Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия
Процесс созревания фолликула имеет разную продолжительность. И разное количество дней цикла у женщин определяется именно разным количеством дней созревания фолликула. При 28-дневном цикле фолликул созревает 14 дней (вторая фаза – фаза желтого тела – всегда постоянная и равна 14 дням, для вычисления продолжительности первой фазы надо из дней всего цикла вычесть 14). При 23-дневном цикле, следовательно, первая фаза продолжается 9 дней, а при 33-дневном – 19 дней.
За это время яйцеклетка увеличивается в размерах в 5–6 раз; эпителий, покрывающий фолликул, из однослойного превращается в многослойный: между оболочкой фолликула и яйцеклеткой образуются полости, наполненные фолликулярной жидкостью, – в этой жидкости и содержатся эстрогенные гормоны, которые оказывают разностороннее действие на организм женщины в целом и половые органы в частности. Они способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и всей половой системы в период полового созревания и вызывают соответствующие циклические изменения в матке, влагалище, шейке матки, молочной железе во время половой зрелости женщины. Созревший фолликул увеличивается в размерах, выпячивается над поверхностью яичника, ткань яичника в этом месте становится совсем тонкой. Как только оболочка зрелого фолликула разрывается, яйцеклетка выходит в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией. Она появляется на пике эстрогенных гормонов, особенно необходим для овуляции определенный уровень эстрадиола – самого сильного эстрогена.
В овуляции также участвуют гонадотропные гормоны гипофиза – ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий).
Овуляция – очень сложный процесс, в ней участвуют не только гормоны, но и ферменты, и биологически активные вещества (БАВы), поэтому она очень легко нарушается. День овуляции – самый благоприятный день для оплодотворения. Если женщина долго не может забеременеть, ей надо высчитать наиболее благоприятные дни зачатия и жить половой жизнью именно в эти дни. Зная свой цикл (а для этого женщина должна вести календарь месячных постоянно), женщина отмечает дату ожидаемой менструации и от нее назад отсчитывает 14 дней (это вторая фаза – фаза желтого тела), этот день и будет днем овуляции: через 1 день вперед и еще через 1 день вперед, а также через 1 день назад, т. е. при 28-дневном цикле половые акты должны быть обязательно на 10–12—14—16-й день цикла, или ежедневно с 10-го по 16-й день цикла. И этих же дней следует избегать при предохранении от беременности (если используются пасты, кремы, таблетки, влагалищные перегородки, колпачки, спринцевания – малоэффективные средства).
Возрастание эстрадиола стимулирует ЛГ гипофиза. Предовуляторный доминантный фолликул, продолжая увеличивать количество эстрадиола, приводит к предовуляторному пику эстрадиола, а это приводит к овуляторному пику ЛГ. На пике ЛГ происходит полное созревание доминантного фолликула и его разрыв с выходом яйцеклетки – овуляция. После овуляции секреция ЛГ сохраняется опять на определенном низком уровне и способствует превращению гранулезных клеток разорвавшегося фолликула в лютеиновые клетки. Так формируется желтое тело. Оно выделяет прогестерон и эстрадиол, которые подготавливают матку к возможной беременности. Высокий уровень эстрогенов, а потом и прогестерона в развивающемся желтом теле по принципу отрицательной обратной связи тормозит производство в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормонов, а значит, и уровень гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ снижается.
Фаза желтого тела практически постоянная у всех женщин и равна 14 дням. За эти 14 дней желтое тело в яичнике на месте разорвавшегося фолликула под влиянием ЛГ гипофиза развивается, функционирует (выделяет прогестерон и немного эстрадиола).
Если яйцеклетка оплодотворена, то желтое тело продолжает расти и выделять большое количество прогестерона (и немного эстрадиола) еще на протяжении нескольких месяцев, пока его функции на себя полностью не возьмет плацента (т. е. в течение 10–12 недель).
Если оплодотворения и имплантации нет, желтое тело подвергается обратному развитию, прекращается выделение им прогестерона и эстрадиола, и к наступлению следующих менструаций уровень этих гормонов практически сводится к нулю. Наступает короткая фаза – «нулевая» фаза, агормональная фаза. На фоне этой фазы и наступает менструация (агормональная фаза усиливает дистрофические процессы в слизистой матки, ее «отмирание»), и с первых же ее дней начинается нарастание эстрогенов в яичнике и созревание новых фолликулов. Это происходит опять же за счет обратной связи яичника с гипоталамусом (очень низкий уровень эстрогенов стимулирует выработку рилизинг-гормона для ФСГ, значит, ФСГ в гипофизе нарастает и, через кровь попадая в яичники, стимулирует там развитие фолликулов и образование эстрогенов), и все процессы начинаются сначала.
Нарастание каждой фазы происходит за счет прямых связей, а переход в другую фазу – за счет обратных связей яичников с гипоталамусом: низкий уровень гормонов яичника вызывает продолжающееся их нарастание, а высокий уровень (избыток) вызывает переход в другую фазу цикла. Так и меняются фолликулярная (первая) фаза и лютеиновая (вторая) фаза цикла: нарастая до максимума и затем меняясь на противоположную – в течение всей жизни женщины, до возраста менопаузы.
Под влиянием гормонов яичника возникают циклические изменения и в слизистой оболочке матки: меняются ее тонус, возбудимость и кровенаполнение. Однако самые значительные изменения происходят в эндометрии (слизистой оболочке) матки.
Внутренняя (слизистая) оболочка отторгается, восстанавливается, меняется и снова отторгается. Слой эндометрия, подвергающийся этим циклическим изменениям, называется функциональным. Слой, из которого нарастает функциональный слой и который всегда присутствует в матке, – базальный слой.
Маточный цикл (цикл изменений эндометрия в матке) также состоит из нескольких фаз.
В первой его фазе (первые 3–5 дней от начала менструации) происходит отторжение и выделение из матки функционального слоя (его обрывков) вместе с кровью из разорвавшихся сосудов. В норме количество теряемой за день крови от 50 до 200 мл (т. е. не более 1 стакана), а кровянистые выделения продолжаются в течение 3–5 дней. В принципе нормальным считается и 7 дней выделений, но если все 7 дней они идут в количестве 150–200 мл (по максимуму) и так продолжается несколько дней, то в конечном итоге у женщины может развиться стойкая анемия, т. е. малокровие.
Начало кровянистых выделений – начало гибели желтого тела в яичнике, агормональная фаза (почти полное отсутствие гормонов).
Затем практически сразу (со 2-го дня менструации) функциональный слой начинает восстанавливаться, яичники начинают выделять эстрогены. Это – вторая фаза маточного цикла – фаза восстановления, она заканчивается к 5—6-му дню от начала менструации, т. е. к окончанию кровянистых выделений оболочка матки, ее функциональный слой уже восстановлены.
Третья фаза совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается вплоть до овуляции. По-медицински эта фаза называется фазой пролиферации: слизистая оболочка интенсивно разрастается, утолщается в 4–5 раз, железы ее интенсивно растут.
Четвертая фаза продолжается с 14—15-го дня до 28-го дня (при 28-дневном цикле), т. е. до начала новой менструации. В это время под воздействием гормонов желтого тела в матке происходят очень важные преобразования: разросшиеся железы слизистой матки начинают активно функционировать, вырабатывать секрет, поэтому эта фаза называется секреторной. В слизистой откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, т. е. матка интенсивно накапливает питательные вещества, микроэлементы для будущего зародыша. Железы слизистой матки становятся извитыми, выпячиваются в полость матки и начинают постоянно выделять секрет. Все это необходимо для лучшего питания зародыша при возможном оплодотворении.
Если оплодотворения не произошло, то разросшиеся складки функционального слоя начинают сдавливать друг друга, и в условиях отсутствия гормонов (агормональная фаза) наступают гипоксия и омертвение участков разросшейся слизистой, она начинает отторгаться, и наступает новая менструация.
Интересно, что сперма (ее первые порции) обнаруживается в маточных трубах уже через 5 мин после семяизвержения (хотя большинство сперматозоидов проходит это расстояние за больший отрезок времени), и сохраняются сперматозоиды в половых путях женщины до 5 дней и более.
Само оплодотворение обычно происходит в течение нескольких часов после овуляции в наружной трети маточной трубы. Зародышам (зиготам) надо 3 дня для достижения ими полости матки. Еще 2 дня надо для начала имплантации, которая происходит в последующие 3 дня. Таким образом, внедрение зародыша происходит примерно через 9 дней после полового акта. В полости матки зародыш (зигота) начинает вырабатывать свой гормон – хориальный гонадотропин, который поддерживает работу желтого тела, синтезирующего прогестерон и эстрогены.
Надо учесть, что многие оплодотворенные яйцеклетки не имплантируются, а выделяются с менструальной кровью.
В аденогипофизе вырабатывается и еще один половой гормон – лактотропный, или пролактин, который стимулирует также выработку гормонов желтым телом во второй фазе цикла, стимулирует созревание железистых долек в молочной железе и выработку ими молозива и молока при беременности и после родов.
Циклические изменения, подобные изменениям в слизистой матки, происходят и в слизистой оболочке шейки матки, и во влагалище, в наружных половых органах: к середине цикла, к моменту овуляции, слои слизистых оболочек увеличиваются, и там, где есть железы (цервикальный канал, бартолинова железа), они начинают интенсивно выделять секрет. В период развития желтого тела секреторная функция слизистых оболочек подавляется.
Циклически изменяются и другие функции организма женщиныПеред менструацией многие женщины жалуются на резкую смену настроения, утомляемость, сонливость, раздражительность. Эти неприятные симптомы исчезают после менструации, и на смену им приходят бодрость и прилив сил. Если у женщины эти изменения несущественны и не могут быть причиной снижения трудоспособности, то они – в порядке вещей. Если они резко выражены, то это говорит о заболевании – предменструальном синдроме, что требует обращения девушки или женщины к гинекологу.
В течение менструального цикла присутствуют скачкообразные изменения в кровообращении, терморегуляции и обмене веществ. Они в первую очередь зависят от колебаний функций нервной системы. В период перед менструацией могут возникнуть учащение пульса, повышение артериального давления, небольшое повышение общей температуры тела (на несколько десятых долей градуса). С наступлением месячных пульс несколько замедляется, артериальное давление немного падает и температура снижается.
Перед менструацией количество эритроцитов и гемоглобина в крови возрастает, а с наступлением месячных их уровень несколько снижается. Также и лейкоциты (белые кровяные тельца), и тромбоциты (кровяные пластинки, участвующие в процессах свертывания крови): перед менструацией их количество повышено, после менструации – ниже нормы. Через некоторое время (3–4 дня) после прекращения кровотечения уровень эритроцитов и тромбоцитов восстанавливается до нормы.
Циклическим изменениям подвергаются и молочные железы: перед менструацией они набухают и становятся несколько болезненными, а после менструации возвращаются в свое обычное состояние.
Выделение половых гормонов отражается на работе коры надпочечников и щитовидной железы, которая во время менструации несколько набухает.
Отличие строения женского организма от мужскогоКак видно, строение и функция половых органов очень сильно отличают женщину от мужчины. Но отличия наблюдаются также в строении и функции почти всех органов и систем организма, существуют даже отличия в эмоциональном складе, в мышлении и отношении к жизни.
Мужчина обязан был много бегать, охотиться, сражаться с дикими зверями и с конкурентами, поэтому и мышцы его крепкие, а значит, и кости, к которым они прикрепляются, чтобы выдержать давление мышц, тоже обязаны быть более толстыми и крепкими. Кости мужчины длиннее, толще и тяжелее, грудная клетка шире, череп крупнее и кости его толще (поэтому более грубые черты лица), кисти и стопы шире, даже фаланги пальцев мужчин мощнее, толще, чем у женщин.
Строение скелета
Но самое главное отличие скелета женщины от скелета мужчины заключается в строении костей таза. У мужчин к тазу прикрепляются мощные мышцы ягодиц (поддерживающие тяжелое тело в вертикальном положении, особенно при подъеме различных тяжестей), а также с тазом соединяются кости нижних конечностей, прочные и толстые. А у женщины все строение таза служит ее основной функции: вынашиванию и рождению ребенка (остальные функции у женщины менее важны). Поэтому таз женщины имеет следующие особенности строения:
1. Кости таза женщины тоньше и легче, чем кости таза мужчины.
2. Кости таза женщины соединены менее прочно, чем у мужчины, так как в момент родов они несколько расходятся и обеспечивают свободный проход головки плода.
3. Женский таз, в отличие от мужского, не плоский, а «круглый», т. е. женский таз имеет переднезадний размер, имеет вход в таз почти круглой формы и достаточно вместительную полость таза. Это опять же необходимо для прохождения плода. А мужской таз – плоский, имеет очень небольшой переднезадний размер и маленькую полость таза.
4. Женский таз имеет больший угол наклона к вертикали, а мужской – почти вертикальный с малым углом наклона.
Следует отметить, что такое строение имеет таз женщины при ее правильном, без отклонений, физическом развитии с детства и при нормальном женском гормональном фоне.
При недостаточном развитии, недостаточном гормональном уровне, при так называемом половом инфантилизме либо при недостаточном общем развитии (рахите), при перенесении тяжелых заболеваний или травм в детстве и подростковом возрасте таз женщины изменяется: либо его общие размеры уменьшаются, либо он искривляется. В этих случаях при родоразрешении бывает необходима операция кесарева сечения.
Кроме того, таз может быть развит по мужскому типу. Это бывает при нарушении гормонального развития девочки. В таких случаях также бывают затруднения в родоразрешении, что может вести к необходимости кесарева сечения.
При незначительных отклонениях в размерах и при небольших размерах плода, учитывая, что кости таза раздвигаются при родах, родоразрешение может закончиться вполне благополучно и естественным путем.
В каждом конкретном случае решать должен врач. Вот почему женщина должна обязательно наблюдаться при беременности в женской консультации: уже при первой ее явке врач специальным «циркулем» измеряет ей таз, и, если находит какие-либо отклонения, сразу решается вопрос о плане ведения родов. Если женщина не наблюдалась у врача при беременности, да и если еще рожает дома, узкий таз может иметь очень тяжелые последствия как для плода, так и для матери. Кроме того, поступление в родах в роддом (без наблюдения в женской консультации) роженицы с узким тазом может вести к экстренной операции кесарева сечения, а внезапные операции у неподготовленных рожениц часто ведут к различным инфекционным осложнениям (нагноению послеоперационных швов, воспалению матки или малого таза и др.).
И еще одно грозное осложнение при узком тазе и «домашних» родах (т. е. при позднем вызове «Скорой») – это разрыв таза в месте лонного сочленения. В этом месте таз при нормальных родах обычно немного раздается. Но если мы имеем узкий таз при крупном плоде и неконтролируемые роды, может наступить разрыв лонного сочленения, а это инвалидизирует женщину на всю жизнь.
Поэтому следует быть благоразумными во избежание осложнений при родах и послеродовом периоде. Необходимо встать на учет в женскую консультацию на ранних сроках беременности, чтобы врачи могли заранее разработать план ведения беременности и родов в связи с вашими индивидуальными особенностями и чтобы могли наблюдать за вашим состоянием и вашего плода в течение всей беременности.
Нервная и сосудистая системы организма
Нервная и сосудистая системы организма очень тесно взаимосвязаны, поэтому нужно рассматривать их вместе.
Мужчина и женщина различаются уже по строению головного мозга:
1) мужской мозг больше, чем женский, но в женском мозге больше нервных клеток (нейронов);
2) в затылочной части мозга находится так называемое мозолистое тело, которое связывает кору левого и правого полушарий мозга. Всем известно, что левая половина коры головного мозга отвечает за рациональное мышление, моторику, речь, а правая половина – за образное мышление, интуицию.
И поэтому у женщин интуиция органично «вплетается» в рациональное мышление и используется в повседневной жизни (причем большинство женщин абсолютно не догадываются, почему же им обязательно хочется сделать именно так, а не эдак). И благодаря большому мозолистому телу женщина может одновременно воспринимать сразу несколько объектов (варить, стирать, ругать мужа, смотреть сериал и наблюдать за ребенком и др.), тогда как мужчине для этого необходима специальная тренировка. Средний мужчина, если ему приходится делать сразу 2–3 дела одновременно, быстро истощается, нервничает и все бросает. Правда, надо отметить, что, делая сразу несколько дел, женщины фиксируются на них поверхностно, не углубляясь, они рассеянны и сосредоточиться на одном деле глубоко для них большая проблема. Но это и позволяет женщине при наблюдении за ребенком охватывать всю окружающую действительность в целом, что дает ей возможность вовремя заметить опасность с любой стороны и вовремя принять меры, не углубляясь в детали. А ученых, углубленных в свою работу (и оторванных от реальной жизни), больше именно среди мужчин из-за их способности к концентрации и сосредоточению, за что человечество им очень благодарно. Строение мозолистого тела отражается и на течении болезней. Если кровоизлияние в левое полушарие полностью лишает мужчин способности говорить, то при том же поражении головного мозга у женщин речевая функция сохраняется, поскольку работу левого полушария коры головного мозга берет на себя правое полушарие;
3) женщины также отличаются высокой эмоциональностью и неустойчивостью психики. И это тоже обусловлено необходимостью быстро реагировать на изменения внешней среды для своевременной защиты ребенка. Женщины склонны к сильным переживаниям даже по самым пустяковым поводам, тяжелее переносят стрессы и одиночество, нуждаются в признании и поддержке. Женщины гораздо больше мужчин подвержены депрессии (это доказано психологами). Мужчины быстрее и лучше реагируют на антидепрессанты, поэтому течение болезни у женщин обычно осложнено. А некоторые психические заболевания бывают только у женщин, например истерия. Эта болезнь в стародавние времена связывалась с нарушением расположения и функций матки (uterus – «матка»). Греки лечили истерию так: рот и нос больной намазывали веществом с очень плохим запахом. И это должно было «отогнать» матку на ее «законное место»; если эффекта не было, матку удаляли. Даже в начале ХХ в. американские хирурги по настоянию психиатров удаляли матку и яичники истеричным женщинам. Сейчас ясно, что развитие истерии, конечно, обусловлено особенностями гормонального обмена у женщин. Вообще, женские половые гормоны очень сильно влияют на нервный статус и настроение: всем известны колебания настроения женщин в зависимости от фазы менструального цикла; также у женщин климактерического периода возникают «приливы», депрессии, общая слабость, повышенная возбудимость из-за нехватки гормонов; а сексуально не удовлетворенная женщина – это известная тема анекдотов.
Сердечно-сосудистая система
То, что женщина выносливее мужчины, известно давно. Женское сердце сильно отличается от мужского: оно весит на 10–15 % меньше, а бьется на 8—10 ударов чаще. Мышечный слой женского сердца (определяющий его работоспособность) значительно тоньше и потребляет меньше кислорода, чем сердце мужчины. Кроме того, клапанные пороки сердца у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Но, вопреки всему, женское сердце оказывается более устойчивым к заболеваниям, в том числе к развитию инфаркта миокарда.
Женщины подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы только в определенные возрастные периоды жизни.
В юношеском возрасте (15–18 лет) девушки часто жалуются на «замирание» сердца – это невроз, и он не говорит о нарушении в работе сердца, а только свидетельствует о чрезвычайной чувствительности нервной системы девушки. Но если в этот период у нее появляются повышенные эмоциональные нагрузки дома или в учебе, то боли и неприятные ощущения в области сердца могут усиливаться. В этих случаях необходимо отрегулировать режим сна и отдыха, правильно распределив нагрузки, нормализовать питание (добавить витамины), обязательно включить прогулки и физические упражнения на свежем воздухе, возможен прием легких успокаивающих препаратов, трав. В климактерическом периоде (старше 45 лет) происходит угасание гормональной активности женщины, и это оказывает сильное воздействие на сердечную мышцу, может развиться так называемая дисгормональная кардиопатия. Появляются почти постоянные боли в сердце, небольшое повышение температуры тела (субфебрилитет) в пределах 37,0—37,5 °C, на электрокардиограмме определяют изменения, сходные с инфарктом миокарда, либо предынфарктное состояние, и врачи часто ставят неправильный диагноз, назначая соответствующее лечение, которое оказывается малоэффективным. И только лечение успокаивающими препаратами и гормонами в соответствующей дозировке дает женщине облегчение.
Риск заболеваний сердца у женщин резко возрастает между 50 и 60 годами: женщина почти совершенно теряет самые главные женские гормоны – эстрогены, которые и защищали ее сердце в течение всей жизни. Именно поэтому более слабое и нежное женское сердце лучше противостоит различным болезням. Женщины и мужчины в возрасте 70 лет одинаково подвержены сердечным болезням. Но все-таки ишемическая болезнь сердца у женщин и у мужчин протекает по-разному: у женщин часты сердечные приступы по типу стенокардии, а у мужчин боли в сердце возникают только тогда, когда болезнь зашла слишком далеко и близок инфаркт миокарда. Кроме того, женщины склонны игнорировать боли в сердце и относить их к другим заболеваниям (остеохондрозу, нарушению пищеварения). Интересно, что, когда точно такие же боли беспокоят мужчину, женщина обязательно настоит, чтобы он прошел обследование у врача. Кардиологи всего мира отмечают, что причинами смерти от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у женщин являются поздняя диагностика и невнимание к симптомам болезни. Лишь в одном женщины равны мужчинам: вероятность возникновения ишемической болезни сердца во всех возрастах у них резко возрастает, если ею страдали близкие родственники. В последнее время женщины стали гораздо чаще страдать ишемической болезнью сердца, что может быть связано с курением, гиподинамией, лишним весом, приемом алкоголя, наркотиков, повышенным ритмом жизни и стрессами (особенно у бизнес-леди).
Особенно вредно курение женщине, если оно сочетается с приемом гормональных препаратов (противозачаточных таблеток): у таких женщин инфаркт миокарда бывает в 10 раз чаще, чем у некурящих, тем более если вес этой женщины резко превышает нормальный, а возраст – более 30 лет.
Сами по себе противозачаточные таблетки (особенно таблетки нового поколения, содержащие малое количество эстрогенов) не повышают риска ишемической болезни сердца и вообще практически не имеют никаких побочных действий, но только если их принимает относительно здоровая и некурящая молодая женщина. При сахарном диабете наблюдается нарушение обмена веществ, который повышает риск возникновения ишемической болезни сердца в 3–4 раза (и еще больше увеличивается риск при сочетании сахарного диабета с ожирением и гипертонической болезнью). Избыточный вес (ожирение) часто сам по себе является причиной возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Женщины полнеют при беременности и после родов, когда наблюдаются скачкообразные изменения обмена веществ, изменения регуляции жирового обмена, изменения в питании и уменьшение физической активности. Нужна большая сила воли, чтобы избавиться от лишнего веса после родов, но эти усилия стоят того, тем более что молодой организм очень хорошо сбрасывает вес при ограничении питания и изменении диеты и образа жизни. В климактерическом периоде в связи со снижением гормонального фона и замедлением обмена веществ (плюс снижение физической активности) вес также очень часто нарастает. Но уже в этом возрасте гораздо тяжелее сбросить лишние килограммы. Развивается порочный круг, из которого очень непросто выйти: снижение обмена веществ вызывает снижение количества свободной энергии, отложение жира в депо; а раз мало энергии, то нет сил, женщина устает от малейших усилий и еще больше снижает физическую активность, а снижение физической активности еще больше способствует снижению уровня обмена веществ и еще больше способствует отложению жира в депо. Женщине уже просто тяжело себя носить: вес большой, а энергии для жизни все меньше, и чем больше вес, тем меньше энергии. Выйти из этого круга могут далеко не все: для этого надо постоянно преодолевать слабость и нежелание двигаться, чтобы, несмотря на все, поддерживать высокий обмен веществ через усиление физической активности. Но это тяжело, поэтому лучше в молодом возрасте сохранять нормальный вес, приучая себя постоянно к физической активности и правильному питанию.