудочно-пищеводного рефлюкса, при котором наиболее часто наблюдаются:

— отрыжка;

— срыгивание содержимым желудка после обильной еды, при наклоне туловища и в положении лежа.

Диагноз устанавливают на основании:

— жалоб и данных анамнеза — частая, иногда мучительная отрыжка и срыгивание (особенно при наклоне туловища);

— данных прицельного рентгенологического исследования — в вертикальном и горизонтальном положениях, что позволяет выявить затекание контрастной бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также — наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

— результатов:

• эзофаготонокимографии — определение наличия и степени снижения тонуса кардиального сфинктера;

• эзофагофиброскопии;

• рН-метрии.

Результаты последних двух методов исследования подтверждают наличие недостаточности кардии и выявляют заброс желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс).

Осложнения:

• при патологии глоточно-пищеводного сфинктера возможно развитие заболеваний в результате заброса пищевых масс в дыхательные пути: ларингиты, бронхиты, пневмонии и др.;

• при недостаточности кардиального сфинктера развиваются рефлюкс-эзофагит, пептическая язва и затем пептическая стриктура пищевода, которые являются следствием регулярного воздействия желудочного сока, содержащего соляную кислоту, пищеварительные ферменты и т.д., на пищевод.

Лечение. При вторичной гипотонии/атонии/параличе пищевода проводят лечение основного заболевания.

При недостаточности кардиального сфинктера:

— больной должен избегать принимать те позы (положения), при которых возникает желудочно-пищеводный рефлюкс;

— спать или лежать надо с высоко приподнятым изголовьем;

— противопоказаны физические упражнения и все виды работ, при которых происходит напряжение брюшного пресса, а также наклоны туловища.

Симптоматическая медикаментозная терапия. Будьте внимательны!!! При снижении тонуса собственно гладких мышц пищевода и недостаточности кардиального сфинктера применяются холинотропные средства различных групп:

• при снижении тонуса гладких мышц пищевода — холиномиметики — ацеклидин, бетанехол, цизаприд;

• при снижении тонуса нижнего сфинктера пищевода — холинолитики — группа атропина.

Состояния, связанные с повышением мышечного тонуса пищевода

Повышение тонуса мышц и развитие спазма мускулатуры пищевода может быть вызвано разными причинами, представленными на схеме 4.

Схема 4. Основные причины развития заболеваний, связанных со спазмом пищевода

Особенности вторичного эзофагоспазма при различных заболеваниях пищевода мы рассмотрим ниже при их описании. В данном разделе остановимся только на двух нозологических формах и их вариантах — диффузный спазм пищевода и кардиоспазм.

Диффузный спазм пищевода. Заболевание характеризуется многократными самопроизвольными или связанными с глотанием спастическими сокращениями стенки пищевода, для которых характерны одновременное начало на всем протяжении органа, большая длительность и повторное появление, при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. При этом заболевании патологические изменения отмечаются, в основном, со стороны тела пищевода. Встречается примерно в пять раз реже, чем ахалазия.

Этиология. Выделяют:

• функциональный диффузный спазм пищевода — функциональные нарушения высшей нервной деятельности человека (стрессы, неврозы, психозы и т.д.);

• первичный диффузный спазм пищевода — нарушение кортикальной (от латинского слова cortex — голова) регуляции функции пищевода и/или дегенерация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод;

• вторичный диффузный спазм пищевода — рефлекторный и симптоматический, причины развития которого указаны в схеме 4.

Патологическая анатомия. На поздних стадиях развития заболевания выявляется значительная гипертрофия мышечной оболочки стенки пищевода.

Симптомы заболевания. Наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания:

• дисфагия — непостоянная, имеющая парадоксальный характер — развивается при приеме жидкости и отсутствует при глотании плотной и кашицеобразной пищи;

• боль за грудиной — не имеет четко выраженной взаимосвязи с приемом пищи, отсутствует в периоды ремиссии, в ряде случаев сходна с болью при коронарной недостаточности;

• повышенная саливация;

• снижение массы тела больного;

• нарастающая слабость и анемия.

Варианты течения.

Пищевод «щипцы для орехов» или «суперпресс» — наиболее распространенное первичное нарушение сократительной активности пищевода. Данная патология характеризуется очень сильной перистальтикой пищевода (пики амплитуды в 2 раза выше среднестатистической нормы).

Выделение именно данного заболевания является очень актуальной проблемой, так как миотомия пищевода, являющаяся методом выбора при лечении пациентов с диффузным спазмом пищевода, мало эффективен в этом случае. При проведении манометрии дифференциальный диагноз устанавливается с помощью фармакологических проб (вызов спазма) с применением эдрофония, эргоновина, бетанехола и других.

«Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.) при манометрии, которая сочетается с болью в грудной клетке или дисфагией. Корреляция между выраженностью симптомов и данными манометрии не постоянна. Отличительными чертами данной патологии являются:

— приступы депрессии и тревоги,

— соматизация.

Спустя некоторое время заболевание проходит самостоятельно либо развивается диффузный спазм.

Диагностика.

Помимо сбора анамнеза и осмотра наиболее информативными являются инструментальные методы исследования — рентгенологическое, манометрия, эзофаготонокимография.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия с гидроокисью бария) — выявляется:

— разнообразные спастические деформации пищевода:

• в виде четок, штопора (рис. 8),

• псевдодивертикулы (ложные дивертикулы),

• пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой и т.д.;

— диаметр пищевода выше и ниже сужений не изменен;

— стенки пищевода эластичны;

— складки слизистой оболочки продольные;

— перистальтика неравномерная и нерегулярная.

При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Рисунок 8. Рентгенограмма пищевода — сокращения пищевода, не связанные с перистальтикой, придают органу сходство со штопором