за 2-3 дня исключить применение любых вагинальных свечей;
за 2-3 дня ограничить половые контакты;
за сутки до анализа не принимать ванну (только душ);
в день посещения врача произвести санитарный туалет половых органов с водой.
Берём посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, в случае выявления условно-патогенной микрофлоры определяем чувствительность к антибиотикам, назначаем антибиотикотерапию (при степени более 104 КОЕ/мл).
Проводим забор отделяемого цервикального канала для ПЦР-диагностики заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса.
При положительных результатах ПЦР-диагностики необходимо количественное определение этих микроорганизмов, и при содержании в материале этих микроорганизмов в количестве более 104 ГЭК/мл, можно думать о диагностической значимости этих микроорганизмов в развитии воспаления, и в этом случае назначается антибактериальная терапия. При выявлении абсолютных патогенов, которыми является Mycoplasma Genitalium, назначается лечение без количественного определения, также при определении Ureaplasma parvum необходимо начинать лечение без определения количества.
На практике же встречаемся с назначением больших доз антибиотиков при выявлении только качественных показателей. Хотя многие из них в количествах менее 104 степени входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, и такие пациентки в лечении не нуждаются. То же происходит и при назначении антибиотиков по определению специфических IgM и IgG, что также является неправильным.
Таким образом, в результате этих исследований мы будем иметь полную картину микробиоты влагалища, которой в настоящее время придаётся большое значение.
5.3. Общее обследование
Обследуем пациенток на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, помним, что у пациенток с невынашиванием беременности могут быть ложноположительные реакции RW, что может указывать на АФС. Обследование на ВИЧ обязательно, так как в настоящее время в России около миллиона женщин в возрасте от 30 до 44 лет являются ВИЧ-инфицированными, а это активная группа людей, у которых возможна беременность.
Определяем группу и резус крови, при отрицательном резусе крови определяем титр антител; если пациентка резус-отрицательная и не знает резус крови супруга, то необходимо определить его. Наличие титра антител может указать, что была гемолитическая болезнь плода, которая и привела к невынашиванию беременности. Помним, что у первобеременных женщин и у наркоманок титр антител может быть при переливании ранее резус-положительной крови.
Забирают кровь для анализов в основном натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 8 часов до сдачи анализа. Накануне исключают стресс, перенапряжение, не стоит принимать жирную, сладкую, острую пищу.
Общий анализ крови включает в себя: концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
В общем анализе крови обращаем внимание на гемоглобин. Норма гемоглобина 120-140 г/л, ниже этого уровня – это анемия. В мире 38% людей имеют анемию, и каждая третья женщина заканчивает беременность, имея анемию. В норме гемоглобин у беременных женщин в первом триместре равен или больше 110 г/л, во втором триместре равен или больше 105 г/л, и в третьем триместре равен или больше 105 г/л.
Но и при нормальном уровне гемоглобина может быть скрытая форма дефицита железа. Это может быть у женщин с высоким паритетом, ожирением, низким социальным статусом, имеющих беременность и лактацию последние три года, чрезмерно менструирующих (более 100 мл за менструацию), имеющих гинекологические заболевания (фибромиома, полип эндометрия), имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, использующих диету с низким содержанием животных белков, так как железо поступает в организм с продуктами животного происхождения (это веганы, вегетарианцы).
У этого контингента женщин необходимо определить уровень ферритина – показателя запаса железа в организме. В норме он составляет 30 мкг/л. При снижении уровня ферритина необходима консультация гематолога и лечение, а зачатие необходимо отложить до нормальных показателей ферритина. В некоторых странах, например в Финляндии, у беременных уровень анемии выявляют по определению уровня ферритина: более 60 мкг/л – лечить не надо, от 20 мкг/л до 60мкг/л – лечить с 20 недель беременности, снижение менее 20 мкг/л – со второго триместра, а менее 15 мкг/л – незамедлительно.
В общем анализе крови обращаем внимание на количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови (норма от 2×109/л до 9×109/л). Менее 2×109/л – лейкопения, необходима консультация гематолога, более 9×109/л – лейкоцитоз, свидетельствует о воспалительном заболевании, а при сдвиге лейкоцитарной формулы влево палочкоядерных нейтрофилов более 6%, этот диагноз подтверждается.
Важно определение тромбоцитов (норма тромбоцитов 150-400х109/л). Снижение тромбоцитов – тромбоцитопения, повышение – тромбоцитоз. Во всех этих случаях мы должны направить пациентку для консультации к гематологу. Считается, что при тромбоцитах 70х109/л женщина не нуждается в специфическом гормональном лечении и беременность не противопоказана, нижняя граница тромбоцитов, когда начинается лечение и назначается специфическая гормональная терапия, это – 30х109/л.
Тромбоцитопения может быть признаком антифосфолипидного синдрома, а тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов более 400х109/л) бывает при болезне Виллебранда.
Определение тромбоцитов необходимо при контроле лечения непрямыми антикоагулянтамы, в этом случае тромбоциты определяются 1 раз в две недели.
Общий анализ мочи: перед тем, как собрать мочу, нужно напомнить пациентке, что нужно провести тщательный туалет мочеполовых органов, чтобы исключить попадание в жидкость сторонних загрязнений. Анализ доставить не позднее 2х часов после забора пробы.
Считается, что инфекция мочевых путей может быть даже более опасна для плода, чем инфекция женских половых органов.
В общем анализе мочи смотрим лейкоциты (норма лейкоцитов менее 5 в п/зрения), белок, эритроциты, цилиндры и бактерии.
Если есть патология или указания на хроническую инфекцию мочевых путей, берём посевы мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам, посевы мочи берутся трижды, через один день.
В посевах мочи основным возбудителем инфекции мочевых путей является E.colli, на её долю приходится 75% случаев инфекции мочевых путей, далее идут другие энтеробактерии – Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp, Staphylococcus sapr, при степени бактериурии более 104 КОЕ/мл, в зависимости от чувствительности к антибиотикам, назначается лечение, вне беременности препаратом выбора является фосфомицин.
Кроме этого, исследуется моча по методу Нечипоренко (в норме лейкоциты 2500 клеток/мл, эритроциты 1000 клеток/мл).
Для постановки диагноза также необходимо исследование биохимического анализа крови (глюкоза, билирубин, Асат, Алат, общий белок, креатинин, мочевина), при отклонении от нормы в этих анализах необходима консультация профильного специалиста.
У женщин с ожирением, или имеющих роды с большим весом плода, необходимо провести исследование глюкозотолерантного теста с нагрузкой глюкозой для определения скрытого сахарного диабета.
5.4. Гормональное обследование
Целью гормонального обследования является выявление, а затем коррекция нарушений функций эндокринных органов.
Всем нам со студенческих лет, известна таблица регуляции менструального цикла.
Вспомним: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, которая осуществляет контроль над гипоталамо-гипофизарной системой, посредством нейромедиаторов, то есть передатчиков нервных импульсов на нейросекреторные ядра гипоталамуса.
Гипоталамус – небольшой участок головного мозга, в котором имеются специальные центры секреции рилизинг-гормонов, которые вызывают секрецию гормонов передней доли гипофиза, железы, расположенной в основании головного мозга и вырабатывающей гормоны ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), пролактин (ПР), тиреотропный гормон (ТТГ).
В течение менструального цикла, под влиянием этих гормонов, в яичниках происходит рост и созревание фолликулов, выработка эстрогенов (первая фаза – фолликулиновая), овуляция, образование и функционирование желтого тела, выработка прогестерона (вторая фаза – лютеиновая).
Под влиянием эстрогенов в функциональном слое эндометрия в первую фазу менструального цикла происходит пролиферация, после овуляции, под влиянием прогестерона, происходит фаза секреции.
То есть, каждый овуляторный менструальный цикл эндометрий готовится к принятию плодного яйца, и если беременность не наступила, выработка эстрогенов и прогестерона снижается и начинается фаза десквамации, которая проявляется менструальноподобным кровотечением.
Нарушение в одном из звеньев регуляции менструального цикла приводит к нарушению менструального цикла, развитию недостаточности лютеиновой фазы, бесплодию или невынашиванию беременности.
Целью гормональных исследований у пациенток с невынашиванием беременности является, главным образом, определение причин гормональных нарушений, степени тяжести гормональных нарушений – для проведения адекватной терапии во время прегравидарной подготовки и во время беременности.
На 2-3 день менструального цикла производится забор крови для обследования на ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, пролактин, ТТГ (необходимо знать базальный уровень этих гормонов).
При явлениях гиперандрогении проводится обследование на андрогены: тестостерон (Т), дигидротестостерон (ДГТ), дегидроэпиандростендиол-сульфат (ДЭАС), кортизол (К).
17 оксипрогестерон (17ОП) исследуется на 7-8 день цикла.
Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), определяется в любой день цикла.
На 22 -23 день цикла определяется уровень прогестерона.
При оценке гормонального статуса необходимо учитывать:
соотношение ЛГ и ФСГ: в норме соотношение ЛГ и ФСГ равно единице, изменение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5 говорит в пользу синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), увеличение ЛГ более 10 мМЕ/л характерно для синдрома поликистозных яичников;
В случае существования бесплодия между выкидышами, а также у возрастных пациенток (более 30 лет), важно исследовать функциональное состояние репродуктивной системы: овариальный резерв, которые определяют на 2-3 день цикла по уровню ФСГ, положительный результат – уровень ФСГ менее 10 МЕ/л, а также по определению уровня антимюллерова гормона (AMГ), который не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла, колеблясь в пределах от 1,0 до 2,5 нг/мл;
Уровень эстрогенов определяется на 2-3 день по содержанию эстрадиола.
Циклические процессы в яичниках, эндометрии, регистрируемые с помощью УЗИ, позволяют определить уровень эстрогенов и гестагенов. Наличие доминантного фолликула диаметром 18 +/– 2 на 12 -14 день цикла, при регулярном менструальном цикле, указывает на достаточный уровень эстрогенов. Толщина М-Эхо при этом должна быть 8-12 мм. О достаточном количестве эстрогенов также свидетельствует наличие прозрачной слизи в наружном зеве шейки матки ("симптом зрачка") и растяжение слизи более 9 см, или до входа во влагалище. По этим же показаниям определяют и время овуляции.
Уровень прогестерона определяют на 22-23 день менструального цикла. Но продукция прогестерона имеет пульсовой характер, и колебания уровня прогестерона в течение суток составляет от 2,3 до 4,0 нг/мл, эту особенность надо учитывать и у беременных женщин.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
Полная версия книги