Спасая жизни. Дневник военного хирурга
В подтверждение высказанного положения, с одной стороны, и в подтверждение правила, предлагающего крайнюю осмотрительность при исследовании пулевых повреждений, особенно тех, которые лежат вблизи полостей, расскажу следующий случай: 17 августа умер раненый при явлениях ущемления кишечного канала (ileus) в правой паховой области. Явления ущемления продолжались 5 дней. Входное отверстие огнестрельной раны находилось вблизи правого лонного бугорка; пулевой канал проходил между пупартовой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости. Он был так узок, что даже на трупе нельзя было ввести в него указательный палец. При вскрытии брюшной полости найдена спайка тонкой кишки с сальником и с передней брюшной стенкой близ пупка, на 1/2 поперечные пальца ниже его, по белой линии живота. Спайка представляла довольно плотный комок величиной в сливу. При разрезе спайки в центре ее найдено около 3 г густого гноя. На высоте спайки просвет тонкой кишки сдавлен совсем: ниже сдавления спадение кишечника, выше – сильное вздутие его газами. Гиперемия брюшины вообще. Внизу справа, по правой безымянной линии таза, замечается несколько ложных оболочек, которые склеивают тонкие кишки со стенкой таза. При разрезе пулевого канала найдено: непосредственно под брюшиной, близ правой наружной подвздошной артерии и соответственно спайке кишок со стенкой таза, лежал кусок свинцовой пули весом в 3 г. Покрывавшая пулю брюшина была немного утолщена. Но при малейшем смещении пулевого осколка она разорвалась бы неминуемо Sapientisat.
е) Прежде, нежели стану говорить о некоторых видах ранения конечностей, замечу, что судьба такой сберегательной операции, как выпиливание суставов, все еще представляется вопросом в смысле раннего или позднего производства операции. Большинство наших хирургов, с которыми приходилось мне говорить по этому вопросу, разделяет мнение, что поздняя операция выпиливания выгоднее ранней. Выгода поздней операции состоит преимущественно в том, что представляется возможность легче сохранить неповрежденные части скелета, надкостницы и связочного аппарата сочленения, не говоря уже, что и производство операции в техническом отношении значительно облегчается. Тем не менее встречал я и таких хирургов, которые защищали ранние выпиливания; в числе последних был и хирург английского госпиталя в Белграде т. Мак Келлар. Это горячий защитник ранних выпиливаний при огнестрельных ранах суставов. Но из беседы с ним я узнал, что он сделал на перевязочном пункте две или три подобные операции локтя и не видел исхода этих операций. А я после беседы уже видел один из его случаев: член оказался негодным, болтающимся. Если бы английский хирург узнал судьбу своих ранних выпиливаний локтевого сустава, думаю, он сделался бы менее горячим защитником их. Поздние выпиливания локтевого и плечевого суставов давали такие хорошие исходы, что едва ли следует еще поднимать вопрос о ранней операции при ранениях этих двух суставов. Далеко нельзя сказать того же относительно коленного и тазобедренного сочленений. Ранения других сочленений, как запястно-лучевого, голеностопного, могут быть лечимы и выжидательно. Выжидательно-сберегательный способ лечения давал отличные результаты преимущественно на верхних конечностях. Рациональные хирургические приемы и уход существенно способствовали счастливым исходам даже в тех случаях ранений, которые еще недавно составляли безусловные показания для ампутации. Так, у меня отмечено 2 случая раздробления ручной кисти с разрушением запястно-лучевого сустава; в обоих случаях при выжидательном лечении наступило выздоровление. В одном случае была разрушена art. radialis, в другом – art. ulnaris.
ж) Не стану останавливаться на лечении отдельных видов ранений на конечностях и позволю себе поговорить только о некоторых. Прежде всего, беру проникающие раны коленного сустава. Это одно из самых больных мест военно-полевой хирургии; оно представляет повреждение, с которым сплошь и рядом приходится хирургу бороться безуспешно. Проникающие раны коленного сочленения могут оканчиваться выздоровлением; причем отправление коленного сустава только мало расстраивается, остается неполный анкилоз. В черногорских лазаретах мы могли констатировать подобный исход несколько раз. Такой исход возможен тогда, когда прободается сумочная связка, но не ранятся суставные концы костей. Вслед за ранением обнаруживается воспаление в полости колена, образуется серозный выпот, переходящий даже в серозно-шовный. При благоприятных условиях у молодых субъектов воспалительные явления начинают ослабевать к исходу второй и третьей недели после ранения, входное и выходное отверстия раны закрываются, а далее начинает мало-помалу всасываться и выпот. Выздоровление наступало после 5–8 недель. Бывали случаи, что эта картина менялась, развивалось гнойное воспаление в полости колена при бурном лихорадочном состоянии и в последнем случае наступал смертельный исход, нередко спустя много недель после ранения. В Цеттинском лазарете мы имели один случай выздоровления при затянувшемся гнойном воспалении колена. Здесь же был наблюдаем и один случай выздоровления после поздней резекции колена (отд. д-ра Ковалевского). В других случаях выпиливание коленного сустава кончалось смертью. Я нашел 3 случая выпиливания колена в лазаретах Сербии, но они были свежие, несколько дней спустя после операции. Судить об их исходе нельзя было.
Лечение проникающих ран колена было выжидательное, с применением льда; накладывали иногда неподвижные гипсовые повязки с поясом вокруг таза; в других случаях ограничивались употреблением металлической или деревянной шины. При развитии нагноения в полости колена делались боковые разрезы. Производилось и выпиливание сустава не только в виде поздней операции, но и скоро после ранения. При всех этих способах лечения результаты были приблизительно одинаковые. В Свилайнаце, в бараках д-ра Рейера, я встретил в 3 случаях проникающих ран колена применение способа лечения, который с теоретической точки зрения имеет очень многое за себя. Способ этот состоит в следующем; когда констатирована проникающая рана коленного сустава, делается поперечный разрез ниже коленной чашки, как при обыкновенном способе выпиливания коленного сустава. Вскрыв полость сустава, рассекают боковые связки колена и крестообразные и затем проводят еще дренажные трубки через мягкие части так, что одна трубка проходит близ сухожилья двуглавой мышцы бедра, другая – близ сухожилья полусухожильной мышцы. Вскрытая таким образом полость сочленения предоставляется заживлению через нагноение. Конечность удерживается в вытянутом положении на шинах.
Если в полости какого-либо сочленения развивается нагноение, то ткани, входящие в образование сочленений, подвергаются изменениям, в силу которых сочленение перестает существовать в анатомо-физиологическом смысле. При счастливом исходе этого процесса остается анкилоз, сращение между концами сочленяющихся костей; сращение будет или соединительнотканное, или иногда костное. Нагноение в полости сочленения аналогично нагноению во всякой другой серозной полости или среди тканей вообще. Задача лечения при образовании гнойника состоит в том, чтобы дать свободный выход гною и затем не расстраивать процесса восстановления. Эта задача должна найти применение и при гнойном воспалении коленного сустава: дать вовремя свободный выход гною, накопившемуся в полости колена. Широкие разрезы с боков колена не достигают цели. Полость коленного сустава слишком обширна и сложна; кроме того, небольшие синовиальные сумки, лежащие в подколенной впадине, могут сообщаться с полостью сумочной связки колена и участвовать одновременно в нагноительном процессе. Боковыми разрезами далеко нельзя дать свободного выхода гною из задней части сумочной связки и из синовиальных ее сумочек. Вскрытие сочленения в том виде, как производит его д-р Рейер, всего скорее может помочь достижению цели. Виденные мною случаи были свежие, нельзя еще судить об исходе. Вероятно, из подробного отчета мы узнаем о судьбе этих раненых.
Я слишком далек от мысли предлагать один какой-либо способ для лечения всех вообще ранений коленного сустава. Об этом не может быть и речи. Но предложенный способ, думаю, найдет успешное применение во многих случаях. Проникающие огнестрельные раны коленного сустава представляют большое разнообразие благодаря обширности сустава с одной стороны и сравнительной сложности его анатомического строения – с другой. По отношению к лечению можно бы различить следующие три группы. Группа 1: проникающие раны колена со вскрытием только сумочной связки. Группа 2 обнимет те случаи, в которых при вскрытии полости сустава существует большая или меньшая степень нарушения целости костей, входящих в образование колена, т. е. мыщелков бедра, большеберцовой кости, коленной чашки. В 3-ю группу следует отнести все те случаи проникающих ран колена, в которых раздробление мыщелков бедра занимает все губчатое вещество и доходит до трубчатого канала бедренной кости. Все случаи 1-й группы подлежит выжидательно-сберегательному лечению; и только при развитии бурной картины воспаления колено следует вскрыть вышеописанным способом. Случаи 2-й группы с самого начала подлежат лечению через вскрытие сустава, потому что здесь невозможно рассчитывать на выздоровление при обыкновенном выжидательном лечении. Другими словами, здесь предлагается почти то же самое, что при выпиливании. Я говорю «почти то же самое», потому что ограничусь всякий раз только очищением коленной полости, удалением случайно попавших посторонних тел и костных осколков, не спиливая без нужды неповрежденных сочленовных концов костей. При значительном раздроблении мыщелков придется выполнить обыкновенное выпиливание (resectio). Что касается случаев 3-й группы, то здесь возможно только одно показание – amputatio femoris. Едва ли можно рассчитывать на успешный исход выпиливания, если придется распилить бедро в пределах трубчатого его канала. Впрочем, и в этом случае возможность счастливого исхода не исключается, когда в месте раздробления бедра начинается образование костной мозоли, так что распил придется провести через костную мозоль. Блестящее доказательство подобной возможности мы наблюдали в Цеттинском лазарете (отд. д-ра Ковалевского), где сделана была пересадка пяточной кости (спилена была тонкая пластинка верхней сочленовной ее поверхности) на распил костей голени, сделанный на 7,5 см выше сочленовной их поверхности, следовательно, далеко выше губчатого строения концов. Распил проведен был чрез костную мозоль. Огнестрельное ранение с переломом обеих костей голени произошло за 7 недель до операции.
Другое, не менее важное по последствиям ранение представляют проникающие раны бедренно-тазового сочленения. Те же самые основания должны быть применены и здесь. Выжидательный способ лечения возможен тогда, когда вскрыто сочленение и нет повреждения скелета. При развившемся нагноении должно дать свободный выход гною, вскрывая сочленовную сумку сзади большого вертела: чем свободнее разрез, чем более будет раскрыта суставная полость, тем лучше условия для счастливого исхода. При раздроблении костей – широкое раскрытие суставной полости и удаление разрушенных частей скелета, т. е. resectio. Операция эта дает лучшие результаты в тех случаях, когда производится поздно, при развившемся уже нагноении.
III. Частная помощь на войне
Никакое правительство не может обладать достаточными средствами, чтобы создать санитарные учреждения в таких размерах, при которых можно было бы оказать помощь всем раненым и больным при современных войнах. Только содействием всего народа, путем широкой частной благотворительности можно пополнить недостаток в санитарных учреждениях, который неизбежно обнаруживается с первыми битвами. Отсюда становится понятным громадное значение частной помощи во время войны. Частная благотворительность должна прийти на помощь для устройства лазаретов, снабжения их госпитальными принадлежностями, перевязочными средствами; она должна взять на себя заботы и о пополнении санитарного персонала. На войне всегда бывает недостаток во врачах. Вдруг нельзя создать средства, которые дали бы возможность удовлетворить указанным нуждам. Общество должно заранее подготовляться: и материальные средства, и люди должны быть готовы по первому требованию. Роль Общества Красного Креста громадна. Сфера деятельности его должна расширяться все более и более; это вытекает естественным образом из того, что война нашего времени есть война всего государства, всего народа, потому что войско современное есть народ.
Славянская война дала возможность русскому Обществу Красного Креста показать свои средства, уменье пользоваться ими и плоды своей деятельности. В самом деле, едва ли повторится когда-нибудь то положение, в которое поставлена была во время этой войны деятельность частной благотворительности русского народа. Мы были полными хозяевами в Черногории, в стране, не имевшей никаких санитарных учреждений; да и санитарное дело Сербии почти также всецело отдано было в наше распоряжение. Впрочем, это не был первый пробный опыт для деятельности нашего Общества Красного Креста – во время войны 1870–1871 гг. оно оказывало свое содействие, помогая и прусским, и французским раненым. Был урок, естественно ожидать, что уроком воспользовались. Но так ли это?
Все санитарные учреждения Черногории сосредоточены были в руках уполномоченного от Общества Красного Креста. Созданы были лазареты. Устройство их, снабжение всеми госпитальными принадлежностями, содержание раненых и больных – все производилось на средства Общества Красного Креста. Содержание наших черногорских лазаретов было отличное, и трудно требовать чего-нибудь большего. Если когда-нибудь наш раненый и больной солдат будет пользоваться в военных лазаретах таким содержанием, какое мы давали нашим братьям-черногорцам, то это будет доказательством огромного прогресса наших военно-санитарных учреждений. И подобный прогресс возможен только при деятельном участии со стороны Общества Красного Креста или частной благотворительности вообще. Во всех черногорских лазаретах больной или раненый пользовался следующим содержанием: утром стакан кофе с молоком и белым хлебом[10]. Обед в полдень: мясной суп, отдельно кусок мяса, белый хлеб, стакан красного вина или кофе по назначению врача или по желанию больного. В 8 часов вечера подавался ужин, состоявший также из супа, куска мяса, стакана вина или кофе. Два раза в день, перед обедом и ужином, больной получал рюмку ракии (виноградной местной водки). На каждого больного отпускалось полтора фунта мяса в сутки[11]. Что касается до снабжения лазаретов лекарствами, перевязочными средствами, бельем постельным и носильным, то во всем было изобилие. При таком отличном содержании в лазаретах, при образцовом уходе за ранеными следовало ожидать и отличных результатов. Ожидания оправдались.
В Черногории легко было, по-видимому, ориентироваться относительно места и числа лазаретов, потому что территория невелика, выбор места и возможности для устройства лазаретов весьма ограничен, число раненых и больных сравнительно было невелико. Во всех 3 лазаретах (2 в Цеттинье и один в Негуше) цифра раненых и больных только на короткое время достигала 300 человек, за исключением выздоравливавших, находившихся в кучах (в частных домах). На это ограниченное число раненых имелось в Черногории 6 врачей, а позднее – даже 10. Несколько фельдшеров и 10 сестер милосердия составляли тот санитарный персонал, при помощи которого врачи могли организовать вполне образцовый уход за ранеными. Заведывание всеми лазаретами сосредоточено было в лице уполномоченного от Общества Красного Креста. Когда в конце августа прибыло еще 3 врача от Московского славянского комитета, то встретилось затруднение в приискании для них деятельности: наличный состав врачей удовлетворял совершенно санитарным нуждам страны. Присланные врачи имели при себе 4 фельдшеров, но не имели никаких средств для организования врачебной помощи. Санитарный отряд примкнул к Обществу Красного Креста. Общество снабдило его лекарственными и перевязочными средствами, дав ему, таким образом, возможность устроить перевязочный пункт в Данилограде. Позднее, уже в начале сентября, прислан был еще один санитарный отряд, состоявший из врача, двух студентов и фельдшерицы. И этот отряд, подобно санитарному отряду Московского славянского комитета, был обеспечен только средствами на личное содержание персонала в течение двух месяцев. Отряд снаряжен был на частные средства, пожертвованные обществом бурят. Он примкнул к Обществу Красного Креста и был пристроен к одному из лазаретов в Цеттинье.
Снаряжали врачей или целые санитарные отряды для отправления в Черногорию. Уполномоченный от Общества Красного Креста узнавал об этих снаряжениях тогда, когда персонал находился уже на пути в Цеттинье. Нужно ли было усиливать врачебный персонал или нет, об этом главное управление Общества Красного Креста не считало нужным предварительно осведомиться. Какие затруднения и недоразумения могли происходить от подобного образа действий, нетрудно представить себе. В маленькой Черногории многое осталось незаметным, а то, что могло тормозить дело, по счастию, устранялось содействием лиц, имевших в виду интересы дела[12] прежде всего.
Не то вышло в Сербии. Если санитарное дело Черногории создано было на средства Общества Красного Креста исключительно, то в Сербии мы видели уже другое. Благотворительность русского общества была направлена преимущественно в Сербию, сюда же направлены были и главные врачебные силы.
Гораздо прежде прибытия в Сербию санитарного отряда Общества Красного Креста уже поспели туда санитарные отряды, снаряженные на частные средства. Санитарный отряд проф. Боткина открыл прежде других свой лазарет в Ягодине. Вскоре затем явился санитарный отряд от Общества московских старообрядцев и устроил свои лазареты в Смедереве. Новгородский, харьковский, отряд дамского петербургского общества и другие санитарные отряды являлись один за другим и скоро доставили на место военных действий достаточный по количеству врачебный персонал. Администрации оставалось только изучить средства врачебного персонала и воспользоваться ими наивыгоднейшим образом.
Все частные санитарные отряды, направленные в Сербию, можно подразделить на две категории: к первой принадлежат отряды, у которых, кроме средств для содержания личного состава, имелись и средства для устройства и содержания лазаретов (отряд проф. Боткина, санитарный отряд московских старообрядцев). Ко второй относится большинство санитарных отрядов, которые составлялись таким образом, что личный состав отряда обеспечивался содержанием на два или три месяца, давались деньги на проезд в Сербию, а далее предоставлялось санитарному отряду устраиваться, где угодно и как угодно. Ни снаряжавшие санитарные отряды, ни снаряженные не знали, по-видимому, действительных нужд санитарных учреждений Сербии, не имели возможности или не желали узнать что-либо предварительно, а руководствовались собственными соображениями, построенными на основании газетных сообщений. Прибыв в Сербию, подобный санитарный отряд начинал искать и выжидать дела. Иному удавалось пристроиться при лазаретах сербского правительства; другому – на случайные средства (новгородский санитарный отряд, барак в Чуприи). Иногда такие отряды, истощив свои маленькие средства и не получая поддержки со стороны сербского правительства, примыкали к Обществу Красного Креста (харьковский санитарный отряд в Ягодине, отряд дамского Петербургского общества в Пожареваце и др.). Однако же некоторые общества не считали возможным присоединять свои санитарные отряды к Обществу Красного Креста и искали самостоятельности. Говорят, что московский славянский комитет снабдил шефа санитарного отряда, снаряженного в Черногорию, такой инструкцией, на основании которой он не должен был подчиняться никому. Но московский славянский комитет, вручая свою инструкцию, не дал отряду никаких средств для организования какой-нибудь врачебной помощи! При таком порядке ведения дела не было возможности достигнуть единства действия, неурядица и упущения должны были обнаружиться неизбежным образом. Слабая правительственная (сербская) администрация не могла дать прочной связи этим разнородным элементам, а самые эти элементы являлись врозь, из различных мест обширного нашего отечества и не вносили с собой никаких задатков для образования взаимной связи. Те санитарные отряды, которые обладали достаточными средствами для устройства лазаретов и содержания своих раненых, изолировались и действовали в своей сфере самостоятельно: они были в наивыгоднейшем положении, потому что имели возможность приступить к делу непосредственно. Положение же других было неопределенное, невыгодное, а иногда самое комичное: я встретил врача, оставшегося без занятий и отправленного по распоряжению уполномоченного в ближайший город для занятий в лазаретах Р. Оказалось, что в лазаретах этих не было для него места, да и самые лазареты в день его прибытия сданы были румынскому санитарному отряду.
Вообще, для содержания санитарных учреждений в Сербии созданы были огромные средства. Некоторые лазареты представляли образцовое содержание больных и раненых, деятельность врачей в этих лазаретах была рациональная и строго научная выше похвал. Сказанное должно быть отнесено к лазаретам, устроенным на частные средства. Нельзя сказать того же о лазаретах Общества Красного Креста и о тех вообще, которые по недостатку средств должны были стать в зависимость от этого общества. Распоряжения этого общества приходили все или не вовремя, или не в пору. А причина этого лежала в недостатке распорядительности, в отсутствии рациональных административных приемов, одним словом, в незнакомстве с делом.
Не стану более утомлять читателя изложением отдельных эпизодов бывшей неурядицы, а перейду к изложению соображений, путем которых, полагаю, возможно было бы избежать всех этих беспорядков. Беспорядки вроде указанных наблюдались уже в 1866 г. Пруссаки воспользовались указаниями опыта и устранили по возможности повторение некоторых случайностей во время войны 1870–1871 гг. Во время французско-немецкой войны и наше русское Общество Красного Креста выступило на помощь раненым. Многие помнят о пререканиях и недоразумениях, возникавших тогда между уполномоченным от Общества Красного Креста и заведовавшим медицинской частью. Когда я приехал к заведовавшему медицинской частью покойному проф. Гюббенету в Мангейм, то он стал горько жаловаться на созданные порядки и невозможность предпринять что-либо действительно полезное. Все меры его парализовались. Но мы, кажется, не воспользовались указаниями опыта так, как наши западные соседи.
Желательно, чтобы во время войны частная благотворительность являлась на помощь в самых широких размерах; пусть собираются капиталы, снаряжаются санитарные отряды от обществ, городов или отдельных лиц. Первенствующая роль в святом деле организования частной помощи на войне будет принадлежать Обществу Красного Креста, как более богатому и подготовленному для санитарной деятельности. Частная благотворительность на войне будет достигать своей цели тогда только, когда деятельность всех частных обществ будет направлена дружно к этой цели, когда в деятельности их будет известная солидарность, единство действий. Единство действий не предполагает подчиненности, подначальной зависимости, которой, скажем мимоходом, так боятся у нас и на возможность которой указывали многие врачи в Сербии. Нет. Каждое из обществ действует самостоятельно в своей сфере, если имеет для того средства. В противном случае оно подчиняется главному по материальным средствам обществу, т. е. Обществу Красного Креста. Представим себе, что начинается сербская война. Общество Красного Креста становится главным фактором частной помощи. Оно немедленно создает учреждение (бюро), которое входит в непосредственное сношение с сербским правительством. Оно узнает действительные нужды воюющей страны и получает точные указания, где и каким образом можно всего легче удовлетворить этим нуждам. Сношение с сербским правительством поддерживается беспрерывно, и в сказанном бюро во всякое время имеются самые точные сведения о состоянии санитарного дела страны. Являются предложения помощи от различных частных обществ. Эти предложения должны проходить через бюро и должны распределяться при содействии того же бюро. Если предложение обеспечено вполне материальными средствами, то создается лазарет в местности, указанной бюро, и в этом лазарете функционирует самостоятельно санитарный его отряд. В противном случае санитарный персонал и имеющиеся при нем материальные средства обращаются на усиление врачебных сил в существующих уже санитарных учреждениях правительственных или устроенных на средства других обществ. Понятно, что в последнем случае необходимо предварительное соглашение, и невозможным станет повторение упомянутых выше эпизодов. Едва ли когда-нибудь повторится положение, в которое поставлена была русская частная помощь во время черногорско-сербско-турецкой войны 1876 г. Но частная помощь всегда будет иметь обширное применение на войне. Эта помощь может являться или в виде устройства собственных госпитальных учреждений, или в виде вспомоществования существующим правительственным учреждениям. Роль центрального бюро или Общества Красного Креста как в первом, так и во втором случае остается одинаковой. Деятельность частных обществ должна подлежать, безусловно, правительственному контролю в административном отношении.