Психиатрия как клинико-философский проект
Диагностика и лечение в классической психиатрии, как и во всей медицине, опирается, прежде всего, на принцип объективности. Однако биологическая психиатрия не смогла доказать и обосновать объективность выделяемых ею симптомов, синдромов и психиатрических диагнозов, а также возможность распознания психических явлений, используя методы естественнонаучного познания.
С другой стороны, традиционная психиатрия всегда считала оценку субъективных симптомов как ненадежную, подлежащую полному устранению из теории и практики психиатрии. Этот же предрассудок, как отмечал К. Ясперс (1997), разделяет и классическая психология: объективная психология противопоставляется субъективной психологии. Первая стремится оперировать только объективными данными и ведет по своим последствиям к психологии без психического, последняя же, никогда, впрочем, не отрицавшая подобного рода ценность первой, основывается на самонаблюдении, субъективном анализе, на определении видов существования психического, своеобразия феноменов, и придает таким исследованиям ценность уже тогда, когда они были сделаны без всяких объективных опорных пунктов. В то время, как объективная психология посредством как можно большего исключения психического превращается почти или полностью в физиологию, субъективная психология стремится сделать предметом своего изучения именно психическую жизнь.
Кроме того, с начала ХХ века психиатрия не может найти в себе самой достаточных оснований для выбора между двумя взаимоисключающими научными концепциями – концепцией человеческой природы (объективным, материальным) и концепцией духа, психики (субъективным, идеальным). Наличие неразрешимых противоречий (психофизической проблемы) не позволяет считать психиатрию единой дисциплиной. Даже в определении психического расстройства в МКБ-10 представлены признаки двух субстанций: телесной (симптомы) и душевной (переживания, нарушение личностного функционирования).
Разрешение этой психофизической проблемы невозможно в рамках одного из структурирующих эту проблему направлений, исключающих возможность логики целостного человеческого существования. В частности, преодоление позитивистской ориентации психиатрии противоположным гуманитарным подходом само по себе противоречий между телом и душой не устраняет – смещающиеся акценты не сопровождаются формированием целостных представлений о природе и сущности психического.
Для этого, по нашему мнению, необходим переход к иной системе базисных идеализаций, к иной логике, отправляющейся от конкретной целостности человеческого существования, к которой и физиология человека, и его сознание относятся как абстрактные моменты, а также глубокое философское осмысление мировоззренческих и методологических позиций психиатрии с выходом на единое концептуальное поле, позволяющее на теоретическом уровне и на уровне абстрактных понятий обосновать сущность психических расстройств. Наиболее фундаментальным основанием для этого является критический пересмотр самого понятия человек как объекта психиатрии. Этот пересмотр и, как следствие, разрешение проблемы психофизического дуализма и преодоление в психиатрии дисциплинарного кризиса может обеспечить исключительно процесс мировоззренческой интеграции философских и клинических (психиатрических) знаний. По утверждению Л. Бинсвангера (1992), психиатрия как наука не способна достичь самопонимания без философии; самопонимание психиатрии (онтологическое понимание) возможно лишь на основе философского, т.е. онтологического понимания в целом.
Процесс интеграции философского и клинического знания означает, прежде всего, постепенное сближение философского и клинического знания в междисциплинарных исследованиях психической патологии, взаимодействие и взаимовлияние предметных областей философии и психиатрии. Ни философия, ни психиатрия как науки не теряют при этом своей специфики.
О.А. Власова (2016) процесс интеграции философского и клинического знания разделяет на четыре этапа: 1) гуманитаризация психиатрии – обращение психиатрии к гуманитарной проблематике, расширение границ психиатрии; 2) встреча философии и психиатрии, использование наработок философии для исследования психиатрической проблематики (феноменологическая психиатрия, Dasein-анализ); 3) синкретизм философского и клинического (антипсихиатрия); 4) синтез философского и клинического знания, оформление междисциплинарной области на границе философии и психиатрии (начало этапа – середина 90-х гг. ХХ века).
Начальный этап гуманизации психиатрии. Изучение гуманитарной проблематики в психиатрии началось с работ З. Фрейда, оказавших огромное влияние на культуру и науку ХХ века. Психоанализ З. Фрейда инициирует (создает предпосылки) процесс синтеза философского и клинического знания о человеке и преодоления жестких рамок клинической психиатрии.
Психоанализ, органически вписываясь в гуманитарные науки, на самом деле был не философским, не психологическим, а клиническим (медицинским) подходом к пониманию психических нарушений. З. Фрейд впервые обозначил психологические механизмы возникновения и развития психических заболеваний, указал на то, что объяснить психическое заболевание можно, не ограничиваясь рамками конкретной науки, впервые вывел изучение психических заболеваний из предметной области неврологии и психиатрии, подчеркнув возможность создания междисциплинарной теории. Отталкиваясь от описания причин психической патологии (для Фрейда «главной» психической патологией была истерия), эта маргинальная теория пыталась не только объяснить патологию, но также дать целостную картину функционирования человека в мире. Психоанализ поэтому не принадлежал ни к одной научной дисциплине и не мог, соответственно, использовать конкретно-научную методологию и термины. Тем самым, Фрейд, сделал первый шаг на пути к гуманитаризации науки о душевных болезнях, а впоследствии – к сближению клинического и медицинского способов мышления. Все частные «достижения» Фрейда служат этому доказательством.
З. Фрейд (Р. Лэйнг считал его самым великим психопатологом) впервые попытался описать не просто клиническую картину истерии как набора симптомов, а «истерическое» бытие-в-мире. Его психоанализ приоткрыл «внутренний мир» психически больного, описав психопатологию как переживание, но тут же создал теорию, которая исключала любую возможность увидеть и понять это переживание.
Впервые в истории толкования причин психических заболеваний он описывает социум как активный, деятельный элемент по отношению к личности. Человек и социум у Фрейда взаимодействуют, окружение душевнобольного (семья, общество, культура) тем самым впервые становится предметом исследования. Возникает возможность более полного, целостного описания мира психической патологии (Лэйнг Р., 1995).
Зигмунд Фрейд – гениальный мыслитель, «археолог» души, открыл новую эру в психологии, новый континент проблем в сфере современного понимания человека, его внутреннего мира. К творческим достижениям З. Фрейда, прежде всего, относятся:
Создание психоанализа как комплекса философских и психологических гипотез и теорий, объясняющих роль бессознательного в жизни человека и развитии человечества и как мировоззренческой системы изучения психологии личности и психотерапии. Как одно из влиятельных психологических учений ХХ века психоанализ вошел в число 100 великих научных открытий человечества, оказавших значительное влияние на психологию, медицину, социологию, антропологию, литературу и искусство ХХ века;
Открытие бесознательного:
Разработка трехкомпонентной структурной модели психики («Оно», «Я», «Сверх-Я»).
Выделение специфических фаз психосексуального развития личности.
Создание теории «эдипова» комплекса.
Открытие защитных механизмов психики.
Разработка терапевтических методик: метод свободных ассоциаций и толкование сновидений.
Творческая деятельность З. Фрейда – деяние огромного масштаба гениального ума. Можно отыскивать просчеты в его концептуальных стратегиях, перегибы в практике, но жизненный и творческий путь, а также научное наследие З. Фрейда – талантливого исследователя основ душевной жизни человека, выдающегося австрийского мыслителя будут еще долго оставаться предметом научных изысканий различных исследователей многих поколений.
Полное собрание сочинений З. Фрейда составляет 24 тома. Каждый год о нем издается больше работ, чем о любом другом теоретике в психологии.
С 1915 по 1938 г. З. Фрейда 32 раза номинировали на Нобелевскую премию по медицине и один раз на Нобелевскую премию по литературе, но он так и не стал ее лауреатом.
Не меньшее влияние на развитие научного знания в ХХ веке оказала и критика психоанализа Фрейда. На протяжении более чем полувека критическое переосмысление психоанализа являлась первым этапом в создании философско-клинических теорий. Основным направлением критики психоаналитической теории были естественнонаучный характер психоанализа и отсутствие целостного понимания человека (З. Фрейд в разработке своих теории и метода основывался на анализе единичных клинических случаев). Такая позиция в дальнейшем была преодолена Р. Лэйнгом (1995), который подчеркивал, что наиболее значительный шаг в теории и методологии психиатрии заключается в растущей неудовлетворенности любой теорией или исследованием отдельного индивидуума, изолирующими этого индивидуума от его контекста.
Как известно, Фрейд начал свою клиническую деятельность в рамках немецкой традиции, которая всегда давала психическим расстройствам анатомические и физиологические объяснения. Л. Бинсвангер (1992) подчеркивает: «Редукционная диалектика, которую Фрейд использовал для создания своей теории человека, – это, до последней детали, диалектика естествознания». Именно естественнонаучное понимание человека и лежит в основе положения о механистической инстинктивной детерминации психической жизни.
Таким образом, психоанализ подорвал устои психиатрии: оказалось, что психические расстройства могут иметь психологические причины, что в их основе лежит нарушение отношений человека с миром. Психоанализ, по сути, ввел в психиатрию дополнительно к биологическому еще два ракурса рассмотрения психопатологи: интер- и интрасубъективный. Именно в этом ключе будут создаваться междисциплинарные теории, которые в огромном количестве появятся после «открытий» Фрейда. Поэтому особо актуальными становятся исследования внутреннего мира психически больного, а также изучение социального контекста безумия.
Преодоление ограничений метода и теории Фрейда толкало исследователей на поиски новых решений и выдвижение новых гипотез. Построить целостную теорию функционирования человека в мире на основании психоанализа, как показала его критика, невозможно. Лишь только когда исследователи выберут другой вектор «от философии» (после обращения к феноменологии и экзистенциализму), будут частично преодолены ошибки Фрейда. Но для этого необходимо, чтобы возникла возможность совместить клиническое мышление с философским, чтобы сама психиатрия пошла по пути гуманитаризации. Фрейд уже сделал первый шаг по этой дороге, и последователи не заставили себя ждать.
В первой половине ХХ века появляются теоретические исследования содержания внутреннего мира психически больного человека, выходящие за рамки психиатрии и использующие данные других дисциплин (Минковски М., 2001; Босс М., 1979; Лакан Ж., 1995). Эти работы являются отражением дальнейшей динамики взаимодействия психиатрии и философии, и поиска путей их сближения. В частности, Ж. Лакан (1995), ставя внутренний мир безумия в центр своей философской системы, обращал внимание на то, что психически больного человека всегда можно понять, так как он говорит на том же языке, что и «нормальные» люди, что на безумие нужно смотреть не со стороны, а изнутри.
Существенный вклад в продвижение психиатрии в сторону ее гуманизации внес Э. Блейлер. Введя в 1911 году термин «шизофрения», он впервые в истории психиатрии описал внутрипсихическую реальность душевнобольного человека: «Шизофреники теряют контакт с действительностью, в легких случаях мало заметно, кое-когда, в тяжелых случаях целиком… они живут в воображаемом мире, полном осуществленных желаний и идей преследования. Однако оба мира представляют для них реальность; иногда они могут сознательно их различать. В других случаях аутистический мир для них более реален, а другой мир только кажущийся. Реальные люди – это «маски», «наскоро сделанные люди» и т.п. (Блейлер Э., 1993).
Тем самым, Блейлер стоит у истоков синтеза философии и психиатрических знаний. По выражению Ю.В. Каннабиха (2002), он произвел эпистемологический переворот в психиатрии. Теория Фрейда существовала все-таки обособленно от официальной психиатрии, Блейлер же изменил клиническое мышление. Он проник «внутрь» человека своими исследованиями, индуцировав процесс гуманитаризации медицины, сближения до этого четко разделяемого клинического и философского знания.
50-70-гг. ХХ в. знаменуют собой кризис биологической психиатрии. Постепенно развитие психиатрии отходит от симптоматического и синдромального толкования и пытается представить целостную картину возникновения и развития психических заболеваний. Несмотря на обилие этиологических гипотез, биологическая психиатрия в этот период не может установить происхождения шизофрении. В противовес биологической психиатрии возникают различные направления, которые пытаются объяснить функционирование человека в мире и формирование психической патологии.
Для этой цели психиатрия заимствует наработки множества гуманитарных наук, рискуя «чистотой» своего клинического метода. Психическая патология начинает использоваться как инструмент для построения философской системы (как, например, у Жака Лакана), ее механизмы переносятся на функционирование «нормальных» людей. Само понятие психического заболевания становится расплывчатым, его границы стираются. Клиническое мышление при этом становится гуманитаризированным.
Тем самым, психоанализ и междисциплинарные теории психиатрии в первой половине ХХ века приводят к гуманитаризации клинической психиатрии. Проблематика клинических исследований начинает пересекаться с проблематикой гуманитарных наук. Эти явления (сближение клинического и гуманитарного) составляют начальный этап процесса интеграции философского и клинического знания. Следующим шагом на этом пути станет обращение клиники к философии, что приведет к появлению феноменологической психиатрии и Dasein–анализа. Кроме того, психоанализ и последовавшие за ним многочисленные психотерапевтические практики повлекли за собой многочисленные дискуссии о приоритете биологических или психологических подходов в психиатрии.
Первые контакты философии и психиатрии. В начале ХХ века, после «открытия» психической реальности безумия, стало понятно, что многочисленные симптомы и синдромы не дают информации о внутреннем мире пациента. Поиск путей более надежного познания психических явлений привел к разработанному Э. Гуссерлем (2004) универсальному методу, на основании которого должна строиться наука. Этот метод, как известно, он назвал феноменологическим, а науку – феноменологией.
В новоевропейской философии, согласно определению И. Канта, феномен – любое явление, могущее быть постигнутым на основании опыта, это проявление сознания во вне. Феномен – это «вещь – для нас» в отличие от ноумена (вещи в себе): внутренней сущности вещи, которая в чистом виде никогда не может быть познана.
Э. Гуссерль все науки делит на естественные (догматические) и феноменологические или критические. С этих позиций классическую психиатрию следует относить к наукам с догматическими установками (мир наличен сам по себе, существует таким, каков он есть, знания вечны, все существует объективно и, само собой разумеется). Догматические установки в психиатрии – это отсутствие сомнений в правильности существующих знаний и парадигм в психопатологии, несмотря на их недоказанность (наивно-некритический взгляд на сущность психиатрических знаний).
Феноменологические установки, напротив, исходят из возможности критической оценки существующих взглядов и утверждения, что сознание первично, а мир – это результат нашего сознания, то, что дается в его опыте. Сознание придает миру смысловое единство, человеческий мир существует не сам по себе, он «строится нашим сознанием, его нельзя познать объективно – методами естественных наук.
Э. Гуссерль понимал феноменологию как новую, строго научную философию о феноменах сознания как о чистых сущностях, образующих мир идеального бытия, о самоочевидных логических принципах, дающих возможность очистить сознание от эмпирического содержания. Это строгая наука, относящаяся к «всеобъемлющему единству сущего», которая должна стать обоснованием всякого научного знания, приводя в систему априорное в сознании, задавая тем самым основные понятия наукам. Источником всех теорий и понятий науки феноменология признает мир повседневности (жизненный мир).
Описание спонтанно-смысловой жизни сознания есть главная задача феноменологии, реализация которой должна осуществляться на основе высвобождения сознания и предметного мира из причинных и функциональных связей между ними. Любой предмет должен быть схвачен только как коррелят сознания, ибо предмет не превращается в сознание, но его значение схватывается именно так, как он усматривается соответственно свойствам определенного модуса сознания.
Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.
Феноменология – описательный подход к человеку, без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь и теперь») как основному феномену в изучении и понимании человека.
Цель феноменологии – открыть в каждом индивидуальном сознании чистое сознание, чистую осознаваемость как чистую непредвзятость. Чистое сознание – это самоочищение сознания от навязываемых ему схем, догм, от попыток найти основу сознания в том, что не является сознанием.
Э. Гуссерль считал, что цель феноменологических исследований сознания – раскрыть всю ту его многообразную черновую работу, которая обычно не рефлексируется нами, но которая непрерывно протекает при восприятии вещей, которая организует и сводит воедино наш опыт и придает этому опыту значение «нашего опыта», поддерживает в нас ощущение устойчивости и реальности мира, тождественности своего «Я».
К базовым положениям феноменологического исследования психических явлений относятся (Улановский А.М., 2007):
Рассмотрение переживания как центрального психологического феномена;
Интерес к анализу смысла, способов видения и понимания человеком мира;
Признание принципов безпредпосылочности и очевидности в качестве отправных пунктов эмпирических исследований и построения теорий;
Дескриптивный подход к исследованию психологических явлений;
Использование субъективных отчетов испытуемых как основного источника данных исследования;
Использование методов качественного исследования (преимущественно интервью и анализа документации) и процедур анализа качественных данных.
Целью феноменологического исследования в психиатрии является «проникновение во внутренний мир», т.е. мир повседневной жизнедеятельности больного, описательное изучение сознания, субъективности и переживаний человека. При этом, как считал К. Ясперс (1996): главный вопрос, который должен задать себе человек, исследующий патологические переживания в рамках феноменологической психиатрии, – это вопрос: «А это действительно переживается?»
Описательно-феноменологическая диагностическая парадигма, в основе которой лежит понятие феномена (любое индивидуальное целостное психическое переживание), не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психопатологическое исследование опирается на четыре основных принципа:
понимания (эмпатия, анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые кажутся странными, ненормальными);
эпохе (воздержания от предварительного, преждевременного суждения);
беспристрастности и точности описания;
контекстуальности, смысловой завершенности и понимания феномена в целом (ни один психический феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя).
Основную задачу феноменологической философии Э. Гуссерль видит в изучении «трансцендентального мира чистого сознания», который составляют феномены. В противоположность традиционной точке зрения, исходя из которой принято считать, что окружающий нас мир объективен, и человек лишь познает его, Гуссерль считает, что мир рождается в момент его восприятия и трансцендентного перехода из обыденного мира к чистому сознанию (чистому бытию высшего Я). Чистое сознание – это индивидуальный опыт сознания, автономное, реальное, сущностное пространство (не часть мира, а над миром), которое конституирует внутренний мир человека. Это реальное явление состоит из сочетания трех сил первозданной природы: пространства, времени и материи. Чистое сознание проявляется благодаря отвлечению внимания от мыслей настоящего момента для того, чтобы постигнуть «сущность феномена», то есть интуитивно понять феномен таким, каким он является нашему сознанию (в «чистом» виде). Провести разграничение между жизненным миром и чистым сознанием, представляющим собой совокупность феноменов (имманентную самоданность, материю созерцания) – главная цель феноменологии как науки, изучающей внутренний мир чистого сознания.
Обращение к изучению чистого сознания, по Гуссерлю, требует прохождения определенной методологической процедуры – феноменологической редукции (отказ от естественнонаучных способов познания). Феноменологическая редукция дословно означает редукцию вещей к феноменам и вынесение за скобки обсуждения их реального статуса. Этот переход от естественной установки к трансцендентально-феноменологической Гуссерль называет «коперниканским переворотом».
«Феноменологическая редукция» – метод, посредством которого можно очистить «данное» от наслоений, привносимых культурой. Это переход от рассмотрения конкретных предметов к анализу их чистой сущности, глубинных, устойчивых сторон явления (феномена) и его механизмов.
В процессе феноменологической редукции «заключается в скобки» весь окружающий мир: научные теории, различные воззрения, на этом этапе также снимается вопрос о существовании предмета исследования как такового. Выделяется три уровня редукции: психологическая, эйдетическая и трансцендентальная. Психологическая редукция предполагает исключение всех суждений относительно объективного мира, после нее остается лишь опыт как описание смысла предметов. Эйдетическая редукция – это отвлечение oт частных форм для исследования априорных форм явлений. После трансцендентальной редукции остается лишь эмпирический, повседневный, донаучный опыт субъекта (его жизненный мир). Жизненный мир – это «дорефлексивный», допредикативный, донаучный, повседневный, если можно так сказать, даже «априорный» по отношению ко всем логическим априори мир первичных интересов, желаний и стремлений. Трансцендентальная редукция избавляет от психической субъективности, эмпирического содержания «Я». Остается лишь чистая субъективность, чистое сознание, которое описывается с помощью формулы «есть».
Это сознание, по мнению Гуссерля, представляет собой направленный на объект поток переживаний. Он подчеркивает, что сознание не пустотно, не беспредметно, но всегда содержит объект и направлено на объект. Следовательно, оно не может быть исключительно внутрипсихическим феноменом. Одновременно с этим объект, на который направлено сознание, не может быть исключительно внешним. Он, конечно, находится вне сознания, но его свойства не входят в сознание извне, они конституируются сознанием. Следовательно, интенциональный акт включает не только направленность сознания на объект, но и его данность сознанию. Я.А. Слинин (2000) подчеркивает, что «принцип интенциональности сознания говорит о том, что всякий акт сознания направлен на какой-то объект; при этом важно то, что объект, на который направлен тот или иной акт сознания, сам является составной частью этого акта, не в качестве, конечно, физического, скажем, объекта, а в качестве объекта интенционального». Воспринимаемый идеальный предмет Гуссерль называет сущностью или эйдосом. Познание сущностей происходит не путем усвоения знаний, а путем непосредственного «созерцания сущностей». Это «непосредственно переживаемое» и является предметом изучения феноменологии.