Спасая жизни. Дневник военного хирурга

II. Лечение огнестрельных повреждений

Сберегательный способ лечения применялся в Черногорских лазаретах в самых широких размерах. Правильная врачебная помощь не была известна в Черногории до приезда наших врачей; неудивительно, что в первое время народонаселение относилось к нам с недоверием, предпочитая пользоваться советами своих народных лекарей. Выжидательный способ лечения имел, между прочим, основания свои и в бытовой стороне жизни народа. Воином, юнаком не может быть калека; всякая операция, требующая отнятия члена или превращающая его в негодный, пугает черногорца. Да оно и естественно, потому что в этой бедной стране, среди голых скал, при отсутствии путей сообщения калека делается и беспомощным, и лишним членом своего общества. Постепенным и осторожным действием, благодаря такту наших врачей, удалось победить вековой предрассудок; между русским врачом и черногорцем установились отношения, при которых всякий совет первого принимался с полным доверием. Мы, русские, сделали первые ампутации в этой воинственной стране. Как велико было недоверие к нашим врачам вначале, можно судить по тому, что в первое время почти не производились большие кровавые операции. Зато две-три благополучно окончившиеся операции произвели громадное впечатление и изменили радикально отношение населения к нашим врачам. Не раз приходилось видеть примеры такого безграничного доверия к врачу, какое нечасто встречается в нашем отечестве среди населения, привыкшего пользоваться врачебной помощью. Сберегательное направление имело место и в сербских лазаретах, и вообще я видел сравнительно немного ампутаций, зато много чисто сберегательных операций, как выпиливания суставов (resectiones).

Перевязка ран производилась все так же, т. е. рана покрывалась каким-либо перевязочным веществом, удерживаемым при помощи бинта или косынки. Герметически обеззараживающая повязка Листера не применялась, да и трудно применить ее на войне при огромном числе раненых, где обыкновенно чувствуется недостаток рук и времени. Не применялся и способ лечения ран без перевязки, по крайней мере в больших размерах. А мне кажется, что применение последнего способа возможно было, несмотря даже на то, что мы действовали в стране, мало цивилизованной и сравнительно более проникнутой предрассудками. Раны покрывались корпией чаще всего, но покрывались и гигроскопической ватой, карболизованной нитью, корабельным канатом. Вещества эти прикладывались на раны в сухом виде или, чаще, смоченные в воде, в легком растворе карболовой кислоты, в камфорном спирте. Резкой разницы при употреблении всех этих веществ на ранах не замечалось. Карболизованная юта и гигроскопическая вата оставляют на ране и в окружности ее множество мельчайших волоконец, которые не смываются струей воды. При снимании их пинцетом трудно избежать раздражения раны[8]. Трепанный корабельный канат представляет грубую покрышку для раны, несмотря на свое обеззараживающее достоинство от содержания смолистых начал. Чаще всего употреблялась корпия. Почему она употреблялась чаще всего? Потому что нелегко расстаются с рутинными приемами. Сколько труда и времени потрачено было на заготовление корпии в достаточном количестве для раненых Сербии и Черногории! Если представить себе, что огромная часть этой корпии заготовлялась из запасов старой негодной ветоши, не всегда безукоризненно чистой или полученной из неизвестного источника, что эта корпия щипалась руками, не всегда чистыми, то не знаешь, чему следует больше удивляться – отсутствию ли логической последовательности или страсти к рутине? Везде говорится о заразе, мы окружены заражающими вредными началами, раны стараемся очищать и покрывать обеззараживающими веществами, дошли даже до применения герметически обеззараживающей листеровской повязки при лечении ран – и все-таки не можем расстаться с корпией. А между тем, что может быть проще и чище гигроскопической ваты? Она чиста, берется, так сказать, непосредственно, благодаря обработке получает гигроскопические свойства, не уступающие гигроскопическим свойствам корпии, да и заготовление ее несравненно легче, чем заготовление корпии. При тех громадных цифрах раненых, какие получаются в современных войнах, невозможно заготовить достаточное количество свежей корпии; приходится пользоваться запасами старых годов. Но эти запасы дают затхлую негодную корпию, которую опасно прикладывать на свежую рану[9]. Военное министерство будет иметь порядочную экономию при замене корпии ватой. Оно избавится от неприятностей делать запасы и сберегать их в складах: вата обыкновенная и гигроскопическая может быть заготовлена в достаточном количестве незадолго до начала войны.

а) Перевязывание больших артериальных стволов составляет одну из важнейших операций в военно-полевой практике. За все время пребывания моего в Черногории я видел 5 перевязок артерий (art. brachial. – 2 раза, art. femor. – 2 раза, art. axillaris – 1 раз). Во всех случаях употреблялась карболизованная струнная нить (catgut). Концы нити срезались коротко, у самого узла. Раны соединялись посредством шва, а в одном случае ligat. art. femoralis зашитая рана покрыта была даже листеровской повязкой. Ни разу не наблюдалось полного сращения ран per primam intentionem – было обыкновенно нагноение в ране; но не наблюдалось также никаких осложнений операции. Все перевязки артериальных стволов сделаны были по причине поздних последовательных кровотечений, в одном случае даже спустя 32 дня после ранения. В сербских лазаретах показывали мне несколько случаев перевязки артериальных стволов; здесь употреблялся шелк, карболизованная струнная нить не была в употреблении. Теперь нельзя делать каких-либо выводов относительно преимуществ того или другого способа перевязки артерий; подождем подробных отчетов по каждому лазарету. При скоплении раненых в военных лазаретах, при обилии гноящихся поверхностей и особенно спустя несколько недель после начала военных действий гораздо выгоднее зашить рану, нежели оставлять ее открытой с висящими концами лигатурной нити. В Смедеровском лазарете доктор Марконет говорил мне, что после перевязки шелковой нитью art. iliacae externae наступило кровотечение из-под узла на 5-й день после операции. Больной умер от кровотечения. Нельзя возводить этого требования в правило; но можно желать, чтобы в военных лазаретах при скучении гноящихся поверхностей употреблялись все средства, уменьшающие нагноение. Всякий прогресс в этом направлении есть прогресс в военно-полевой хирургии.

В одном из лазаретов Ягодины я видел ранение навылет в области подъязычной кости. Пуля прошла справа налево, раздробив кость, поранив корень языка и разрушив, вероятно, обе подъязычные артерии. Сильное артериальное кровотечение. Д-р Коломнин перевязал накануне правую общую сонную артерию. Во время посещения мною лазарета показалось снова артериальное кровотечение. В моем присутствии была затянута петля и на левой общей сонной артерии (нить под левую сонную артерию была подведена накануне одновременно с перевязкой правой сонной артерии). Левая общая сонная артерия была перевязана спустя 19 часов после перевязки правой. Больной перенес операцию хорошо, по крайней мере в нашем присутствии. Непосредственно за стягиванием нити не обнаружилось никаких припадков.

Я упомянул об этом случае смертельного кровотечения из-под петли, стягивавшей art. iliacam externam. Здесь употреблена была шелковая нить. Ни разу не наблюдал я подобного явления при употреблении струнной карболизованной нити, несмотря на то что более двух лет употребляю при перевязке сосудов исключительно струну. Кровотечение показывается вследствие раннего прорезывания артериальной стенки или изъязвления ее. Под карболизованной струнной нитью не замечается язвенного процесса; опыты на животных показывают постоянно образование воспалительного инфильтрата, в массе которого позднее исчезает через всасывание струнная нить. Воспалительный инфильтрат организуется в соединительную ткань, но не дает нагноения. Полагают, что перерезыванием артериального сосуда (между двумя лигатурами) можно предотвратить преждевременное прорезывание стенки его и избежать последовательного кровотечения. Это предположение будет верно для тех случаев, в которых нельзя ослабить перевязанную артерию. Д-р Рейер (в Свилайнаце) показывал мне несколько препаратов, представлявших вырезанные куски артерий. Так, при перевязке art. carotidis communis он вырезал кусок ее в 274 см; этот кусок соответствовал огнестрельной ране, обнимавшей почти в периферии сосуда. Для перевязки сосуда употреблена была шелковая нить. Больной на 11-й, кажется, день после операции находился в удовлетворительном состоянии; рана выполнена была хорошей грануляционной тканью. Другой препарат представлял кусок art. tibialis posticae. Оба препарата поучительны в том отношении, что на месте ранения не замечалось в просвете сосуда образования пробок; края прострела артерии представлялись как бы изъязвленными. Рассчитывать на остановление кровотечения в подобных случаях нечего – в перевязке артериального ствола единственное спасение раненого. Но следует ли вырезывать целые куски артерий? Это вопрос, на который можно отвечать так или иначе. В свежих огнестрельных ранениях подобная операция еще возможна; по прошествии нескольких дней отыскать кровоточащую артерию в ране есть дело весьма трудное, даже при употреблении эсмарховскаго бинта. В таком случае вырезывание куска артерии не может быть предпринято. Кроме того, через несколько дней после ранения при начавшемся воспалительном процессе развивается боковое кровообращение, причем мелкие веточки артерии могут разрастаться до таких размеров, что при высечении главного артериального ствола дадут обильное и опасное кровотечение. Если перевязка одного центрального конца артерии недостаточна, то можно перевязать и центральный, и периферический ее концы. Наложив перевязку на центральный и периферический концы артерии близ самой раны (когда это возможно), умеренным прижатием можно достигнуть, полагаю, лучшего результата, чем вырезыванием куска сосуда. Наконец, такое вырезывание возможно только на некоторых артериальных стволах.

б) В современных войнах употребляются почти исключительно разрывные артиллерийские снаряды, гранаты, действие которых разрушительно в высокой степени. Поражают они и непосредственно осколками и посредственно, взрывая землю и окружающие предметы. В сражении 16 сентября сзади русского капитана М. упала граната и разорвалась. Г. М. упал. Вынесен из огня в бессознательном состоянии и с явлениями паралича правой половины тела. На другой и третий день постепенно стало возвращаться сознание. Исследование спустя 5 дней после сражения; hemiplegia dextra, более или менее выраженное притуплением чувствительности в области правого тройничного нерва; paralysis nervi facialis dextri. Волосы на голове сбриты. При самом тщательном исследовании черепа мы не могли открыть ни малейших следов ушиба или вообще каких-либо объективных изменений. Но при слабом давлении на остистые отростки III и IV спинных позвонков наступали мгновенно потеря сознания, strabismus convergens, искривление рта и тетаническое сокращение спинных мышц. Через несколько секунд возвращалось сознание, исчезали и все другие явления. Подобную картину можно было вызвать всякий раз не только при давлении на упомянутые остистые отростки, но даже при слабом прикосновении к ним.

Другой случай. В сражении 16 сентября, когда г. С. (русский офицер) наклонился, чтобы осведомиться о состоянии только что раненного товарища, сзади него упала граната и разорвалась. Непосредственно после разрыва гранаты г. С. упал, потеряв сознание. Вынесен из огня в бессознательном состоянии при сильных общих судорогах. Судороги и потеря сознания продолжались 3 дня. Исследование через 5 дней после сражения: тоническое сокращение преимущественно разгибающих мышц левых верхних и нижних конечностей; верхняя конечность сильно вытянута в локтевом суставе, пальцы руки также вытянуты, торчат; extensores нижней конечности сильно напряжены, но конечность слабо согнута в коленном и тазобедренном суставах. Язык сжат в комок, не может быть расправлен, не высовывается изо рта. Больной сильно картавит, так что с трудом можно понять речь его. А прежде г. С. говорил совершенно отчетливо и ясно. При самом тщательном осмотре больного мы не могли открыть никаких объективных изменений и нашли только на коже спины несколько рассеянных поверхностных ссадин величиной в 2 и 3 мм.

Оба случая представляют много общего. В обоих при одинаковых обстоятельствах развился целый ряд припадков, указывающих на поражение мозговых центров. А между тем в обоих случаях нельзя было открыть ни малейших объективных изменений. Оба эти случая для верующих в контузии мимолетных огнестрельных снарядов могли бы представить сильные аргументы. Очевидцы-соратники, дравшиеся вместе с г. М., показали, что граната, ударившись о землю, проникла на некоторую глубину и вслед за тем непосредственно взорвала и выбросила глыбы земли. Комками земли забросало г. М. Приведенные примеры свидетельствуют, что в современных войнах, благодаря употреблению разрывных артиллерийских снарядов, контузии могут встречаться гораздо чаще, чем в прежнее время, когда употреблялись круглые неразрывные снаряды. Хотя теперь меньше говорят о контузии, но случаи, подобные описанным, могут встречаться нередко. Вероятно, в обоих случаях вследствие ушиба произошло излияние крови в полость черепа и позвоночного канала; при этом кровоизлиянии как мягкие части в глубоких слоях, так и части скелета могли представить нарушение целости ткани. Снаружи в общих покровах ни малейших следов ушиба. Дальнейшая судьба описанных случаев может представить много поучительного. Оба контуженных давали одно и то же объяснение своего состояния: они были убеждены, что их поразило действие мимолетного снаряда.

в) Относительно ранений головы и лица скажу немного. Как в лазаретах Черногории, так и Сербии лечение было выжидательное: осколки черепных костей извлекались поздно, когда путем нагноения освобождались от связи с окололежащими частями. Я встретил случай ранней трепанации в одном из сербских лазаретов; исход был смертельный. Показанием для трепанации служило раздробление лобной кости с засевшею в глубине пулею. Хотя до сих пор и не установлены еще твердые показания для трепанации, видно, однако же, что область этих показаний суживается все более и более. Выжидательно-сберегательное направление в лечении огнестрельных повреждений вообще отразилось и на лечении огнестрельных повреждений черепа; хирурги, с которыми пришлось мне говорить об этом, отдавали большей частью предпочтение поздней трепанации.

г) Уже после французско-немецкой войны 1870–1871 гг. высказано было, что сквозные раны грудной полости далеко не так опасны, как сложилось было о них мнение хирургов. Меньшую сравнительно опасность этих ранений следует приписать тому обстоятельству, что стали употреблять огнестрельные снаряды меньшего калибра. При малом калибре снаряд может произвести ранение грудной клетки навылет, пробив легкое, но не поранив ребер. Если и последует ранение ребра при вылете снаряда, т. е. у выходного отверстия, то важности это не имеет. Опасны ранения грудной клетки навылет в тех случаях, когда во входном отверстии раздробляется кость и осколки ее увлекаются в пулевой канал. У меня отмечено несколько случаев выздоровления после проникающих ран грудной клетки. Такие случаи наблюдаемы были как в черногорских, так и в сербских лазаретах. Почти вся турецкая армия вооружена была одинаковым оружием. Турецкая ружейная пуля немалого калибра: основание ее равно 14 мм, длина снаряда 25 мм. В редких случаях такой снаряд может пройти чрез межреберное пространство, не задев ребра. А между тем, как я заметил уже, случаи выздоровления наблюдались довольно часто. Выздоровление возможно при двояких условиях: во-первых, вслед за ранением обнаруживается большее или меньшее кровотечение из раны, кровохарканье в течение двух или трех дней. Затем обнаруживаются явления воспаления легкого и подреберной плевы на ограниченном пространстве близ раны. При умеренном нагноении пулевой канал закрывается. Позднее исчезают постепенно явления выпота в грудной полости и воспаления легочной ткани. Во-вторых, непосредственно за ранением грудной клетки навылет обнаруживается кровохарканье и наступает картина излияния крови в грудную полость. Спустя несколько дней показывается лихорадочное состояние и развивается картина гнойного скопления в грудной клетке (pyothorax). Иногда гнойное скопление в грудной полости развивается и без предшествовавших явлений излияния крови. В этом случае раненые погибали через несколько недель; но и выздоравливали. Широкие разрезы в грудной клетке и свободное излияние гноя очень помогали благоприятному исходу. Все это представляет картину обыкновенного патологического процесса, путем которого это важное ранение может иногда оканчиваться счастливым исходом. Помощь хирурга должна быть направлена к тому, чтобы поставить раненого в наивозможно лучшие условия, при которых описанный процесс мог бы протекать без всяких неблагоприятных осложнений. Но в чем должны состоять эти условия? Мы видели, что самые счастливые исходы и скорое выздоровление получаются тогда, когда наступающее воспаление дает спайки, при посредстве которых весь последовательный патологический процесс фиксируется у пулевого канала. Еще во время войны 1870–1871 гг. я невольно обратил внимание на то, что проникающие раны грудной клетки протекали благоприятнее и вообще при них наблюдались чаще счастливые исходы тогда, когда раненые или вовсе не транспортировались, или переносили только небольшой транспорт. При строго выжидательном лечении самое существенное требование должно состоять в том, чтобы эти раненые не транспортировались.

Я убежден, что еще больший процент выздоровлений можно получить тогда, когда все случаи проникающих грудных ран будут оставляемы близ перевязочного пункта. Здесь следовало бы устроить особые этапы для подобного рода раненых. Держась анатомо-патологической почвы в рассуждении об этих ранениях, нельзя не согласиться, что случайности транспорта весьма часто разрушают усилия организма, направленные для ограничения воспалительного процесса. Современный способ ведения войны и права Красного Креста дают возможность применить рациональные требования науки для лечения тех несчастных, которые делаются жертвою усовершенствованных орудий истребления ближнего во второй половине XIX столетия. В войне с турками невозможно осуществить предположение о ближайших этапах; но это возможно, я полагаю, во время всякой другой европейской войны.

д) Почти то же самое должно сказать относительно проникающих ран брюшной полости. У меня отмечено несколько случаев счастливого исхода при ранении кишечного канала с истечением каловых масс. И при ранениях толстой кишки, и при ранениях тонкой возможен счастливый исход. Что касается до условий, при которых наступало выздоровление, то они суть те же самые, т. е. предварительная спайка кишечника с брюшной стенкой и фиксирование воспалительного процесса у пулевого канала. В черногорских лазаретах подобные исходы наблюдались, кажется, чаще, чем в сербских. Требование, поставленное относительно сквозных ранений грудной клетки, с неменьшей строгостью должно быть применено и к лечению проникающих ран брюшной полости. При выполнении этого требования выжидательный способ лечения и наивозможно меньшее активное вмешательство со стороны врача в первые дни после ранения всего больше могут способствовать благоприятному исходу.