Забег на невидимые дистанции

– Странно, что ты спросил именно о нем. Образцово себя вел, надо заметить. Срывов не было. Нападений тоже. Пьет все таблетки, ходит на все процедуры. Не спорит, как раньше. Много читает. Он спокоен, как никогда. А что?

– Да ничего. Хотя, собственно, кое-что есть. – Дадс потер переносицу, Марта молча ждала продолжения. – Когда в последний раз от нас переводили в терапию?

Марта сразу сообразила, что к чему, и после паузы спросила с недоверием:

– Да ну, серьезно?

– Полагаю, розыгрыш маловероятен.

– Ничего себе. Пригляжу за ним.

Она нажала отбой прежде, чем он дал добро и поблагодарил ее за отзывчивость. В том, что начальник хочет от нее именно этого (присмотреть за Флинном), женщина не сомневалась, а в благодарности за исполнение прямых обязанностей не нуждалась. «Слишком занята для пустословия, даже если беседует со мной, – подумал Дадс и улыбнулся, – не тратьте время Марты на ерунду, а то она будет злиться, все правильно говорят. Нужно повысить ей жалованье и заставить взять помощницу».

Однако это были мимолетные мысли. Куда сильнее его занимало будущее Йена Флинна, внезапно очутившееся лично в его руках.

Мужчина вернулся за стол и настроился изучать бумаги о переводе, не откладывая на потом. Сегодня он решил не спускаться в столовую. Попросит Марту принести ему обед прямо в кабинет. Она, конечно, отчитает его за прием пищи в неположенном месте, но просьбу выполнит.

Итак, сверху лежал официальный запрос (на приятной плотной крафт-бумаге) о переводе пациента такого-то (паспортные и страховые данные, диагноз, лечащий врач, время лечения и т. д.) по причинам таким-то (здесь всегда писали одно и то же – о примерном поведении, отсутствии агрессии и осознанном желании излечиться на протяжение не менее месяца) в отделение общей психиатрической терапии, где условия лечения и пребывания отличаются от местных по многим факторам. Если здесь их необходимо строго соблюдать для безопасности персонала и других пациентов, в терапии угрозы внезапного припадка, вспышки ярости, проявления грубой силы и иных вредоносных действий со стороны больного не может быть в теории.

Лечащий психиатр Йена заключал, что его подопечный в течение года лечения по определенной методике с минимально травмирующим медикаментозным вмешательством (его личной методике, которую он хотел представить теперь на ближайшем научном симпозиуме) достиг нужной стадии эмоционального равновесия и готов был к более легкой, вербальной терапии без применения лекарств. Самой собой, новый статус был достигнут путем кропотливой работы врача и встречного стремления пациента, и прочее в том же духе. Настоящим запросом заверяю, что… намерен и далее вести лечение Йена Флинна, девятнадцати лет, в общей терапии, и прогнозирую выздоровление… в течение года. Дариус присвистнул. Дата и подпись – вчерашние, Аарон Крэнсби, психиатр лечебницы Вудбери. Прилагаю последние анализы, историю болезни и дневник наблюдений, и так далее…

Дариус распечатал неофициальное письмо от Аарона и быстро прочел его. Оно было кратким и, как всегда, панибратским.

«Дадс! Мальчик небезнадежен. Как хорошо сложилось, что он попал в мои руки. Мы сразу нашли общий язык, я тебе рассказывал. Я намерен дать ему шанс выкарабкаться. Он делает большие успехи – осознанные успехи, что важно. Я горжусь им. И хочу предоставить условия для возвращения к обычной жизни. Уверен, он этого заслуживает, как и любой человек заслуживает шанса исправить ошибки. Должно быть, ты уже подумал, что я излишне привязался к Йену, а проявлять эмпатию к пациенту непозволительно и непрофессионально, но, уверяю, я скорее в восторге от выносливости его психики и от прогресса, который он продемонстрировал за последние полгода активного применения моей методики. Внимательно изучи документы. Если нужно, обсудим все с глазу на глаз. Аарон».

Мэдсден неподвижно сидел над ворохом бумаг, размышляя. Вспоминал, как Флинна привезли к ним, в каком плачевном состоянии пребывала его психика. Первые несколько недель юноша не шел на контакт ни с кем, вырывался и буянил, отказывался есть и пить, когда кончались силы активно сопротивляться и выражать протест – бормотал несвязный бред, несколько раз пытался бежать, нападая на санитаров и поражая всех необыкновенной силой и упорством, непонятно откуда взявшимися в изможденном теле. Пришлось держать его на седативах и ждать, ждать, ждать, а Дадс этого очень не любил – успокоительные затуманивали сознание, лишали возможности полноценного диалога, их применение не несло прогресса в лечении, но было вынужденной мерой. Постепенно их уровень снижали.

У Йена Флинна оказался запущенный эмоциональный срыв. Если бы кому-то пришло в голову нарисовать то, что с ним происходит, рисунок представлял бы собой огромный клубок из туго стянутых узлов. Целый год Аарон, который не испугался и принялся за этот случай, распутывал клубок, узелок за узелком развязывая нагромождение травм и комплексов. Тяжело было и врачу, и пациенту, но безоговорочное сочувствие установило между ними подобие хрупкой связи.

Далеко не сразу, но Йен вроде бы начал доверять Аарону. Вскоре в подробностях стала известна история, из-за которой парень тронулся рассудком. Они собирали ее по кускам, словно разбитый вдребезги стакан, тщательно выверяя реальные фрагменты, отделяя их от фантазий, страхов и кошмаров, восстанавливая не только форму, но и хронологию, в которой эти кусочки от него откалывались.

История Йена вовсе не новая, ничего сверхъестественного в ней нет, но оттого не менее болезненная. Аарон называл ее архетипичной, как Эдипов комплекс или Стокгольмский синдром, просто с другим содержанием. Главный монстр, с которым сражался парень – чувство вины. Подпитанное окружающими, оно окрепло настолько, что обвинение виделось ему в каждой мелочи и вызывало множество осложнений, побороть которые тоже оказалось не просто.

Но Крэнсби, пройдоха, видимо, что-то придумал. Он много экспериментировал, у него всегда были какие-то безумные теории, механизм которых он тщательно скрывал, но мог частично поведать в подвыпившем состоянии – все равно никто ничего не понимал. Даже Дадс в глубине души считал бредом фрагменты услышанного, но если они давали результат, то не такой это и бред.

Состояние Флинна то поэтапно улучшалось, то стремительно скатывалось на несколько ступеней назад. Происходило это скачкообразно и без видимого алгоритма. Отсутствие закономерности между подъемами и спадами смущало всех, но не Аарона, он утверждал, что отсутствие закономерности – это тоже своего рода алгоритм. Стоит заметить, что таким спокойным и беззаботным, как сегодня, причем без препаратов, Флинна еще не доводилось наблюдать. Неужели Крэнсби со своей странной методикой сотворил вербально-химическое чудо? Травма была серьезная: в плане психики парень напоминал калеку с оторванными конечностями, прирастить которые невозможно, оставались только протезы. Но и они полноценности не вернут, будь врач хоть тысячу раз талантлив.

Профессионал-теоретик внутри Дадса здраво рассуждал, что подлатать такую травму ни за шесть, ни за двенадцать месяцев невозможно, излечить – подавно. Пациенты с депрессией средней тяжести или запущенным обсессивно-компульсивным расстройством и того дольше посещают психотерапевта. Но одиннадцатилетняя практика в психиатрии и взаимодействие с реальными больными помогали обрести веру в какие угодно метаморфозы. Мозг человека, его химический состав, предопределяющий свойства и функционирование, – критически слабо изученная область. Утверждение о чем-то со стопроцентной вероятностью даже в рамки академической традиции с трудом укладывается, хотя там такое любят.

Эти стены видели всякое. Даже самое невероятное. Вот и Флинн теперь не бросается на людей, вспыльчивый от невосполнимой утраты, а спокойно беседует с ними, шутит, улыбается; не пытается покончить с собой от всепоглощающего чувства вины, а гуляет на свежем воздухе, радуется солнцу и дождю, машет рукой врачу. Принимать мир в его истинном обличии, мерзком и несправедливом, – самое важное, чему должен в своей жизни обучиться человек.

Флинн производил впечатление того, кто встал на путь примирения с действительностью и готов двинуться дальше. Но Дадс задумался, мог ли пациент изображать выздоровление в личных целях. Перебрав в уме несколько аргументов, сравнив их между собой, он пришел к выводу, что скорее нет, чем да.

Во-первых, нелогичный мотив. Актерская игра на протяжении полугода, чтобы попасть из одного отделения в другое, оставшись в том же здании? Зачем? Здесь его не бьют, не мучают, условия хорошие, появились приятели, кормят отлично. Ведь речи о том, чтобы выпустить его, никто не ведет, поэтому он не может действовать, исходя из надежды на освобождение. Просто смена палаты и строгости надзора, даже врач останется тот же.

Перевод – лишь малый шаг по направлению к выздоровлению, и обратная дорога всегда остается открыта, никто не выстроит на ней ворот, чтобы уберечь от рецидива. Множество раз Дариус с печалью наблюдал, как по этой дороге возвращались те, кто, казалось, делал большие успехи, и из терапии люди попадали к буйным, но наоборот – почти никогда. Перевод не означает, что ты почти здоров, он означает, что ты больше не представляешь опасности для себя и окружающих, держишь себя в руках, и больше ничего.

Во-вторых, серьезная психическая деформация – не то, что можно замаскировать. Она выпирает, как рубец, и профессионалу видна невооруженным глазом. Долго делать вид, будто ты излечился, если на самом деле это не так, больной не сумеет. Нельзя притворяться, что у тебя нет ножевого ранения, если оно есть, тут то же самое. Скрыть отклонения невозможно, как невозможно изменить психотип и темперамент, с которым рождаешься вследствие индивидуального гибрида химических и генетических игр.

В-третьих, и почему-то это казалось самым главным, значение имела сама сущность Флинна. Зная его целый год, зная, из-за чего он оказался здесь, не раз слыша, как он плачет и проклинает себя, любой заявил бы, что этот парень не умеет блефовать. У него всегда на лбу написано текущее эмоциональное состояние, и любое намерение становится очевидно прежде, чем осуществится. Театральное мастерство и Йен Флинн казались вещами столь несовместимыми, что скорее верилось, будто у Сэма внезапно и навсегда закончатся припадки.

И все же некое сомнение беспокоило Дадса. Маленькой червоточиной неприятно проклевывалось в груди, пробивая путь наружу, как слабый птенец клюет изнутри скорлупу. Но рано делать выводы. Мэдсден взял красный маркер и открыл историю болезни, планируя внимательно ее прочесть, подчеркивая все, что его обеспокоит или потребует дополнительного внимания. Параллельно он думал, что обязательно поговорит с Йеном лично, а потом обсудит все с Аароном.

Нет, сегодня эта эпопея точно не кончится, сегодня она лишь начинается. Неслыханный случай. Позволит ли Дариус стать ему прецедентом?

* * *

История болезни: ФЛИНН

Психиатрическая лечебница Вудбери, 2002 год

Паспортная часть

1. Полное имя: Йен Арчер Флинн.

2. Дата и время рождения: 1983 г., 15 октября, 15:00.

3. Место рождения: Вудбери, округ Нью-Хейвен, штат Коннектикут.

4. Место проживания: Вудбери, округ Нью-Хейвен, штат Коннектикут.

5. Образование: на момент поступления в клинику (июнь 2000 г.) окончил старшую школу Вудбери и готовился сдавать экзамены в колледж на медицинский факультет.

6. Направлен на лечение биологическими родителями против собственной воли: пребывал в неадекватном состоянии и представлял угрозу для себя и окружающих.

Субъективный анамнез

1. Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям: по отцовской линии через поколение наблюдается яркое проявление паранойи и вероятная склонность к маниакально-депрессивному психозу.

2. Характер и особенности личности ближайших родственников: мать (Эрин Флинн) – отклонений не выявлено, по психотипу истероид; отец (Марк Флинн) – склонность к агрессии, психотип яркого эпилептоида.

3. Пренатальная патология: нервный срыв матери во время беременности (второй триместр), употребление антидепрессантов.

4. Натальная патология: недоношенность (две недели).

5. Постнатальная патология: позднее формирование речи (два с половиной года), особенности воспитания (холодность и строгость со стороны отца), закрытая черепно-мозговая травма в возрасте семи лет, хронический бронхит и конъюнктивит.

6. Раннее развитие: заторможено, слабый иммунитет, частые инфекционные заболевания.

7. Дошкольный период: речевые девиации, пугливость, робость, молчаливость, отсутствие ярко выраженной любознательности, аморфность.

8. Школьный период: скачкообразное развитие социальной активности, стремление занять свое место в группе, средние успехи в учебе, ярко выраженное стремление угождать и прислуживать тем, кто выше по статусу, чтобы поднять свой собственный; развитие подозрительности и паранойи, часто – апатичное настроение (прилагаются заключения школьного психолога до и после происшествия-триггера). Ухудшение памяти. Потребность в позиции подчинения.

9. Период полового созревания: без отклонений. Начало половой жизни: шестнадцать лет. Нарушения гормонального фона: тестостерон – повышенный, кортизол – критически повышенный.

10. Обучение после школы: отсутствует.

11. Трудовой анамнез: официально не был трудоустроен, воинскую службу не проходил по состоянию здоровья (признан негодным).

12. Семейный анамнез: серьезных заболеваний у членов семьи не выявлено. Выкидышей у матери не было. Родственные (кровные) связи между родителями отсутствуют. Генетические заболевания не выявлены. Младшая сестра страдала от аллергии на кошачью шерсть. Риск гинекологических онкозаболеваний матери – не более 30 %, воспалительных заболеваний кишечного тракта у отца – 37 %. Риск сердечно-сосудистых заболеваний для обоих родителей до 50 лет – не выше 40 %.

13. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, бронхит, конъюнктивит, гнойная ангина. Аллергических реакций на препараты не выявлено.

14. Экзогенно-органические заболевания головного мозга: вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной в возрасте 16 лет (сразу после инцидента-триггера), проявляются депрессивные и бредовые состояния, подозрение на галлюцинации и сумеречное расстройство сознания.

15. Употребление алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ: алкоголь употребляет с 14 лет, не курит, пробовал марихуану не более 5 раз. Галлюциногенные и иные опиоидные вещества, а также лекарства, не принимал.

История настоящего заболевания

(начало, поступление, динамика в отделении).

Йен Арчер Флинн поступил в психиатрическую лечебницу Вудбери в возрасте 17 лет в состоянии запущенного нервного срыва и помрачения сознания (частичная дезориентация).

Первые симптомы расстройства стали замечать за восемь месяцев до поступления. Самочувствие ухудшалось и сильно обеспокоило родителей больного. Заметив, что сын с трудом контактирует с людьми, Эрин и Марк обратились к специалистам.

Когда за пациентом приехала бригада, он закрылся в своей комнате и не отзывался. Санитарам пришлось вынести дверь с петель, больной оказывал агрессивное сопротивление. Некоторые его вещи изъяли для более точного контекстно-социального анамнеза. Тетрадь, служившая ему дневником, была полностью исписана одной и той же фразой: «я найду ее и верну домой».

Родители больного подробно рассказали об инциденте-триггере, после которого их сын изменился, но умолчали о многочисленных травмах и переломах, полученных пациентом в вечер исчезновения сестры. Изменения в поведении сына с характером полученных повреждений не связывают, комментариев не дают.

В течение первой недели с применением медикаментозных успокоительных среднего действия проведено обследование пациента, а также несколько ознакомительных бесед для выяснения всех подробностей истории и состояния больного от первого лица. Вскоре было установлено, что с момента инцидента-триггера пациент пребывает в маниакальной депрессии, генерируемой тяжелым чувством вины в случившемся.

Раз в несколько недель он испытывает сильный эмоциональный подъем, сопровождающийся частичной амнезией (игнорируются или замещаются фантазиями отдельные события реального прошлого), потребностью исправить ситуацию, уверенностью в своих силах, имитацией активной деятельности, хорошим настроением и иллюзорными надеждами на будущее.

Например, в маниакальной фазе пациент уверен, что его действия приведут к возвращению сестры домой и счастливому варианту развития событий; каждый раз озвучивается новый сценарий достижения цели. В депрессивной фазе появляются сопутствующие симптомы: повышенная тревожность, нарушения сна и речи (реверсивный порядок слов), кошмары, параноидальное состояние (подозрения персонала в содействии похитителям сестры больного), панические атаки. Наблюдаются зачатки обсессивно-компульсивного расстройства, проявляющиеся чаще всего в попытке придать сломанным/разрушенным вещам первоначальный вид, а также перемещении против часовой стрелки (успокаивает больного).

В процессе вербальной и медикаментозной психотерапии стало известно, что больной страдает от синдрома навязчивых состояний (наиболее активно проявляется в маниакальной фазе, когда пациент открыт к беседе и доверяет психиатру свои планы, не подозревая его в пособничестве воображаемым врагам). Пациент одержим идеей поиска и возвращения сестры в семью и уверен, что справится с этим лучше, чем органы правопорядка. Собственная жизнь мало волнует больного, единственной целью он видит исправление своей ошибки. Фотографии детей (особенно девочек) или упоминание о детях являются триггером для сильного беспокойства и катализируют депрессивную фазу посредством срыва.

Психический статус

В сознании, не контактен, частично ориентирован. Менингеальных симптомов не наблюдается. Запахи, звуки различает. Глазодвигательных расстройств нет. Расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва нет. Нарушения жевательных функций нет. Роговичный рефлекс в норме. Лицо симметрично в покое и асимметрично в миметических пробах. Расстройств вкуса не выявлено. Частое отсутствие аппетита. Вестибулярный аппарат частично в норме, слух не нарушен. Наблюдается гипотрофия в грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах. На вопросы отвечает правильно. Зрачки симметричны. Острая реакция на свет. Глазные яблоки неограниченно неподвижны.

Соматический статус

Состояние удовлетворительное. Астенический тип телосложения. Вес на момент поступления – 163 фунта, рост – 6,2 фута. Питание недостаточное. Кожные покровы и лимфатические узлы глобально в норме (рекомендована проверка у дерматолога и эндокринолога). Костная система хрупкая, суставы не деформированы, есть неправильно зажившие переломы. Дыхание в норме, без хрипов, через нос. Сердцебиение – несильная тахикардия, тоны приглушены. Пульс 80 ударов/мин, артериальное давление 90/75. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме.

I. План обследования.

1. Выделение симптомов.

Депрессивная фаза: чувство тоски и подавленности, апатичное настроение, комплекс вины, самобичевание, речевая и двигательная заторможенность, паранойя и подозрительность, скрытность, агрессия, замедление психических процессов, отсутствие интереса к окружению, нарушение аппетита.

Маниакальная фаза: высокая подвижность, учащенные пульс и сердцебиение, увеличение скорости речи, повышение настроения, интеллектуальное возбуждение, контактность, употребление по отношению к себе местоимения множественного числа «мы», почти полное отсутствие сна (при отказе от снотворного).

2. Ведущий синдром: синдром навязчивых состояний, паранойя.

3. Предполагаемый диагноз: маниакально-депрессивный психоз.

4. Окончательный диагноз (согласно лабораторным, инструментальным и патопсихологическим исследованиям, а также консультациям специалистов): маниакально-депрессивный психоз, отягощенный параноидальной шизофренией.

II. План лечения.

1. Наблюдение лечащим психиатром в лечебнице Вудбери: назначен Аарон Крэнсби.

2. Психофармакотерапия (поддерживающая): антидепрессанты, препараты лития, нормотимики, нейролептики (дозы и их изменение на усмотрение лечащего врача).

3. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в условиях отдаления (не менее 4 раз в неделю).

4. Терапия сопутствующих патологий, включая соматические.

III. Психический статус (повторное обследование после годового курса лечения).

Контактен, сознание ясное, агрессию не проявляет, частично общителен, не препятствует лечению, исчезли четкие границы между фазами, переход более плавный (на момент обследования находится в слабо выраженной маниакальной фазе). Жалобы: кошмары, нарушение аппетита, тревожность, перепады настроения, провалы в памяти. Расстройств восприятия не выявлено. Галлюцинации не испытывает.

К моменту повторного обследования пациент признает ранее обнаруженные расстройства и выражает желание вылечиться. К своему текущему состоянию относится спокойно, меланхолично. Серьезных расстройств мышления не обнаружено. Редкие нарушения речи. Больной выражает критические отношения к бредовым идеям, признает их нереализуемыми.

Сверхценные идеи пациента: семья, спокойствие, полноценность, дом, родство. Навязчивые состояния: чувство вины, панические атаки, внезапный страх и тревога. Запас знаний и возможность их использовать: ниже среднего, полностью соответствует полученному образованию. Качество суждений и способность к умозаключениям: норма.

Нарушение ассоциативного мышления и способности к абстракции, зачастую демонстрирует буквальное восприятие и непонимание переносного смысла. Новую информацию запоминает и удерживает хорошо, однако много заблокированных воспоминаний из прошлого (последние два года, включая инцидент).

Часто: расстройство внимания и апатичное настроение, нарушение эмоционального фона (с трудом выражает радость или удивление). Эмоциональная адекватность соответствует уровню сопутствующего шизофренического расстройства. Больной заторможенно реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, темы и воспоминания во время беседы.

Зафиксировано расстройство пищевого влечения (больной неосознанно наказывает себя лишением еды) и сна (кошмары, бессонница, сноговорение), половое влечение в норме (высокий тестостерон), инстинкт самосохранения в норме. Выработалась зависимость к психоактивным веществам типа: антидепрессанты.

Особенности манер и поведения

Пациент мало разговаривает, говорит обычно тихо, смотрит в сторону, не проявляя открытый интерес к собеседнику. Редко улыбается, пуглив, задумчив, часто уходит в себя. Склонен испытывать чувство стыда за свою внешность, темперамент, поведение, присутствие. Редко проявляет хорошее чувство юмора и самокритику. В депрессивные периоды (сейчас их больше, они более рассеяны) недоверчив, подозрительно относится к новым людям. Его доверие и возможность поговорить открыто нужно заслужить.

Часто сонлив и выглядит уставшим. Никогда не обманывает, но не отвечает на вопросы, на которые не хочет (принципиальное избегание лжи путем умолчания). Трудно разговорить и еще труднее заставить говорить о себе и своих чувствах. Высказывания, не содержащие вопроса, часто игнорирует, не поддерживая беседу.

Налицо все признаки обсессивно-компульсивного расстройства (ритуалы успокоения): неоправданно часто и без надобности моет руки или протирает салфетками, полотенцем, одеждой; в столовой определенным образом раскладывает приборы на подносе и еду на тарелке (не проделав это, есть не начинает); на приемах психотерапии не переносит неплотно прикрытые двери, дверцы шкафа или окна, неровные стопки бумаг или книг, вещи, лежащие друг к другу не параллельно/перпендикулярно, а под иными углами, не до конца зашнурованные ботинки, одежду, застегнутую не на все пуговицы, и др.

В отвлеченных, абстрактных вопросах рассеян, в практических педантичен.

С другими пациентами общается минимально, но дружелюбно, врагов в них не видит. Не вступает с ними в споры и конфронтации, даже если не согласен. Сосредоточен на своих мыслях и предпочитает находиться в одиночестве и тишине. Любит прогулки и «тихий час».