Большая книга хирурга
Решаюсь сменить тактику: перевязать кровеносные сосуды, а затем уж разделять спайки. К этим сосудам подойти трудно, неудобно и опасно – через узкую щель между легким и сердцем. Не дай бог там, в глубине, неосторожно поранить тончайшую стенку сосуда (я уже писал, что бывает при этом)!.. Затаив дыхание, перевязываю и пересекаю верхнюю легочную вену… В обычных условиях сначала перевязываю артерию, чтобы уменьшить приток крови к легкому, но здесь, в этом до предела суженном пространстве, до нее не добраться. Мешает вена, которую не отодвинуть, не обойти. Санитарка без конца стирает с наших лиц пот. Волнуясь, то заходит в операционную, то выходит из нее Николай Николаевич. Изредка слышим его подбадривающие слова. Лариса Степановна, присутствующая при операции, вдруг закрывает лицо ладонями, кто-то помогает выйти ей из комнаты – не выдержали нервы.
Очень неудобно лежит легочная артерия! Прямо под дугой аорты. Из-за развившегося нагноительного процесса в легком спайки между этими крупнейшими сосудами человеческого организма необычайно могучи: опять должны идти в ход ножницы! Но попробуй действовать ими почти вслепую, на глубине, через тесную щель… На миллиметр в одну сторону – поранишь стенку артерии, а в другую – аорту. Это для больного моментальная смерть. Никакого шва в такой глубине на аорту не наложишь, да и не успеешь. Самая крошечная ранка в ней – и струя крови в метр высотой в мгновение зальет твое лицо, глаза, все операционное поле…
А тут еще непредвиденная помеха! Огромный конгломерат лимфатических узлов, располагаясь в корне легкого, распространяется высоко между аортой и легочной артерией. Чтобы последнюю перевязать, узлы эти надо убрать. Но они прочно засели между сосудами и бронхами… Господи, как же здесь, как же здесь?! Собственное сердце при каждом движении ножниц замирает так, что физически ощущаешь его боль.
И какую выдержку проявляет Виктор! Ведь эта необыкновенно травматичная операция в то время осуществлялась под местной анестезией. Но при таких рубцах новокаин плохо проникает в глубину, мало действует… А больной молчит. Лишь раз я услышал, как он заскрипел зубами.
– Терпи, Виктор.
– Вы там вынимайте все. Ничего мне не оставляйте… кроме сердца!
Он еще пытается шутить!
Наверно, Виктор подсознательно понимает, что его самочувствие оказывает влияние на хирурга, и старается, чтобы в слабом голосе проявились нотки бодрости. Слышим:
– Все нормально, Федор Григорьевич, продолжайте…
И мы продолжаем… час… два… три…
Но когда боль длится долго, она становится непереносимой для организма. На этом основан опыт по получению экспериментального шока. Его добиваются у животного острой, резкой травмой: например, раздавливанием конечности. Сразу же артериальное давление падает до низких цифр, и если не принять соответствующих мер, животное погибает. Или же вы слегка ударяете молоточком по животу лягушке, и какое-то время она не реагирует. Но если это поколачивание продолжать долго, кровяное давление начнет падать и достигнет тех же критических цифр, что и при острой травме. Значит, продолжительность…
И у Виктора какое-то время давление стабильно, он терпит боль, отвечает нам, но травма продолжается – и давление катится вниз.
– Сколько? – спрашиваю у Ваневского.
– Восемьдесят. Хватит…
Опять перерыв – новое усиленное переливание крови, вводим раствор глюкозы со спиртом, противошоковые растворы. Через пятнадцать-двадцать минут Ваневский сообщает:
– Сто десять на семьдесят!
Операция возобновляется… Замолчавший было Виктор снова подает голос. Говорю ему:
– Еще немного, Виктор…
– Мне-то что, знай полеживай… Вас жалко!
Милый человек! Его раскрытая грудная клетка передо мной, и знал бы он, что врач, склонившийся над ним, в какие-то секунды холодеет от ужаса, что вот-вот тончайшая нить жизни оборвется, ничего нельзя будет поправить.
Наконец перевязана легочная артерия. Это шаг вперед. А нижняя легочная вена скрывается за сердцем, за его левым желудочком. Чтобы подойти к ней, нужно, как было и у Коли Петрова, отодвинуть сердце вправо. Прошу Александра Сергеевича сделать это как можно деликатнее. Но сердце реагирует на смещение так бурно, что я не успел подобраться к сосуду, провести под него нитку, а уже необходим срочный перерыв! Новая попытка подобраться к намеченной цели – тот же результат. И так до ряби в глазах: начали – приостановили, снова начали. А когда удалось – не до передышки. Теперь надо пересечь и обработать бронх. Тогда останутся одни спайки. Тут тоже требуется чуткость ювелира в пальцах: чуть ошибешься – гной из просвета бронха попадет в средостение и плевральную полость, начинается нагноение, и швы, которые мы накладываем, закрывая просвет бронха, разойдутся. Бронхиальный свищ! Осложнение, при котором в раннем послеоперационном периоде мало надежд на спасение больного.
Позвоночник у меня будто окостенел: не могу распрямиться. А конца операции не видно… Уступить бы кому-нибудь место, пусть другой продолжает. А самому бы выйти из операционной, медленно пройти по длинному коридору, выбраться на улицу, вздохнуть там полной грудью, долго стоять, подставив лицо ветерку… Но не бывает чудес, или, во всяком случае, если и бывают – лишь за стенами операционной. А тут ты как раз тот самый, от кого все другие ждут чудес… Не отвлекайся, будь весь внимание!
Когда в конце концов все же удалось отделить легкое от грудной стенки и все вокруг облегченно вздохнули, еще рано было радоваться. Это стало понятно, когда я взялся отделять легкое от диафрагмы. Хоть мы и пересекли больному дополнительно два ребра ниже разреза, диафрагма оставалась где-то очень глубоко, я никак не мог попасть в слой между нею и легким. А ведь требуется легкое отсечь. Но где? Если разрез пройдет высоко, то оставишь много легочной ткани, пораженной гнойными абсцессами, – это наверняка тяжелейшая эмпиэма плевры в послеоперационном периоде. Если же разрез провести пониже, чтобы быть уверенным в удалении всего гнойного участка, можно рассечь диафрагму и вскрыть брюшную полость. Тогда совсем смертельное осложнение – перитонит! Как в былине: направо пойдешь… налево пойдешь… везде одинаково! А прямо пойти – в данном случае попасть в слой – невозможно.
Решаю, что оставить часть легкого на диафрагме – меньшее зло, нежели ранение ее и вскрытие брюшной полости. Отсекаю его, как задумал. Виктор уже не отвечает на вопросы, он тихо стонет… За время операции ему перелили три с половиной литра крови, не говоря уже о противошоковой жидкости, витаминах, глюкозе и тому подобном. И все же к концу артериальное давление опустилось до 40–50 миллиметров ртутного столба – больной впал в глубокий шок! Больше пяти страшных часов шла операция. А закончили ее – новое испытание. 40–50 миллиметров – самый низкий порог жизни. За ним смерть. Такое давление, дай ему сколько-то продержаться, ведет к разрушению мозговых клеток, к гибели сердца, не получающих должного количества кислорода. Так что борьба за человека продолжалась с неослабным напряжением. Еще не скоро я смог позволить себе желанное – выйти на улицу вдохнуть в застоявшуюся грудную клетку добрую порцию свежего воздуха, а ведь она, грудная клетка, за эти часы не имела возможности ни разу расправиться. Ноющая тяжесть в позвоночнике, свинец в ногах.
То колоссальное внутреннее напряжение, во власти которого пребываешь в момент операции, долго сохраняется в тебе и после. Иной раз в этот же день переключаешься на другое, консультируешь больных, участвуешь в каком-нибудь совещании, вечером идешь в театр или кино… И все равно, ложась спать, чувствуешь мелкую, не покидающую тебя дрожь, хотя ты всячески стремился отвлечься от тех кошмарных часов операции, на которой, кстати, всех поражало твое царское спокойствие… И это при условии, что операция закончилась благополучно, больной жив. Тут волнение в конечном счете преодолевается внутренним удовлетворением и радостью, – человека спас!
Когда же из-за допущенного промаха или внезапного осложнения больной погибнет, волнение достигает предела, продолжается много дней. Как правило, в таком случае назавтра, а иногда и на большой срок хирург отказывается от операций, чтобы прийти в себя, настроиться на рабочий лад. Терзаясь, он ищет, ищет, стараясь уловить причину происшедшей катастрофы и обязательно отыскать повод для самообвинений… Поверьте мне: не только за ошибки, но и за те неудачи, в которых нет его прямой вины, хирург платит самой высокой душевной платой!
…Нет нужды, пожалуй, объяснять, как мучительно протекало выздоровление Виктора Васильева – мучительно для него и тревожно для нас. Чтобы предотвратить угрозу тяжелого нагноения плевральной полости, где осталась часть гнойного легкого, снова добыли правдами и неправдами большие дозы пенициллина, вводили ему с помощью пункции. Лечащий врач Лариса Степановна носила из дому кастрюльки с вкусной, питательной едой. Виктор смущался, но был счастлив.
Через два месяца и восемь дней в хорошем состоянии мы выписали его домой.
Когда Виктор пришел ко мне прощаться, я заметил, что он чем-то смущен.
– Говори, Виктор, – ободрил я его.
– Не знаю уж, как сказать…
– По-военному четко и ясно!
– Получается, Федор Григорьевич, я вам за все добро злом должен ответить…
– Это как же?
– Хочу увезти Ларису Степановну с собой. Благословляете?
– Ну, – я лишь головой от удивления покачал, – лихой ты десантник, Васильев! Недаром вся грудь в крестах…
– А теперь и в рубцах! – добавил Виктор. – Отпустите Ларису со мной?
– А не отпущу, разве послушаетесь! Но почему она с тобой не зашла?
– Боится, Федор Григорьевич…
Так увез от нас Виктор Васильев способного доктора, и оба они – хорошие люди, думаю, наверно, и сейчас живут в добром согласии. Сам Виктор приезжал в клинику по вызову через четыре с половиной года. Выглядел он превосходно, работал егерем в лесном хозяйстве. Ни кашля, ни мокроты, ни повышенной температуры за эти годы не было у него ни разу.
Возможно, сам Виктор по сей день до конца не осознал, каких мук (именно мук) стоило его возвращение «с того света» к жизни многим людям, и хирургу в частности. Ведь при любой такой, почти непосильной, операции врач, теряя свое здоровье, как бы отдает его спасенному больному. В этом определенная символика хирурга…
А операции в клинике, приостанавливаясь на какой-то незначительный срок, возобновлялись снова, и трагические ситуации при наплыве тяжелых и безнадежных больных, при отсутствии хорошего наркоза возникали чуть ли не каждый операционный день. На протяжении четырех-пяти лет. Это надо было выдержать. И не выветрятся из сознания минуты и часы той страшной опустошенности, которая возникала в моменты собственного бессилия у операционного стола. Сколько раз хотелось бросить все, лишь бы так близко не соприкасаться с ужасами и кошмарами самого безысходного человеческого горя! Нет, не то слово «соприкасаться»… Хирург брал это горе на себя, вступая в суровый и травматичный для своего сердца поединок…
Вот больной лежит на операционном столе без пульса, с едва заметными признаками жизни. Твои помощники хлопочут возле него, стараясь поднять кровяное давление. И ты, зажав кровоточащий сосуд судорожно сведенными пальцами, стоишь и не можешь ничего предпринять… Отлично знаешь, что и как нужно сделать, но… скальпель отброшен! Ведь еще небольшая дополнительная травма – и давление крови у больного перейдет критический рубеж, за которым уже небытие. Так мало надо, чтобы перешагнуть эту границу…
Еще молодым хирургом я как-то дежурил вместе с Г. А. Образцовым, тоже относительно молодым, но уже доцентом, доказавшим к тому времени свои выдающиеся хирургические способности.
Привезли юношу с резаной раной на внутренней поверхности локтевого сгиба, обескровленного до крайних пределов. Давление не определялось. И мы, естественно, начали энергичные противошоковые мероприятия: согрели раненого, ввели ему морфий, стали внутривенно вливать физиологический раствор (кровь в ту пору почти не применялась). Очень медленно юноша приходил в себя, давление обозначилось на самых низких цифрах… Нам бы еще улучшить его состояние, но мы торопились: на плече у больного уже более двух часов лежал жгут – создавалась угроза омертвения руки. Надо было снять жгут, а для этого требовалось обработать рану и наложить швы. Поэтому быстренько провели местную анестезию, но, думается мне, не тщательно. Однако раненый почти не реагировал на наши уколы. И мы решили: раз он на боль не отзывается, можно в темпе иссечь края раны и наложить швы… Так и поступили, и вся эта операция продолжалась не больше пятнадцати минут. Когда же закончили ее, пульс, который к началу обработки раны уже ясно прощупывался, исчез полностью. Как ни старались восстановить сердечную деятельность раненого юноши, не смогли…
Небольшая дополнительная травма, дополнительная боль переполнили чашу переносимости. Наступили необратимые изменения в коре головного мозга и в сердце… Этот эпизод навсегда стал мне грозным предупреждением в работе. И в подобные критические моменты я старался ни одним лишним движением не усугублять состояние больного, зная, что малейшая неосторожность или поспешное действие хирурга способны погубить оперируемого человека.
Мысленно возвращаясь к тем годам, когда я не имел никакого опыта в производстве операций на грудной клетке, в выхаживании таких больных, и только искал подходы к этому, должен сказать самые теплые слова благодарности в адрес своих помощников в клинике Н. Н. Петрова, где, как уже, наверно, ясно читателям, в числе первых в стране закладывались основы грудной хирургии, создавалось учение о резекции легких. Они, мои товарищи, совершенно добровольно и бескорыстно, во имя служения медицине, вместе со мной терпеливо несли тяжелый крест – вырывали у смерти давно обреченных людей…
Прежде всего надо назвать Александра Сергеевича Чечулина и Ираклия Сергеевича Мгалоблишвили. Кроме них – Нину Даниловну Перумову, Марию Владимировну Троицкую, Нину Ивановну Ракитину, уже не раз упоминавшегося на страницах книги Владимира Львовича Ваневского, еще Андрея Андреевича Колиниченко и, конечно же, операционных сестер – Людмилу Николаевну Курчавову, безвременно ушедшую из жизни Анну Сергеевну Сергееву, палатных сестер Марию Александровну Афанасьеву, Веру Фалину, Наташу Алексееву…
Я склоняю голову перед ними.
Глава 14
Учитель
Снова, как обещал, возвращаюсь к дорогому для меня образу… Все, что достигнуто мною в хирургии, я связываю с именем Николая Николаевича Петрова. Он закрепил и развил мои представления о назначении и долге врача, он отечески благословил на большие дела.
Надеюсь, что многими строками предыдущих глав уже как-то очерчен портрет этого замечательного сына России, и здесь я постараюсь дополнить и завершить его… Начну, пожалуй, с некоторых биографических данных.
Его отец был крупный ученый, генерал-полковник инженерной службы, руководил строительством Транссибирской железной дороги. Он дал своему сыну блестящее образование. Николай Николаевич с детства прекрасно знал несколько иностранных языков, в том числе классические – латинский и греческий. А позже, будучи избранным на кафедру Варшавского университета, изучил еще польский, да так, что свободно читал на нем лекции.
Военно-медицинскую академию он окончил с золотой медалью, а выполненная им к этому времени научная работа получила на конкурсе первую премию, что давало ее автору право на трехгодичную заграничную командировку для совершенствования знаний в лучших клиниках Европы. Естественно, что на родину Николай Николаевич вернулся, обогащенный опытом передовых ученых. Причем за границей он делал для медицинских журналов обзоры работ русских медиков, так что все лучшее из достижений отечественных хирургов ему тоже было известно. Возможно, именно с тех пор, когда Петров только-только перешел порог юности, уже мало было ему равных по эрудиции, знанию мировой медицинской литературы…
Недаром же одним из первых в России он стал разрабатывать вопросы раковых заболеваний и в 1910 году, совсем молодым человеком, издал монографию «Учение об опухолях» – книгу, подобной которой по самой теме и глубине исследования проблемы еще не знали… Эта книга, выдержав десятки изданий, превратится в незаменимое многотомное руководство для первых поколений русских онкологов. А Николай Николаевич, безоговорочно приняв революцию, уже в 1927 году создаст в нашей стране онкологический институт, работой которого будет руководить всю жизнь.
Он был рожден для медицины, и тут талант его не знал границ. Чем бы ни заинтересовался, что бы ни стал изучать, обязательно создавал фундаментальное учение. В 1915 году, сразу же после начала мировой войны, он выпускает капитальный труд о лечении раненых на войне, первое в России всеобъемлющее руководство для врачей по военно-полевой хирургии. Эту книгу, как и «Учение об опухолях», впоследствии неоднократно переиздавали. На моей полке стоит экземпляр, помеченный 1945 годом. Его монография по хирургическому лечению язвы желудка была удостоена Государственной премии… Полвека возглавлял он кафедру хирургии в Институте усовершенствования врачей, подготовив десятки крупных специалистов – кандидатов и докторов наук.
Я, когда был принят в клинику, смотрел на Николая Николаевича как на какое-то высшее существо – не видел похожих на него! Им же, крупнейшим ученым, занятым тысячью важных дел, мое появление, само собой, никак не было замечено. Возможно, его потом забавляло, что я «тенью отца Гамлета» ходил за ним, с жадностью ловя каждое произнесенное слово. Но, скорее всего, на первых порах он с трудом мог выделить для себя из большого отряда ординаторов, ассистентов, других сотрудников клиники новенького по фамилии Углов… И много месяцев пройдет, прежде чем я с волнением в сердце услышу от него похвальные слова, вроде этих: «Ну и зол ты, Углов, узлы завязывать!» Или же, увидев, как я справляюсь с осложненной резекцией желудка, которая предназначалась для профессорских рук, скажет операционной сестре Людмиле Николаевне: «А Федя-то действительно неплохой хирург…» После этого снова на долгие недели и месяцы я будто бы не существую для него в клинике. И даже на четвертом году моей работы здесь, под его началом, он, похоже, долго колебался: кого же взять на вакантное место ассистента – меня или одного из тех ординаторов, которые уже имели кандидатскую степень…
Начало нашего общего сближения относится к блокадным дням, когда Николай Николаевич еще не был эвакуирован на Большую землю, и с тех пор год от года наши отношения становились все теплее, все доверительнее. А тогда, в войну, Николай Николаевич часто болел: то у него была пневмония, то долгое время его мучили приступы бронхиальной астмы. И он, видимо окончательно уверовав в мягкость моих рук и в мои знания, стал просить меня сделать ему вливания, провести ту или иную ответственную процедуру. Я начал бывать в доме Петровых. И каждый раз воспринимал такое приглашение как награду за безупречную работу, за строгое соблюдение и проведение в жизнь принципов своего учителя. И как бы часто ни приходил сюда, никогда не покидало чувство скованности, даже робости. Вход в квартиру наставника был для меня как вход в святилище… Это на самом деле так, не преувеличиваю.
Однажды мне позвонила дочь Николая Николаевича Анна Николаевна. Голос тревожный, срывающийся. Сказала, что уролог сделал отцу операцию и он бредит, у него жар.
Немедленно помчался к Петровым и нашел, что у Николая Николаевича все симптомы общего заражения крови. Сразу же провел ему внутривенное вливание однопроцентного хлористого кальция, – эффективный метод борьбы с сепсисом, разработанный, кстати, самим Николаем Николаевичем. А кроме того, сделал перевязку, обеспечил лучшее опорожнение раны.
То были для семьи и для меня часы больших переживаний, пока Николай Николаевич на наших глазах не пошел на поправку… Потом шутливо он скажет мне:
– Отпугнул ты, папенька, белых ангелов от меня. А я уже видел их. Летают, такие маленькие, с недоразвитыми крылышками…
В глаза он называл меня «папенькой», «папашей», а иногда – «Углёв», копируя мое мягкое произношение буквы «л». В разговоре же с кем-нибудь обо мне называл неизменно-ласково «наш Федя», даже тогда, когда Феде перевалило за пятьдесят!
На мои первые операции на легких, на пищеводе, на средостении он смотрел с каким-то удивлением и восторгом, не скупясь на бесценные советы, стараясь в трудные минуты жизни ободрить и успокоить. Он чутко улавливал душевное настроение окружавших его людей. Сам же по натуре был исключительно скромный, не любил обращать на себя чье-то внимание…
И как-то заметна стала его беспризорность, даже какая-то неприкаянность, когда умерла жена – верный друг, милая, обаятельная женщина. Николаю Николаевичу тогда было уже семьдесят пять. Близкие ему люди настойчиво советовали покончить с одиночеством…
Прошло шесть лет. Однажды он объявил нам, что женится на матери ординатора клиники – Анне Ивановне. Остроумный, любивший веселое слово, он не преминул сказать: «Вряд ли в загсе был еще такой случай, чтоб жениху и невесте насчитывалось сто пятьдесят лет!»
Он прожил, окруженный вниманием и заботой, еще шесть лет, а после его смерти Анна Ивановна уже одна устраивала ставшие традицией в их доме встречи лучших учеников Николая Николаевича в день его рождения…
Я любил его с той застенчивой нежностью и преданностью, что бывает, наверно, лишь при сыновней любви. Мало кто из учеников Николая Николаевича был так часто и так подолгу с ним, не уставая по многу раз слушать его лекции и беседы, сопровождать при палатных обходах, как я. И чем больше узнавал учителя, тем сильнее крепла моя привязанность к нему, тем ближе моему сердцу становился он.
…Вот Николай Николаевич заходит в отделение. Одно его появление само по себе уже радостно тут. Он за руку здоровается со старой няней, которая работает в клинике без малого четверть века; спрашивает медсестру о здоровье родственницы, которую та когда-то приводила к нему на консультацию; подходит к врачу, склонившемуся над больным, и они уже вместе решают, как лучше поступить в данном случае…
Он выходит в поздний час из своего кабинета, видит у дверей робко приподнявшегося со стула человека. «Вы ко мне?» И обязательно снова, уже с этим больным, вернется в кабинет, чтобы выслушать того… Сколько бы людей и откуда бы ни приезжали, никому он не отказывал в консультации. Часто можно было видеть, как, взяв под руку кого-нибудь из таких пациентов, он ведет его в лабораторию или рентгеновский кабинет и просит сейчас же сделать анализы или снимки.
Однажды, спустившись по лестнице в вестибюль, вижу: Николай Николаевич возвращается с улицы и обычным своим манером – под руку – ведет в клинику какого-то больного.
– Человек хочет попасть на прием к Петрову, а его не пускают, – пояснил он мне. – Что за глупости!
У себя наверху подробно расспросил приезжего, кто он и откуда, внимательно посмотрел результаты анализов и тут же сказал мне:
– Папенька, его надо поместить…
И сам впереди меня пошел в отделение.
– Кто сегодня дежурный врач? Вы? Примите этого больного…
– Но, Николай Николаевич, у него же нет никакого направления!
– Зато у него есть болезнь, которую мы должны лечить…
Было обычным: выходишь с Николаем Николаевичем из кабинета, несколько человек кидаются ему навстречу… Они ищут его помощи, и он тут же, как я уже говорил, делает все возможное. Причем решит так, чтобы больному не приходилось снова «дежурить» у дверей… Нам же, бывало, в шутку скажет:
– Как всегда: я из кабинета, а они как львы на меня набрасываются!
И порой, задерживаясь в операционной, в палате, в перевязочной, просил:
– Подойди-ка, папенька, к кабинету, посмотри: наверное, «львы» уже сидят там, ждут меня. Успокой, что я через полчасика буду…
Как и к пациентам, он был добр к подчиненным. Но если замечал с их стороны небрежное отношение к больным, не прощал. А когда из-за такой небрежности больному причинялся вред, был суров, даже беспощаден к любому, кто это допустил. Пух и перья летели с провинившегося, хотя разговаривал с ним Николай Николаевич не повышая голоса! И тому, если он все же не изгонялся из клиники, ничего не оставалось, как беззаветным трудом и заботой о больных добиться окончательного помилования… Интересы больного превыше всего! Так требовал Николай Николаевич от всех нас.
Ему совершенно чуждо было профессиональное самолюбие, вернее, то мелкое самолюбие, при котором многие ради «чести мундира» готовы пожертвовать интересами дела. И он, крупный ученый, родоначальник многих направлений в медицине, без колебаний обращался за консультацией к какому-нибудь совсем молодому специалисту, если узнавал, что тот хорошо разбирается в том или ином вопросе. И нам говорил: «Больному важно, чтоб его вылечили. А то, что сами это сделаете или пригласите сто человек для совета-помощи, ему все равно. Только вылечите!»