Спутник кормящей матери. От беременности до отлучения

Ощущения, сопровождающие на первой неделе прилив молока, у разных мам могут быть разными. Вы можете почувствовать, что во время кормления:

• немного болит в нижней части живота;

• усиливаются выделения из влагалища;

• сочится, подтекает или бьет струей молоко, особенно во время кормления;

• отмечаются необычные ощущения в груди;

• после кормления грудь становится более мягкой.

Наиболее надежным индикатором прилива молока является то, что младенец начинает сглатывать. С приходом молока ребенок начинает сглатывать через раз или два. Большинство женщин, особенно тех, для кого это первый ребенок, в первые несколько недель сами не замечают, что у них приливает молоко.

Обычно, если женщина думает, что у нее проблемы с рефлексом отделения молока, проблема на самом деле в том, что ее младенец недостаточно глубоко захватывает или неэффективно сосет грудь, или в том, что у нее действительно мало молока. См. разделы «Проблемы с захватом: отказ от кормления», стр. 112, «Проблемы с сосанием», стр. 119, и «Недостаточная прибавка веса и потеря веса», стр. 124.

Внешний вид молока

Если молозиво – это, как правило, полупрозрачная жидкость желтого или оранжевого цвета, то зрелое грудное молоко имеет белый цвет, иногда с голубоватым оттенком. Если по виду оно напоминает вам снятое коровье молоко, это не означает, что оно у вас «пустое»; грудное молоко и должно выглядеть водянистым. Время от времени мамы обнаруживают, что их молоко имеет зеленоватый, голубоватый или розоватый оттенок. Это связано с тем, какие овощи, фрукты, красители или добавки они потребляли в пищу, и никак не сказывается на здоровье малыша.

Кровь в молоко обычно попадает из трещины на соске. Временами бывает, что грудь кровоточит во время беременности или в начале кормления. Зачастую виной тому безобидная папиллома, и кровотечение проходит за несколько дней. Кровь в молоке не навредит ребенку, хотя в больших количествах и может спровоцировать у него рвоту. Если врачи посоветовали вам не кормить грудью, пару дней сцеживайтесь. Проблема исчезнет сама собой через 1–2 дня.

Проблемы с захватом: плоские либо втянутые соски

Если ребенку трудно захватить грудь, из-за того что у женщины плоские либо втянутые соски, это огорчает и мать, и ребенка. Обычно проблема усугубляется при нагрубании или переполнении груди. В таких ситуациях даже в норме выступающие соски могут внезапно стать плоскими. Нередко с одним из сосков проблем бывает больше, чем с другим. Но, как правило, все решаемо, нужно лишь проявить терпение и настойчивость.

Мамы с проблемными сосками более склонны к воспалению и травмам сосков. Причина в том, что для них зачастую важнее добиться, чтобы ребенок хотя бы как-нибудь захватил грудь, а не чтобы он сделал это достаточно хорошо, взяв ее как можно глубже в рот. Плохой захват может приводить к болезненности и даже травмам сосков.

Чтобы помочь ребенку захватить грудь с втянутыми сосками, положите большой палец ниже ареолы, а остальные выше, и надавите на грудь по направлению к грудной клетке

Прием «чайная чашечка» – ареолу оттягивают сбоку

Кормление грудью с плоскими либо втянутыми сосками

1. Прикладывайте ребенка к груди не позднее чем через два часа после родов. Для женщин с плоскими или втянутыми сосками задержка с первым кормлением может сыграть критическую роль. Многие младенцы на этом первоначальном этапе легче захватывают грудь и с успехом продолжают делать это и далее.

2. Чтобы помочь малышу захватить грудь с плоским соском, можно приподнять соскок, слегка ущипнув, погладив или покрутив его между большим и указательным пальцами. Втянутый сосок от щипания может только еще сильнее втянуться. Чтобы помочь ребенку захватить грудь с втянутым соском, положите второй или третий палец на 4–5 см выше соска, а большой – ниже, и надавите по направлению к грудной клетке. Для наилучшего обзора и удобства манипуляций кормите в позе «перекрестная колыбелька» или «из-под руки». Попробуйте помочь ребенку самому успешно захватить грудь, применив позу «биологического кормления» (см. стр. 65).

3. Если ребенок не хочет захватывать грудь, сцедите пару капель молозива или молока себе на сосок или ему на губы. Младенца можно заинтересовать в груди и капая на сосок подслащенную глюкозой воду (которая есть в палатах для новорожденных), хотя временами сосок от этого делается слишком скользким. Дома, если ничего другого нет, можно замешать ложку сахара в стакане теплой кипяченой воды, а затем капнуть получившийся раствор на сосок. Но никогда не пользуйтесь для этих целей обычным медом или кукурузным сиропом, так как их применение ассоциируется со случаями заболевания ботулизмом младенцев.

4. Если ребенок заходится от плача, заберите у него грудь. Сцедите пару капель молозива или молока ему на губы или капните подслащенной воды – это может помочь ему успокоиться и вновь попробовать захватить грудь.

5. Если у вас есть рядом помощник или медсестра, попробуйте кормить в позе «лежа на боку» или, если у вас большая грудь, в позе «из-под руки», чтобы вашему помощнику было лучше видно и удобнее манипулировать. Если у вас втянутые соски, попросите не прихватывать сосок пальцами, а немного надавить вам на грудь за соском. Нередко все это отнимает очень много физических и душевных сил, поэтому не забывайте говорить, когда вам или вашему малышу нужно дать передохнуть. Если вы кормите в роддоме, поработайте с разными медсестрами или консультантами по грудному вскармливанию; вы наверняка сможете найти среди них умелую и деликатную помощницу, а то и не одну.

Если ваш малыш не взял грудь в первые 24 часа после родов, начинайте сцеживаться и кормить, не дожидаясь следующих суток. Наилучшим вариантом для сцеживания и коррекции формы соска, как правило, является клинический молокоотсос. Если у вас пока не пришло молоко, то еще эффективнее сцеживать молозиво можно вручную. О том, как сцеживаться и пользоваться молокоотсосом, см. Главу 5, стр. 238. Научиться сцеживаться вручную можно также у консультанта по грудному вскармливанию или посмотрев обучающее видео «Основы массажа груди и ручного сцеживания», созданное консультантом по грудному вскармливанию Майей Больман и доктором Энн Витт (https://vimeo.com/65196007).

6. Продолжайте прикладывать младенца к груди.

7. Первые пару дней старайтесь избегать давать младенцу какого-либо рода соски. Это может быть очень важно вне зависимости от того, смог ребенок успешно взять грудь с первого же раза или нет. Ребенку, попробовавшему соску, может быть потом труднее взять настоящую грудь. Есть много вариантов, как кормить новорожденного сцеженным вручную или с помощью молокоотсоса молозивом: из пипетки, ложечки, шприца или из мягкого стаканчика.

8. Многие мамы, которым не удалось добиться у своих младенцев захвата, начинают подумывать о том, чтобы пользоваться накладками для кормления. Речь идет о прозрачных накладках на сосок из тонкого мягкого силикона с отверстиями в кончике, через которые может поступать молоко. Накладка на сосок может помочь младенцу присосаться к груди, но если накладка не подобрана по размеру вашего соска и рта младенца и тот не захватил ртом всю грудь (а не только головку накладки), ребенок не сможет достаточно надавливать на расположенные под ареолой широкие млечные протоки (раньше их называли млечными синусами). Таким образом, если пользоваться накладками для кормления не под присмотром специалиста, это может помешать оттоку молока и нормальному опорожнению груди, что чревато снижением количества молока и недостаточной прибавкой веса у ребенка.

Если вы хотите попробовать сделать соски более выступающими с помощью накладок для кормления, выждите пару дней после родов, чтобы дать малышу шанс научиться захватывать грудь без накладок и дождаться прихода молока. Пользуясь накладкой, снимайте ее после того, как ребенок уже пососал грудь 1–2 минуты, и пробуйте приложить его к груди без накладки. Сцеживание непосредственно перед кормлением может увеличивать соски не хуже, чем накладки. Используйте накладки на протяжении всего кормления только в тех случаях, когда у вас уже пришло молоко и а) накладку подобрал и убедился, что младенец получает с ней достаточно молока, консультант по грудному вскармливанию или б) для гарантированного опорожнения груди вы после каждого кормления пользуетесь клиническим молокоотсосом и через каждые два дня взвешиваете младенца, чтобы убедиться, что он набирает в среднем не меньше 28 граммов в день.

9. Если вас с младенцем выписали прежде, чем у вас произошло первое кормление, найдите, где можно взять напрокат клинический молокоотсос, и пользуйтесь им не реже 8 раз в день. (Инструкции по сцеживанию молока см. в Главе 5, а как определить, сколько примерно молока должен получать ребенок за одно кормление, – в Приложении 1, стр. 357). Продолжайте пытаться дать ребенку грудь – если делать в день по 3–4 коротких тренировочных кормления с мягкой грудью и не когда ребенок кричит от голода, то рано или поздно все у вас получится.

10. Если с приходом молока у вас нагрубела грудь, размягчите ареолу, как это описано на стр. 86. Можете также попробовать носить пластиковые накладки – формирователи соска на грудь минимум по полчаса до кормления; для втянутых сосков без этого зачастую не обойтись. Во многих роддомах есть такие накладки. Если в вашем их в наличии нет, пошлите мужа или подругу купить вам пару. Наконец, можете непродолжительное время пользоваться молокоотсосом непосредственно перед кормлениями, это слегка приподнимет соски – достаточно для того, чтобы младенец мог захватить грудь.

Если у малыша по-прежнему не будет получаться захватить грудь, возможно, наступит момент, когда лучше будет начать давать ему ваше молоко из бутылки. Это может произойти, когда у вас придет молоко или когда кормление другими способами начнет отнимать слишком много времени. В такой ситуации вам может потребоваться серьезная поддержка со стороны близких. Наличие или отсутствие в такой ситуации поддержки может стать решающим фактором. Полезно также обратиться за помощью к консультанту по грудному вскармливанию. Не забывайте, что, согласно принятому в США Закону о доступном медицинском образовании, большинство медицинских страховых компаний обязаны покрывать расходы на визиты консультантов по грудному вскармливанию[25].

Часто бывает, что в один прекрасный день младенец просто берет и захватывает грудь, и все мамины усилия в одночасье окупаются.

Утомление и депрессия

Старайтесь в первую неделю после родов максимально упростить себе жизнь. Пока вы восстанавливаетесь после родов и приспосабливаетесь к новой жизни, принципиально важно, чтобы вы могли рассчитывать на помощь мужа или еще кого-нибудь, чтобы не вы заботились о семье и доме, не отвечали на все звонки и не принимали гостей.

Чтобы справиться с тяготами послеродового периода, вам необходим отдых. Возьмите за правило хотя бы один раз дремать в течение дня, чтобы компенсировать все то время, что вы недосыпали в период схваток и после родов. Возможно, окажется, что вам легче дремать и спать, когда рядом лежит ваш малыш. Дети таким образом часто и сами лучше спят.

Выключайте мобильный телефон или переводите его в режим без звука. Чтобы вас не беспокоили во время дневного сна, очень полезным бывает автоответчик, нужно лишь выставить, как быстро он должен срабатывать. Удобен он и когда вы заняты – кормите малыша или ухаживаете за ним.

Завтракайте как следует; хорошо, если вас может кормить завтраком муж. Если во время приема пищи у вас нет аппетита, помочь вам восстановиться и придать сил может богатая белками готовая пища.

Если у вас были разрывы или эпизиотомия либо вы страдаете от геморроя, принимайте по нескольку раз в день ванну. Теплая ванна оказывает успокаивающее и расслабляющее действие и помогает вашей промежности поскорее зажить.

Не думайте, что сможете приспособиться к новой для вас роли мамы в одиночку. Не бойтесь просить помочь вам или поддержать вас. Друзья и родственники могут с радостью откликнуться на предложение приехать и немного похлопотать по хозяйству. Если вам необходима помощь, поддержка или совет, не стесняйтесь звонить своему врачу или акушерке, патронажной сестре, инструктору из группы по подготовке к родам или консультанту по грудному вскармливанию.

Если вы устали и чувствуете, что не справляетесь, не держите это в себе. Скажите об этом мужу; вы можете почувствовать себя намного лучше, если хорошенько поплачетесь кому-нибудь. Старайтесь не делать из мужа адресата ваших страхов и недовольства. Вместо того чтобы критиковать его, просто скажите, что конкретно вам нужно. Как метко заметила одна мама: «Мне нужно, чтобы он просто обнимал меня и говорил, что у меня все отлично получается». Ведь, в конце концов, ваш супруг в этот период может испытывать стресс не меньше, чем вы сами.

Если в первую неделю после родов вы остаетесь с малышом одна, сделайте над собой усилие, чтобы ограничить объем дел, которые собираетесь на себя взять. Быть может, можно позвать в гости подругу, чтобы она приготовила вам обед. Оставляйте грязную посуду отмокать до вечера и, если другого варианта нет, занимайтесь уборкой по дому не больше 10 минут кряду. Возможно, вы готовы на первое время позволить себе 1–2 раза в неделю вызывать уборщицу – немного помочь по дому.

Случаи, когда женщина испытывает по поводу рождения ребенка депрессию, не являются редкостью. Возможно, вы сможете разрешить какие-то из своих эмоциональных проблем, поговорив с инструктором, который вел у вас подготовку к родам, или своей акушеркой. На второй-третьей неделе после родов можно попробовать найти группу психологической поддержки для недавно родивших или прошедших через кесарево сечение мам[26].

Проблемы с малышом

Сонливый младенец

В первые несколько дней после появления на свет многие младенцы много спят. Они могут так хотеть спать, что не просыпаются для кормления или уже через пару минут засыпают у груди. Сонливость в первые дни может отчасти объясняться тем, что ребенок восстанавливается после схваток и родов. Введенные маме в процессе родов обезболивающие и общий наркоз также могут отрицательно сказаться на активности ребенка и его интересе к кормлению. Кроме того, младенцы склонны спать дольше, не просыпаясь, когда их уютно укутывают (вот зачем медсестры в роддомах так туго пеленают новорожденных). Ребенок также может быть слишком сонным для кормления грудью, если ему кажется, что у него полный желудок, потому что он получил много воды, молочной смеси или наглотался воздуха. Дети с желтухой новорожденных тоже могут быть сонными.

Пусть это и покажется вам негуманным по отношению к малышу, но, если после родов уже прошли сутки, сонливого младенца нужно начинать будить и кормить днем и вечером не реже чем через каждые 2,5 часа (отсчитывая от начала предыдущего кормления и до начала следующего), а ночью – через каждые 3–4 часа.

Лучший способ разбудить младенца – поменять ему подгузник. Если малыш не проснулся, положите его в подгузнике животом к себе на живот.

Сонливых младенцев, пока они не начнут просыпаться самостоятельно, требуется кормить скорее «по расписанию», чем «по требованию». Это нужно не только для здоровья малыша, но и для поддержания лактации и объемов вырабатываемого у мамы молока. Частые кормления также помогают справиться с желтухой.

Кормление сонливых младенцев

1. Находясь в роддоме, подстраивайтесь под естественный график сна и бодрствования малыша, как можно больше находясь рядом с ним.

2. Избегайте докорма, пустышек и накладок на соски. Все это может помешать малышу как следует сосать грудь.

3. Разбудите младенца, перед тем как пытаться дать ему грудь. Разверните его и разденьте, оставив в одном подгузнике. Приглушите яркие источники света и уложите ребенка себе на колени, придерживая под подбородок. Поговорите с малышом, мягко массируя или похлопывая его по спинке (он может отрыгнуть лишний воздух). Либо положите его себе на неприкрытую грудь и подождите, пока он не начнет искать молоко.

4. Если ваш младенец засыпает вскоре после начала кормления, помассируйте или сожмите грудь, чтобы увеличить отток молока (см. стр. 69). Младенцы сосут активнее, когда получают молоко.

5. Попробуйте кормить в положении «лежа на боку»; дети в таком положении обычно кормятся дольше (при необходимости позовите кого-нибудь помочь вам приложить младенца к груди). Поза «из-под руки» также может не дать малышу заснуть, хотя она и не так эффективна, как положение «лежа на боку».

6. Покормив ребенка одной грудью, дайте ему отрыгнуть воздух и предложите другую. Обычно лучше всего для этого сажать ребенка себе на колени, слегка наклонив вперед. Если за пару минут он ничего не отрыгнет, скорее всего, он ничего и не наглотался. Если нужно, поменяйте ему подгузник.

7. Если ничего не получается, попробуйте снова через час.

8. Если ваш младенец совсем вял и вы на протяжении 5–6 часов не можете разбудить его для кормления с помощью вышеописанных методов, сообщите об этом своему врачу.

Опорожнение кишечника

Первые младенческие испражнения называются меконием. Это смолистая, липкая на вид масса черного, черно-зеленого или темно-коричневого цвета. На второй-третий день, после того как младенец несколько раз высосет достаточно молозива, его кишечник уже должен будет освободиться от большей части мекония. На переходном этапе у него может несколько раз быть зеленовато-коричневый или коричнево-желтый стул.

Как только у мамы налаживается лактация и младенец начинает хорошо сосать грудь, стул принимает характерный желтый или горчичный оттенок. Обычно это происходит на пятый день; исключения составляют случаи, когда ребенок страдает желтухой и ему делают фототерапию (отчего стул становится темным) или когда он недополучает молока. Стул желтого цвета на пятый день жизни обычно указывает на то, что младенец получает достаточно молока.

В первые дни жизни большинство младенцев пачкают подгузники не реже двух раз в день. Стул у младенцев на грудном вскармливании по консистенции обычно напоминает йогурт. Испражнения могут быть мягкими, даже водянистыми, а могут выглядеть створожившимися или зернистыми. Это не является диареей. Запах стула при этом сладковатый или напоминающий запах сыра.

Младенец может день за днем с легкостью опорожнять кишечник, а может, тужась, беспокоиться, кряхтеть или наливаться краской. Это не является запором. У младенца, пока он находится исключительно на грудном вскармливании, не может быть запора.

Если ваш малыш не пачкает подгузники каждый день или если на пятый день жизни стул у него по-прежнему темного цвета, возможно, он недополучает молока. Подробнее о том, как определить, достаточно ли молока получает ваш младенец, см. раздел «Недостаточная прибавка веса и потеря веса», стр. 124.

Желтуха

Желтуха, то есть состояние, при котором кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок, вызывается билирубином – желтым пигментом, который в той или иной концентрации содержится в крови любого человека. Кожа желтеет, когда концентрация билирубина оказывается выше определенной нормы.

Билирубин является продуктом распада эритроцитов. Эти клетки крови живут совсем недолго; при их расщеплении и образуется билирубин. После образования он отфильтровывается печенью и выводится из организма в стуле. В период беременности билирубин из крови младенца выводит печень мамы. После родов эту функцию начинает выполнять его собственная печень. Для этого ей обычно требуется пара дней на подготовку, а пока концентрация билирубина в крови младенца может повыситься. Это естественное повышение называется физиологической желтухой новорожденных и является наиболее распространенной формой желтухи, встречающейся примерно у 40 процентов всех младенцев. Обычно симптомы физиологической желтухи начинают проявляться на 2–3-й день, а исчезают, как правило, ко второй неделе жизни.

Легкая либо средняя физиологическая желтуха не опасна для малыша, хотя и вызывает беспокойство у многих родителей. Тем не менее младенцы, которые плохо или вовсе не сосут грудь в первые несколько дней жизни, могут пожелтеть [27] от нехватки молозива – оно играет важную роль в опорожнении кишечника от мекония. Задерживаясь в организме младенца дольше обычного, меконий перестает выполнять необходимую функцию выведения билирубина. Лучшее лечение от такой формы желтухи – сделать так, чтобы младенец вдоволь получал молозиво и грудное молоко (см. раздел «Недостаточная прибавка веса и потеря веса», стр. 124).

У некоторых младенцев желтуха возникает по другим причинам. Еще один тип, называемый гемолитической желтухой новорожденных, возникает, когда у мамы группа крови O(I), а у младенца A(II), B (III) или AB (IV). Во время беременности антитела из крови мамы проникают через плаценту в кровь малыша, разрушают красные кровяные тельца и вызывают образование в его организме после родов еще больших объемов билирубина. Как следствие, в первый или второй день после родов уровень билирубина в крови младенца может резко возрасти. Есть и другие, менее часто встречающиеся виды несовместимости крови, которые также могут вызывать повышенный уровень билирубина. У азиатов уровень билирубина на первой неделе жизни обычно выше.

Желтуха часто возникает у младенцев, получивших в процессе родов какого-либо рода повреждения, например кефалогематому. Также более склонны к желтухе малыши, рождающиеся больными или недоношенными, с низкой массой тела или дети мам, больных сахарным диабетом. Двойняшки также особо подвержены желтухе. Желтуху могут вызвать и некоторые лекарства, применяемые при родах, в том числе питоцин (см. стр. 34).

Еще один тип желтухи, распространенный только среди младенцев на грудном вскармливании, называется желтухой грудного вскармливания. Она развивается у примерно трети всех грудничков, как правило, на 5-й день жизни. Желтуха грудного вскармливания обычно длится от 4 до 6 недель, но может держаться вплоть до 8–10 недель. Когда кожа младенца продолжает быть желтушной на второй неделе жизни, ему делают лабораторные тесты на желтуху грудного вскармливания, чтобы исключить все другие формы желтухи. Прерывать грудное вскармливание для того, чтобы сделать этот тест, не требуется. Точная причина возникновения желтухи грудного вскармливания все еще не исследована, но никаких проблем со здоровьем у детей она не вызывает.

Если у вашего малыша желтушная кожа, врач может направить его на анализы, чтобы замерить уровень билирубина в крови и определить, требуется ли медицинское вмешательство. Если ребенок родился доношенным и во всех остальных отношениях здоров, многие врачи не направляют таких детей на лечение, если только уровень билирубина у них не превышает 20 мг/дл. Очень может быть, что все, что нужно такому ребенку, – это чтобы его почаще прикладывали к груди.

Некоторых детей с желтухой лечат с помощью фототерапии. Облучение специальными лампами в сочетании с частым кормлением грудью помогает разрушать излишки билирубина. Обычно младенцев облучают такими лампами в течение 2–4 дней, закрывая им во время процедуры глаза защитной маской.

Нередко уровень билирубина в крови младенца остается неизменным в первые сутки лечения, а к исходу вторых резко падает. Лечение прерывают, как только уровень билирубина снижается до нормального. В США фототерапию обычно проводят в стационаре; в некоторых городах можно взять на время медицинские лампы для проведения фототерапии дома.

В редких случаях (как правило, когда речь идет о несовместимости крови) уровень билирубина в крови резко подскакивает до очень высоких значений. В такой ситуации для снижения уровня билирубина ребенку могут сделать переливание крови. Младенцу на протяжении 1–2 часов постепенно вводят донорскую кровь, замещая ею его собственную.

Некоторые врачи рекомендуют мамам желтушных младенцев временно перестать кормить тех грудью. Такая мера, как правило, неразумна, поскольку грудное вскармливание – это одно из наиболее эффективных средств для лечения желтухи. Подобный совет способен сослужить дурную службу и самим женщинам, которые могут засомневаться, действительно ли грудное молоко – лучшая пища для их малышей.

Мамам также часто говорят, что для лечения от желтухи детей надо допаивать водой. Но допаивание не снижает уровень билирубина в крови. Более того, некоторые из исследований дают основания полагать, что допаивание ассоциируется с более высокой концентрацией билирубина в крови. К тому же дети, которых регулярно допаивают водой, как правило, реже сосут грудь и чаще рано отлучаются от груди.

Начиная с 1994 года специалисты Американской академии педиатрии рекомендуют иной подход: здоровых, полностью доношенных детей, у которых после 3 суток жизни уровень билирубина в крови не превышает 20 мг/дл (или 340 мкмоль/л), нужно чаще (не реже 8 раз в сутки) кормить грудью и не допаивать водой.