Психиатрия как клинико-философский проект

Введение

Нельзя представить себе ничего настолько абсурдного и

неправдоподобного, чтобы не быть доказанным тем или иным философом.

Декарт

История научной психиатрии представлена двумя своими философскими истоками: классической психиатрией Э. Крепелина и психоанализом З. Фрейда. Дальнейшая динамика представлений о сущности методологически чрезвычайно сложных проблем психиатрии ограничивалась преобразованиями, не выходящими за рамки классических позитивистских догм. В то же время подлинное преодоление концептуально-методологического кризиса в психиатрии не связано ни с модификацией принципов описательной психопатологии, ни с внедрением парадигмы «доказательной медицины», ни с конструктивным переформатированием классификационных подходов. Все эти меры не затрагивают сущностных характеристик и методологических аспектов познания реальных психопатологических феноменов, формирующихся в структурах внутреннего мира пациента. Радикальность необходимых перемен предполагает обращение исследователей к философско-антропологическим или феноменологически-антропологическим ресурсам познания фундаментальных проблем теории и практики психиатрии. Как отмечает Альфред Краус (2006), задача феноменологически-антропологической психиатрии – поставить целостный диагноз с опорой на личность пациента, перевести размышления в научные термины и сформулировать диагноз с использованием, прежде всего, философской антропологии и феноменологии. Современные авторы под названием «феноменологически-антропологической психиатрии» объединяют ряд подходов с различными философскими основаниями. Основоположниками феноменологического подхода в психиатрии являются М. Хайдеггер, Э. Гуссерль, К. Ясперс и Л. Бинсвангер.

Психиатрия, как и любая другая наука, изучает свой круг проблем, опираясь на выработку своих собственных, определенных понятий. Однако ни одна наука не может обойтись без осмысления использования предельно широких, всеобщих и универсальных понятий, относящихся к философским категориям. К психиатрии это имеет первостепенное отношение в связи с постановкой основного вопроса философии: отношение сознания к материи, духа к природе. Основные проблемы в философии касаются выяснения отношений между человеческим сознанием и внешним миром, между мышлением и окружающим нас бытием.

Главным вопросом философии является проблема познания: что первично? Материя или сознание? Ответ на этот важный для познания сущности психических явлений вопрос дается по-разному в различных философских направлениях: а) материя первична, сознание есть свойство высокоорганизованной материи (материализм); б) материя и сознание – два первоначала, существующие независимо друг от друга (дуализм); в) первично сознание, дух, идеи; материя, бытие – вторичны (идеализм). С точки зрения познаваемости мира (в т.ч. внутреннего мира человека) оптимальным признается допущение о тождестве мышления и бытия или о безусловной всеобщности мирового разума, что является идеальным вариантом для закрытия проблемы психофизического взаимодействия.

Как и в любой науке, критерием истины при рассмотрении различных аспектов психиатрии являются предельные основания познания или те первоначала, опираясь на которые формируются подлинные представления о психической реальности человека. Основания науки (парадигма по Т. Кун, 1975) – фундаментальные представления, понятия и принципы науки, определяющие стратегию исследования, организующие в целостную систему многообразие конкретных теоретических и эмпирических знаний и обеспечивающие их включение в культуру той или иной исторической эпохи.

Поиск предельных оснований познания в психиатрии связан с двумя магистральными направлениями: естественнонаучным (логическим) направлением, основанном на разработке научных оснований познания психической реальности и антропологическим, связанным с рассмотрением познания в контексте внутреннего мира субъекта, через интеграцию субъекта в объект познания. Если логический подход, как правило, исключает субъекта и все субъективное из процесса познания, реализует классическую схему субъект-объектных отношений в подходе к познанию и истине, то антропологический подход, связанный с разнообразием внутреннего мира субъекта, напротив, допускает и отстаивает важность гипотетического, связанного с субъектом, знания на пути к истине. При этом считается, что субъект использует не только рациональные, строго научные, но и иррациональные способы познания, такие, например, как интуиция.

М. Хайдеггер (2007) считал, что предельные основания находятся в самом субъекте и неразрывно связаны с его внутренним миром, они не существуют вне субъекта познания, как не существует и истина без субъекта. Непосредственное участие субъекта выражается в критическом осмыслении полученного знания. Этот мир не является эмпирическим объектом и не может быть предметом естественных наук. Познание психической (психопатологической) реальности в этом случае становится философско-эпистемологической проблемой.

В философии Э. Гуссерля (1962) проблема предельных оснований познания внутреннего мира человека связывается с проблемой интенциональности – направленности на объект. Гуссерль, призывая обратиться к проблемам сознания, выделял кроме классических чувственного и рационального видов познания «сущностное» созерцание вещей. Только тогда, когда имманентное созерцание и вещный опыт получают словесное выражение, вступают в известное отношение находившийся в созерцании феномен и познанная в опыте вещь. Само же созерцание – это только непрерывный поток изменчивых феноменов. Созерцание никогда не выходит за пределы данных опыта, восприятия.

Феноменологическое созерцание, несмотря на установку чистого сознания, имеет дело с той же очевидностью, интуитивным постижением и верой, которые составляют глубинные интенциональные слои психики субъекта и проявляются в процессе познания. Сам процесс научного познания представляется Гуссерлем как взаимосвязь трех необходимых уровней познания: чувственного, рационального и интуитивного. Причем интуитивное познание, проявляясь в форме феноменологического метода, становится в философии Гуссерля вполне научной формой исследования, а феноменология, по его мнению, должна служить философским основанием науки.

В работе «Феноменологическое направление исследования в психопатологии» К. Ясперс (1996) разъясняет принципы использования феноменологического метода в психиатрии. При обследовании психически больных следует различать объективные и субъективные симптомы. Объективные симптомы – это все процессы, которые проявляются через чувственное восприятие: рефлексы, регистрируемые движения, фотографируемое лицо, моторные возбуждения, языковые высказывания, продукты письменной деятельности, поступки, поведение и т.п., далее к объективным симптомам относятся все измеримые результаты, как то: работоспособность, способность к учению, работа памяти и т.д. То есть то, что имеет рациональное содержание. Субъективные симптомы познаются через сопереживание, а не через мышление. Субъективными симптомами являются все душевные порывы и внутренние процессы, которые мы надеемся непосредственно постичь в чувственном явлении, которое таким образом становится «выражением», как то: страх, печаль, веселость. Субъективные симптомы – это все душевные переживания и феномены, которые описывают нам больные, и которые только через их оценку и их изображение становятся нам опосредованно доступными. Современная психиатрия, «основанная на доказательствах», отрицает клиническую значимость субъективных симптомов и лишает себя тем самым важной части информации, имеющей значение для правильной диагностики и лечения психических расстройств.

Таким образом, современная эпоха классической психиатрии, описательной и конвенциональной диагностики психических расстройств, основанная на позитивистских принципах естественных наук, пребывает в остром противоречии с более прогрессивными подходами к познанию внутреннего мира пациента. Упрощенный подход к изучению психопатологических явлений и способам их познания, игнорирование классической психиатрией философской методологии не содержат в себе предпосылок для радикальных перемен и преодоления кризисных явлений в психиатрии.

Решение проблемы предельных оснований познания в психиатрии может приблизиться только в контексте использования философско-антропологического подхода к познанию. Без философского осмысления психиатрической проблематики этот кризис будет углубляться. В то же время гуманитарные и философско-методологические подходы к познанию субъективного жизненного пространства пациента позволяют с оптимизмом прогнозировать дальнейшее развитие психиатрии как науки о человеческом в человеке.

Развитие философских оснований психиатрии является необходимой предпосылкой ее отхода от механистических представлений и дальнейшего развития на основе неклассической, гуманитарно-культуральной обусловленности познания. Смена философских оснований психиатрии как классической науки на онтологические и гносеологические основания неклассической и постнеклассической науки – залог обращения к подлинным механизмам психопатологических переживаний-феноменов и соответствующих психиатрических практик. При этом не лишним будет помнить афоризмы Мартина Хайдеггера: «Интерес, проявляемый к философии, никоим образом не свидетельствует о готовности мыслить» и Людвига Витгенштейна: «Философия утверждает то, что признает каждый».

Прав также и Осип Мандельштам, написавший:

Иных богов не надо славить:

Они как равные с тобой,

И, осторожною рукой,

Позволено их переставить.

Глава 1. Философия психиатрии

1.1. Философия как мировоззренческий взгляд на человека

Наука не способна достичь самопонимания без

философии, т.е. онтологического понимания

в целом.

Л. Бинсвангер

Что же такое философия сегодня, если не

критическая работа мысли над самой собой?

М. Фуко

Все философские и гуманитарные теории психического заболевания, так или иначе, построены на ощущениях психиатров, и поэтому они производят впечатление такой легкости, такой вовлеченности и так просто

и быстро увлекают за собой.

О. Власова

Фундаментальная проблема психиатрии, от которой зависят концептуально-методологические основы этой дисциплины и ее развитие как науки, заключается в понимании подлинной взаимосвязи между телом и душой, физическим и психическим, объективным и субъективным, материальным и идеальным. Решение этой проблемы непосредственно связано с тем, как она, в частности вопрос об отношении сознания к материи, духа к природе рассматривается в философии. Истоки поиска ответа на этот, основной, вопрос философии относятся к глубокой древности. Гениальные мысли и идеи, высказывавшиеся философами и мыслителями в различные исторические эпохи, продолжают и в настоящее время создавать фундамент научного философского знания. Некоторые из этих идей, относящихся к пониманию сущности человека и его внутреннего мира, приведены ниже.

А.С. Пушкину принадлежат слова: «Следовать за мыслями великого человека есть наука самая занимательная». К этим словам гениального поэта можно добавить, что следовать за мыслями великих мыслителей различных исторических эпох есть наука еще более занимательная. Именно мыслители, благодаря особому складу своего ума и творческим возможностям, пытаются проникнуть туда, куда закрыт путь конкретным наукам, и где открывается бесконечность человека, его подлинный внутренний мир и различные грани его познания. Путь в этот мир освещают философские идеи как особая форма познания мира.

Существует три подхода к определению сущности философии: философия – любовь к мудрости, от греч. «sophia» – мудрость (Пифагор); философия – наука о первоначалах (от греч. «episteme» – теоретическое знание (Аристотель); философия как искусство мысли (от греч. «techne» – искусство, мастерство (Сократ).

Знания философии необходимы для того, чтобы ответить на наиболее фундаментальные вопросы о мире и человеке, научить синтетическому (философскому) стилю мышления, т.е. способности глубоко и всесторонне видеть любую проблему и плодотворно решать ее.

Основными особенностями философии относительно любой науки, включая психиатрию, являются:

Наиболее ярко выраженный мировоззренческий характер.

Предельно общий характер изучаемых закономерностей и используемого при этом понятийно-категориального аппарата.

Выработка базовых мировоззренческих идей и методологических установок, используемых в науке.

«Вечность» исследуемых проблем, никогда не имеющих окончательного решения.

Отражение ценностных ориентаций и идеалов своей эпохи и определенной культуры.

Присутствие в философских учениях не только объективного знания, но также личностного мировоззрения создававших их мыслителей.

Философия, в отличие от конкретных наук, оперирует универсальными, всеобщими понятиями, в которых выражаются предельные основания человека и мира:

Мир: бытие, субстанция, материя, жизнь, пространство, время, движение, развитие…

Человек: природа и сущность человека, сознание, мышление, личность, индивидуальность, общество…

Отношение человек – мир: познание, истина, наука, добро, зло, справедливость…

В рамках настоящей книги эти понятия рассматриваются в контексте основных разделов философии (рис. 1), имеющих непосредственное отношение к мировоззренческим и познавательным аспектам психиатрии.

Рис. 1. Основные разделы философии

Философия – это любовь к мудрости, искусство мысли и теоретические знания. Философия психиатрии – мировоззренческая позиция как основа теории и практики психиатрии. Можно согласиться с О.А. Власовой (2008) о том, что идеи философской психиатрии – это философские идеи, но выдвигают их не философы, а клиницисты. Столкновение с психической патологией – это не только клинический опыт, но и философский. Это ощущение иного бытия, другого восприятии мира, отчуждения, утраты смысла, инаковость. Психически больной человек – это всегда другой, с другим миром, другим опытом, иным мироощущением, а не просто бредовый или галлюцинирующий индивид (М. Хайдеггер). Поэтому психопатология К. Ясперса, акцентирующая внимание на внутренний мир пациента и его переживания, стала не только проектом методологического обоснования психиатрии, но, скорее, философской системой, касающейся всех областей бытия психически больного человека (Rogers K., 1961).

Можно выделить три основные мировоззренческие позиции в психиатрии:

Ориентация на физическую субстанцию (организм, мозг) – естественнонаучное направление.

Ориентация на психологическую субстанцию человека (психика, личность, внутренний мир) – гуманитарное направление.

Ориентация на единую психофизическую субстанцию (целостного человека) – антропологически-феноменологическое направление.

Каждое из этих направлений (научных парадигм) характеризуется специфическим представлением о понятии «психика», а, следовательно, различным пониманием и различными подходами к решению теоретических и лечебно-диагностических задач в психиатрии (рис. 2).

Рис. 2. Определение понятия «психика» в разных научных парадигмах

Какая из этих парадигм и ее методологический арсенал могут обеспечить качественное познание внутреннего мира человека и целостное, интегративное исследование его психики, показано на рис. 3.

Психиатрия – не только медицинская, но и философская дисциплина. Психика – философское понятие – подразумевает множество вариантов связи души и тела (от полной независимости психики до вторичности психики по отношению к соматическому). Игнорирование философских подходов в психиатрии, философская «пустота» психиатрии, неопределенность ее мировоззренческого статуса:

а) делают невозможным решение всех фундаментальных проблем, относящихся к психофизическим основаниям психиатрии;

б) открывают возможность радикальным антипсихиатрическим направлениям и движениям, укрепляют позиции ортодоксальной психиатрии (психиатрии догм и общемедицинских стандартов) в ущерб пониманию уникальности субъективного мира пациента.

Рис. 3. Методологии познания психического

(целостного интегрального исследования психики)

Подчеркивая, что философия оказывает влияние на любую науку, К. Ясперс (2017) четко различает науку и философию, и указывает на невозможность отождествления одного с другим. Без философии наука бесплодна и неистинна; в лучшем случае она может быть лишь правильно построена, только философия создает пространство для существования и развития всякого знания.

Однако философия сама по себе, по мнению Ясперса (1997), не может служить ни подтверждению, ни опровержению научных идей и открытий. Для конкретных психопатологических исследований обращение к философии не имеет позитивной ценности, при выборе же методологии философия играет весьма существенную роль. Философия и наука, по его мнению, имеют различные цели, но при этом философия не является чем-то антинаучным, она нуждается в науке, а наука нуждается в ней. Философия в отличие от науки достигает своей цели, когда вещь становится беспредметной, наука же без предмета не существует. Философия не является объективным знанием, но при этом объективное знание может помочь самой философии. Философия связана с наукой и мыслит в атмосфере всех наук, поэтому наука, по Ясперсу, является обязательным условием философствования. Благодаря свободному владению наукой, он считает, необходимо стать открытым для того, что больше, чем наука. А отказ психиатрии от философии, по мнению К. Ясперса (1994), приводит к катастрофе по нескольким причинам:

Если у ученого нет ясного сознания философских принципов, он игнорирует степень их влияния на научные исследования, как результат – его мышление утрачивает научную и мировоззренческую ясность.

Так как научное знание неоднородно, отсутствие отчетливого представления об уровнях познания приводит к методологической путанице.

Философия необходима для упорядочивания знания, придания ему законченного, всеобъемлющего вида, выработки ясного представления о бытии в целом как источнике всех объектов, доступных исследованию.

Лишь осознание связи между психологическим пониманием и философским экзистенциальным озарением позволит создать чисто научную психопатологию с широким охватом предметного поля, одновременно не выходящую за пределы своих границ.

В основе жизни человека и его судьбы лежит язык метафизической интерпретации, но любое метафизическое утверждение относится к иному порядку, чем наука, и лишает научную психопатологию ясности и четкости.

В общении с людьми приходится выходить за рамки научного знания, поэтому внутренняя установка врача зависит от меры его самопрояснения, силы и ясности его воли к общению, степени содержательности веры, которая им руководит.

1.2. Эволюция представлений и закономерности процесса интеграции философского и естественнонаучного знания в психиатрии

Философия одного века – это здравый смысл следующего.

Генри Уорд Бичер

Здравый смысл есть главный ресурс

человека в борьбе за выживание.

Людвиг фон Мизес

На рубеже ХХ-ХХI веков существенно изменилось отношение к психиатрии как к науке. Ныне она утратила некогда ведущие позиции в разрешении актуальных проблем психического здоровья. Затянувшиеся стагнация и кризис «mind-body-problem» в психиатрии, а также более пристальное внимание к сущности и существованию человека как объекта психиатрии создали основания для сомнений в возможности потенциала науки как основного средства познания патологии психической сферы человека.

В середине ХХ века в психиатрии наметился четкий поворот в сторону гуманитарных, личностно-ориентированных представлений как в отношении понимания психического (например, в рамках «возможностной» концепции личности Д.А. Леонтьева), так и в отношении онтологических подходов к решению психиатрических проблем (например, экзистенциально-гуманитарный подход к реконструкции личной направленности больных с психическими расстройствами).

Следует отметить, что оба эти подхода отражают диаметрально противоположные мировоззренческие позиции, однако обладают и общим признаком – психиатрические проблемы рассматриваются в редуцированном формате, не давая целостного представления о человеке. Поэтому в настоящее время в психиатрии более приоритетными стали признаваться не чисто гуманитарные исследования, а те, которые органично совмещают философию, психологию или социологию с медициной. Тем самым, к концу ХХ века под влиянием значительного количества междисциплинарных исследований трансформировалось само философско-клиническое поле, возникли новые приоритеты. Это привело к выделению новых областей знания – философии психиатрии, философии медицины, клинической философии. Расстояние между философией и психиатрией уже не кажется пропастью. «Ощущение искусственности этого сближения возможно лишь при поверхностном рассмотрении отвлеченности «науки наук» и практической медицинской специальности. Более пристальное рассмотрение снимает противопоставление, показывая наличие не просто междисциплинарного пространства, но принципиально общей проблематики. Это общее относится к вечному вопросу «Что есть человек?»…(Философия и психиатрия – пути сближения (Независимый психиатрический журнал. 1992. 2. 66).

Совсем недавно междисциплинарные области исследования стали оформляться институционально. В 90-х гг. ХХ века возникло междисциплинарное направление «философия и психиатрия», связанные с ним исследовательские группы появились в Лондоне при Королевском колледже психиатров, в Вашингтоне при Американской психиатрической ассоциации, в России под эгидой Независимой психиатрической ассоциации.

В настоящее время очень много говорится, о построении интегральной науки о человеке, о новых ориентирах гуманитарного знания, о междисциплинарных исследованиях в психиатрии. Пристальное внимание к междисциплинарному (философско-психиатрическому) пространству психиатрии обусловлено ростом недоверия к психиатрии как медико-биологической дисциплине с ее редукционистски-биологической парадигмой объяснения природы и сущности психических расстройств.

Биологическая психиатрия – закономерный итог определенной тенденции научного знания в ХIX веке. Дисциплинарное оформление психиатрии произошло на пике идей позитивизма: бездоказательно все, что не сводимо к чувственно данному (факту). Эта установка предопределила отнесение этой области знаний к естественнонаучным дисциплинам, в частности, к биологии и ее разделу медицине. Таким образом, психиатрии, стремившейся стать научной дисциплиной, ничего другого не оставалось, как избрать в качестве концептуальной основы биологию – науку о чувственных данных организма. Исходя из этого, психические расстройства начали рассматриваться как нарушения, детерминированные патологией организма.

Однако, как справедливо отмечал Л. Бинсвангер (1992), сущность человека выходит за пределы его телесности в созданный им совместно с другими людьми мир, она – не внутри (черепной коробки, центральной нервной системы, биохимических процессов, ДНК и т.п.), а вокруг него. Соответственно его мышление, чувства и поведение – это не органические функции приспособления к среде, подобные пищеварению, а производные конкретной и целостной системы отношений человека с другими людьми, складывающейся в ходе и по поводу их совместного бытия-в-мире. Поэтому объяснять отклоняющиеся от нормы мышление, чувства, поведение также, как расстройство пищеварения, в медицинских терминах «болезни», «симптома», «патологии» и т.п. ошибочно: они включены в другой – небиологический – ряд причинности.

Л. Бинсвангер (1992) также отмечал, что биологический редукционизм – тупиковый путь развития психиатрии, поскольку он ведет к неразрешимому в ее системе отсчета противоречию. Противоречие – это есть не что иное, как психофизическая проблема Декарта: наряду с телесной субстанцией позитивистская психиатрия вынуждена полагать также субстанцию души или духа. Несмотря на декларацию функциональной зависимости высших психических функций от тела, в действительности она описывает в своих так называемых нозологических систематиках два параллельных ряда симптомов – душевные (аномальные мышление, эмоции, поведение) и телесные (травма мозга, кататония и т.п.) утверждая, что «в обоих случаях нарушается нормальная связь между телом и рассудком. Таким образом, «душа понимается как нечто нейтрально существующее в теле или с телом». Дихотомия «духа и материи» проходит через всю историю психиатрии, и, в конце концов, раскладывает единую дисциплину на «научную» и «понимающую» половинки. Понимающая психология представляет собой, подчеркивает Бинсвангер, не преодоление биологической психиатрии, а ее противоположность. Обе они – лишь равно односторонние, абстрактные «тематизации» человека.