Психиатрия как клинико-философский проект

3.2 Онтологические механизмы функционирования личности

Любая профессиональная деятельность характеризуется методологией. В исследовании субъективного жизненного мира человека с психическим расстройством методология играет решающую роль в обеспечении объективной, достоверной диагностики. Методология в психиатрии – это логическая организация профессиональной деятельности, состоящая в определении цели и предмета исследования, выборе средств и методов, определяющих наилучший результат. Организовать деятельность (в данном случае диагностическую) означает упорядочить ее в целостную систему с четко определенными характеристиками, логической структурой и процессом ее осуществления, направленным на получение качественного результата.

С точки зрения антропологических подходов методология современной психиатрии подвергается, на наш взгляд, обоснованной критике из-за ограниченности ее концептуальных представлений о природе психического здоровья и механизмах психических расстройств. Основные замечания сводятся к следующему:

1. Понимание психически больного человека подобно объекту естественных наук как биологического организма.

2. Классификационно-симптоматически-синдромальная структура психиатрии, скрывающая действительные психические проявления человека за набором ярлыков.

3. Фрагментация психики/личности в диагностическом процессе, препятствующая целостному пониманию пациента.

4. Полное отсутствие гуманитарного контекста и онтологических (антропологических) идей в теории и практике психиатрии.

5. Преимущественное использование в исследовании психически больного человека методов естественных наук (не имеющих психиатрических «точек приложения») без их «антропологической» корректировки.

6. Концептуальная и методологическая ограниченность классической психиатрической науки.

Традиционному естественнонаучному методу в клинической психологии и психиатрии также присущ ряд принципиальных недостатков, не позволяющих считать этот метод адекватным для решения проблем психического здоровья:

Методология естественных наук не ставит в качестве необходимого и исходного основания – выявление и понимание сущности тех процессов, которые в этих науках изучаются – сущностные свойства пациента как личности не изучаются и не используются ни в диагностическом, ни в терапевтическом процессе.

Фрагментация психики и личности в психодиагностическом процессе, сведение конституирующего начала личности к одному основанию.

Отсутствие четких представлений о психологических механизмах дисфункциональных состояний в психиатрии и индивидуально-целостного подхода к пациенту как субъекту своего собственного жизненного мира.

Исходя из этого, есть основания считать, что современная психиатрия как наука находится на этапе необходимости смены научной парадигмы, и процесс смены уже происходит в виде сочетания определенного консерватизма в оценке психопатологии с позиций немецкой классической философии и необихевиоризма с эклектической моделью нозологических концепций, сохранения синдромологического подхода для психофармакотерапии, стремления ухода от стигматизации пациентов с расстройствами психики и приоритетами в их социализации. Актуальная философская платформа новой парадигмы в психиатрии – постмодернизм с агностицизмом, прагматизмом, эклектизмом, анархо-демократизмом и метамодернизм с гиперреальностью, неограниченным семиозисом и симулякрами (Брюханов А.Б., 2013).

Определяющим фактором в преодолении редукционизма естественнонаучного подхода в психиатрии является опора на современные теории личности. Однако не каждое из существующих в науке представлений о личности и не каждая теория личности пригодны для того, чтобы стать теоретико-методологической основой и ориентиром для выстраивания диагностических, классификационных и лечебно-реабилитационых схем. Более того, есть все основания считать несовместимость (несводимость) друг к другу физиологического (естественнонаучного горизонта понимания психики человека) и психического (антропологического горизонта понимания психики) – реальностью современной психиатрии (двойственной концепцией реальности по Л. Бинсвангеру). Эта реальность определяет психиатрию как особую науку, исходный горизонт ее «опредмечивания» (Хайдеггер М., 1989,  242).

Несовместимость этих «концепций реальности» не может быть преодолена в рамках самой науки – психиатрии. Весь теоретико-методологический арсенал психиатрии, как естественнонаучного направления, не способен решить эту проблему. Попытки найти выход средствами самой науки приводят только к различным модификациям исходной позиции, а не к ее разрешению (например, пересмотры МКБ не делают классификацию теоретически обоснованной). Поэтому эта проблема носит не научный, а онтологический характер. «Психическое как внутреннее, в одной системе связей является образом мира, в другой – проявлением закономерностей своей природной основы, и в третьей – регулятором деятельности познавательной, коммуникативной и практической, и вся эта модальность произведена от онтологического основания психики – ее сущности и субъектности» (Рубинштейн С.Л. 2001,  210).

Исходя из представлений об уникальности человеческой личности, конкретной жизни человека и его экзистенциальной сущности, важнейшим направлением развития психиатрии в современных условиях является онтологическое направление – понимание психической реальности как предельного основания бытия, а также гносеологическое направление – понимание необходимости и возможности научного осмысления психики как личностной субстанции.

Онтология – это раздел философии, посвященный изучению наиболее общих проблем бытия и анализу проблем возникновения, существования психических явлений, наших мыслей, чувств, переживаний; это учение о бытии, о сущем, о его формах и фундаментальных принципах, о наиболее общих определениях и категориях бытия.

Онтология стремится создать целостную картину мира, выявляющую его скрытую сущность, его первопричины: нет отдельной психики, отдельной ее материальной основы, есть внутренний мир, субъективная реальность человека, есть бытие-в-мире как единая онтологическая субстанция, как единство материального и духовного, и самостоятельный предмет исследований в психиатрии. Центральные категории онтологии: бытие, сущность, субстанция, материя, движение, пространство, время… Наибольшее значение для понимания глубинных аспектов психической жизни человека, а, следовательно, и глобальных оснований психиатрической науки и практики имеют категории бытия, сущности и субстанции.

Онтология – это философское учение о бытии («бытии–в–мире») и его сущностных формах и свойствах; это интерпретация способов бытия с нефиксированным статусом. Неклассическая (экзистенциальная) онтология – способ обращения к природе человека. Человек – есть его экзистенция, это не наличность бытия, а само бытие; бытие присутствия (М. Хайдеггер, К. Ясперс) выражает сущность человека, который открывает сам себя таким, каков он есть сам по себе.

Предмет онтологии в психиатрии – само по себе сущее (человек с психическим расстройством), способы его бытия как такового («жизнь с болезнью»), уровень функциональности/дисфункциональности его личности.

Онтологическое содержание пациента раскрывается в таких категориях как смысл / смыслоутрата, возможное / невозможное, толерантность / интолерантность, аутентичность / неаутентичность, целостность / фрагментарность, субъект-объект, идентификация / обособление, а также в таких антропологических понятиях как самость, сущность, индивидуальность, идентичность, экзистенциальность, трансцендентность, интериоризация, страдание, пространство, время, развитие и др. Эти понятия соответствуют критериям психического здоровья ВОЗ.

Онтология – эквивалент понятия «метафизика». Метафизика – это философское понимание, познание, измерение, это научное знание о сверхчувственных началах и принципах бытия. Метафизика (онтология) – стратегии философского осмысления субъективного жизненного пространства личности, как объекта философского (онтологического) анализа. Психиатрия не может быть единой в методологическом отношении дисциплиной, поскольку она имеет дело одновременно с телом, душой и духом человека. Поэтому она, а, следовательно, МКБ-10, как атеоретическая классификация, необъяснимы с точки зрения науки и являются метафизичными.

Проведенный нами теоретический анализ позволил сформулировать основные положения экзистенциально-онтологической методологической базы психиатрии:

Достижения философских и гуманитарных наук.

Представление о психике, психическом здоровье с позиций онтологического статуса (бытия–в–мире) как способности человека к интеграции и ассимиляции жизненного психического опыта, функциональных ресурсов личности и уровня их реализации.

Постулирование реальности патологического опыта, наделение психического расстройства онтологическим статусом в экзистенциальном порядке бытия.

Рассмотрение психиатрии как пространства философской рефлексии: изучение психического опыта больного человека, сущности и содержания психической реальности.

Построение классификации психических расстройств с обозначением векторов и модусов патологического опыта при сохранении постоянства патологических элементов.

Определение объекта психиатрии: человек как субъект психопатологического опыта и экзистенциального бытия.

Преломление методологии психиатрии через философско-онтологическую систему представлений о человеке (пациенте) как субъекте бытия и самореализации.

Рассмотрение больного с психическим расстройством с позиций нарушения функционирования личности как позитивного процесса, описываемого через понятия самореализации, самоактуализации, полноценной жизни, аутентичности и стремления к смыслу.

Использование личностно-ориентированной терапии, направленной на восстановление онтологического статуса (личностно-субъективное восстановление) и функциональности личности.

Решение онтологической проблемы должно быть онтологическим – познать внутренний субъективный мир пациента, страдающего психическим расстройством в его целостности, таким, каким он переживается самим пациентом. «Ситуацию можно привести в порядок, только если мы выясним, что кроется за обоими концептуальными горизонтами, или концепциями реальности, – концепцией природы и концепцией «культуры», и подойдем к основной функции понимающего бытия человека как установлению основания – трансцендентальной функции» (Л. Бинсвангер) – раскрытию сущности человека, его изначальной потенциальной целостности. Ибо, как сказано в философском энциклопедическом словаре, только существование «бытие» и сущности дают возможность понять все существующее. Такая концепция должна быть онтологичной и доступной для практики, раскрывать сущность личности, связанную с бытием в мире. В качестве одной из таких теорий можно назвать онтологическую концепцию бытия и развития личности (Мухина В.С., 1999,  285).

С позиции экзистенциально-онтологического основания психика может рассматриваться как способ экзистенции, как модус бытия-в-мире, через который сущее раскрывается в бытии Dasein (присутствия). Это позволяет дополнить (заменить) рациональные подходы к ее изучению более широким бытийным контекстом.

Экзистенциально-онтологическая основа научного познания в психиатрии состоит в конституировании бытия сущего как предмета исследования. При этом Л. Бинсвангер отмечает, что в психиатрической науке нельзя выделить единое онтологическое основание, так как эта наука определяется двумя принципиально различными векторами своей предметности.

Онтологическое направление – единственный путь объективной оценки психической реальности. Его базовые понятия: материя, бытие («бытие-в-мире»), субстанция, существование, сущность.

Материя – самодостаточная субстанция сущего (психики). Через сознание она отражается в виде чувственных или понятийных образов. Понимание материи как субстанции позволяет представить психику как реальный субъективный мир. Субстанция (от лат. substantia – сущность) – нечто неизменное, противоположность меняющимся состояниям; то, что существует благодаря самому себе и в самом себе; то, что выступает основанием психической реальности, ее субстратом.

Бытие («бытие–в–мире») – предельно общее понятие о существовании, о сущем вообще, это материальные вещи, все процессы (химические, физические, геологические, биологические, социальные, психические, духовные), их свойства, связи и отношения; это философская категория – точка опоры (отправная точка) в процессе познания, в т.ч. познания психической реальности; категория для обозначения этой реальности, существующей в движении, в пространстве и во времени (пространство – есть форма проявления бытия, время – форма осуществления бытия).

Бытие – это психическая реальность, субстанция человеческого существования. Бытие–в–мире, или Dasein, есть человеческое существование. Dasein – не свойство человека, не часть бытия, это все человеческое существование, открытость миру, в котором все существование индивида может стать настоящим и быть настоящим.

Бытие – философская категория, фиксирующая основу объективного существования вне сознания человека. В структуре философского знания – это предмет онтологии. В теории познания – базисная теория для внутреннего субъективного мира личности.

Чтобы прийти к бытию человеку нужно «вынести за скобки свои обыденные представления о вещах, обществе – и открыться вечности. В этом случае личность обретает свою подлинность и понимание извечного единства мира и человека. Бытие мира может раскрыться только через бытие человека: никакая безличная наука не способна привести к этому (Хайдеггер М., 1989, 245). «То, что мы называем явлениями «душевной жизни», дано нам с не меньшей опытной непосредственностью и объективностью, чем явления материального мира. Мы наталкиваемся на него, как на некоторую подлинно сущую, независимую от нас реальность, совершенно так же, как мы наталкиваемся на камень или на стену; и часто оно само действует на нас, как сила, с объективной реальностью которой мы не можем не считаться…Материальные и душевные явления…совместно и с равным правом входят в состав того, что подлинно есть» (Сартр Ж.П., 2000,  305).

Бытие – это философская категория, обозначающая существование разнообразия природной, социальной и духовной реальности в единстве и целостности; начало и основа существования мира, его сущность, причина единства и целостности мироздания; чистое существование, начало и причина самого себя, самодостаточное, ни к чему не сводимое и ни из чего не выводимое; единство объективной и субъективной реальности, все существующее, подлинная, абсолютная и вневременная реальность.

Бытие человека – существование человека как единства материального и духовного, оно втягивается в индивида, редуцируется к существованию, а жизнь сводится к переживанию «здесь и сейчас» (Хайдеггер М., 1989).

Аристотель в своей знаменитой «Метафизике» рассматривает бытие в онтологическом контексте как:

философскую категорию, в которой фиксируется убеждение человека в существовании окружающего его мира и его самого со своим сознанием;

реальную жизнь природы, общества и человека в бесконечном разнообразии их проявлений;

предельно общее понятие о реальности, ее целостности и стабильности, не нуждающееся ни в каких основаниях, т.к. само по себе является основанием для всего существующего;

сущность (субстанция), обладающая свойствами количества, качества, места, времени, отношения, положения, состояния, действия, страдания.

Бытие охватывает все реально существующее в природе, обществе, мышлении по общему признаку существования. В бытии выделяют две разновидности реальностей: объективную и субъективную. Объективная реальность – все то, что существует вне и независимо от сознания человека. Субъективная реальность – это все то, что принадлежит человеку и вне его существовать не может (это мир психических состояний, мир сознания, духовный мир человека).

Внутренний (субъективный) мир – психическая реальность, организованное содержание человеческой психики, потребностно-эмоционально-информационная субстанция, вся сознательная духовная жизнь человека, источник его духовной энергии. Бытие и реальность как всеохватывающие понятия – это синонимы. Понятие бытия отвлекается от бесконечного многообразия свойств и качеств конкретных предметов, кроме одного – быть существующими.

Бытие человека – главный предмет философии. Его постижение возможно лишь путем переживания человеческого существования, а не рационально-логического анализа. Существование человека включает в себя два слоя (М. Хайдеггер):

– Неподлинное существование (существование человека среди других, где человек воспринимает мировоззренческие ориентиры общества, подчиняется навязываемым стандартам, становится «как все», теряет свою индивидуальность).

– Экзистенцию (подлинное существование), конкретное, индивидуальное бытие – для себя здесь и сейчас, истинное самопознание человека.

На рис. 13 и 14 показаны основные философские характеристики и виды бытия.

Рис. 13. Альтернативные подходы к пониманию бытия в историческом ракурсе

Рис. 14. Виды бытия

Термин «Бытие» по-разному рассматривается в материалистической и идеалистической философии (рис. 15).

Рис. 15. Бытие в материалистической и идеалистической философии

Создатель учения о Бытии М. Хайдеггер полагал, что современное научное мышление не видит различия между способом бытия человеческого субъекта и способом бытия, характерным для физических объектов. Научное мышление игнорирует само понятие бытия, сам смысл того, что значит существовать.

Концепция «подлинной жизни» (экзистенции, существования, подлинного бытия) Серена Кьеркегора и Мартина Хайдеггера включает:

Осознание всех аспектов бытия.

Реализацию способности к самореализации.

Развитое самосознание (рефлексия).

Экзистенциальный страх, осознание собственной свободы и вины, направляющее индивидуальную линию развития человека, мобилизуя его взять на себя ответственность за свою судьбу и побуждая к усилиям по осуществлению потенциала возможностей.

Подлинная экзистенция ассоциируется с понятиями позитивного психического здоровья и критериями психического здоровья ВОЗ.

Неподлинная экзистенция – это бегство индивида от правды о самом себе, утрата рефлексии над смыслом своего существования, т.е. отсутствие самосознания, поскольку обычно человек пассивно адаптируется к среде, приемлет социальный конформизм, постоянно повторяет общепринятые действия, слова, жесты, считает банальные стандарты наивысшими ценностями. Освобожденный от усилий понимания своего положения в мире, лишенный индивидуальности в анонимной монотонной повседневности человек живет в сфере очевидного, и этот стереотипный образ жизни принимает за естественный и «извечный», тем самым отождествляясь с ним. Эта навязанная, пошлая форма существования – продукт какой-то неуловимой, неопределенной и безымянной силы, которую Heidegger называет das Man. Власти «Man» подчиняется вся жизнь индивида (по принципу «живется»), поэтому он существует не подлинно, а лишь как «само Man» (Man-Selbst). Отождествляя себя с «Man», человек не сомневается в себе, более того, он чувствует себя спокойным и счастливым. Неподлинное бытие выражается в том, что «мир вещей» заслоняет от человека его конечность и сам человек становится вещью (Хайдеггер М., 1989).

Главная цель человеческого бытия – развернуть свои потенциальные возможности, проявить в жизни то, что дано от природы. В процессе развития личности общению отводится особая роль. Общение выступает главным условием, «выделывающим» человеческую личность.

Развитие человека в общении происходит через два основных механизма – идентификацию и обособление (Мухина В.С., 2006, 380), а также с использованием таких психологических механизмов как интериоризация, идентификация, интернализация.

Благодаря механизму идентификации человек уподобляется другим людям, «выделывает» собственное Я как частицу рода. Поскольку все в мире повторяется, личность – живая и развивающаяся – сама ощущает связь времен и осознает единство со всем человеческим родом. В основе идентификации лежат законы повторения и связи времен.