Невынашивание беременности. Взгляд практического врача
Объём кровопотери при менструации в норме – 50 мл за менструацию. Обильные менструации возможны при субмукозных миомах матки, аденомиозе, полипах эндометрия, гормональных нарушениях. Подсчёты объёма кровопотери различны: считается, что обильное кровотечение – более 4 прокладок 2+ в день, или смена прокладок через 3 часа, или использование 21 прокладки в течение одной менструации. А главное, что свидетельствует об обильности менструации, это – снижение гемоглобина после менструации.
Ошибка наблюдается при назначении транексамовой кислоты с целью остановки кровотечения (назначается маленькая доза). Назначать необходимо по 1 г 3-4 раза в сутки (суточная доза – 4 г) в течение 4-5 дней.
Скудные и короткие менструации говорят о наличии синехий или тонкого эндометрия.
3.3. Репродуктивный анамнез
Важно уточнять:
Начало половой жизни (не было ли цистита после начала половой жизни, что может указывать на уреалазмоз, либо это дефлорационный цистит).
Число половых партнёров: при большом количестве половых партнёров могут быть воспалительные заболевания, ЗППП.
Надо уточнять, через сколько месяцев от начала планирования наступила беременность, не было ли периода бесплодия. Как правило, у 60% пар беременность наступает в течение 5-6 месяцев половой жизни без контрацепции, через год у 20%, более 3-х лет у 5 %, более 5 лет у 1%. Поэтому и рекомендуется, после первого года половой жизни без контрацепции, начинать обследование супружеской пары, и если необходимо, проводить лечение.
Следует уточнять, не было ли периода бесплодия в промежутках между беременностями, так как это может указать на гормональную причину НБ.
Важно знать, какая была контрацепция и когда, по времени, она закончилась. Раньше, при отмене КОК, мы рассчитывали на «Ребаунд» эффект, эффект отмены, считая, что при этом будет хорошая яйцеклетка. Позже исследованиями было доказано, что в этом случае овулирует тот фолликул, который находился в стадии активного роста до начала приёма КОК, и он, после отмены КОК, «старый», «перезревший» и неполноценный.
Кроме того, считается, что для восстановления эндометрия, после отмены КОК, требуется от 3-х до 5 месяцев, так как часто, после использования КОК, диагностируется тонкий эндометрий (на 5-7-й день после овуляции толщина эндометрия должна быть более 8 мм).
И не забываем, что при длительном приёме КОК (более 3-х лет), обязательно нужно следить за уровнем пролактина.
После отмены КОК необходимо контролировать эндометрий с помощью УЗИ, назначать терапию (физиолечение, двухфазная гормональная терапия) для восстановления эндометрия, и только после восстановления эндометрия разрешать беременность.
Так же, после удаления ВМС, сразу же необходимо провести противовоспалительную терапию; после следующей менструации необходимо посмотреть эндометрий по УЗИ, и запланировать беременность через 2-3 месяца.
При дальнейшем сборе анамнеза необходимо уточнить:
Число предшествующих беременностей, когда и как они заканчивались (выкидыш или ПР).
Осложнения предыдущей беременности – ПЭ, ГБ, гестационный СД, ПР, ЗВУР, отслойка плаценты.
Как протекала предыдущая беременность, какую гормональную поддержку получала беременная, не производился ли «серкляж», наложение акушерского пессария.
Каков промежуток между беременностями (промежуток менее 6 месяцев может вновь привести к выкидышу).
Так как выкидыши в очень ранних сроках могут быть обусловлены генетическими причинами, необходимо уточнить, не было ли генетического исследования абортуса. Напомню, что материал для генетического исследования необходимо доставить в генетическую лабораторию как можно раньше, в течение 3-х часов. Если это невозможно (ночь, выходные дни), оставьте материал в холодильнике и доставьте его как можно раньше на исследование. Помните, при наборе хромосом 46ХХ результат может быть обманчив (в исследуемый препарат попали материнские клетки).
Как прерывалась беременность. Выкидыш при эндокринных (по типу анэмбрионии), алло- и аутоиммунных нарушениях начинается с отслойки хориона, проявляется кровотечением, а боли и схватки появляются позднее. Выкидыш при ИЦН начинается с излития околоплодных вод, а уже затем присоединяются схватки, кровотечение.
Не было ли во время выкидыша повышения температуры, гнойных выделений, то есть проявлений хориоамнионита, не было ли повторного выскабливания, как протекал период после выскабливания, какое лечение она получала.
При выкидышах в поздних сроках или преждевременных родах обязательно узнавайте результат патологоанатомического исследования плаценты, это поможет понять причину невынашивания.
Не было ли внематочной беременности, так как при этом, практически всегда, присутствует хронический эндометрит.
В случае медицинского аборта уточняйте срок беременности, метод прерывания беременности, не было ли осложнений в течение послеабортного периода; в случае кровотечения уточняйте, не было ли переливания крови.
Узнавайте группу крови и Rh у беременной. У Rh(-) пациенток узнавайте Rh мужа. В случае резус-отрицательной крови пациентки (при положительном резусе мужа) проводилась ли профилактика резус конфликта после прерывания беременности, нет ли титра АТ.
Резус-конфликтная беременность – это ятрогенная проблема, возникающая от того, что в силу тех или иных причин (наше незнание, отсутствие антирезусного иммуноглобулина) профилактика резус-конфликта не проводилась.
Кому? Когда? В каких ситуациях, чем и в какой дозе надо проводить антирезусную профилактику?
Кому? Всем резус-отрицательным женщинам, если муж резус-положительный, при отсутствии у пациентки титра АТ.
В каких ситуациях? После: 1. родов; 2. выкидышей; 3. внематочной беременности; 4. при появлении кровянистых выделений во время беременности; 5. при больших отслойках; 6. после операции «серкляж»; 7. после пренатальной диагностики (биопсия хориона); 8. за рубежом иммунизацию проводят при биохимической беременности и даже при отсутствии плодного яйца в матке по УЗИ. 9. При повторных кровотечениях возможно повторное введение иммуноглобулина.
Когда? Как можно раньше, чем раньше, тем лучше, но не позднее 72 часов (хотя есть сообщение, что можно проводить и до 10 суток (рекомендации американского колледжа акушеров).
Профилактика проводится любым антирезусным иммуноглобулином однократно в дозе 300 мкг.
Кроме того, во всем мире с 28-30 недель беременности проводится профилактика резус-конфликта всем резус-отрицательным беременным без титра АТ (титр АТ определяется накануне перед иммунизацией), если супруг резус-положительный, так же любым антирезусным иммуноглобулином, в дозе 300 мкг. Причём, если во время беременности профилактика уже проводилась, по поводу кровотечения, или после «серкляжа» и т.д, профилактику в 28-30 недель всё равно необходимо проводить.
И не надо бояться и через несколько дней смотреть титр АТ: он может быть повышен незначительно – 1:1, 1:2; вплоть до родов смотреть титр АТ не стоит.
Все эти мероприятия позволят избежать резус-конфликта и гемолитическую болезнь плода, а это, пожалуй, одна из главных и порой неустранимых причин потерь плода и, несмотря на высокие технологии (внутриутробное определение резуса плода, внутриутробное переливание Эр-массы плоду), нередко не приводит к успеху.
Перспективным является определение резуса плода по крови матери, и тогда примерно 40% женщин не надо будет вводить антирезусный иммуноглобулин.
После родов также в дозе 300 мкг проводится профилактика, если плод резус-положительный, не зависимо от того, была ли она производена в 28-30 недель или нет. Причём, если после родов кровотечение обильное, дозу увеличивают в 2 раза. Действие всех препаратов антирезусных иммуноглобулинов примерно одинаково, в настоящее время наиболее часто используют Иммуноро Кедрион.
И в заключение: титр антител определяется у резус-отрицательных беременных женщин при первом посещении, в 18-20 недель и в 28 недель.
3.4. Гинекологический анамнез
В настоящее время возраст первой беременности 28-30 лет, а первый половой контакт приходится на 14-15 лет, поэтому длительный период контрацепции, порой не совсем правильной, смена половых партнеров, перенесенные инфекции, более раннее начало некоторых гинекологических заболеваний (дебют эндометриоза относят к 15,9 годам) приводят к тому, что к желанной беременности пациентки приходят с заболеваниями женских половых органов, которые приводят как к бесплодию, так и к НБ.
По мнению ученых, у 80% первобеременных женщин имеются факторы перинатального риска.
Узнайте, какими гинекологическими заболеваниями пациентка болела: воспалительные заболевания, кисты, фибромиомы, не ставился ли диагноз эндометриоза.
В настоящее время эндометриозу придаётся большое значение в развитии бесплодия и НБ. Эндометриоз считают загадкой века, «системным, хроническим, гормонально-зависимым воспалительным заболеванием», «перитонитом без микробов».
При наружном эндометриозе развивается «токсическая полость таза», перитонеальная и фолликулярная жидкость при эндометриозе содержит токсические вещества, действующие на ооциты, сперматозоиды и плодное яйцо, что приводит к низкому качеству яйцеклеток, сперматозоидов и к проблемам имплантации, а по некоторым данным, может вызывать пороки развития плода, а неудачные попытки ЭКО, по мнению учёных, происходят вследствие «микроскопических» эндометриоидных очагов.
Необходимо уточнять, не было ли патологии в мазках и ЗППП и какое противовоспалительное лечение пациентка получала.
Уточняйте, не было ли заболеваний шейки матки и разрывов шейки матки при предыдущих родах или поздних выкидышах. Сейчас достаточно часто производят диатермоконизацию шейки матки по поводу CIN II-CIN III женщинам, которые ещё не осуществили свой репродуктивный потенциал. Кроме того, помолодел и рак шейки матки, для лечения которого производится ампутация шейки матки. Все эти ситуации могут привести к развитию ИЦН и прерыванию беременности.
При операциях на матке уточняйте её объём; не было ли вхождения в полость матки, запрашивайте послеоперационную выписку.
При операциях на яичниках уточняйте, по какому поводу была операция, объём операции, проводилась ли реабилитационная терапия. Запрашивайте выписку операции, так как пациенты часто путают диагноз, объём операции.
3.5. Соматический анамнез
Важно знать о всех перенесенных заболеваниях, особенно в пубертатном периоде.
Важная роль принадлежит перенесенному тонзиллиту, который часто приводит к гормональным нарушениям, хроническому пиелонефриту.
Перенесенный ревматизм даёт основание предположить АФС.
Узнавайте о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ГБ, СД, о наличии хронических инфекций, заболеваний щитовидной железы и почек.
Обязательно спрашивайте о наличии аллергии.
Спрашивайте о заболеваниях кишечника: считается, что микробиота кишечника (дисбиоз) играет важную роль в развитии СПКЯ и ГА, уточняйте предпочтения в диете.
Уточняйте, нет ли запоров, в патогенезе НБ это важный симптом, почти 50 % женщин страдают запорами во время беременности, так как рост уровня прогестерона в крови снижает сократительную активность гладкой мускулатуры брюшной полости, в том числе, и прямой кишки. В большом сроке запорам способствует растущая матка, которая отодвигает и сдавливает кишечник. А малоподвижный образ жизни, хронический стресс ещё более усугубляют ситуацию. Запоры могут привести к НБ и ПР, ЗВУР плода, инфицированию плода, гнойно-септическим осложнениям в послеродовом периоде.
В прегравидарной подготовке и во время беременности для лечения запоров нельзя использовать слабительные средства, которые усиливают перистальтику кишечника (клизма, касторовое масло и т.д), так как они располагают к выкидышу наступившей беременности в ранние сроки.
Для усиления активности ЖКТ рекомендуют: 1) диету, содержащую растительную клетчатку, кисло-молочные продукты, питье жидкости до 1,5-2 л в сутки; 2) физические нагрузки; 3) слабительные средства, которые изменяют состав каловых масс, но не усиливают перистальтику (свечи с глицерином, препараты лактулозы).
При выявлении соматических заболеваний (ХАГ, СД, сердечно-сосудистая патология, хронические инфекции, заболевания щитовидной железы), необходимо: 1) уточнить степень тяжести экстрагенитальних заболеваний и решить вопрос о возможности вынашивания беременности. 2) Компенсировать заболевание, заменить при подготовке к беременности лекарственные препараты на разрешенные в период гестации. 3) Провести необходимое оперативное лечение (при пороках сердца и т.д). 4) Санировать очаги инфекции.
И в заключение сбора анамнеза – анамнез мужа уточняйте возраст мужа, его группу крови и резус, вес, в случае ожирения рекомендуйте снизить вес, уточняйте вопрос о перенесенных заболеваниях, травмах, проф. вредностях и вредных привычках (курение, алкоголизм, наркомания), рекомендуйте отказаться от них, так как даже избыточное употребление пива неблагоприятно влияет на репродуктивную систему – за счёт содержания в пиве эстроген-подобных соединений. В период ПП не рекомендуется допускать перегрева репродуктивных органов (подогрев сидения авто, бани, горячие ванны).
Также информируйте пациентку, что для зачатия оптимальный режим регулярности половой жизни – 2-3 раза в неделю.
Таким образом, уже в результате сбора анамнеза можно предположить причину НБ, оценить эффективность предыдущего обследования и лечения.
Подобным образом надо проводить сбор анамнеза и у пациенток, обратившимся для обследования перед первой беременностью.
А для дальнейшего уточнения причин потери беременности необходимо провести осмотр.
ГЛАВА IV. ОСМОТР
4.1. Психоэмоциональное состояние
Во время осмотра первое, на что обращаем внимание, – это состояние психоэмоциональной системы. У женщин НБ – это практически всегда стресс, который ухудшает прогноз беременности, а по мнению ряда авторов, хронический стресс приводит к неправильной прочитке генома, что в свою очередь приводит к потере плода, и поэтому все пациентки с НБ нуждаются в поддержке психологов, психотерапевтов.
Для уточнения диагноза измеряем давление, при высоких цифрах после обследования отправляем к терапевту.
4.2. Вес, ожирение
Измеряем вес, рост и определяем индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= вес (кг)/рост (м)2
Для женщин репродуктивного возраста, нормальным является ИМТ=20-25кг/м2. Увеличение индекса 26-30кг/м2 – I степень ожирения, 31-35кг/м2 – II степень; 36-40кг/м2 – III степень, и более 40кг/м2 – IV степень ожирения.
У пациенток с низкой массой тела – ИМТ менее 18 кг/м2 необходимо перед беременностью увеличить ИМТ, хотя бы до 18кг/м2, так как недостаточное питание служит причиной дефицита витаминов, электролитов влияет на функцию сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Для уточнения типа ожирения используем формулу: ОТ/ОБ, где ОТ – объём талии, а ОБ – объём бедер. При ОТ/ОБ более 0,85 – это андроидное (мужское, висцеральное, кушингоидное) ожирение, при нём жировая ткань располагается преимущественно в области передней брюшной стенки, плечевом поясе, большом сальнике.
Для висцерального ожирения характерна гиперандрогения, так как в жировой ткани образуется тестостерон и дигидротестостерон, а это приводит к НМЦ, бесплодию и НБ. С ожирением мужского типа возрастает риск развития метаболического синдрома, постоянными признаками которого являются гипертензия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность, гиперандрогения, которые также могут привести к НБ.
При женском типе ожирения и отложения жировой ткани в области ягодиц ОТ/ОБ будет менее 0,85.
4.3. Состояние кожи
Осматриваем кожу:
Гладкая, чистая, эластичная кожа бывает при достаточном уровне эстрогенов.
О ГА можно судить по характеру оволосения: наличие облысения, гипертрихоза – стержневые волосы на андрогеннезависимых областях тела (спина, грудь, крестец), гирсутизма – избыточное оволосение на андрогензависимых областях (лицо, бедра, белая линия живота, околососковые кружки). Acnae vulgaris на лице, спине, груди, а также жирная кожа говорят о гиперандрогении.
Кожа отражает не только уровень половых стероидов: красные полосы растяжек (стрии) на передней брюшной стенке указывают на гиперпродукцию кортизола при заболеваниях надпочечников, а пастозная, сухая, бледная кожа – на гипофункцию щитовидной железы.
Гиперпигментация в области трущихся поверхностей кожи – под молочными железами, на внутренней поверхости бедер, а также наличие папиллом на шее, подмышечной впадине свидетельствуют об инсулинорезистентности, нарушении толерантности к глюкозе.
Во время осмотра необходимо провести обследование по всем органам и системам, выявить экстрагенитальные заболевания.
4.4. Гинекологический осмотр
Гинекологический осмотр начинается с осмотра наружных половых органов, обращаем внимание на их развитие, наличие проявлений инфекции (выделения, кондиломы, лейкоплакия).
При осмотре влагалища обращаем внимание на гиперемию стенок, наличие перегородок во влагалище, наличие и характер отделяемого – пенистые выделения, желтовато-зеленоватого или белесоватого цвета с запахом – трихомониаз, гомогенные выделения с запахом – бактериальный вагиноз, творожистые – вульвовагинальный кандидоз.
При осмотре шейки матки обращаем внимание на наличие эрозии, эндоцервицита, лейкоплакии, рубцовых изменений шейки, длину шейки матки. Считается, что хроническое воспаление шейки матки сопряжено с бесплодием, НБ, внутриутробным инфицированием плода, послеродовыми и послеабортными инфекционными осложнениями, может имитировать или маскировать неоплазии (что может приводить к ошибкам при кольпоскопии).
Для успешного вынашивания очень важно состояние шейки матки, консистенция, состояние наружного зева и длина! В настоящее время увеличилось число беременных, которым по показаниям CIN II -CIN III, cr in situ производится конизация шейки матки, или даже ампутация.
И первая ошибка – это недооценка длины шейки матки, что приводит к ИЦН и прерыванию беременности. Не на каждую такую шейку возможно наложить «серкляж», или он бывает неэффективен. Предполагалось, что введение акушерского поддерживающего пессария исправит ситуацию, но при абсолютно короткой шейке, пессарий соскальзывает. Не полагайтесь на УЗ-измерение шейки, так как общая длина может быть приличной, смотрите шейку глазами, пальпируйте, при необходимости консультируйтесь с коллегами.
При абсолютной короткой шейке имеется один выход – абдоминальный «серкляж», и лучше производить его до беременности. Если местные эндоскописты не владеют данной методикой, отправляйте пациентку на центральные базы, только так в этих ситуациях беременность можно сохранить.
Вторая ошибка – невнимательный осмотр шейки с разрывами после родов, выкидышей в большом сроке. В этом случае лучше производить осмотр в ложкообразных зеркалах.
Вспоминаю случай: Пациентка с одними родами в анамнезе, а затем с двумя выкидышами в сроке 20-21 недель. Со слов, в родах у неё был разрыв промежности и накладывались швы. При УЗ-исследовании длина шейки матки – 40 мм, а при осмотре в зеркалах (в такой ситуации лучше использовать ложкообразные) были обнаружены глубокие, до сводов, боковые разрывы шейки матки с обеих сторон, что и послужило причиной развития ИЦН в последующих беременностях и выкидышах. Больная была направлена на пластику шейки матки, во время беременности накладывался «серкляж», роды путём Кесарева сечения, в срок.
При вагинальном осмотре обращаем внимание на размеры, форму, консистенцию матки. При выявлении узлов более 5 см до беременности показана консервативная миомэктомия. Современный метод – эмболизация маточных артерий – для пациенток, планирующих беременность, не применяется.
При осмотре придатков обращаем внимание на наличие спаечного процесса, болезненности, наличие опухолей. Кисты, более 3 см, необходимо удалять до беременности.
Обязательно!!! Проводим осмотр молочных желез (эту процедуру должен проводить акушер-гинеколог). При выявлении опухолей проводим УЗИ молочных желез, консультацию маммолога. Обращаем внимание на наличие отделяемого из сосков, если имеется, то назначаем анализ на определение пролактина в крови и консультацию эндокринолога.
ГЛАВА V. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
5.1. Принципы обследования
Приступая к обследованию, стараемся придерживаться следующих принципов:
Минимум исследований (только по показаниям, а не всё, что есть в анализах);
Максимум информации;
Минимум затрат;
Максимум быстроты обследования не затягивать обследования на длительное время, это порой приводит к усталости пациентки, отказу от дальнейшего обследования и, в итоге, к неэффективности обследования;
Во время обследования, если планируем биопсию эндометрия, гистеросальпингографию – использовать контрацепцию (барьерную).
В течение одного месяца можно полностью обследовать пациентку и её супруга.
При 28-дневном цикле это выглядит примерно так:
2-3 день цикла – гормональное обследование ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, ДЭАС, тестостерон общий, ГСПГ.
5 день цикла – спермограмма.
6-8 день – 17-оксипрогестерон, мазки, посевы, ПЦР. При нормальных мазках, сданных ранее, пайпель биопсия для уточнения флоры матки.
12 -14 день – УЗИ (эндометрий, предовуляторный фолликул).
14 день – тест на овуляцию.
21-22 день – УЗИ эндометрия, пайпель-биопсия (гистология эндометрия), повторно пролактин.
25 -26 день – прогестерон, в следующем цикле его повторить, если он был ранее небольшой.
В течение всего менструального цикла необходимо измерение ректальной температуры.
При аменорее обследование проводится в любой день цикла.
5.2. Бактериологическое обследование
Сразу во время осмотра приступаем к исследованию микробиоты влагалища, так как считается, что нарушенная микробиота влагалища (дисбиоз) приводит к потере беременности.
В настоящее время в структуре причин невынашивания беременности, инфекционно-воспалительные заболевания занимают одно из первых мест.
Заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, могут протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Диагностированная инфекция может стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. К нарушениям репродуктивной системы приводят и безусловно патогенные микробы, которые колонизируют урогенитальный тракт.
При первичном консультативном осмотре по поводу возможности вынашивания беременности и без жалоб можно ограничиться исследованием pH вагинального содержимого тест-полосками. В норме PH влагалищного отделяемого 4,0-4,5. И этого достаточно для заключения о нормальном микроценозе, при сдвиге pH или жалобах, необходимо более глубокое обследование.
Производим забор мазков из цервикального канала, уретры и влагалища, эти три локализации обязательны!!! До сих пор здесь бывают ошибки – берется мазок из одной локализации (влагалища), что неправильно и недостаточно для постановки диагноза. Обращаем внимание на содержание:
лейкоцитов (не более 15 в поле зрения);
эпителиальных клеток (в норме – в небольшом количестве), при аэробном вагините – большое количество;
флору влагалища (в норме – бациллярная);
патологической микрофлоры (трихомонады, гонококки, грибы);
ключевых клеток;
слизи (секретизируется железами цервикального канала, избыток его – признак острого или хронического цервицита).
Накануне мазка следует: