Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия
Методологическую базу «Философская (онтологическая, феноменологически-антропологическая) психиатрия», раскрывающую философские основы идеологии психиатрии.
Является ли гуманитарный (гуманистический) и естественнонаучный подходы в психологии и психиатрии альтернативными или несовместимыми и можно ли в перспективе ожидать консенсуса между «психиками» и «соматиками»? В русле заданного вопроса на эту проблему можно взглянуть с разных методологических точек зрения, в частности: а) как существование бинарных альтернатив-оппозиций; б) как экзистенциальные человеческие дилеммы; в) как дуалистическое взаимодействие; г) с позиции тернарности. Под бинарной оппозицией понимается (лат. binaries – двойной, двойственный, состоящий из двух частей) тип отношений в семиотических системах, в рамках которого знак приобретает значение и смысл только через отношение со знаком, стоящим к нему в оппозиции. В психиатрии к бинарным оппозициям относятся такие полярные понятия как «сознательное-бессознательное», «биологическое-социальное», «генетическое-ситуационное», «психическое-соматическое», «детерминированное-самодетерминированное», «возможное-необходимое», «определенное-неопределенное» и т.п. В этих случаях принцип бинарности превращается в фундаментальную категорию и сущностный принцип психиатрической теории, основа которого – наличие или отсутствие определенного признака. Существует ли механизм разрешения этих противоречий и объединения противоположностей в одну сущность? Для ответа на эти вопросы требуется более сложная структура, содержащая дополнительные элементы и «связи». Третий элемент оказывается необходим для решения проблемы бинарных противоречий как мера их компромисса, как условие их сосуществования. (Р.Г. Баранцев, 2014). Разрешение этих противоречий происходит при помощи введения в бинарную оппозицию медиатора, то есть третьего члена, нейтрализующего противоположности или позволяющего сделать их менее резкими. (Н.В. Соловьева, 2014). Согласно этому подходу, неконфликтность противоположностей возможна не в мире бинарных оппозиций, а мире тернарности.
Трехмерность конструкции (тернарность), например, добавление в бинарную конструкцию «физиологическое-психическое» третьего компонента «социальное» определяет некий баланс в отношении первых двух компонентов (согласно древней китайской истине «змей ест лягушку, лягушка ест сколопендру, сколопендра ест змей»). Во взаимодействии между всеми компонентами нет определяющего фактора, каждый из них находится в зависимости от чего-то другого. (В.М. Петров, 2009). Поэтому тернарность является оптимальным инструментом устранения противоречий противоположностей. Этот феномен высоко универсален, особенно в таких трехмерных семантических пространствах как трехмерность перцептивного мира, субъективное жизненное пространство, функциональный (многоосевой) диагноз, биопсихосоциальная модель психического расстройства.
Понятие «экзистенциальная дилемма» предложено американским психологом С. Maddi (1998). В универсальном русско-английском словаре (2011) экзистенциальная дилемма (existential dilemma) толкуется как конфликт между биологическими ограничениями и личностными возможностями человека. Эти традиционные экзистенциальные человеческие дилеммы (например, необходимость выбора между приоритетностью биологического или психологического, социального или личностного, функционального или органического) имеют фундаментальный смысл для любой функциональной системы, особенно такой как психика или личность человека. На самом деле, эти «противоположности» являются частями одной иерархии – представлений о человеке как о субъекте интеграции внешне непримиримых противоположностей.
Наконец, принцип дуализма в философии со времен Г. Декарта предполагает наличие, существование и взаимодействие материального и духовного начала как в мире, так и в человеке. Эти неконкурентные, взаимодействующие отношения, на наш взгляд, могут быть распространены и на базисные противоречия между физиологическим и психическим. Дуальность здесь выступает как закономерность, которая противоположности не только не отменяет, а дополняет и предполагает друг друга.
Таким образом, современный психиатр имеет возможность методологического выбора. Или это выбор, критерием которого является естественнонаучная парадигма, или это выбор, базирующийся на экзистенциально-гуманистической теории, и критериях, располагающихся внутри субъекта в качестве ценностей и смыслов. Другими словами, выбор ограничивается либо традиционными и неизменными медико-биологическими ориентирами, как правило, исчерпавшими себя, либо рискованным, плохо прогнозируемым, но, тем не менее, поиском новых, более осмысленных подходов. Однако в настоящее время наиболее адекватным методологическим вектором в психиатрии являются представления о совместимости гуманитарных и естественнонаучных знаний.
Глава 3. Парадигмы в психиатрии: методологические различия
Вы никогда не сумеете решить возникшую проблему,если сохраните то же мышление и тот же подход, который привел вас к этой проблеме.
Альберт Эйнштейн
Преклонение перед величием гения, несомненно,
благое дело, но превыше его должно быть наше
преклонение перед фактами.
Зигмунд Фрейд
Любая профессиональная или исследовательская деятельность осуществляется в рамках определенной парадигмы. Парадигма в науке – общепринятая точка зрения на природу рассматриваемых явлений, опирающаяся на факты и доказательства.
Существует ли в психиатрии общепринятая точка зрения, раскрывающая сущность психического и природу психических расстройств, и позволяющая ответить на следующие вопросы:
Является ли психиатрия научной (медико-биологической) дисциплиной?
Можно ли научные методы соматической медицины (клинические, параклинические), предназначенные для объективной оценки функционального состояния организма, использовать для понимания субъективных психических явлений, внутреннего мира пациента, его переживаний, психического опыта?
Позволяет ли метод клинического наблюдения (исследование), как основа естественнонаучного подхода в медицине, разобраться в: многозначности связей субъективной психической реальности с ее внешним проявлением; в многоуровневой, иерархической структуре психических явлений; в уникальном характере и неповторимости психических явлений?
Применим ли естественнонаучный метод клинико-психопатологического исследования (традиционный, базовый, самодостаточный) для объективной оценки психического состояния пациента, распознавания и диагностики психических расстройств? Существуют ли в психиатрии доказательства?
Дать однозначные ответы на эти вопросы затруднительно, из-за большого количества парадигм, имеющих существенные методологические различия, но так или иначе объясняющих теоретические и практические вопросы психиатрии (рис. 5).
Возможен ли научный анализ мировоззренческих подходов в психиатрии?
Рис. 5. Парадигмы в психиатрии
Главная цель науки – поиск истины, свободной от догм, авторитарности и мировоззренческих позиций. Только такая истина является истиной объективной. Содержание психиатрии как научной дисциплины должно включать научные знания, новые факты, появление научных теорий как продукта взаимодействия субъекта (исследователя) и объекта (пациента с его субъективным миром). Исходя из этого, критериями научного знания в психиатрии (объективной картины содержания психиатрии как самостоятельной дисциплины, не зависящей от персонифицированных впечатлений) являются:
Системность, целостность, структурированность и логическая взаимосвязанность знаний о природе (сущности) психических расстройств. Простой набор неупорядоченных, хаотических, но при этом верных знаний наукой не является.
Наличие отработанного механизма получения новых знаний: методы исследования, существование научного сообщества, средства фиксации научных данных и т.д.
Теоретичность знания, основанного на фактах и теориях (подтвержденных гипотезах), а не на авторитетах и мнениях.
Рациональность знания: существование общих принципов организации психической деятельности и ее нарушений.
Другими словами, психиатрия может рассматриваться как наука (научная медицинская дисциплина) только в случае, если:
данные о природе психических расстройств, организации лечебно-диагностической деятельности находятся в рамках какой-либо парадигмы;
проблемы, определяемые этой парадигмой и входящие в ее структуру, признаются всем научным сообществом и практической психиатрией, как основа профессиональной деятельности;
используются научно-обоснованные методы исследования.
Следует отметить, что общепринятых научно-доказанных точек зрения в психиатрии не существует из-за неопределенности ее статуса в системе наук и различных сферах практической деятельности. К числу наиболее разработанных методологических подходов к изучению психических расстройств принято относить следующие исследовательские направления и парадигмы:
Естественнонаучное (медико-биологическая, клиническая, синдромологическая, нозологическая парадигмы) – раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, как объекта медицинского вмешательства.
В рамках этого направления психиатрия рассматривается как раздел медицины (медицинская дисциплина), использующий методологию естественнонаучных подходов, предметом которой является живой биологический организм человека (объективная реальность), функциональное состояние органов и систем организма. Базисные принципы этой парадигмы легли в основу современной ортодоксальной психиатрии, неуклонно придерживающейся естественнонаучного направления в медицине, которое раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, закономерности психической деятельности, детерминированность, причинно-следственная обусловленность психической деятельности и психических расстройств («то, чего не может не быть»). Человек – объект, определяемый причинно-следственными связями в структурированном пространстве стимулов и приспособлением к заданным условиям. Базовые понятия этого направления: психические процессы, классификация, патогенез, биологические изменения, адаптационно-компенсаторные процессы, мозговой субстрат, нозологическая форма, диагностическая категория, закономерности динамики болезни, стандарт лечения, система реабилитации, показатели эффективности лечения и т.п. Базовый принцип – достоверность, доказательность, и воспроизводимость результатов исследования психометрическим, клинико-психопатологическим методами.
Естественнонаучная методологическая база психиатрии олицетворяет собой: достижения естественных наук в медицине; представление о психической деятельности как о «свойстве высокоорганизованной материи»; представление о биологической природе и медико-биологическом статусе (основании) психических расстройств; определение объекта психиатрии – организм как биологический объект; представление о психическом расстройстве исключительно как о совокупности психопатологических симптомов, отражающих нарушение психических процессов; использование атеоретической (ненаучной) классификации психических расстройств и «договорных» диагностических категорий; использование клинической (симптоматической) идентификации психических расстройств, обеспечивающей фрагментарное виртуальное (умозрительное) представление о психическом состоянии пациента; использование «соматической» терапии, основанной на гипотетических представлениях о патогенезе психических расстройств и лежащем в его основе биологическом дисбалансе.
Антропологически ориентированные психиатры подвергают критике ряд традиционных (естественнонаучных) представлений, существующих в психиатрии как медицинской дисциплине, в частности:
Понимание психически больного человека подобно объекту естественных наук как биологического организма.
Классификационно-симптоматически-синдромальную структуру психиатрии, скрывающую действительные психические проявления человека за набором ярлыков.
Фрагментацию психики/личности в диагностическом процессе, препятствующую целостному пониманию пациента.
Полное отсутствие гуманитарного контекста и онтологических (антропологических) идей в теории и практике психиатрии.
Преимущественное использование в исследовании психически больного человека методов естественных наук (не имеющих психиатрических «точек приложения») без их «антропологической» корректировки.
Концептуальную и методологическую ограниченность классической психиатрической науки.
Кроме того, совершенно очевидным представляется парадокс (методологическая нестыковка), когда объективные естественнонаучные (общемедицинские) подходы, являющиеся адекватными в соматической практике при исследовании нарушений органов и систем организма, используются для изучения субъективной психологической (психопатологической) реальности, требующей принципиально иных методов и инструментов измерения. Несмотря на различия предмета познания, соматическая медицина и психиатрия по факту используют одну и ту же естественнонаучную методологию, методологию соматической медицины, ориентированную на нарушение функций организма. Другими словами, сложилась ситуация, когда используемая методология лечебно-диагностической помощи не соответствует представлениям о сущности объекта, которому эта помощь оказывается. И это положение воспринимается как абсолютная данность, которая реализуется и в МКБ-10 и стандартах психиатрической помощи.
Психика (субъективный мир) пациента недоступен пониманию при использовании научных подходов. Реальность психического расстройства (включая его биопсихосоциальную модель – психиатрия трех измерений – Л. Чомпи) не может быть полностью охвачена средствами естественнонаучной методологии. Она не учитывает:
целостность человека, превосходящую сумму своих составляющих;
межличностный опыт человека;
многочисленные формы самосознания и субъективного жизненного пространства;
возможность самоактуализации пациента и реализации позитивных сторон личности;
ценности и смысл жизни;
уникальность, неповторимость личности пациента, исключающая воспроизводимость и обобщение результатов исследования, их научный анализ.
В целом, естественнонаучное направление (традиционный клинический подход) – нивелирует специфику того, с чем имеет дело психиатрия:
а) понимание сущности психических расстройств как проявления индивидуальной дисфункции личности;
б) возможность объективной интегративной клинической оценки пациента.
Естественнонаучная методология в психиатрии, использование медицинских (клинических) терминов и понятий искажают представление врача-психиатра об истинных переживаниях пациента и исключают возможность принятия лечебно-диагностических решений, соответствующих его реальному статусу. В частности, фрагментарно-редукционистское изучение психики в рамках естественнонаучной методологии не позволяет оценить индивидуальные ценностно-смысловые характеристики больного (личность как функциональный орган индивидуальности), особенности его субъективных болезненных переживаний, функциональное состояние психики и, как следствие, добиться субъективно-личностного восстановления и полноценной психосоциальной реабилитации пациента.
Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии реальных доказательств научности психиатрии и ее методов. Тем не менее, невозможно однозначно ответить на вопрос, является ли психиатрия научной дисциплиной. На первый взгляд, не может считаться научной область знаний, в которой отсутствует глобальная теория и система доказательств декларируемых основополагающих положений. Однако этот вопрос можно рассматривать в отношении тех или иных разделов психиатрии и только в связи с доминирующими теоретическими (гипотетическими) и методологическими представлениями о базисных основах клинической психиатрии. При так называемом физиологическом (медико-биологическом) подходе, отождествляющем психические расстройства с поражением головного мозга, отнесение психиатрии к научной сфере весьма затруднено. В первую очередь это связано с отсутствием физиологической модели психики (едва ли решение этой проблемы возможно, в принципе). В настоящее время неизвестны ни механизмы перехода от более или менее сложной психической деятельности к работе структур головного мозга, ни механизмы перехода от работы этих структур к какой бы то ни было психической деятельности. В этом же контексте можно рассматривать и неэффективность применения современных фармакологических средств, неизвестно как действующих при неизвестной причине и непредсказуемости исходов психического расстройства. Тем не менее, несмотря на очевидную беспомощность теоретической психофизиологии, естественнонаучное направление занимает практически господствующее положение среди других направлений психиатрии.
Холистическое (антропологическое, личностно-ориентированное) направление – обеспечивает понимание субъективного мира отдельного пациента как целостной личности, субъекта собственной индивидуальной активности, уникальности и собственно человеческих способов существования, интеграции жизненного опыта.
В кратком изложении критерии психического здоровья ВОЗ охватывают различные стороны зрелой, целостной, полноценно функционирующей личности, ее самосознание и способности самоуправления жизнедеятельностью. Другими словами, многочисленные аспекты психического здоровья рассматриваются в контексте функциональных возможностей личности (личностного потенциала), а, следовательно, и проблемы психического нездоровья и организации психиатрической помощи – это, прежде всего, проблемы личности (Корсаков С.С., 2015) и ее дисфункциональных состояний. Личностно-ориентированные подходы в диагностике психических расстройств – это системно-функциональное направление изучения свойств системы субъективного жизненного пространства личности (СЖПЛ) и его функциональных подсистем – различных составляющих потенциала пациента.
При отсутствии внимания психиатра к базисным свойствам и качествам личности, имеющим социальную обусловленность и составляющих ее содержательное ядро, проявляется инерция приверженности биологической модели психического расстройства и, соответственно, психиатрической помощи. Однобокая подмена живого восприятия личности пациента со стороны врача абстрактными определениями, именуемыми симптомами, синдромами и нозологическими единицами, всегда таит в себе риск превращения больного в «голую» схему, в «совокупность симптомов». Такой подход, при отсутствии четких представлений об этиопатологических механизмах психических расстройств, лежит в основе малообоснованного использования психотропных средств, не содержащих личностно- ориентированных и социально-восстановительных терапевтических эффектов. Это задерживает процесс дальнейшей гуманизации психиатрии, ее реального реформирования, решение вопросов социальной интеграции и улучшения качества жизни пациентов. С другой стороны, личностно-ориентированная психиатрическая помощь открывает существование таких вненозологических факторов, которые способны определять течение и исход заболевания в большей мере, чем биологические закономерности, присущие болезни (Семичев С.Б., 1985).
Антропологическое (личностно-ориентированное) направление включает в себя ряд подходов, имеющих свою концептуальную базу, понятийный аппарат, свои методы исследования:
Идеографический подход
Акмеологический подход
Феноменологический подход
Гуманистический подход
Экзистенциальный подход
Онтологический подход.
Идеографический подход – исследование индивидуального случая, изучение свойств конкретного индивидуума как целостной системы уникальных свойств. Идеографический подход в современной психологии и психиатрии связывают с изучением свойств конкретного индивидуума или конкретной группы на основе качественной информации, полученной либо от самого объекта, либо от его социального окружения, либо посредством анализа документов (биографий и автобиографий, мемуаров, переписки, официальных документов). Человек или группа рассматриваются как целостная система уникальных свойств, а использование идеографического подхода позволяет распознать и описать индивидуальные особенности и качественное своеобразие изучаемого объекта (Дильтей В., 1980).
Акмеологический подход – исследование функциональных аспектов (функциональных возможностей) личностной организации – личности как функциональной системы, как субъекта деятельности.
Феноменологический подход. В начале ХХ века известный немецкий психиатр, психолог и философ Карл Ясперс, базируясь на концепции феноменологической философии и психологии Э. Гуссерля, предложил принципиально новый (феноменологический) подход к анализу психического состояния пациента, претендующий на научность своих принципов (Э. Гуссерль, 2009).
Феноменологический подход – в соответствии с концепцией основателя феноменологии Э. Гуссерля, утверждает, что абсолютно объективной истиной человека является переживание собственного существования (мысль о том, что Я существую). Опыт всех переживаний (представлений, эмоций, телесных ощущений и т.п.) и восприятий предметов и событий внешнего мира представлены в структуре Я в мире феноменов – уникального восприятия (переживания индивидом субъективного жизненного пространства). Для пациента – это подлинная реальность, индивидуальный опыт переживания смысла перенесенного психоза, психотического опыта.
Феноменология – дескриптивная (описательная) наука о структуре потока переживаний, о сущностях трансцендентально чистых переживаний в непосредственной интуиции, это усмотрение (понимание) и описание «непосредственно данного» (наглядно данного) в рамках доступного непосредственной интуиции. Другими словами, феноменология – особый стиль клинического мышления, профессионального мировоззрения, методологии (психиатрия К. Ясперса и К. Шнайдера).
Тщательное описание явлений – начало всякой науки (К. Шнайдер, 1999). Это – движение в сторону внутренней структуры переживаний, от нозологической единицы к конкретному расстройству конкретного человека, к естественной классификации психических расстройств, возможность распознать целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки собственных переживаний; беспристрастный подход к диагностике.
Феноменология – метод превращения «субъективного» в объективные, научные данные. Если естественнонаучное описание – представление отдельных клинических признаков на основе теоретических и мировоззренческих установок врача-психиатра (МКБ), то феноменологическое описание психического статуса – представление всего спектра сущностных характеристик пациента.
К наиболее распространенным сущностным определениям понятия «психический феномен» относятся:
интерпсихические переживания, очищенные феноменологической редукцией от всяких характеристик, приписываемых им обыденным сознанием; явленные «чистому сознанию» смыслы предметов и явлений (Э. Гуссерль, 2009);
симптом изнутри, интрасубъективное переживание, которое «само по себе себя самому себе показывает» (М. Хайдеггер, 1997);
субъективные переживания, психические ассоциации к которым сводится опыт и вся психическая реальность (Ю. Беркли, 2000);
явление, постигаемое в чувственном опыте, объект чувственного содержания (в отличие от его сущностной основы – ноумена как предмета интеллектуального познания);
предмет возможного опыта в доступных нам формах чувственного содержания (И. Кант, 1994); все то, что может быть объектом научного рассмотрения; подлинно доступный для наблюдения внутренний осознанный опыт, несущий в себе все знания о предмете и рассматриваемый вне связи с физическим миром;
объект, конституированный трансцендентальным субъектом;
любое индивидуальное, целостное психическое переживание, в т.ч. переживание психотического опыта.
Феноменологический подход – обеспечивает непосредственный доступ к изучению внутреннего мира, субъективного жизненного пространства личности, экзистенциальных, глубинных уровней психопатологии пациента, путем выявления и анализа психопатологических феноменов, отражающих подлинную психопатологическую реальность, это возможность увидеть внутренний мир пациента «глазами» пациента, понимание личностного смысла переживаний пациентом повышенной субъективной значимости психических (психопатологических) феноменов и вывод специалиста об их обоснованности, логичности и адекватности. Это единственная форма постижения субъективного мира пациента, способа его существования в этом мире, в т.ч. психотического способа существования, наиболее объективный метод отражения содержания и сущности бытия пациента, его субъективного психического состояния.
Феноменологический подход – это метод анализа и интерпретации субъективных переживаний (психических феноменов) при исследовании и восстановлении целостности личности больного, единственный способ исследования целостности личности, при котором стандартные формализованные процедуры не предусматриваются.