Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Глава 1. Особенности анатомического строения

Женский организм – особый, именно он служит зарождению новой жизни. Это накладывает особый отпечаток на строение и функции женского организма, чтобы женщина смогла благополучно зачать, выносить, родить и вскормить ребенка.

Организм девочки – будущей матери – это еще не женский организм в миниатюре, поэтому он имеет структуру и функции, отличные от организма взрослого человека.

В настоящее время в развитии девочки выделяют определенные периоды:

1) внутриутробный (до рождения);

2) период новорожденности (от рождения до 10—20-го дня после родов);

3) период грудного возраста (1 месяц – 1 год);

4) период молочных зубов:

а) преддошкольный (2–4 года);

б) дошкольный (5–6 лет);

5) отрочество (младший школьный возраст – 7–8 лет);

6) препубертатный (от 8 лет до менархе – первой менструации);

7) I фаза пубертатного периода (от менархе до 14 лет);

8) II фаза пубертатного периода, или юношеская (15–17 лет).

Гинекологи 3, 4 и 5-й периоды объединяют под названием «нейтральный» (период гормонального покоя).

Такое деление детства на отдельные периоды основано на характерных для каждого периода возрастных анатомо-физиологических признаках детского организма.

Этот период развития девочки обычно исчисляется в 10 лунных месяцев, или 40 недель (1 лунный месяц соответствует 4 неделям), или 280 дней с первого дня последнего менструального цикла матери, или 270 дней с момента зачатия. В этом периоде выделяют несколько фаз:

1) фазу эмбрионального развития (до 3 месяцев), когда происходят формирование плода, закладка и начало функционирования основных органов и систем организма;

2) фазу плацентарного развития, характеризующуюся ростом плода и активной функцией плаценты, которая служит не только промежуточным звеном между матерью и плодом (по которой питательные вещества из организма матери идут к плоду), но и самостоятельно функционирующим органом (в том числе и гормональным), оказывающим разнообразное влияние на плод.

Физическое развитие плода в этот период – это его формирование и интенсивный рост за счет питательных веществ, поступающих из материнского организма через плаценту.

Длина тела плода рассчитывается по формуле: до 5-го лунного месяца рост в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, возведенному в квадрат, например, в 1-й месяц – 1 см, во 2-й месяц – 4 см, в 3-й месяц – 9 см и т. д.

С 6-го лунного месяца рост плода в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5, например: в 6 месяцев – 30 см, в 7 месяцев – 35 см, в 8 месяцев – 40 см и т. д.

Современными ультразвуковыми и биохимическими исследованиями подтверждено, что закладка, формирование и даже начало (становление) работы всех органов и систем будущей женщины происходят в достаточно раннем периоде беременности.

Девочка формируется уже с 5—8-й недели беременности, и происходит это под влиянием «женского» набора хромосом (кариотип 46,ХХ): сначала единично разбросанные в ткани мезенхимы половые клетки группируются в корковую и мозговую зону яичников; общий для мальчиков и девочек половой бугорок превращается у девочек в клитор, половые складки – в малые половые губы, половые валики – в большие половые губы; из мочеполового синуса образуются бартолиниевы железы (большие железы преддверия влагалища) и нижние 2/3 влагалища (вообще развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхождение из одной и той же области первичной мезодермы зародыша и развиваются практически параллельно); внутренние половые органы девочки (маточные трубы, матка и верхняя 1/3 влагалища) образуются из протоков Мюллера.

Этот процесс называется первичной половой дифференцировкой. Гипофиз (центральный пункт регуляции гормонов в организме) появляется у эмбриона на 5-й неделе, а гипоталамус (руководящий гипофизом) – с 8-й недели, а уже с 9-й недели беременности гипофиз под влиянием гипоталамуса выделяет свои гормоны (их можно найти и в крови зародыша, и в амниотической жидкости, окружающей его).

С 3-го месяца беременности плацента матери начинает активно функционировать.

К 17—20-й неделе внутриутробного периода практически все органы у плода сформированы и начали понемногу функционировать. Развитие же гипоталамуса как высшего регулирующего центра заканчивается позже – к 28-й неделе беременности.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что для правильного формирования и развития девочки особенно решающим является внутриутробный период развития в ранние сроки (с 5-й по 8—9-ю недели).

Поведение женщины-матери в это время очень важно: все факторы, могущие нарушить органогенез (образование органов), а именно алкоголь, ионизирующая радиация, СВЧ-излучение, некоторые химические вещества, лекарства, вирусы, стрессовые ситуации, могут вызвать аномалии развития, вплоть до очень тяжелых и несовместимых с жизнью. И что особенно должно насторожить женщину: в эти сроки (5–6 недель) она может не знать или не думать о беременности, поэтому женщина, желающая забеременеть и родить здоровое дитя, всегда должна думать о том, что может вызвать нарушение в развитии плода, и постараться этих факторов избегать.

Кроме того, по последним данным УЗИ, плод во внутриутробном периоде уже ведет себя как личность и реагирует на психическое состояние своей матери и на приятные ему самому факторы: на музыку, на ту или иную пищу, запахи, разные шумы, прикосновения к животу матери и приближение отца, его голос и др.

Играет роль и общий настрой матери и всей семьи на беременность.

Поэтому для правильного формирования физического и нервно-психического развития девочки беременной женщине надо создать соответствующие условия: необходимы добрая, спокойная атмосфера дома, правильный режим сна и отдыха, правильное питание. Следует избегать вирусных инфекций и лекарств. Необходимо также вовремя встать на учет в женскую консультацию под наблюдение врача (до 12 недель беременности).

С момента отделения плода от матери (т. е. с момента перерезки пуповины) начинается новый этап в жизни девочки, совершенно особый – период новорожденности. Плод сначала находился в тепле, темноте, спокойствии и сытости, тихо «плавая» в амниотической жидкости. И вдруг его начинают сильно, до боли, сжимать мышцы матки, куда-то резко выталкивая, при этом плоду периодически не хватает кислорода. Плод группируется, максимально сжимается в ожидании худшего, все его нервы напряжены. Самое тяжелое – последний рубеж – прорыв через вульву (которая перед этим сильно растягивается). И внезапно – очень яркий свет, холод, сильное удушье (ведь легкие еще не открылись, не привыкли к воздуху). От всех этих страданий и страха смерти плод делает резкий вдох, чтобы закричать; в легкие сразу поступает холодный, сухой, обжигающий глотку и всю внутренность воздух. Плод от боли кричит все сильнее, воздуха поступает все больше и больше, все альвеолы раскрываются, и ребенок начинает дышать атмосферным воздухом. Это для новорожденной огромный стресс.

Период новорожденности продолжается 2–3 недели (иногда 10 дней, редко до 1 месяца), и это совершенно особый период. Происходит резкая перестройка организма девочки на жизнь не в организме матери, а в тяжелых для нее условиях внешней среды, где слишком светло, холодно и голодно. Абсолютно все ее органы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, они перестраиваются и начинают активно работать. В первые секунды и минуты жизни устанавливается внеутробное кровообращение, без участия плаценты, кровеносные пути зародыша подвергаются регрессу; на коже – воспалительный процесс с последующим слущиванием; отсыхание и отпадение пупочного канатика с последующим заживлением пупочной ранки; снижение веса с последующим его восстановлением; изменение состава и физико-химических свойств крови; повышение основного обмена; включение в работу почек, желудочно-кишечного тракта.

В нервной системе новорожденной процессы торможения и возбуждения неодинаковы, преобладает процесс торможения. Возможно, это «защитное» торможение на момент приспособления новорожденной к окружающей среде.

Сказываются и несовершенство рецепторов, и незаконченность формирования центральной и периферической нервной систем. Зато иммунитет у новорожденной относительно высок за счет пассивной передачи ей антител матери (через плаценту и через грудное молоко). Поэтому в этом периоде очень редки инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), но остается восприимчивость новорожденных к гноеродным стафилококкам, стрептококкам, а также к патогенным штаммам кишечной палочки.

В гормональном плане новорожденная девочка (и мальчик тоже) переживает так называемый половой криз новорожденных. Дело в том, что во время беременности, с 3-го месяца, девочка находится практически полностью под действием активно функционирующей плаценты матери, выделяющей в большом количестве женские половые гормоны. После рождения прекращается связь с матерью и с ее гормонами, их уровень в крови девочки сразу резко падает, а это стимулирует выработку в гипофизе девочки ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона), которые кратковременно, но достаточно сильно заставляют яичники новорожденной вырабатывать в них эстрогены – женские половые гормоны. Также в гипофизе стимулируется выработка пролактина, управляющего молочными железами.

В результате этого у новорожденной девочки происходит нагрубание молочных желез и даже выделение молозива из сосков, а также отмечаются другие проявления повышенного уровня женских половых гормонов (эстрогенов) – гиперэстрогении: набухание наружных половых органов (вульвы) и клитора, повышение слизистых выделений из влагалища (вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью), слизистая разрыхлена, в содержимом влагалища присутствуют палочки молочнокислого брожения, реакция содержимого – кислая. В некоторых случаях бывают кровянистые, менструальноподобные выделения. Матка у девочки находится в брюшной полости, не в малом тазу, а над входом в малый таз. Длина матки – 3 см, вес ее – 4 г, отношение длины шейки и тела матки равно 3: 1, т. е. шейка длиннее самой матки в 3 раза (у взрослых наоборот). В слизистой оболочке матки (эндометрии) имеются сильное разрастание (пролиферация) и даже секреторные изменения (слизистая начинает выделять секрет). И когда эти секреторные изменения достигают своего апогея (в некоторых единичных случаях у новорожденных девочек), происходит отторжение функционального слоя эндометрия, а это и есть менструация. В месте наружного зева шейки матки нередко бывает псевдоэрозия. Маточные трубы относительно длинные (около 35 мм), сильно извитые (так как они прикрепляются к широким связкам матки, а связки эти пока короткие, недоразвитые), но трубы проходимы на всем протяжении. Яичники располагаются в брюшной полости, при этом они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, их длина – 1,5–2 см, ширина – 0,5 см, толщина – 0,1–0,35 см, поверхность гладкая.

В яичниках – примордиальные (т. е. первичные, начинающие развитие) фолликулы, их около 700 000, много атрофических фолликулов, но есть и зрелые.

После гормонального криза девочка более-менее привыкает к новым условиям своего существования (живет она пока за счет безусловных, врожденных рефлексов, самый главный из них – пищевой, затем – защитно-оборонительный), и новорожденная вступает в новую фазу своего развития – период грудного возраста, а с гормональной точки зрения с 1 месяца и до 8 лет – нейтральный период, когда уровень половых гормонов находится на минимальном уровне.

Наибольшая интенсивность роста отмечается в грудном возрасте, особенно в течение первой и второй четвертей первого года жизни девочки.

За первый год длина тела увеличивается на 20–25 см, в первой четверти месячная прибавка – 2,5 см, во второй четверти года месячная прибавка – 2,5 см, в третьей и четвертой четвертях – 1,5 см. Причем девочки в грудном возрасте отстают от мальчиков в росте примерно на 1–2 см.

Таблица № 1

Рост девочек по месяцам (средние показатели)

После первого года жизни энергия нарастания длины тела ослабевает. К 2 годам длина тела – 80–82 см, к 3 годам – 90–91 см, к 4 годам – 100 см.

Хотя длина тела и наиболее стабильный показатель, но на нее также влияют некоторые факторы – акселерация, наследственные генетические особенности фигуры, физическая активность ребенка и др.

Наибольший прирост тела отмечается в 5–7 лет и в начале полового созревания.

Таблица № 2

Средняя длина тела девочек от 1 года до 15 лет

До 10 лет длина тела ребенка равна 100 см + 6 Ч (число лет ребенка – 4). Например, в 8 лет девочка будет иметь рост:

100 см + 6 Ч (8–4) = 100 + 6 Ч 4 = 124 см.

Вес новорожденной девочки равен 3100–3300 г в среднем (у мальчиков больше – до 3500 г), но возможны колебания веса от 2500 до 4000 г.

В первые дни жизни (до 4—5-го дня) идет физиологическая потеря массы тела (5–8 % веса теряется), если же потеря составляет 10 % и более (500–700 г), это уже патология.

С 7—10-го дня масса тела восстанавливается, и за первый месяц ребенок набирает примерно около 650–700 г.

Вес ребенка по окончании периода новорожденности продолжает нарастать: к полугодию (чаще к 5–5,5 месяца) он удваивается, к концу года – утраивается. Энергия нарастания веса с каждым месяцем жизни ослабевает.

Норму прибавки веса после 3-го месяца можно рассчитать ориентировочно по формуле:

месячная прибавка веса равна 800 г – 50 Ч (П – 3),

где П – возраст ребенка.

Например, за 4-й месяц жизни девочка должна прибавить в весе в среднем:

800 – 50 Ч (4–3) = 800 – 50 = 750 г;

за 8-й месяц:

800 – 50 Ч (8–3) = 800–250 = 550 г и т. д.

Для определения массы тела ребенка в первом полугодии первого года жизни используют следующий расчет:

вес ребенка (в граммах) = вес ребенка к рождению + 700 Ч число месяцев жизни.

Например, ребенок, имевший при рождении вес 3500 г, в возрасте 5 месяцев будет иметь вес:

3500 + 700 Ч 5 = 3500 + 3500 = 7000 г.

Во втором полугодии вместо «700» в формулу можно подставить «600»; тогда вес этой же девочки в 10 месяцев будет:

3500 + 600 Ч 10 = 3500 + 6000 = 9500 г.

Во втором полугодии массу тела ребенка можно подсчитать и так:

вес при рождении + 800 Ч 6 + 400 Ч (П – 6),

где П – число месяцев жизни.

В 10 месяцев вес этой же девочки будет:

3500 + 4800 + 400 Ч 4 = 3500 + 4800 + 1600 = 9900.

Но это все приблизительные подсчеты, возможны отклонения от этих величин, что определяется индивидуальными особенностями организма ребенка и зависит от многих внешних факторов, главным из которых является способ вскармливания (естественный или искусственный), а также нейроэндокринность и иные нарушения в организме, образ жизни ребенка.

Таблица № 3

Средний вес девочек первого года жизни (мальчики приблизительно на 0,5 кг тяжелее)

Таблица № 4

Средний вес девочек старше 1 года

За второй год вес увеличился на 2,5–3 кг; с третьего года ежегодная прибавка составляет около 2 кг. К 6–7 годам вес годовалого ребенка удваивается, а к 13–14 годам – увеличивается в 4 раза.

До 11–12 лет вес мальчиков больше веса девочек; с наступлением периода полового созревания девочки по весу обгоняют мальчиков, а с 16 лет вес мальчиков снова превышает вес девочек-сверстниц.

Приблизительный вес тела ребенка до 10 лет считают по формуле:

масса ребенка = масса ребенка в год + 2 кг Ч П,

где П – число лет ребенка.

Например:

в 8 лет = 10 кг + 2 кг Ч 8 = 26 кг;

в 10 лет = 10 кг + 2 кг Ч 10 = 30 кг.

Старше 10 лет:

масса ребенка = масса ребенка в 10 лет + 4 кг Ч (П – 10),

где П – число лет.

Например:

в 14 лет: 30 кг + 4 кг Ч (14–10) = 30 + 16 = 46 кг.

Или вес ребенка после 10 лет можно рассчитать по формуле Воронцова:

возраст в годах Ч 3 + последняя цифра возраста.

Например:

в 14 лет: 14 Ч 3 + 4 = 42 + 4 = 46 кг.

У детей толщина мышечных волокон меньше, относительно большее количество интерстициальной (промежуточной) ткани и большее количество ядер как в клетках, так и в промежуточной соединительной ткани (что говорит об активности обменных процессов).

Рост мышечной массы происходит не за счет нарастания числа мышечных волокон, а за счет их утолщения.

У новорожденных мышцы не развиты и составляют всего 23 % веса тела. В процессе роста и развития ребенка вес мышц нарастает значительно сильнее, чем вес других органов (у взрослой женщины вес мышц составляет около 38 % веса тела).

Для новорожденных и детей первых месяцев жизни характерна гипертония – повышенный тонус мышц, наиболее резко выраженный со стороны сгибателей конечностей. Гипертонус верхних конечностей проходит к 2–2,5 месяца, нижних – к 3–4 месяцам.

Мышечная сила постепенно нарастает с возрастом; как правило, правая рука сильнее левой, мышечная сила у девочек меньше, чем у мальчиков.

Если у ребенка преобладает работа левой рукой и левая рука сильнее правой, то, скорее всего, он левша. Это значит, что работа мозга у него идет по-другому, ведущим является правое полушарие мозга, которое таит много скрытых возможностей. В настоящее время переучивать (а тем более наказывать) ребенка-левшу не рекомендуется. Возможно, это будущий экстрасенс, великий ученый или артист и др. Для того чтобы ребенок не потерял активности правого полушария, но и резко не отличался от сверстников, тогда мягко, ненавязчиво рекомендуется учить его пользоваться и правой рукой. Тогда у родителей есть вероятность воспитать амбидекстра – человека, одинаково владеющего и левой, и правой рукой, а в жизни это может очень ему пригодиться.

Кожа новорожденной незрелая, склонна к раздражению и мацерации, легко инфицируется. При рождении кожа покрыта толстым слоем творожистой смазки, а после ее удаления появляется краснота с синюшным оттенком – физиологическое воспаление (катар) кожи, через несколько дней краснота сменяется мелким шелушением.

На 2—3-й день жизни (реже от конца 1-го дня до 4—6-х суток) почти у 80 % новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер глаз – физиологическая желтуха новорожденных, которая исчезает к 7—10-му дню (реже окраска сохраняется 3–4 недели).

Кожа новорожденных может быть покрыта пушком, особенно на плечах и спине.

Сальные железы у новорожденных хорошо развиты, а потовые в течение 3–4 месяцев после рождения неразвиты и функционируют недостаточно. Поэтому у грудного ребенка страдает терморегуляция (терморегуляция нарушена и по другим причинам, но эта – одна из наиболее важных).

Некоторые девочки при рождении почти лысые, у других имеется густая и длинная шевелюра. Количество и качество волос у новорожденной не связано с их дальнейшим количеством и качеством в детстве и юности. Лысые новорожденные могут иметь в дальнейшем густые и крепкие волосы. Волосы новорожденных – временное явление, они постепенно сменяются настоящими.

Брови и ресницы у новорожденной практически не выражены, но в 3–5 лет они почти такие же, как у взрослых. Ногти обычно выражены хорошо.

Набухание молочных желез и образование в них молозива не требует лечения и выдавливания.

Тонкость и нежность детской кожи, обилие кровеносных сосудов в ней, недостаточная функция потовых желез плюс неполноценность регуляции со стороны центральной нервной системы ведут к несовершенству теплорегуляции и делают ребенка склонным как к переохлаждениям, так и к перегреваниям.

Подкожный жир у доношенных девочек бывает хорошо выражен по всему телу. При рождении он интенсивно накапливается в течение 6 месяцев. У девочек он развит лучше, чем у мальчиков.

Кости детей отличаются тем, что содержат больше воды, более эластичны, чем кости взрослых; на концах костей, в области суставов, в местах соединений костей черепа костной ткани как таковой нет, имеется соединительная ткань в виде хряща и связок, в которой находятся так называемые точки окостенения – активно функционирующие точки, из которых и происходит наращивание костной ткани в длину и в ширину. Окончание полового развития ребенка (высокий гормональный фон, соответствующий уровню взрослого человека) вызывает закрытие точек окостенения всех костей в организме, и таким образом рост организма прекращается (у девочек около 18 лет, у мальчиков чуть позже – около 20 лет). Но все точки окостенения закрываются не одновременно, а постепенно, в разные возрастные периоды. Первыми закрываются точки окостенения черепа, т. е. голова прекращает расти первой. Это – роднички и швы (роднички – в местах соединения 3–4 костей, в углу, а швы – по границе соединения 2 костей черепа). Малый родничок (в затылочной области) закрывается в течение первой четверти 1-го года жизни; большой родничок (на темечке) закрывается к концу 1-го года жизни, самое позднее – к 1,5 года жизни. Швы на черепе начинают закрываться (уплотняться) к 3–4 месяцам, хотя остаются податливыми еще длительное время.

Кроме обучения ходьбе и первому слову, также главным событием в жизни девочки и ее семьи на первом году жизни является прорезывание зубов, особенно первого зуба.

Таблица № 5

Схема прорезывания молочных и постоянных зубов (полчелюсти)

Во втором полугодии 1-го года жизни у девочки прорезываются зубы, она постепенно учится жевать пищу.

Зубы закладываются в эмбриональном периоде, примерно около 40-го дня беременности (1,5 месяца). Как правило, девочки рождаются без зубов (хотя бывают и исключения).

Первые зубы прорезываются в 6–8 месяцев. Сначала появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые резцы; в конце первого года жизни прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, у годовалого ребенка должно быть 8 зубов (все верхние и нижние резцы). К 2 годам прорезываются все молочные зубы.

В 5–7 лет прорезываются первые постоянные коренные зубы (моляры) – или верхние, или нижние.

С 7–8 лет начинается смена молочных зубов, происходящая примерно в таком же порядке, как и их прорезывание.

У болезненных и ослабленных детей прорезывание зубов может сопровождаться общим недомоганием, повышением температуры, легкой диспепсией, задержкой нарастания веса и др.

Полость рта у новорожденных и грудных детей относительно мала, свод небольшой, зато относительно большой язык; жевательные мышцы и мышцы губ развиты хорошо. В толще щек новорожденной имеются комочки Биша – плотные жировые подушечки. Вдоль челюстных отростков проходит складка слизистой оболочки – плотный валик. Все это обеспечивает акт сосания.

Сосательный акт слагается из 3 фаз: аспирации, сдавливания соска и проглатывания молока.

В полости рта пища смешивается со слюной, выделяемой околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. В первое время секреция слюны незначительна, а с 4–6 месяцев (иногда раньше) выделение слюны резко увеличивается, девочка даже не успевает ее проглатывать, и слюна часто вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). Это происходит в результате роста самих слюнных желез, в результате развития центральной нервной системы, в результате раздражения тройничного нерва прорезывающимися зубами.

С введением прикорма секреция слюны заметно увеличивается.

Молоко вместе со слюной в желудке сворачивается в мелкие и легкоусвояемые хлопья.

Размер пищевода у новорожденной: в длину – 10 см, диаметр – 7–8 мм; к концу года – 12 см и 1 см; у старших детей – 25 см и 1,2–1,5 см.