Переломы челюстей

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений. Если в 1960-х гг. частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек [Лурье, 1968], то к середине 1970-х гг. этот показатель возрос до 0,4 – 0,5. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных.

M. Piechoki et al. (1973) отмечают ежегодный прирост числа переломов костей лица на 10 – 15 %, что следует учитывать при организации стационарной и амбулаторной помощи. Увеличивается число травм средней трети лица.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9 – 13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета – от 86,5 до 88,2 %. Среди всех переломов лицевых костей наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – как изолированные, так и с одновременными повреждениями других костей лица. По нашим данным, переломы нижней челюсти были у 75,5 %, а верхней – у 5,2 % пострадавших.

Э. А. Александрова и соавт. (1968) наблюдали переломы нижней челюсти у 79,6 % больных, верхней – у 5 %; М. О. Лыви и Э. И. Кяспер (1968) сообщают аналогичные сведения: переломы нижней челюсти – 70 %, верхней – 7,3 %. Несколько чаще переломы нижней (79 %) и верхней (10 %) челюстей среди всех повреждений костей лицевого скелета наблюдали Г. Л. Литманович и А. К. Дойникова (1968). По материалам М. В. Костылева (1978), переломы нижней челюсти имелись у 61,2 % больных, верхней – у 4,6 %.

По частоте переломов челюстей мужчины занимают «ведущее место». Наиболее часто это соотношение 7: 1 или даже 9: 1. Этот показатель остается достаточно постоянным. При сочетанных повреждениях лица, челюстей и других областей тела соотношение между мужчинами и женщинами несколько иное – 4:1.

Говоря о пострадавших, следует отметить, что возраст большинства (до 70 %) таких больных – 20 – 40 лет. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) преимущественно у наиболее трудоспособной части мужского населения. За последние годы наметилась также тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой челюстей в возрасте 17 – 19 лет. «Омоложение» контингента подобных больных заставляет более детально изучать причины, вызывающие такие изменения в возрастном составе.

ПРИЧИНЫ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Повреждения челюстей можно сгруппировать в зависимости от вызвавшей их причины следующим образом:

1. Переломы, возникшие в результате производственной деятельности пострадавших.

2. Переломы, связанные с пользованием различными видами транспорта или возникшие в результате воздействия движущихся транспортных средств.

3. Переломы, полученные во время занятий спортом.

4. Переломы, возникшие в быту.

5. Переломы, вызванные различными причинами, не вошедшими в первые четыре группы.

По происхождению принято различать травмы производственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные). По материалам отечественных авторов, непроизводственные травмы составили около 90 % всех повреждений: бытовые травмы – 75,2 %, транспортные – 6,9, уличные – 5,1, спортивные – 3,5 % [Лурье и др., 1975, 1977].

Удельный вес отдельных видов травм у наблюдавшихся нами больных в зависимости от локализации повреждений представлен в табл. 1.

Обращает на себя внимание большой процент бытовых травм, особенно при переломах нижней челюсти: среди мужчин он достигает 78,8, среди женщин – 85,4. Если принять все бытовые травмы за 100 %, то на долю повреждений, полученных в результате хулиганских действий и драк, падает 82,7 %. Преступные действия совершают, как правило, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, падения также нередко отмечаются у этого контингента лиц.

За последние годы наметилась тенденция к повышению роли бытовых травм как основной причины переломов челюстей.

Таблица 1

Распределение больных с различными повреждениями челюстно-лицевой области и других сегментов тела в зависимости от вида и обстоятельств возникновения травмы

* Падение с высоты.

Следующей по частоте причиной возникновения переломов челюстей является травма, связанная с различными видами транспорта. Характерно, что наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при транспортной травме. Основными причинами травматизма при пользовании общественным транспортом являются: несоблюдение правил дорожного движения и нарушение правил пользования транспортными средствами, невыполнение водителем правил вождения. Перечисленные нарушения приводят к травме в результате наезда трамвая или автобуса на пешеходов, падения при попытке войти или выйти из движущегося транспорта, падения с подножки движущегося транспорта, удара о стойку в салоне транспортного средства при резком торможении. Из всех видов транспортного травматизма наиболее частой является автомобильная травма. Как указывают многие авторы, аварийные ситуации возникают по вине как водителя, так и пешехода.

Отмечаются следующие нарушения, повлекшие за собой нанесение повреждений: со стороны водителя – превышение скорости движения, езда в нетрезвом состоянии, неправильный обгон; со стороны пешехода – несоблюдение правил дорожного движения. В результате автомобильных катастроф наиболее тяжелые повреждения получают находящиеся в автомобиле. За последние годы отмечено увеличение количества несчастных случаев, связанных с ездой на мотоцикле. Характерной особенностью этого вида происшествий является то, что страдают, как правило, водитель и пассажиры. Изучение обстоятельств возникновения травмы показывает, что в первую очередь аварии возникают из-за несоблюдения правил вождения, недостаточных практических навыков езды. Нередкой причиной аварии является езда в состоянии алкогольного опьянения: водитель не справляется с управлением машиной, и в результате падения или столкновения происходит травма.

В зарубежной литературе имеются указания на непрерывный рост транспортных травм.

За последние годы отмечается тенденция к некоторому уменьшению количества производственных травм. В современном производстве женщины принимают все более активное участие. В ряде отраслей промышленности, например в ткацкой, они составляют большинство работающих. Однако соотношение повреждений челюстно-лицевой области (в частности, переломов нижней челюсти) в результате производственной травмы у мужчин по сравнению с женщинами выражается, по нашим наблюдениям, как 18: 1. Среди производственных травм на первом месте по частоте переломов стоит удар отскочившей или упавшей деталью. Причинами этого вида травмы являются: недостаточное знание и несоблюдение правил техники безопасности, невнимательность во время работы, неиспользование специальных предохранительных устройств, работа на неисправных станках, недостаточное знание техминимума, аварии, работа в нетрезвом состоянии. При повреждениях, вызванных ударом движущейся частью станка, шкива, кроме перечисленных причин, имеют значение также плохое освещение рабочего места и личная неосторожность.

Изучая вопросы, связанные со спортивным травматизмом, следует различать два вида спортивной травмы – при занятиях организованным и неорганизованным спортом. При занятиях неорганизованным спортом (катание на коньках, лыжные прогулки, ныряние), в результате столкновений и падений повреждения челюстей возникают у 20 % пострадавших. Другие больные получают травмы во время тренировочных занятий и соревнований.

На первом месте по количеству несчастных случаев стоят игровые виды спорта – футбол и хоккей (41 %). Причины, способствующие возникновению травмы при этих видах спорта, следующие: отсутствие защитного спортивного инвентаря (хоккей), грубая игра и неквалифицированное судейство. Все травмы при занятиях боксом возникают у недостаточно тренированных боксеров, не пользующихся защитной надесневой шиной. Травмы во время занятий гимнастикой возникают при выполнении упражнений на гимнастических снарядах, при отсутствии страховки со стороны руководителя занятий.

С каждым годом множатся ряды занимающихся спортом. Спорт становится достоянием миллионов. В связи с этим не исключается возможность некоторого увеличения спортивного травматизма, особенно среди лиц, впервые приобщившихся к физической культуре и спорту. Вследствие этого правильная организация и методика проведения занятий, обеспечение необходимым спортивным инвентарем, строгий контроль за техническим оснащением спортивных мероприятий, обеспечение надежной страховки и врачебного контроля – вот основные профилактические мероприятия спортивного травматизма.

Среди причин возникновения повреждения челюстей следует отметить травматическое удаление зубов в поликлинических условиях, приводящее к перелому нижней челюсти.

Как и многие авторы, мы отметили определенную сезонность травматизма. Так, большее число больных с переломами нижней челюсти поступает в летние месяцы. Увеличение числа челюстно-лицевых повреждений происходит в теплое время года в основном за счет бытового травматизма.

Сроки поступления больных с переломами челюстей в клинику различны. При изолированных переломах нижней челюсти в первые сутки после травмы госпитализировано лишь 52,7 % пострадавших (при изолированных переломах верхней челюсти – 56,1 %). При тяжелой травме челюстно-лицевой области, сочетающейся с повреждениями других областей тела, по наблюдениям А. В. Лукьяненко (1978), в первые 6 ч поступило 90 % пострадавших, причем 71 % – через 1 – 3 ч после травмы. В первые трое суток после травмы в стационар поступило, по данным Т. М. Лурье (1969), 74,6 % больных, В. В. Иванова (1970) – 78,3 %, Г. П. Ионидиса (1976) – 78 %. Удельный вес поступивших в первые сутки колебался от 40 до 50 %.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Под воздействием травмирующего фактора переломы могут возникнуть на любом участке тела или ветви нижней челюсти (рис. 1). По количеству изломов различают одиночные, двойные и множественные переломы. Кроме того, переломы могут быть односторонними и двусторонними. По данным литературы, частота одиночных переломов нижней челюсти составляет 37,8 – 82 %, двойных – 35,3 – 43,4 %, множественных – 2,1 %. В наших наблюдениях одиночные переломы встречались чаще (54,4 %), чем двойные и множественные (45,6 %). Двойные переломы были как односторонними, так и двусторонними. Односторонние повреждения при двойных переломах нижней челюсти встречаются сравнительно редко; по нашим данным, они составили 13,8 %, причем левая половина челюсти страдает несколько чаще, чем правая.

Рис. 1. Частота повреждений на отдельных участках нижней челюсти:

по оси ординат — %; по оси абсцисс – зубы; св – собственно ветвь; во – венечный отросток; ос – основание мыщелкового отростка; ше – шейка; сг – суставная головка

Одиночные переломы нижней челюсти делят на переломы тела челюсти (в пределах зубного ряда) и переломы ветви. Говоря об одиночных переломах тела челюсти, сопровождающихся нарушением непрерывности нижнечелюстной кости, в практическом отношении целесообразно выделять три области повреждений: центральный, боковой отделы и область угла челюсти. Как и В. С. Дмитриева (1966), мы считаем такое деление удобным с точки зрения диагностики и выбора метода лечения:

– переломы центрального (подбородочного) отдела (эта область отграничивается от боковых отделов лунками клыков);

– переломы бокового отдела (начинаясь за лункой клыка, эта область простирается до 7-го зуба);

– переломы в области угла (на альвеолярном отростке эта область ограничивается зоной между 7-м и 8-м зубами и лункой 8-го зуба).

По нашим наблюдениям, одиночные переломы наиболее часто встречались в области угла челюсти (63,3 %), причем чаще слева. Большинство переломов угла нижней челюсти было связано с лункой 8-го зуба.

Переломы ветви нижней челюсти составляют 23,9 % от общего числа одиночных переломов. Как правило, не сопровождаются повреждением мягких тканей и являются закрытыми. При переломах ветви мы различаем повреждения собственно ветви, венечного и мыщелкового отростков. При одиночных переломах чаще встречаются повреждения левой ветви (56 %), чем правой. Наиболее часто повреждается мыщелковый отросток (90,3 %), затем собственно ветвь (6,1 %) и венечный отросток (3,6 %).

Как и многие авторы, при переломах мыщелкового отростка мы различаем повреждения основания, шейки и головки. Наиболее часто повреждается основание (80 %). В то время, как при переломах основания чаще страдает левая сторона (56,1 %), повреждения шейки и головки распределяются относительно равномерно на обеих ветвях нижней челюсти.

Все одиночные переломы венечного отростка сопровождаются повреждениями скуловой дуги.

При двойных переломах нижней челюсти отмечаются различные сочетания изолированных повреждений только тела или ветви. Двойные переломы в области тела (в пределах зубного ряда) наблюдались в 55 % случаев, при одновременном повреждении тела и ветви – в 42 %, а обеих ветвей – в 3 %. При двойных переломах тела челюсти область угла была наиболее частой зоной повреждения, а при одновременном переломе ветви и тела такой областью является основание мыщелкового отростка. Переломы шейки отростка чаще сопровождаются повреждением центрального отдела.

При переломах верхней челюсти наблюдались следующие локализации повреждений: переломы альвеолярного отростка (62,5 % больных), поперечные переломы (2 %), сагиттальные переломы (7,1 %), суборбитальные переломы (5,6 %), суборбитальные переломы с одновременным повреждением одной скуловой кости (10,7 %), суббазальные переломы (8,1 %), проникающие ранения стенок верхнечелюстной пазухи и тела челюсти (4 %) [Янченко, 1972].

Говоря о классификации переломов челюстей, следует отметить, что наибольшие трудности возникают при систематизации повреждений верхней челюсти. Верхняя челюсть составляет единое целое с другими костями лицевого и мозгового черепа, и при различных локализациях перелома, в силу того что кости соединяются костными швами, нередко вместе с верхней челюстью повреждаются и интимно связанные с ней костные образования. В настоящее время появляется все больше сторонников введения в клиническую практику термина «переломы средней зоны лица» вместо «переломы верхней челюсти». Однако, учитывая то обстоятельство, что в большинстве учебников, руководств и пособий по травматологии челюстно-лицевой области, которыми пользуются специалисты, сохранен термин «переломы верхней челюсти», мы также будем придерживаться его.