Большая книга хирурга
На самом же деле (это мы уяснили позже) операция требует от всего организма человека затраты сил, даже когда она сравнительно небольшая и сделана под безупречно проведенной анестезией. На вопрос: «Вам больно?» – пациент отвечает: «Нисколько», хотя весь мокрый от пота. Испарина крупными каплями не только на лбу, на лице, но и на всем теле. О чем свидетельствует она? О затрате колоссальной физической и нервной энергии, которая как бы опустошает организм: после нее наступает слабость на несколько дней. Отсюда те грозные осложнения после операции, которые нередко на нет сводят все усилия хирурга.
Однако первые день-два общий тонус организма поддерживается напряжением нервной системы. Этим мы и пользуемся, чтобы создать предпосылки для более гладкого послеоперационного течения. А одно из самых коварных и частых осложнений – послеоперационное воспаление легких. Очень оно опасно, ставит человека на грань между жизнью и смертью, ближе к последней, когда захватывает больного с удаленным легким или частью его. В результате воспаления в оставшемся легком мы потеряли не одного больного. Понадобилось время, чтобы, наученные грустным опытом, поняли, что предупредить возможные осложнения можно, лишь заставив больных сразу после операции вставать с постели. Даже после тяжелых операций, в том числе и после удаления легкого, просили пациента уже к вечеру этого же дня пройти хотя бы два-три шага, а на другой день он уже должен был ходить…
Невероятная, казалось бы, вещь! После травматичной операции, когда у человека была настежь раскрыта грудная клетка, он в тот или на другой день ходит!
А между тем, если мы не поставим больного на ноги, когда он находится еще в состоянии нервного напряжения, у него на третий-четвертый день наступает такая расслабленность, что поднять его с постели уже не удастся очень долго. И тогда у неподвижного, поддавшегося слабости человека легко возникают в легких застойные явления, а отсюда и пневмония, и сердечная недостаточность – то, что нередко приводит к гибели…
Но к этому, повторяю, мы пришли не сразу. Долгое время вопросы назначения на операцию выливались в дискуссии, которые явились, кстати, хорошей школой для всех в клинике.
– А почему, папенька, вы считаете, что у этой женщины нельзя откладывать операцию? – обращается ко мне Николай Николаевич.
– У нее появились значительные изменения в почках, в частности большое количество белка в моче. Это говорит о начинающемся амилоидозе почек, а он, как известно, сам по себе не излечим. Так что женщина у порога гибели…
– Тогда почему, папенька, не берете ее на операцию немедленно?
Николай Николаевич, разумеется, сам отлично все понимает, но вокруг нас тесно сгрудились врачи-курсанты. Учитель хочет, чтобы они многое усвоили. Я охотно включаюсь в этот диалог, стараясь отвечать со школярской ясностью и подробно:
– У больной очень много гнойной мокроты, которая во время операции может залить здоровое легкое и тем самым вызвать его поражение. Кроме того, у нее очень плохая кровь из-за гнойной интоксикации, которая к тому ж сильно повлияла и на деятельность сердца…
– Всем понятно? – спрашивает Николай Николаевич курсантов и тут же начинает разъяснять сам: – Во время операции организм мобилизует все свои резервы для борьбы с травмой, а если они истощены, на что надеяться? – И вновь обращается ко мне: – Сколько времени ее готовите?
– Около двух месяцев.
– И что же?
– Почти не поддается нашим воздействиям.
– Вот тут и возникает сложность ситуации для хирурга. – Слова Николая Николаевича опять обращены к слушателям. – С одной стороны, нужно делать операцию для спасения больной. С другой – хирург не может пойти на это, потому что больная не выдержит ее…
– Но ведь риск в данном случае оправдан, – не совсем уверенно говорит один из курсантов.
– Оправдан, – соглашается Николай Николаевич. – Но если эта женщина после операции умрет, все такие же больные, что лежат у нас, будут выписаны, и мы тогда не скоро вернемся к подобным операциям… Значит, что? Пока операция осваивается, нужно стремиться не брать на стол очень тяжелых больных. Это не на пользу делу, бьет по хирургу, не несет, что главное, спасения данному пациенту. А мы и так уже, поспешив, потеряли несколько человек лишь потому, что реально не оценили их силы…
– Все же больные с гнойными заболеваниями легких лучше переносят операции, чем раковые?
– Да. Но только не тогда, когда нагноительный процесс зашел далеко и человек предельно истощен…
– И все-таки нельзя не учитывать, что некоторых больных с успехом прооперировали! – вставил Ираклий Сергеевич Мгалоблишвили, всегда активно настаивающий на проведении операции
– Этого мало, чтобы считать проблему решенной, – возразил Николай Николаевич. – А если сделаем две-три неудачные операции при нагноительных заболеваниях, вообще на долгие месяцы откатимся назад…
– А как же быть, если на операцию приходят только тяжелые больные, безнадежные для этого дела?
Николай Николаевич твердо отвечает:
– Временно отказывать в операции! Ради того, чтобы не оборвать на полпути великую работу.
Кто-то из самых дотошных врачей не унимается:
– Почему же лично вы, дорогой профессор, не выписываете домой всех тяжелых больных? Почему не выписываете, например, своего тезку Колю Петрова? Ведь куда как плох!
Николай Николаевич смущенно улыбается, теребит клинышек бородки, наконец отвечает:
– Действительно, почему? – И, не дожидаясь, что ему скажут, раздумчиво поясняет: – Я же в начале нашей беседы упомянул про сложность ситуации, в которой оказывается хирург. Одно дело утвердиться в необходимом правиле: на первых порах не рисковать. Другое – сама жизнь, что вокруг нас, с ее горем. Мы же с вами не каменные! И все же, если не сожмем сердце, не позволим себе временно отказывать тяжелым больным, то потеряем возможность в будущем помочь сотням, тысячам таких же нуждающихся… Правильно? Речь тут о сроках…
Кто молчит, кто не слишком уверенно поддакивает.
– Конечно, – заключает Николай Николаевич, – без операции именно у таких тяжелых больных проблемы не решишь, ибо в них, по существу, вся сложность вопроса… Однако следует, насколько по-человечески возможно, оперировать этих больных в более поздний период. Вот почему я не выписываю Колю… – Он снова улыбается и добавляет: – Да Коля к тому ж просто хороший мальчик! Как его выпишешь?!
Мы рассмеялись. Другого ответа и не могло быть. О, доброе сердце нашего учителя!
Тезка профессора Коля Петров попал к нам в клинику после следующих, тягостных для него обстоятельств…
В каникулы родители отправили его в деревню, и он был счастлив, что у него на этот раз такое чудесное лето: плавай, загорай, катайся на лошадях. Обещал новым товарищам – местным ребятам, что на будущий год снова приедет сюда. Накануне отъезда в город он после рыбалки возвращался с дружками межой пшеничного поля. Срывали колосья, разминали их в ладони, жевали мягкие, не успевшие затвердеть зерна. Небольшой колосок Коля зажал зубами, чтобы выбрать из него два-три оставшихся зернышка. В этот момент один из мальчиков, озоруя, сделал ему подножку, и Коля упал. Ничего страшного не было бы – он сам проделывал такие штучки с приятелями, но тут вдруг так сильно закашлялся, что не мог никак остановиться. Кашлял с надрывом, грудь, казалось, разламывало, а глаза, повлажневшие от невольных слез, готовы были лопнуть… Кашель сотрясал, скрючивал, бил его… Испуганные ребята подхватили Колю под руки и потащили к дому.
Вызвали фельдшера, он дал какое-то лекарство, но кашель, немного утихнув, не прекращался, а к вечеру поднялась температура. Срочно вызванные в деревню родители съездили в районный центр за врачом, тот определил у Коли правостороннюю нижнедолевую пневмонию.
Везти мальчика в город было нельзя. Мать и отец поочередно дежурили возле сына, и лишь через месяц температура стала снижаться, но все же оставалась в пределах 37,5—37,8°. Ребенок откашливал большое количество мокроты. Когда привезли его домой, самые авторитетные педиатры города в один голос подтвердили диагноз, поставленный районным врачом. Лишь через три месяца Коля смог выйти на улицу, а в середине учебного года появился в своем классе. Его едва узнавали, так он осунулся и побледнел. Коля с трудом дождался окончания уроков, а когда вернулся из школы, температура подпрыгнула к 38,3°. Почти месяц лежал он с обострением пневмонии…
Так началась для Коли Петрова жизнь с флакончиками лекарств на тумбочке, с лежанием в постели. И уже нельзя было лихо пробежать по ступеням лестницы, как когда-то бегал, только из окна или стоя в сторонке наблюдал за играми сверстников: он сильно уставал от уроков, от чтения книг, которые любил. Потел, кашлял. И лишь летняя поездка с мамой в Евпаторию, на море, приободрила, дала облегчение, температура там повышалась редко. Коля повеселел. А когда вернулся домой, сразу же началась очередная тяжелая вспышка пневмонии! За ней, в течение года, еще четыре обострения. Мальчик практически все время проводил в постели. В доме у всех опустились руки…
Три года без заметных сдвигов шло лечение Коли. Каким врачам его не показывали, куда не возили! А процесс прогрессировал: в моче появился белок, признак опасного осложнения – гнойной инфекции в организме. Кто-то подсказал родителям: ребенка может спасти лишь радикальная операция, попробуйте обратиться в клинику Петрова. И отец немедленно привез Колю к нам. Тогда-то мы и увидели его, исхудавшего до прозрачности мальчика, которому в четырнадцать лет можно было дать не больше десяти. Такая же, как у большинства маленьких больных, стыла в его карих глазах недетская печаль, смотрел он на нас строго и серьезно.
– Ну, папенька, на что жалуешься? – спросил его Николай Николаевич.
– Папенька – это вы будете, – ответил мальчик. – А жалуюсь на кашель и мокроту, которые мучат меня три года и два месяца…
– Долго, – сказал Николай Николаевич и ласково потрепал Колю по плечу. Мальчик, видно, понравился ему. Николай Николаевич попросил меня посмотреть ребенка, а потом рассказать ему, и вышел, оставив нас с Колей и его отцом. Говорил Колин отец глухо, с той скорбью, что давно поселилась в сердце и человек не видит возможности избавиться от нее…
– Пусть сам Коля расскажет, с чего началось…
Вот от Коли и услышали про колосок, который во время падения был зажат у него в губах.
– Ты выплюнул его?
– Н-не помню…
– Постарайся вспомнить. Это важно.
– По-моему, я вдохнул его… Да-да! Ведь кашель с того и начался, что я поперхнулся. Помню – так, так!
Почти не оставалось сомнений, что хлебный колосок, который Коля нечаянно вдохнул, застрял где-то в бронхах, явился причиной пневмонии и последующего нагноения в легком. И другое было ясно: если колосок не вышел в начале заболевания с кашлем, теперь он уже окружен соединительной тканью и сам никогда не отойдет. А пока он в бронхах, нагноение будет продолжаться.
Что можно было сказать отцу? Как объяснить всю безнадежность положения сына? Без операции он обречен. А такую травматичную операцию мальчику трудно выдержать…
Рентгеновское исследование установило у Коли уплотнение всей нижней правой доли легкого с наличием мелких полостей. Причем верхняя и средняя доли были воздушны, а нижняя сморщена, тесно примыкала к средостению. Увидев это, я невольно вспомнил недавно оперированного взрослого больного, те трудности, которые возникли при перевязке нижней легочной вены, и катастрофу, связанную с этим. Не хватит ли с меня? Здесь будет не легче. Это бесспорно. Ведь к тому же приходится учитывать, что общее обезболивание поставлено у нас из рук вон плохо. Подобные операции делаем под местной анестезией. Разве сможет выдержать это ослабленный ребенок, которому не решишься сделать лишний укол, думая, что даже он будет для него опасен…
Попросив Колю подождать в коридоре, я, ничего не скрывая, не притушевывая, изложил все отцу. Тот ответил, что он понимает, но ведь и без операции выхода нет. Надо, надо же что-то делать, нельзя же смотреть, как ужасная болезнь съедает мальчика!
Он говорил по-прежнему глуховатым, ровным голосом, но сколько муки было в его словах!
Клиническое обследование подтверждало, что у мальчика поражена вся нижняя правая доля легкого, начался распад. Вряд ли удастся перевязать нижнюю легочную вену… Я мысленно видел ее перед собой – укороченную, плотную, с отечными стенками. Ведь на нее нужно будет наложить четыре лигатуры! Если бы можно было порекомендовать другого хирурга, который имел бы больший, нежели я, опыт в таких операциях, с радостью сделал бы это. Но кто возьмется? И, как всегда, я согласился. Не знал, как отнесется к моему решению Николай Николаевич, но он сказал: правильно…
Первое время при подготовке Коли Петрова к операции нам ничего не удавалось сделать. Мальчика лихорадило, пульс у него частил, мокрота по-прежнему отделялась обильно. Не раз главный врач, выступая на производственных совещаниях и указывая на непомерно затянувшийся койко-день, ссылался на Колю… Мы же продолжали упорно лечить его терапевтически. А не добившись результатов обычными мерами, вынуждены были прибегнуть к введению антибиотиков прямо в гнойную полость легкого, делая укол в грудную клетку (как делали девочке Вале, о которой рассказывалось в первой главе). В ту пору мы считали это рискованной процедурой, поэтому предварительно заручились согласием родителей Коли. И – нам на радость – общее состояние и состав крови у мальчика стали лучше.
По моей просьбе Николай Николаевич назначил день операции.
Мы за эти месяцы так привязались к смышленому и рассудительному пареньку, так близок он стал всем нам, что я не представлял себе, как отнесутся ко мне в клинике, если не справлюсь… Да что я! Коля… Он должен жить…
– Федор Григорьевич, я жду операцию и, по-моему, не боюсь, – сказал мне Коля утром этого дня.
Конечно, он боялся, как боятся ножа хирурга все, даже взрослые, бывалые люди, но, измученный многомесячными болями и кашлем, мальчик подбадривал себя, мечтая о скором выздоровлении.
Как я ни старался, операция, проходившая под местной анестезией, оставалась очень болезненной. Мощные спайки между легким и плеврой, а также между легким и диафрагмой не давали возможности подойти к корню легкого. Эти же сращения препятствовали проведению должного обезболивания. Однако мальчик держался героически. Время от времени я спрашивал его: «Как дела, Коля?» – или что-нибудь в этом роде. «Порядок», – твердо отвечал он. Но чем дольше продолжалась операция, тем слабее становился его голос… А она затянулась. Сращение между долями можно было разделить ножницами, иначе не подойти к междолевой щели. Не выделить ветви легочной артерии, не перевязать их. Они тоньше папиросной бумаги, нечаянно рассечь их или надорвать проще простого… Внимание и воля были собраны в кулак. А легочная вена, как и предполагал, оказалась короткой и отечной. Следовало бы во что бы то ни стало обнажить и обойти ее со всех сторон, после чего наложить четыре лигатуры, из которых две – поршневые. Протяженность вены всего один-полтора сантиметра, и если при ее пересечении нитка окажется близко к краю разреза, соскользнет, быть неудержимому кровотечению… Я чувствовал, что сам от напряжения весь мокрый до ниточки; слышал взволнованное дыхание своих ассистентов.
Самый опасный момент наступил, когда при подходе к вене пришлось отодвигать рукой сердце мальчика. Оно не переносило таких насильственных действий, начинало работать с перебоями, а затем совсем прекращало биться… Сразу же останавливали операцию, давали сердцу отдых, заставляли его возобновить деятельность. И так несколько раз: начнем – остановимся, начнем – остановимся… Нужно было и строго следить за тем, чтобы сохранить силы мальчика, не дать им истощиться полностью в эти суровые операционные часы, целых четыре часа!
…Перечитав написанное, я закрываю глаза, и с сумасшедшей головокружительной быстротой проносятся в памяти мгновения той операции. Я даже в эти секунды ощущаю тяжесть в предплечьях, что накапливается, когда стоишь у операционного стола, и снова досадливое чувство: разве передашь все, что было в те часы, на бумаге?! Боль ребенка и свою собственную боль за него, колоссальную нагрузку, что висит в этот момент на тебе, и ту необъяснимую, близко присутствующую вину: а вдруг все кончится плохо – ведь работаем во многом пока вслепую, пока только ищем, надо б было подождать – и ждать нельзя!.. Подвластны ли перу все нюансы переживаний хирурга, занятого новой для него, неизученной в медицине операцией?!
Операция у Коли Петрова закончилась благополучно. Мы следили за его судьбой долго, и мне было известно, что он, окончив школу, поступил в университет, на один из гуманитарных факультетов. А несколько лет назад на перроне вокзала, когда я уезжал в командировку, ко мне подошел Колин отец, уже пенсионер. В те несколько минут, что оставались до отхода «Стрелы», он успел сообщить, что его сын учительствует на Северном Кавказе, на родине жены, и у него уже свои дети…
Было приятно услышать об этом.
За многие годы работы врачом у меня сложилось убеждение, что в медицинском мире нелепо на административные должности ставить несостоятельных в научном отношении людей. Нельзя подчинять человека с серьезными знаниями дилетанту. К сожалению, у нас еще встречается такое явление. Хорошо, если дилетант, допущенный к власти, обладает тактом и порядочностью. Но нередко невежда в науке не в меру наделен амбицией, болезненно самолюбив и обидчив. Он только и смотрит за тем, чтобы никто не посягнул на его права, не затмил бы его авторитет. Подлинный ученый, попав под начало к такому человеку, испытывает немалые неудобства, а порой ему приходится тратить больше сил не на дело, а на защиту дела.
В свое время меня поразила судьба замечательного ученого В. Г. Старцева. Не зная его лично, но читая его теоретические работы, я испытывал чувство благодарности и восхищения перед человеком, который сумел многое сделать в развитии учения И. П. Павлова, создал методику экспериментального получения болезней. Он экспериментально получил желудочную ахилию, гастрит, полипы, обосновал возможность получения рака желудка, гипертонии, инфаркта миокарда. Написал несколько книг, часть из которых переведена за рубежом. Его работы я изучил и советовал своим сотрудникам знать труды В. Г. Старцева. И однажды, попав в город, где он работал, решил сходить к большому ученому, выразить ему благодарность от всех врачей, которым так нужны его статьи и книги. И каково же было мое удивление, когда я увидел его в роли заведующего лабораторией, в которой и всего-то, кроме него, один сотрудник. Много лет он трудится в одиночестве, организует и проводит сложнейшие опыты и эксперименты на животных, пишет книги, утверждает свою теорию.
А в том, 1947 году, операция у Коли Петрова лишний раз подтвердила, что мы на верной дороге и останавливаться нельзя. Хирург способен избавить больного с хроническим воспалением легких от его мучительного, ведущего к гибели недуга! И если у этого мальчика причиной заболевания стало инородное тело, то у других тяжелое поражение легких наступало чаще всего как следствие перенесенного в детстве воспаления, которое лечили кое-как, не доводили лечение до конца. После повторяющихся обострений процесс, как правило, захватывал все легкое. Это было намного хуже, труднее поддавалось излечению, чем в случае с Колей Петровым.
И если мы, видя страдания больных с хроническими пневмониями, не могли отказать им и брали на операцию, то что же говорить о тех, у кого были хронические абсцессы! Если у первых болезнь протекает годами, то у больных с абсцессами она исчисляется месяцами: в полтора-два года сводит человека в могилу. Не специалистам, пожалуй, не определить разницы между теми и другими. Тот же кашель с отделением мокроты, те же крайние слабость и истощение…
В том же, 1947 году к нам каким-то чудом добрался – так он был изможден и слаб – иркутянин Виктор Васильев. Двадцативосьмилетний, он походил на старика – морщинистый, желтый. Военная, оставшаяся, наверно, с фронтовой поры, гимнастерка висела на нем мешком, и было удивительно видеть, сколько у него наград: чуть ли не полный набор всех имевшихся тогда боевых орденов! Хорошо воевал сибиряк.
Виктор рассказал, что в сорок пятом, когда их десантную часть перебрасывали с Запада на Дальний Восток, он вдруг в пути, в теплушке, почувствовал недомогание. Подумал, что продуло, и, выпив спирта, лег под ворох шинелей, надеясь отлежаться. Однако озноб и потливость не проходили, кружилась голова. На остановке товарищи под руки отвели его в санчасть. Там сделали рентгеновский снимок, и Виктор был спешно снят с поезда, уложен в военный госпиталь. Семь дней он находился между жизнью и смертью, а на восьмой отошло с кашлем около литра гнойной жидкости и вроде бы немного полегчало, даже аппетит появился. Но повышенная температура держалась, остался изнуряющий кашель. Около двух месяцев пробыл он в госпитале и был отпущен домой с документами демобилизованного «по чистой»…
Как только приехал в Иркутск, к родителям, двух недель не прошло, снова пришлось ложиться на больничную койку с температурой под 40 градусов. В больнице при рентгеновском обследовании выявили множественные абсцессы левого легкого. И выписали лишь через месяц без заметного улучшения здоровья, почти в том же состоянии, что из госпиталя.
Через полтора года у Виктора пять раз было обострение, и пять раз он лежал в больнице по четыре – шесть недель. Сам видел, не по месяцам, по дням покидают его силы… Нечего было думать о какой-либо работе, уставал даже при чтении книг после двух-трех прочитанных страниц. Слыша, как сын кашляет, мать уходила в соседнюю комнату и там плакала. Собственная беспомощность терзала Виктора так же, как болезнь. Оставила его, перестала появляться в их доме женщина, которая писала ему на фронт. Жизнь для него, обессиленного, теряла смысл. Вот тогда-то он нашел в газете короткое сообщение об успешных операциях на грудной клетке в клинике Петрова, узнал, что их делает доцент Углов, и… тихо ушел из дома. Последние резервы организма были затрачены на дорогу до Ленинграда. И я, осмотрев его, понял: еще всего одна вспышка, и Виктор Васильев погибнет от сердечной и легочной недостаточности.
– Пути назад, товарищ Углов, мне нет, – сказал Виктор. – Поверьте солдату: это мой последний рывок…
Как уж тут было не верить! Виктора немедленно уложили в палату. А мне предстояло размышлять, что же делать… Операция у такого больного – выше наших возможностей. Большие полости в легком создают непреодолимое препятствие; его, кроме того, буквально заливает гноем, и если во время операции гной из больного легкого через трахею попадет в здоровое, быть пневмонии… Да и вообще при подобном физическом истощении вряд ли снимем его живым с операционного стола.
Думай, думай..
Начали лечить.
Переливали кровь, насыщали витаминами, выписали Виктору дополнительное белковое питание, давали лекарство для улучшения аппетита, даже достали специально для него редкий по тому времени пенициллин – вводили внутрилегочно. А через месяц больной заметно ожил: прибавил в весе, у него резко сократилось количество мокроты, улучшился состав крови. Момент для операции за все время болезни Виктора был наиболее благоприятный. И медлить было нельзя! Если начнется очередное обострение, оно моментально сведет на нет всю нашу подготовку, отодвинет возможность нового улучшения и, главное, отодвинет на неопределенный срок, а может, и насовсем саму операцию…
Не отходила от постели Виктора одна из самых молодых наших сотрудниц Лариса Степановна, его лечащий врач. Во многом, что больной быстро набрал силенок, была ее заслуга. Сам Виктор понимал это лучше других.
Столько операций уже описано на предыдущих страницах, что боюсь, не утомил ли читателя! Но ведь операции – наш главный труд, и моя книга – именно о труде хирурга. Полководец в деталях рассказывает о памятных ему сражениях, писатель об интересных встречах и событиях, рабочий в своих записках – о том, как шел от рекорда к рекорду. А врач, естественно, – о том, как спасал человека… Да еще когда это тоже не обычное, не будничное явление, а по своей сути рекорд, сражение! Так было с Виктором Васильевым.
Сращения легкого с грудной стенкой и средостением оказались у него настолько прочными, что ни на один сантиметр невозможно было продвинуться в грудь тупым путем – все приходилось резать ножницами. Я никак не мог попасть в слой между легким и плеврой: она была настолько крепко припаяна, что отделить ее от легкого не удавалось, и тут возможна эпиема (гной в плевре) – осложнение, от которого, если помните, погиб Павел Иванович Царьков.
Мои настойчивые попытки разделить сращения между легким и грудной стенкой привели к такой большой кровопотере и резкому снижению давления, что пришлось делать перерыв в операции. Ввели новокаин… Новая попытка… Опять давление катастрофически падает! И раз так, и два, и на третий… Хоть прекращай операцию, ничего не сделав для человека, – лишь бы живым вернуть его в палату! Иначе если не от шока погибнет, то от кровопотери… Как быть? Вижу над масками тревожные глаза моих помощников.