Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Психосоциальная рамочная модель. Как альтернативная биомедицинской, психосоциальная рамочная модель в определении, возникновении и динамике психических расстройств на первый план выдвигает социальные и психологические аспекты. Она охватывает как социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т.п. позиции. Это выражается чаще всего в четырех основополагающих допущениях (A.A. Bandura, 1969):

Континуумное допущение. Между нарушенной (патологической) и нормальной активностью существует текучий (плавный) переход, и что оба состояния отличаются друг от друга только количественно, а не качественно. Различия между обоими состояниями лежат, прежде всего, в частоте, интенсивности или ситуативности способа поведения. И лишь при привлечении особенностей носителя, оценки вызвавшей действие ситуации и контекста, а также других критериев они определяются как отклоняющиеся, нарушенные или проблематичными («больными») или нормальными («здоровыми»).

Допущение эквивалентности. В основе нормальной и нарушенной активности (поведения) лежат одинаковые изменяющие условия, т.е. в обоих случаях изменения осуществляются на основе идентичных принципов, например, по законам научения и обучения. Возникновение и изменение (терапевтируемый и нетерапевтируемый процесс) патофизиологических феноменов можно объяснить теми же закономерностями, что и нормальные психологические явления.

Допущение контекстного обусловливания. Активность человека оказывается под влиянием окружающих его условий, так и он, с другой стороны, формирует эти условия, свою среду. И психические расстройства также разнообразным образом являются зависимыми от среды, особенно социальной. Так, социальная среда влияет на определение расстройства, а также его возникновение, течение и терапию. Предполагается, что психическая проблематика всегда определенным образом определяется социальными и психическими факторами и что эти условия при адекватном лечении учитываются в первую очередь.

Мультикаузальное допущение. Уточняет контекстную обусловленность психических расстройств. Возникновение психических расстройств является следствием действия комплексного образования причин или каузальной сети – а не линейной причиной связи. Причины могут быть разными (например, психические, социальные, соматические), и проявлять себя в разное время (например, как предиспонируюшие. запускающие, удерживающие) и иметь разный относительный вес. При этом могут разные условия возникновения привести к похожим расстройствам. В системной теории этот феномен обозначается как эквифинальность; он говорит о том, что в открытых системах различные начальные состояния могут вести к одинаковым конечным состояниям.

Как исследовательская программа, психосоциальная рамочная модель проявляется следующими характеристикам (Г.В. Залевский, 2004):

Психические расстройства понимаются как «отклоняющееся», «неадаптивное», «нарушенное» или «проблемное» поведение и переживание людей, отличающееся от нормальных не качественно, а количественно.

При возникновении психических расстройств, а также при их дефиниции, изменениях и терапии самое большое значение придается социальным и психическим факторам.

Между психическими расстройствами и их причинами имеют место не простые линейные отношения, а комплексные взаимовлияния (каузальные сети, системные связи), в результате которых, с одной стороны, различные исходные условия могут приводить к одинаковым явлениям, с другой стороны, одинаковые исходные условия могут приводить к разным явлениям.

Следует отметить, что ни психосоциальная, ни биомедицинская модель не в состоянии на системном уровне наметить пути познания сущности психических расстройств. Взгляды специалистов, придерживающихся этих концепций, можно назвать редукционистскими. В свое время К. Ясперсом было описано два вида редукционизма – биологический (признание в качестве единственной основы психической патологии процессов в центральной нервной системе) и психологический (так называемая психологизация – объяснение психопатологических феноменов чисто психологическими факторами). Трудности преодоления обоих видов редукционизма связаны с заманчивой простотой объяснительных моделей, построенных на их основе. На кону у каждой из этих моделей свои аргументы. Наряду с прогрессом нейронаук растет число исследований в области клинической психологии, убедительно доказывающих важный вклад психологических и психосоциальных факторов в возникновение и течение психических расстройств. Например, показано, что даже течение шизофрении, биологическая детерминация которой общепризнанна, в значительной степени зависит от характера взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье (J. Leff, 1989) а также системы социальной поддержки (T.S. Brugha, 1995). Убедительно показана также связь расстройств настроения в форме депрессий с уровнем критики в семье (А.Б. Холмогорова, С.С. Воликова, Е.А. Полкунова, 2005; G. Parker, 1993), с системой прижизненно формируемых убеждений и ценностей (Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю. Юдеева, 2001), уровнем социальной поддержки (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова, 2003; H.O. Veivel, 1995). В развитии личностных расстройств большинство авторов сходится во мнении о важной роли конституционально-генетических факторов. Вместе с тем появляется все больше исследований, акцентирующих стиль семейного воспитания (parenting style) и стрессогенных жизненных событий в возникновении стойких дисфункциональных паттернов поведения, присущих этим пациентам.

Процесс осознания необходимости целостного комплексного подхода к проблеме психических расстройств занял почти целое столетие. Вот что пишет об этом известный американский ученый-психиатр З. Липовски: «Психиатры все лучше осознают, что никакой изолированный теоретический подход – психодинамический, бихевиоральный, социологический или биологический – не может охватить феномен человеческого поведения или же проблему психических расстройств. Редукционизм не даст никакого результата. Холистический, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях, а значит, и для психиатрии… Мы должны быть очень осторожны, избегая регрессии к «мифологии мозга XIX столетия», наивному убеждению, что человеческое поведение и психические расстройства можно полностью объяснить с помощью нейрофизиологии и других нейронаук. Холистический подход должен помочь нам избежать скатывания в подобный редукционизм» (Z.J. Lipowski, 1979).

Биопсихосоциальная рамочная модель. Важным шагом на пути преодоления биологического и психологического редукционизма стала разработка системной биопсихосоциальной модели психической патологии. Она находит конкретное воплощение в исследованиях биологических, психологических и психосоциальных факторов риска, предрасполагающих к болезни (уязвимость или диатез), факторов, провоцирующих болезнь (стрессоры) и защищающих от нее (буферные факторы), а также утяжеляющих или облегчающих процесс совладания с уже возникшей болезнью. Речь идет о современных диатез-стресс-буферных моделях психической патологии.

Биопсихосоциальная модель в качестве метаконцепции интегрирует конкурирующие органическую и психосоциальную рамочные модели. Эта модель отражает то, что органические, психические и социальные условия и процессы находятся во взаимоизменяюшихся отношениях друг к другу и тем самым могут образовать рамки для различных перспектив и факторов. Это представление было предложено психосоматиком R.A. Engel (1979, 1980) на основе общей теории систем L.V. Bertalanffy (1999). Модель исходит из того, что системы представляют собой динамические целостности, которые находятся в постоянном изменении и компоненты которых оказывают влияние друг на друга посредством обмена энергиями, информацией или материей. Системы – это части реальности, которые выбираются не только в познавательных целях (интересах), но отличаются от их окружения своей самоорганизацией.

Биопсихосоциальная система представляет иерархически организованную структуру, в которой элементарное отличается от более сложных системных частей. Иерархический спектр распространяется, по мнению автора, на физические системы (атом и его части), органические системы (клетки, совокупность клеток, органные системы, нервная система), личностные системы (переживания и поведение людей), психосоциальные системы (диады, семья, общины), культурные и социальные системы, вплоть до биосферы как образования более сложного системного уровня. Каждая субсистема функционирует согласно собственным закономерностям и требует для анализа и объяснения своих специфических феноменов собственных критериев. Находящиеся, согласно иерархии, по соседству субсистемы также находятся в постоянном прямом взаимном влиянии друг на друга, в которых отражаются органические, психические и социальные условия. Постоянная интеракция между субсистемами осуществляется в результате комплексных причинных отношений.

R.A. Engel (1980) полагал, что биопсихосоциальная модель – это динамическое единство, включающее различные подструктуры, находящиеся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния. Эти подструктуры имеют иерархическую организацию, в основании которой лежат физикальные подсистемы (частицы и атомы), а далее следуют – органические подсистемы (в виде клеток, органов и систем органов), личностные подсистемы (в виде переживаний и поведения личности), культурные и общественные подсистемы. Каждая подсистема функционирует по собственным законам и поэтому для анализа феноменов каждого уровня необходимы специфические и адекватные этому уровню средства. Находящиеся в иерархическом единстве подсистемы состоят в непосредственном и постоянном контакте и взаимно влияют друг на друга, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии не существует простых линейных причинно-следственных связей: все причинные связи комплексные и сложные.

Реализация принципов системного подхода в разработке проблемы нормы и патологии Дж. Энгелем привела к созданию так называемых биопсихосоциальных моделей различных расстройств. Эти модели стали основой комплексных подходов к изучению и лечению психических расстройств. В рамках этих моделей снимается вопрос о том, какие факторы главные, он заменяется вопросом о характере их взаимодействия.

Многие современные биопсихосоциальные модели опираются на теорию стресса как основу для системного объединения различных факторов. Это синтетические модели, получившие название диатез-стрессовых. В рамках этих моделей выделяются факторы, предрасполагающие к болезни (факторы «диатеза» или уязвимости, риска) и факторы, провоцирующие болезнь (факторы- стрессоры).

В качестве примера биопсихосоциальной модели психического расстройства убедительной представляется модель шизофрении L. Chompy (1999). По его мнению, современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего органически обусловленного заболевания. Накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания большую роль играют личностные, социальные и, конечно, конституциональные и соматические факторы.

«С одной стороны, генетические, органические и биохимические, с другой стороны – психологические и социальные комплексы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых личностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживаниями дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких острых психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием личностных особенностей и психосоциальных факторов. При этом возможно огромное разнообразие течения от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации».

Л. Чомпи считает, что комбинация генетических, соматических (особенности нейрохимии, влияющие на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (в частности, таких как семейный коммуникативный стиль) ведут к преморбидной уязвимости относительно болезни (vulnerability) или диатезу в виде нарушения процесса переработки информации. На фоне любых неспецифических стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации. При этом исход и течение болезни во многом зависят от комплекса психосоциальных факторов. Трехфазная мультифакториальная модель Л. Чомпи:

Биопсихосоциальная модель как рамочная (концептуальная) модель в современных условиях является наиболее адекватной для построения исследовательских программ, учитывающих при исследовании постоянно изменяющееся взаимодействие органических, психологических и социальных условий (факторов). В данном случае все три условия рассматриваются как величины одного ранга, получающие свои акцент при определенных психических проблемах. Способ и объем участия различных факторов определяется конкретно на основе эмпирических данных для специфической проблемы. Биологические, психические и социальные условия понимаются как комплексные классы условий, которые непрерывно взаимно обусловливают психическое расстройство (проблему) в процессуальном взаимодействии друг с другом. Существенные признаки этой рамочной модели, в конечном итоге, состоят в том, что она:

исходит из участия биолого-органических, психических и социокультуральных факторов и процессов,

и постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

Фундаментальные представления об этой модели сформулированы Н.В. Репиной и соавторами (2003). В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией – неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, неспособного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание «ярлыка» «больного» может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья.

В результате такого «лейбелинга» (англ. labeling – навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль «ненормального». Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в «больном обществе») (Н.В. Репина. 2003).

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психиатрии конструкта болезни («комплекс биопсихосоциальных причин – внутренний дефект – картина – следствия») имеются и другие – альтернативные – конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни. Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать «ненормальным» и «нуждающимся в изменении» любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфофункциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфофункциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц, Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый «доболезненный» характер нарушений или «латентное» течение заболевания. Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название «нозоцентричного» (т.е. центрированного на болезни) (Н.В. Репина. 2003).

Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин «психические, личностные и поведенческие расстройства», который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова. А биопсихосоциальную модель психических расстройств можно рассматривать как важный шаг на пути преодоления биологического, психологического и социологического редукционизма в подходе к комплексной проблеме психического здоровья человека и создания системных моделей.

В целом системный (биопсихосоциальный) подход к оценке психических явлений и выявлению психического расстройства предполагает многостороннее исследование пациента как субъекта собственной активности. Этот комплекс, позволяющий оценить функциональное состояние пациента, с нашей точки зрения, должен включать четыре исследовательских спектра:

нарушения психических процессов (симптомы, синдромы);

нарушения поведения – паттерны – нарушения устойчивой модели поведения, отражающей определенный образ взаимодействия с окружающей средой, способность изменять свои действия под влиянием внешних и внутренних факторов;

нарушения личности – аномальные свойства (черты) личности;

экзистенциальные переживания – психопатологические феномены – фрустрирующие переживания (страдания), затрагивающие базовые ценности и значимые аспекты бытия.

Перечисленные рамочные модели психиатрии в той или иной мере представляют классический способ познания, естественнонаучную методологию медицины. Эти модели не затрагивают гуманитарных (неклассических) подходов в психиатрии, ориентированных на изучение внутреннего мира пациента, его неповторимую и уникальную субъективную реальность. В то же время понимание психиатрии в контексте экзистенциально-феноменологической рамочной модели выводит взаимодействие философии, психологии и психиатрии на принципиально новый уровень, представляя опыт формирования философско-клинического пространства рефлексии и саморефлексии, интерпретации болезни как существования, реабилитации патологического опыта и очеловечивания больного. Без философии психиатрия не могла бы осмыслить границы собственной методологии, предметной области, исторической ситуации, появления как науки и проч.

Экзистенциально-феноменологическая рамочная модель представлена гуманитарным (антропологическим, личностно-ориентированным) направлением – исследованием переживаний психического опыта пациента как субъективных носителей аномальных проявлений его реального внутреннего мира. Гуманитарная (личностно-ориентированная, экзистенциально-онтологическая) психиатрия – неклассическое направление психиатрии:

личность рассматривается не как природный объект, а как субъект собственной психической реальности, своего внутреннего субъективного мира и самодетерминируемых функциональных возможностей – выражение сущности человека, который открывает сам себя таким, каков он есть сам по себе;

пациент с психическим расстройством – как субъект индивидуальной дисфункции его внутреннего психического (личностного) опыта с опорой на здоровые, позитивные качества (потенциал) личности и возможность субъективно-личностного выздоровления.

В рамках экзистенциально-феноменологической модели психиатрии происходит своеобразное проблемно-методологическое смешение. Если классическая традиционная психиатрия осмысляет себя как науку о психическом заболевании и исследует причины, содержание (симптомы и синдромы) и принципы лечения психических расстройств, то в экзистенциально-феноменологической психиатрии вместе с изменением направленности происходит изменение проблемного поля: начинает исследоваться человек как таковой, человек как целостность, его жизнь – история, и основным предметным пространством становится патологический опыт как полноценное переживание себя и окружающей реальности.

Субъективность в рамках этой парадигмы – неотъемлемая часть личностной целостности. Каждому человеку присущ субъективный внутренний мир, который имеет свое специфическое содержание, свои законы формирования и развития, и который во многом независим от мира внешнего. Внутренний мир – это субъективное пространство, своеобразным образом преломленное через жизненный опыт и обобщенную внешнюю реальность, окрашенную тем смыслом, который она имеет для человека. Субъективность – способность человека выступать движущей силой собственной деятельности, самодетерминировать свою деятельность; видение человеком своих потенциальных возможностей и способность реализовать их.

Субъективность – это внутренний мир субъекта с его чувствами, мыслями, желаниями, системой ценностей, смыслов, убеждений, целей и мотивов, возможностью контролировать их и изменять самоидентичность. Основа внутреннего мира, субъективности – потребности и ценностно-смысловая сфера. Субъективность строится на основе психического опыта, который всегда является уникальным для человека и существует только в сознании этого человека. Психический (психопатологический, психологический) опыт пациентов (например, больных шизофренией) – это всегда различный опыт, т.к. он формируется в индивидуальном субъективном мире каждого пациента и обусловлен влиянием прежнего опыта и используемых психологических защитных механизмов.

Все психическое – субъективно. Все психические явления – психические сущности (наблюдаемые и не наблюдаемые извне). Вся психическая жизнь – это «жизнь» наших психических сущностей. Жизнь человека с нарушенной психикой – это сочетание его позитивных и дисфункциональных сущностей.

Переживания, как и все психическое – субъективны и не доступны чувственному восприятию. Личность – это психическая реальность, психическая сущность человека. Сущность личности, как и сущность бытия человека – «невидима» по своей изначальной природе. В таком субъективном статусе она непознаваема, ее нельзя объективизировать, непосредственно изучить и оценить традиционными клиническими и патопсихологическими методами. Это открывает возможность для понимания психиатрии как предмета философско-онтологического исследования и анализа с использованием соответствующей этому предмету методологии.

Таким образом, в методологии познания психического (целостного, интегрального исследования психики) можно выделить три направления:

Методологическую базу «Естественнонаучная медицина» – не может понять все многообразие и механизмы психического, субъективного жизненного пространства личности.

Методологическую базу «Психологические науки» – не позволяет осмыслить сущность личности, сущность бытия человека, а также клинической составляющей психического расстройства.