ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей
Ну разве что «реснитчатый эпителий» – термин для большинства читателей новый и не вполне очевидный, это ведь не кашель, чиханье и каждому знакомое высмаркивание слизи.
Представьте себе поле, густо засеянное пшеницей. А некая бабочка пытается пробраться сквозь колосья и сесть на землю. Сложно ей придется, не правда ли? А колосья еще и все время колышутся, не дают бедному насекомому передохнуть и выталкивают бабочку в строго определенном направлении – за пределы поля… Аналогия, может быть, и не совсем очевидная, но понятная: поле – эпителий, колоски – реснички, бабочка – микроб…
С механизмами химическими все многократно сложнее. И не только потому, что количество известных науке факторов химической защиты исчисляется несколькими десятками. Каждое вещество выполняет определенную функцию. Реализация всех этих функций тесно взаимосвязана, многие функции дублируются. Одни вещества присутствуют всегда, другие – вступают в борьбу эпизодически, когда произошел прорыв на предыдущем этапе. Т. е. система местного иммунитета имеет многочисленные варианты самого разнообразного оборонительного и наступательного оружия, скрытые резервы, яды и противоядия.
Рассмотрим для примера несколько механизмов защиты.
Бактерии пытаются высадить десант, осесть на поверхности слизистой оболочки и образовать там колонию-поселение. Для этого они вырабатывают особые вещества, чтоб, упрощенно говоря, прилипнуть, закрепиться и спокойно размножаться. Система местного иммунитета с помощью особых компонентов нейтрализует «прилипчивость» бактерий. Если же возможности на поверхности зафиксироваться нет, так ни о каком размножении речь не может идти в принципе. Этот очень важный механизм защиты даже получил специальное и чрезвычайно ученое название – «колонизационная резистентность».
Любой микроб, вступивший в контакт со слизистой оболочкой дыхательных путей, с максимально возможной вероятностью будет этой оболочкой нейтрализован: обездвижен, разрушен, растворен. При этом помимо ядовитой для микробов слизи в бой, если понадобится, вступят и нейтрофилы, и фагоциты.
Местный иммунитет даст команду системам регуляции организма и при необходимости проведет подготовку к боевым действиям – расширит бронхи, усилит кровоснабжение слизистых оболочек.
На вооружении у местного иммунитета есть и целая система специфической защиты. Представлена она особыми антителами, которые получили название секреторных иммуноглобулинов.[19] Это фактически аналоги антител, только местного уровня. Секреторные иммуноглобулины распознают врагов, нейтрализуют вирусы и токсины бактерий, именно они оценивают, насколько велика опасность. И если действительно велика, если отразить атаку не получается, именно иммуноглобулины особой биохимической связью информируют об этом специальные тучные клетки. Ну а уже тучные клетки объявляют всеобщую мобилизацию, к месту прорыва агрессора подтягиваются химические факторы неспецифической защиты, туда же устремляются боевые клетки – фагоциты.
Описание возможностей местного иммунитета можно продолжать еще очень и очень долго.
Можно рассказать о том, как общий и местный иммунитет обмениваются друг с другом информацией.
Очень интересная история – рассказ про хороших микробов. Бактерии в дыхательных путях могут, оказывается, жить не где угодно, а на совершенно определенных участках. И все эти участки – заселены. Заселены хорошими микробами, которые организму привычны, которые не выделяют токсинов, живут себе и живут, дружат с системой местного иммунитета и тренируют ее. А самое главное – не пускают на пригодные для жизни места чужаков. Эти хорошие микробы являются, по сути, третьим (биологическим) эшелоном защиты, третьим механизмом местного иммунитета. И этот вариант защиты даже получил специальное название – колонизационный иммунитет.
Приходится с грустью констатировать: важность и значимость понятия «местный иммунитет» вполне соответствует сложности обсуждаемой темы. Даже поверхностное знакомство приводит к тому, что автор вынужден использовать огромное количество ученых и непонятных слов. И это может вызывать у читателя вполне закономерное отторжение, неприятие, нежелание напрягаться, вникать и связываться.
Но отмахнуться от местного иммунитета нельзя, и любым способом докопаться до сути мы просто обязаны. Поэтому давайте поступим следующим образом: заранее договоримся, что понятное объяснение – это не всегда научно правильное объяснение. Ну а неточности и ошибки автора могут быть прощены при условии, что читатели сделали правильные выводы.
Договорились? Ну и замечательно! Тогда забудем все, о чем мы говорили в этой главе, и рассмотрим тему местного иммунитета еще раз.
2.6. Еще раз про местный иммунитет
Местный иммунитет – явление важное до чрезвычайности. А применительно к теме ОРЗ это, в принципе, понятие наиболее существенное, ключевое.
Ответы на самые важные вопросы, связанные с диагностикой и, главное, с лечением ОРЗ, невозможны, если вы не получите информацию о местном иммунитете.
* * *Подавляющее большинство этих микробов погибает прямо там – в носу, во рту, в бронхах. Дело в том, что внутренняя поверхность дыхательных путей вырабатывает слизь, а в слизи содержатся специальные вещества, способные уничтожать и вирусы, и бактерии.
Общий иммунитет начнет действовать тогда, когда не справится иммунитет местный. И это будет означать возникновение болезни.
Каким бы хорошим ни был иммунитет общий, будет конкретный ребенок болеть ОРЗ или нет, зависит, прежде всего, от состояния иммунитета местного.
Понятно, что и тяжесть ОРЗ, и частота ОРЗ зависит от множества факторов, и мы неоднократно в этой книге будем эти факторы рассматривать.
Но с самой главной и самой принципиальной закономерностью надо познакомиться уже сейчас:
• частота ОРЗ определяется, прежде всего, состоянием иммунитета местного.
Часть третья
Дыхательные пути, или рассказ про букву «Р» в слове «ОРЗ»
Да, каждый ёж умеет сворачиваться в клубок. Но уважающий себя ёж может все-таки объяснить – как, когда и зачем он это делает.
3.1. Анатомия и физиология
Автор прекрасно понимает нетерпение читателей, просто-таки жаждущих поскорее перейти к конкретным болезням и четким советам по поводу того, что надо делать с кашлем, высокой температурой и забитым носом. Но потерпите еще немного…
Приступая к переводу на русский язык аббревиатуры ОРЗ, мы с вами уже дали определение специальному термину «респираторный», уточнили, что слово это имеет латинское происхождение и означает «относящийся к дыханию, к дыхательным путям».
Поскольку тема нашей книги – респираторные заболевания, возникает потребность в конкретной информации о том, что собой представляет система дыхания вообще и дыхательные пути в частности, как они устроены и как работают, ну и самое главное – каковы особенности дыхательной системы именно у детей.
В предыдущих главах мы уже неоднократно применяли анатомические термины, связанные с дыхательными путями. И автор, и читатели делали вид, что значение слов «бронхи», «гортань», «трахея», «легкие» всем прекрасно известно. И действительно, все в школе учились, изучали, проходили. Прошли…
Рассмотрение темы ОРЗ неминуемо приведет к тому, что мы с вами должны будем обсудить многочисленные болезни респираторных путей. Большинство этих болезней имеет свое специальное название, и название это происходит от конкретного анатомического термина: бронхит, ринит, гайморит, фарингит, трахеит и т. д. и т. п.
Терминологическая связь названия органа и названия болезни очевидна далеко не всегда. Т. е. можно легко догадаться, что бронхит – это что-то с бронхами, а трахеит – что-то с трахеей. В то же время далеко не все читатели смогут без специальных знаний уловить связь между ларингитом и гортанью, между глоткой и фарингитом.
Вполне очевидно: без небольшого экскурса в специальную терминологию, анатомию и физиологию органов дыхания нам обойтись не удастся. Напомним, что анатомия объясняет, как органы дыхания устроены, а физиология отвечает на вопрос о том, как они работают.
* * *Обмен веществ у человека требует постоянного присутствия кислорода и сопровождается постоянным образованием углекислого газа. Далеко не единственная, но основная задача дыхательной системы – доставить кислород и удалить углекислый газ.
Кислород содержится во вдыхаемом воздухе, и первая задача органов дыхания – осуществить доставку воздуха туда, где будет происходить газообмен. Транспорт воздуха осуществляют дыхательные пути.
Начало дыхательных путей – полость носа; далее следуют глотка, гортань, трахея, бронхи и, наконец, самые мелкие бронхи – бронхиолы.
Часть респираторного тракта, состоящую из носа, глотки и гортани, принято называть обобщающим термином «верхние дыхательные пути».
Соответственно, «нижние дыхательные пути» – это трахея, бронхи и бронхиолы.
Газообмен осуществляется в легких. Ткань легких состоит из огромного количества мелких пузырьков – альвеол. К альвеолам подходят и отходят сосуды, доставляют воздух соответствующие бронхиолы.
* * *Следует отметить, что респираторная система у плода не работает. Обмен газов осуществляется посредством так называемого плацентарного кровообращения. Сразу же после рождения ребенок делает первый вдох, дыхательные пути и легкие заполняются воздухом – малыш начинает дышать по-человечески.
В то же время, у детей раннего возраста все органы дыхательной системы и по строению, и по функциональным возможностям существенно отличаются от таковых у взрослых, являются незрелыми и в течение нескольких лет продолжают активно расти и совершенствоваться.
Принято считать, что формирование органов дыхания заканчивается, в основном, к семилетнему возрасту. Рост, разумеется, продолжается, но после семи лет можно говорить уже не столько об особенностях функционирования, сколько об увеличении размеров и не более того.
Тем не менее, размер имеет значение. И не маленькое, мягко говоря! Ведь именно с относительно небольшими размерами связана главная особенность детских дыхательных путей – их узость, во много раз увеличивающая вероятность возникновения затрудненного дыхания при воспалении и скоплении слизи.
Слизистая оболочка дыхательных путей также имеет свои особенности – она тонкая, легко повреждается, а вот сосудов в ней много. Сосудов много, а желез, продуцирующих слизь, мало, более того – и те железы, что есть, недоразвиты. Как следствие – и количество слизи далеко не всегда соответствует потребностям, и защитные свойства слизи, и физические характеристики слизи (вязкость, эластичность) оставляют желать лучшего. К чему это приводит, догадаться несложно – именно у детей быстро и с легкостью развивается воспаление, возникает отек, образующаяся слизь не выполняет своих функций, дополнительно затрудняя дыхание.
Каждый конкретный орган респираторного тракта имеет свои возрастные особенности – и анатомические, и физиологические.
Начнем с носа.
После вдоха воздух попадает в носовые ходы, где проходит обработку – очищается, согревается, увлажняется. Носовых ходов у взрослого человека три – верхний, средний и нижний. Так вот, у маленьких детей нижний носовой ход отсутствует – он формируется только к четырем годам.
Теоретически вдыхаемый воздух попадает в так называемые придаточные (околоносовые) пазухи – особые полости в костях черепа.[20] В придаточных пазухах воздух подвергается дополнительным обогреву и увлажнению. Слово «теоретически» автор использовал потому, что у маленьких детей околоносовые пазухи недоразвиты.
Отсутствие нижнего носового хода и неспособность придаточных пазух выполнять свои функции приводят к тому, что маленькие дети становятся чрезвычайно чувствительными к физико-химическим характеристикам воздуха. Понятно ведь, что способность малыша очищать, увлажнять и согревать воздух несопоставима с таковой у взрослого человека.
Во время плача все (и дети, и взрослые) шмыгают носами. Это происходит потому, что излишек слез по так называемому носослезному протоку стекает в полость носа. Носослезный проток имеет клапаны, благодаря которым жидкость движется в строго определенном направлении – от глаза к носу, разумеется, а не наоборот. Возрастная особенность носослезного протока – он у младенцев короткий и широкий, а клапаны недоразвиты. Следствие этого – воспалительный процесс со слизистой оболочки носа легко может перейти на слизистую оболочку глаза.
Пройдя через носовые ходы, воздух попадает в глотку, затем в гортань. Вход в гортань прикрыт надгортанником. Надгортанник препятствует попаданию пищи и воды в дыхательные пути – закрывает вход в гортань во время глотания и представляет собой хрящевую пластинку, которая расположена у основания языка.
В глотку воздух может попасть и через рот. Понятно, что в этом случае он (воздух) не будет обработан (т. е. не будет очищен, обогрет, увлажнен). О последствиях дыхания через рот мы еще будем неоднократно говорить в других главах, а сейчас отметим следующее. Новорожденные и дети первых 4–6 месяцев жизни очень часто вообще не могут дышать через рот. Это происходит во многом из-за анатомических особенностей – глотка невелика, а язык и надгортанник относительно большие.
Еще одна чрезвычайно важная особенность глотки – у детей она находится намного выше, чем у взрослых, и это позволяет грудному ребенку глотать жидкую пищу в горизонтальном положении.
Глотка соединяется с полостью уха посредством особого канала – евстахиевой трубы. Понятно, что на каждое ухо приходится по трубе, и всего их две. Евстахиевы трубы у детей короткие и широкие, расположены более горизонтально, в сравнении со взрослыми. Неудивительны в этой связи частые воспаления уха именно у детей – микробы из носоглотки легко попадают в полость уха.
Читатели наверняка обратили внимание на слово «носоглотка» – ранее мы так не говорили. «Носоглотка» – очень часто употребляемый врачами термин. Дело в том, что определить анатомическую границу между полостью носа и глоткой довольно сложно. Оба эти органа функционируют в очень тесной взаимосвязи, многие микробы вызывают одновременное поражение и носа, и глотки, так что произнести фразу «воспаление носоглотки» – и удобно, и уместно.
В глотке находятся и миндалины – образования из так называемой лимфоидной ткани.[21] Сразу за дужками, отделяющими полость рта от глотки, расположены небные миндалины, ну а выше, примерно там, где заканчиваются носовые ходы, – глоточная миндалина.[22] У новорожденных миндалины недоразвиты, увидеть их удается не раньше шести месяцев (как правило, все-таки не раньше одного года).
Детская гортань состоит из тонких мышц, нежных связок и нескольких очень подвижных хрящей. Кстати, уже упомянутый нами надгортанник тоже относится к хрящам гортани. Главная физиологическая особенность гортани – она является не только органом дыхания, но и главным органом голосообразования. В просвете гортани, в самом узком ее месте, получившем название голосовой щели, имеются голосовые связки.[23] Натяжение связок и расстояние между ними (т. е. размеры голосовой щели) меняются, а выдыхаемый воздух создает звуки.
Продолжением гортани и началом нижних дыхательных путей является трахея. Трахея – трубчатый орган, состоящий из хрящевых полуколец и натянутой между ними мышечной мембраны. Пройдя по шее, трахея входит в грудную клетку и раздваивается: образует два бронха – правый и левый, их еще называют главными бронхами. Вполне очевидно, что правый главный бронх доставляет воздух в правое легкое, ну а левый – в левое. Каждое легкое делится на доли. В левом легком – две доли, в правом – три. Соответственно, главные бронхи делятся на бронхи долевые, а долевые – на сегментарные, поскольку доли легкого, в свою очередь, состоят из сегментов.
Так, постепенно делясь, увеличиваясь в количестве и уменьшаясь в диаметре, заканчиваются дыхательные пути. Самые мелкие бронхи – терминальные бронхиолы – доставляют воздух к альвеолам. Начинается газообмен.
Нельзя не упомянуть и о том, что легкие покрыты тонкой пленкой – плеврой. Плевра состоит из двух листков – один листок плотно соединен с наружной поверхностью легких, другой – с внутренней поверхностью грудной клетки. Между двумя листками плевры находится особая жидкость, обеспечивающая свободное скольжение легких во время вдоха и выдоха.
Вдох и выдох обеспечивается дыхательными мышцами, например межреберными, ну а главная дыхательная мышца – диафрагма. Диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной полости и, сокращаясь, увеличивает вертикальный размер грудной клетки.
Важнейшая физиологическая особенность детского организма – очень активный обмен веществ. Очевидное следствие – кислорода ребенку надобно намного больше, чем взрослому. Основной способ удовлетворения этой потребности – более частое дыхание и очевидная обратная зависимость между возрастом и частотой дыхания: чем меньше ребенок, тем больше дыхательных движений он совершает в единицу времени.
Увеличение частоты дыхательных движений обозначается специальным термином – одышка. Для детей, таким образом, характерна одышка физиологическая, т. е. одышка нормальная, естественная.
Нормальная частота дыхания, в зависимости от возраста, такова: новорожденные – 40–60 дыхательных движений в минуту, 6 месяцев – 35–40, 1–2 года – 30–35; 5–6 лет – около 25, 10 лет – 18–20, взрослые – 15–16.[24]
* * *Теперь, вооружившись информацией об анатомии, мы имеем возможность познакомиться с множеством специальных терминов – страшных, интересных, очень и не очень распространенных, не всегда понятных.
3.2. Страшные слова с суффиксом «-ИТ»
Теоретически в греческом языке суффикс «-itis» употребляется с прилагательными женского рода и обозначает «относящийся к чему-либо».
В медицинской терминологии суффикс «-itis» используется очень часто. С его помощью образуют имена существительные – названия, указывающие на воспалительное заболевание.
Т. е. фактически, обнаруженная в некоем медицинском термине последовательность букв «-itis» переводится на русский язык словом «воспаление». Демонстрируем это конкретным примером.
Анатомическое образование – бронх (лат. bronchus).
Воспаление бронха – бронхит – bronchitis.
Казалось бы, все просто. Действительно просто, но просто потому, что слово «бронх» нам всем прекрасно знакомо: оно имеет то ли латинское (bronchus), то ли греческое (bronchos) происхождение и не нуждается в переводе.
В ситуации, когда название конкретного анатомического органа не имеет русскоязычного аналога, все становится сложнее. Но не настолько сложно, чтоб не понять, не перевести, не запомнить.
Здесь, собственно, и объяснять больше нечего. Поэтому мы еще раз вспомним анатомические названия органов дыхательных путей, переведем, объясним.
* * *РИНИТ (греч. rhis, rhinos – нос) – воспаление слизистой оболочки носа, очень часто используется в качестве синонима слова «насморк».
Околоносовые пазухи называют также синусами. Понятно, что воспаление пазух – СИНУСИТ. Каждая пазуха имеет свое название, соответственно и воспалительный процесс в этой пазухе обозначается вполне конкретно. Воспаление гайморовой пазухи – ГАЙМОРИТ, воспаление лобной пазухи – ФРОНТИТ (лат. frontis – лоб), воспаление клиновидной пазухи – СФЕНОИДИТ (греч. sphën – клин, sinus sphenoidalis – клиновидная пазуха), воспаление решетчатой кости – ЭТМОИДИТ (ethmoidale – решетчатый).
Воспаление слизистой оболочки глаза – КОНЪЮНКТИВИТ (conjunctiva – наружная оболочка глаза).
ЕВСТАХЕИТ – воспаление евстахиевой трубы, ОТИТ – воспаление уха (otos – ухо).
Воспаление слизистой оболочки полости рта – СТОМАТИТ (stomatos – рот), воспаление языка – ГЛОССИТ (glossa – язык).
ФАРИНГИТ (pharynx – глотка) – воспаление глотки.
ТОНЗИЛЛИТ (tonsilla – миндалина) – воспаление миндалин, а воспаление глоточной миндалины (аденоидов) – АДЕНОИДИТ.
ЛАРИНГИТ (larynx – гортань) – воспаление гортани, а ЭПИГЛОТТИТ (epiglottis – надгортанник) – соответственно, воспаление надгортанника.
С нижними дыхательными путями проще, поскольку практически все анатомические термины не имеют русскоязычных аналогов. Воспаление трахеи – ТРАХЕИТ, бронхов – БРОНХИТ, бронхиол – БРОНХИОЛИТ, альвеол – АЛЬВЕОЛИТ, плевры – ПЛЕВРИТ.
Изучая ОРЗ, мы вполне можем столкнуться с таким понятием, как ЛИМФАДЕНИТ – воспаление лимфатического узла (limfa + aden – лимфа + железа).
Очень часто используют комбинированные термины. Понятно, что не всегда удается определить, где воспалительный процесс точно заканчивается, поэтому вместо двух слов «ларингит», «трахеит», очень удобно сказать ЛАРИНГОТРАХЕИТ. Перевод очевиден – воспаление гортани и трахеи. Не менее очевидны, не менее удобны и более чем понятны такие слова, как ТРАХЕОБРОНХИТ или даже ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ.
Очень распространенный термин – НАЗОФАРИНГИТ – воспаление носоглотки.[25]
И еще немного о терминологии. Следует заметить, что имеющие отношение к понятию ОРЗ страшные слова вовсе не ограничиваются присутствием суффикса «-ит». Некоторые болезни настолько знамениты, что имеют собственные имена и во всяких греческо-латинских комбинациях не нуждаются. Типичные примеры – ПНЕВМОНИЯ, АНГИНА.
3.3. От ОРЗ к диагнозу
Читатели, вполне возможно, обратили внимание на то обстоятельство, что, перечисляя многочисленные слова-страшилки, мы ни разу (!) не употребили слово «диагноз». Это очень важно и очень принципиально!
Диагноз – конкретное имя конкретной болезни.