Диетические столы. Кулинарная книга в вопросах и ответах
В старых травниках (зельниках) приводились сведения о лекарственных травах, применяемых при многих заболеваниях, симптомах отравления ядовитыми растениями и мерах по оказанию помощи.
В ХVIII веке, в период царствования Петра I, законодательство в области питания значительно пополнилось и расширилось.
В 1734 году в книге «Медицинские статьи» на латинском языке была напечатана статья ординатора Кронштадтского морского госпиталя Демьяна Петровича Синопеуса о повышенной заболеваемости моряков (особенно часто встречающейся цинге), которую он связывал, в том числе, и с однообразным, неполноценным и нерегулярным питанием при низких вкусовых качествах пищи.
В России издается ряд медицинских сочинений, содержащих сведения о питании и о пищевых продуктах, а также указания о порядке приема пищи.
В трудах выдающегося отечественного ученого Михаила Васильевича Ломоносова (1711–1765 гг.) большое внимание уделялось вопросам нутрициологии и профилактического питания.
В своем труде «Курс истинной физической химии» (1752–1754 гг.) М. В. Ломоносов раскрывает химические процессы, которые протекают в пищевых продуктах при их производстве, сущность выпаривания, свертывания белков, извлечения веществ водой, придает большое значение такому белковому продукту, как мясо, которое может оказывать положительное влияние на здоровье и долголетие населения.
В 1765–1766 годах петербуржский врач Х. Пекен опубликовал «Домашний лечебник», имевший 4 издания. В нем автор затрагивает вопросы питания при лихорадочных состояниях, болезнях печени, цинге. Он не рекомендует при желтухе крутые яйца, мучные блюда, бобы, рыбу, мясо и спиртные напитки.
В это время в России проводится ряд организованных правительством оздоровительных мероприятий, в том числе впервые предпринимается попытка регламентировать питание в госпиталях и в детских учреждениях (воспитательных домах). Вопросы лечебного питания и кулинарии интересовали многих русских врачей.
В XIX веке под словом «диета» врачи подразумевали весь режим больного – его деятельность, привычки, сон, питание. Применялось лечение растительными соками (морковный, огуречный, свекольный и др.).
Русские врачи считали растительную пищу менее питательной, чем мясную, но более полезной, способствующей долголетию. Широко использовались лечебные свойства овощей и зелени. Выбор пищевых продуктов и способов их кулинарной обработки осуществлялся в зависимости от характера болезни и состояния ЖКТ.
Они предостерегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, тучности, подагре, диабете, а также от голодания при острых инфекционных заболеваниях.
В большом ходу было лечение молоком – методом, заимствованным из народной медицины. На эту тему Ф. И. Иноземцев в 1857 году написал монографию. Молочная диета в дальнейшем была усовершенствована и с большим успехом применена на практике С.П. Боткиным в 1860–1889 годах и А.А. Остроумовым в 1880–1908 годах.
Во второй половине XIX века были заложены научные основы лечебного питания, когда обстоятельно начали изучаться проблемы физиологии и химии питания, белкового баланса, физиологических норм питательных веществ. К этому времени были созданы первые представления о роли в питании пищевых веществ – макронутриентов (белков, жиров, углеводов).
В этот период были также проведены исследования процессов переваривания и продвижения пищи по пищеварительному тракту, всасывания пищевых веществ и их последующей трансформации и утилизации. Фундаментом современных представлений о физиологии пищеварения явились работы И.П. Павлова и его школы.
В XX веке развитие отечественной диетологии неразрывно связано с образованием Клиники лечебного питания и именем профессора Мануила Исааковича Певзнера (1872–1952 гг.). В 1921 году под его руководством при курортной клинике Наркомздрава СССР было создано отделение болезней органов пищеварения и диететики на 75 коек.
В 1930 году, при создании Центрального научного института питания Наркомздрава РСФСР, в его структуру был включен отдел лечебного питания, руководимый М. И. Певзнером.
М.И. Певзнер вместе с учениками занимался вопросами классификации и дифференцированной терапии язвенной болезни, гастритов, гепатитов, энтеритов и колитов; одним из первых в России он применил желудочный зонд в диагностике и лечении болезней органов пищеварения, впервые обосновал целесообразность полноценного белково-витаминного питания при острых и хронических заболеваниях печени; положил начало изучению диетотерапии как фактора воздействия на целостный организм, его реактивность. Во всех медицинских учреждениях широко применялись диеты номерной системы Певзнера (диеты № 1–15).
В 1972 году Клинику лечебного питания возглавил член-корреспондент АМН СССР М. А. Самсонов, под руководством которого получила дальнейшее развитие концепция сбалансированного лечебного питания при различных нозологиях в зависимости от фазы и стадии болезни, степени метаболических нарушений и осложнений. При назначении диет по Певзнеру учитывались стадии заболевания, его осложнения, различные виды нарушения обмена веществ, пищевого статуса и т. д. В связи с этим каждая диета включала несколько вариантов («а», «б», «в» и т. д.).
Однако в начале ХХI века диеты по Певзнеру исчезли из лечебного питания.
Куда исчезли 15 лечебных столов по Певзнеру?
Диетическое питание в лечебных и лечебно-профилактических учреждениях строится по принципу группового питания больных. Еще в советское время в нашей стране была разработана и использовалась так называемая номерная система диет. Она включала 15 основных диет (лечебных столов).
1) основной вариант стандартной диеты (ОВД);
2) диета с механическим и химическим щажением (щадящая диета – ЩД);
3) диета с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – ВБД);
4) диета с пониженным количеством белка (низкобелковая диета – НБД);
5) диета с повышенной калорийностью (высококалорийная диета – ВКД);
6) диета с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета – НКД).
В августе 2003 года в целях оптимизации лечебного питания и совершенствования его организации приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» была введена новая номенклатура – система стандартных диет, различающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.
В настоящее время в лечебном питании используют 6 основных вариантов стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.
Почему это произошло?
К началу XXI века диетология развивалась вглубь и в Клинике лечебного питания были разработаны различные варианты каждой из пятнадцати диет по Певзнеру. Всего этих вариантов диет насчитывалось более шестидесяти.
С другой стороны, в практическом здравоохранении использовались всего пять вариантов и без всяких модификаций: 1, 5, 7, 9 и 10.
При этом приходилось учитывать, что диеты при различных заболеваниях имели похожий химический состав и калорийность, что было связано с похожими нарушениями обмена веществ.
Система лечебных столов по Певзнеру строилась по нозологическому принципу, а система стандартных диет – по метаболическому, связанному с учетом нарушения обмена веществ.
В то же время необходимо учитывать, что в настоящий момент существуют несколько нарушений питания – это его избыточная калорийность и недостаточность, а именно белково-энергетическая и витаминно-минеральная недостаточность. При этом жировой и углеводной недостаточности не наблюдается.
Поэтому все модификации ОВД, содержащей физиологическое количество белков, жиров, углеводов и калорий, строятся на основании изменения количества белка (высоко- и низкобелковая диеты) и энергии (высоко- и низкокалорийная диеты).
Вариант ЩД имеет химический состав, аналогичный ОВД, но одновременно связан с функциональным состоянием ЖКТ, а именно с секреторной и моторной функцией. Поэтому при наличии нарушения этих функций диета обеспечивала механическое и химическое щажение ЖКТ.
Система стандартных диет включает шесть вариантов лечебных рационов, строится по принципу адаптации химического состава и энергетической ценности диеты к индивидуальным клинико-патогенетическим особенностям болезни и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы.
В таблице 1 представлено их соответствие диетам номерной системы.
Таблица 1. Система стандартных диет
Принцип построения стандартной диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для того или иного заболевания.
Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет представлены в Приложении 1.
При назначении стандартных диет необходимо принимать во внимание следующие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, количественные пропорции отдельных продуктов и пищевых веществ, способы их кулинарной обработки, применение поваренной соли и вкусовых веществ, степень механического измельчения, ритм приема пищи, калорийность рациона и др.
Номенклатура постоянно действующих диет в каждой МО устанавливается в соответствии с ее профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию.
ЭТИ ПИЩЕВЫЕ РАЦИОНЫ ИМЕЮТ УСТАНОВЛЕННЫЙ ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ И СОСТОЯТ ИЗ:
• традиционных пищевых продуктов;
• специализированных продуктов диетического (лечебного) питания с установленным химическим составом, калорийностью и физическими свойствами, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма;
• биологически активные добавки к пище (БАД) – концентраты биологически активных веществ (полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ и др.), а также пробиотических микроорганизмов, предназначенных для употребления одновременно с пищей.
Какие специализированные продукты в настоящее время включены в лечебные рационы?
При построении любой диеты учитывается физиологическая потребность организма в пищевых веществах и энергии, а также степень функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании. Обеспечение пациентов пищевыми веществами в условиях снижения энерготрат при лечении в стационаре или дома возможно только за счет повышения пищевой плотности рационов питания.
Специализированные белковые продукты
В диетическом рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно сказывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50 % белка должно поступать в виде белка животного происхождения.
Общепризнано, что потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях:
• основного количества (так называемый надежный уровень), ниже которого невозможны нормальные здоровье и рост;
• дополнительного количества для обеспечения оптимальности азотистого метаболизма.
Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Уровень надежной потребности установлен прямыми исследованиями на людях и выражен как потребность в так называемом стандартном белке, т. е. белке, который на 100 % утилизируется организмом для анаболических целей.
Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющими свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемых организмом для построения (или обновления) молекул белков.
Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами рациона питания. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения составляет от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин.
Недостаточное введение в составе лечебного рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи нарушают динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма. Угнетение биосинтеза белков и существенные сдвиги в ферментативной активности ведут к глубоким изменениям клеточного метаболизма, вызывающим серьезные структурные и функциональные нарушения в организме. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности кишечник и кроветворные органы.
Недостаточность белков в рационе приводит также к снижению мышечной массы, массы печени и других паренхиматозных органов с развитием белково-энергетической недостаточности. Поэтому особую значимость приобретает оптимизация белкового состава диеты за счет увеличения содержания в ней легкоусвояемого белка, обладающего высокой биологической ценностью.
С целью обеспечения организма больного полноценным по аминокислотному составу легкоусвояемым белком в нормы лечебного питания введены специализированные продукты – смеси белковые композитные сухие (СБКС).
СБКС включают на этапе приготовления блюд на пищеблоке в качестве компонента готовых блюд, что не влияет на их органолептические свойства и вкусовые качества и позволяет повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом.
СБКС представляют собой порошкообразные продукты, состоящие из белков молока (казеина и (или) белков сыворотки молока) или изолята соевого белка, или смеси белков молока (казеина и (или) белков сыворотки молока) и изолята соевого белка с добавлением других ингредиентов, в том числе мальтодекстрина, пищевых волокон и др.
Пищевая и энергетическая ценность СБКС, предназначенной для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях в стандартных диетах, представлена в таблице 2.
Таблица 2. Пищевая и энергетическая ценность СБКС
СБКС должна содержать 40 % белка, 20 % жира и 30 % общих углеводов, в том числе 4 % пищевых волокон, иметь энергетическую ценность 452 ккал/100 г.
Конкретная СБКС должна иметь доказанные лечебные и (или) профилактические свойства, подтвержденные результатами исследований ее клинической эффективности.
Витаминно-минеральные комплексы
В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», и приказами Минздрава России в стандартные диеты включены также витаминно-минеральные комплексы (ВМК).
Недостаточное потребление белка, витаминов и минеральных веществ приводит к снижению адаптации организма к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды. Принципиальное значение это имеет для больных людей, у которых потребность в этих пищевых веществах бывает повышенной вследствие заболевания, а также в результате лечебного воздействия (хирургическое, фармакотерапевтическое, химиотерапия и др.).
При включении ВМК в диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной физиологической потребности в витаминах и минеральных веществах. Обогащение блюд и кулинарных изделий ВМК не должно ухудшать потребительские свойства продукции, такие как вкус, аромат, цвет.
Количество СБКС и ВМК, применяемых только как компонент приготовления готовых блюд для диетического лечебного и диетического профилактического питания в составе конкретной диеты, указано в Приложении 2.
Применяются ли в лечебном питании какие-либо рационы помимо стандартных диет?
Наряду со стандартной диетой и ее вариантами, в зависимости от заболевания пациента, в МО используют специальные хирургические, высокобелковые, калиевую, магниевую, разгрузочные (яблочную, творожную, картофельную) и др. диеты. В некоторых специализированных МО используют также персонализированные диеты. Назначение этих лечебных рационов в стационарах утверждается на Совете по лечебному питанию (таблица 3).
Каждая диета, используемая в МО, должна быть снабжена следующей информацией: показания к применению, общая характеристика, ограничение конкретных блюд или продуктов, особенности кулинарной обработки, режим питания (трех-, четырех-, шестиразовое или др.), количественный и качественный состав пищи.
Современная система здравоохранения Российской Федерации, постоянно развиваясь и переходя на новый уровень, ориентированный непосредственно на пациента, требует внедрения новых подходов и методов организации труда. Только формирование новых подходов, более эффективных, экономически менее затратных и в то же время способствующих решению основной задачи – улучшению качества оказания медицинской помощи населению, позволит медицинскому сообществу поднять на новый уровень развития государственную систему здравоохранения.
Таблица 3. Специальные и персонализированные лечебные рационы при проведении диетотерапии
Какой режим питания предусмотрен в больнице?
Важное значение при проведении диетотерапии имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум четырехразовый прием пищи, однако при заболеваниях ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является пяти-, шестиразовый прием пищи с равномерным распределением ее в течение дня.
Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 8–9 часов, обед в 14–15 часов, ужин в 18–19 часов, за 3–4 часа до сна, и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 час. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 часа.
При пятиразовом питании вводится второй завтрак (11–12 часов), при шестиразовом – еще один дополнительный прием пищи – полдник (16–17 часов).
Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в таблице 4.
Таблица 4. Распределение калорийности рациона по отдельным приемам пищи
Калорийность второго завтрака и полдника не должна быть высокой, в эти приемы пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).
Как надо готовить диетические блюда?
Температура горячих блюд лечебного питания не должна превышать 55–65 ºС, холодных блюд – 15 ºС.
Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки.
Следует учитывать также эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд.
Технологический процесс включает первичную обработку продуктов, называемых сырьем, в результате которой получается полуфабрикат; приготовление готовой к потреблению продукции путем тепловой обработки или других кулинарных приемов; ее порционирование, оформление и выдачу.
Способы первичной обработки: оттаивание замороженных продуктов, сортировка, удаление несъедобных частей и посторонних примесей, деление на части с неодинаковой пищевой ценностью и кулинарными свойствами, разделка, придание соответствующих размеров и формы, применение приемов, ускоряющих последующую тепловую обработку, подбор продуктов в соответствии с рецептурой и др.
Основные виды тепловой обработки
Характеристика стандартных диет предусматривает такие виды тепловой обработки продуктов, как варка, тушение и запекание. Пассерование и бланширование используются только как вспомогательные виды тепловой обработки при тушении и запекании.
Варка – тепловая обработка в любой кипящей жидкости, кроме масла и сахаров, а также на парý.
Виды варки:
• основной способ – варка продукта, полностью погруженного в жидкость;
• варка под давлением (в автоклавах, скороварках) – происходит быстрее и при более высокой температуре;
• варка на парý – продукт находится под действием пара при закрытой крышке;
• варка в СВЧ-аппаратах (нагрев токами сверхвысокой частоты) – продолжительность тепловой обработки в 2–6 раз короче, чем при припускании в воде;
• припускание – варка в небольшом количестве жидкости (покрывающей продукт не более чем на ⅓) с закрытой крышкой.
Тушение – приготовление продукта с помощью масла, воды и более плотных или кислых жидкостей (сметана, сок, уксус, сливки), соединенных вместе. Тушить следует в плотно закрытой посуде 45–60 минут на плите.
Запекание – тепловая обработка предварительно отваренного или сырого продукта в атмосфере горячего воздуха (в духовке, в жарочном шкафу, в мультиварке, в микроволновой печи и др.) при температуре 150–250 °C с применением соусов или без них.
Пассерование – кратковременное обжаривание с небольшим количеством жира. Это единственный из всех видов жарки способ тепловой обработки, допустимый в лечебной кулинарии. Для пассерования нарезанные овощи кладут в посуду с разогретым до 130–140 °C маслом сливочным (или растительным) в количестве не более 15–20 % к массе продукта и обжаривают при постоянном помешивании в течение 20–25 минут. Пассеруют также муку с жиром (соотношение 1:1) или без жира до приобретения светло-коричневого цвета и для снижения способности образования клейковины при последующем разведении горячей жидкостью. Пассерованной мукой заправляют супы, на ее основе готовят соусы.
Бланширование (ошпаривание) – это кратковременная (1–5 минут) варка или ошпаривание паром с последующим ополаскиванием продуктов холодной водой. Бланшируют некоторые сорта овощей (для удаления горечи), некоторые сорта рыб (для облегчения механической очистки).
В ассортименте диетической продукции преобладают блюда в отварном виде. Рубленые мясные и рыбные изделия предпочтительно варить на парý, а овощи и плоды – припускать. Это улучшает вкусовые достоинства пищи и повышает сохранность многих пищевых веществ. Сливочное масло кладут в готовое блюдо.
Диетические блюда готовят по правилам традиционной технологии. В зависимости от характера заболевания выдвигаются специальные требования к выбору продуктов и способам приготовления.
При оценке качества диетических блюд используют совокупность показателей: доброкачественность; достоинства (внешний вид, цвет, вкус, аромат, консистенция), которые влияют на усвояемость; полезность с точки зрения пищевой ценности его химического состава, возможного лечебного эффекта, а также свойств, определяющих доступность для пищеварения.
В лечебной кулинарии при приготовлении блюд ЩД применяются технологические приемы обработки продуктов, обеспечивающие механическое, химическое и термическое щажение ЖКТ.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ОБРАБОТКИ ПРОДУКТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ЖКТ:
• в процессе приготовления блюд используют овощи, плоды, крупы с низким содержанием пищевых волокон;
• в диету включают мясо молодых животных, птиц, кроликов, части говяжьей туши, имеющие относительно мало соединительной ткани;
• при первичной обработке продукты подвергают разной степени измельчения (через мясорубку пропускают 3–4 раза, протирают с помощью сита или протирочных машин, гомогенизируют в миксере и др.);
• для создания пышной, воздушной консистенции измельченную массу интенсивно перемешивают, выбивают, вводят предварительно взбитые яичные белки (пудинги, суфле, кнели);