Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей
Дети с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) тревожны, легко возбудимы, раздражительны, склонны «проглатывать» обиды, блокировать и накапливать негативные эмоции. Отмечается выраженный депрессивный радикал, в анамнезе имеются соматизированные субдепрессивные эпизоды с желудочно-кишечной симптоматикой.
У старших подростков наблюдается сочетание зрелых (сублимация, рационализация, сарказм, самоирония) и примитивных психологических защит (вытеснение, отрицание, проекция, интроекция), что обусловливает высокий процент коморбидных депрессивных расстройств и конверсионной симптоматики. Значимой психологической проблемой являются соотношения брать/давать, что обусловлено острым ощущением недолюбленности в детстве (старшие дети в семье, «золушки», нарциссичность либо антисоциальность родителей).
Для таких подростков характерна заниженная самооценка, высокий самоконтроль, жесткая самокритика при желании «делать добро» и быть благодаря этому в центре внимания. В то же время им свойственна мелочность, обидчивость, фантазийная мстительность, что определяет в структуре личности наличие полярных тенденций и обусловливает соответствующие отражения в симптоматике (анорексия/булимия, похудение/ожирение, диарея/запор) без определенных закономерностей течения расстройства.
Матери детей с психосоматическими заболеваниями ЖКТ считают себя не очень популярными в обществе, нетерпеливы, с депрессивными переживаниями, замкнуты и стремятся скрыть свою потребность в любви. Отцы больных детей любят настоять на своем, агрессивны, с избыточным контролем, склонны к депрессивным переживаниям. Болезнь ребенка выполняет стабилизирующую функцию семейной системы.
Для семей больных характерны полярности: культ еды или полное игнорирование основ нормального питания. Отмечаются патологизирующие типы семейного воспитания (потворствующая или доминирующая гиперпротекция, повышенная моральная ответственность) и высокий уровень семейной тревоги.
Болезни пищевода и желудка: я проглотил обиду…
Глобус представляет собой стойкое или периодическое безболезненное ощущение комка или инородного тела в горле, не связанное с глотанием, без структурных или моторных нарушений глотки и/или пищевода, часто сопровождающееся острой тревогой или эмоциональными конфликтами.
Функциональные расстройства с отрыжкой проявляются мучительной повторяющейся отрыжкой (выделением газов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из пищевода через рот) с наблюдаемым чрезмерным заглатыванием воздуха или отсутствием признаков такого заглатывания.
Заглатывание воздуха (незаметное или громкое) происходит из-за засасывания воздуха при спазмах пищевода. Оно сопровождается вздутием живота с ощущением распирания, икотой, чувством стеснения в груди и болями под ложечкой и в сердце. Эти ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких часов или дней. Периодически происходит отрыжка, иногда с судорожным громким криком, после которого наступает временное облегчение.
Воздух может попадать в желудок и при всасывании жидкости из чашки или ложки вместо «наливания» ее в рот. При этом растормаживается сосательный рефлекс грудного ребенка. Но если при сосании у него губы плотно охватывают сосок, то здесь рот приоткрыт для доступа воздуха. Заглатывание воздуха с едой чаще отмечается у детей, которые едят быстро, не разбирая вкуса еды и не отвлекаясь на застольную беседу: «Когда я ем, я глух и нем».
Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера – это состояние, характеризуемое дисфагией, болью в груди, изжогой и срыгиванием из-за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера.
Спазм пищевода возникает впервые после психотравмы во время еды («кусок в горло не лезет»). Нередко спазм начинается с поперхивания при оживленном разговоре за столом в гостях или в ресторане. В это время человек боится подавиться, задохнуться и публично оконфузиться.
При глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Именно так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, для ее глотания требуются повторные глотательные движения.
Спазм возникает чаще в нижнем отделе пищевода, он может сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо отхаркивается. В тот момент, когда застрявшая пища не может попасть в желудок, человек испытывает страх подавиться, погибнуть от удушья.
Пациент (чаще всего девушка с демонстративным поведением) может испытывать страх и при попытке глотания пищи, вначале твердой, а затем и жидкой. Тревожная фиксации на акте глотания нарушает его. В результате при одной мысли о еде или наблюдении за едой других людей появляются сухость, «шершавость» во рту и горле, ощущение комка в горле. Часто независимо от приема пищи в горле ощущается комок или застрявший кусочек пищи, возникает ощущение, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе».
Из-за этих ощущений пациенты постоянно поперхиваются или стараются с усилием сглотнуть. Они избегают мест общественного питания, не ходят в гости. Едят в одиночестве, жуют очень медленно и маленькими порциями, запивают каждый кусочек водой, тщательно подготавливаясь к акту глотания. Некоторые боятся проглотить даже собственную слюну. Часто такие больные теряют в весе, при этом признаются, что раньше мечтали похудеть, но это никак не удавалось.
Для больных характерен пассивнооборонительный стиль жизни и тенденция к самообвинениям. В процессе заболевания у них возникает ипохондрический эгоцентризм, нарастает раздражительность, конфликтность, формируется психосоматическое развитие личности.
Эзофагит, как правило, развивается на почве гастроэзофагеального рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод). Для данной патологии характерно ощущение затрудненного прохождения или застревания пищевого комка, боль во время приема пищи с локализацией за грудиной и в подложечной области. Часто при этом наблюдается отрыжка кислым, изжога.
Гастралгия среди функциональных расстройств пищеварения встречается наиболее часто. Типичным является ощущение тяжести, распирания под ложечкой, ощущение переполнения желудка, жжение и боли. Боль возникает независимо от приема пищи, она кратковременная, различной интенсивности, чаще локализуется в эпигастральной области. Иногда боль появляется и усиливается после психоэмоционального напряжения и чаще наблюдается у эмоционально лабильных детей. Приступы боли сопровождаются симптомами вегетативной нестабильности.
Провоцирующим событием часто становится серьезное заболевание желудка у родственников, посещение их в больнице и хроническая конфликтная ситуация в семье. Течение болезни хроническое. Со временем могут присоединиться нарушения перистальтики. Нередко развивается гастрит и язва желудка, в ряде случаев осложняющаяся канцерофобией, переходящей в ипохондрическое развитие личности с чрезмерной раздражительностью и конфликтностью в поведении с родственниками и медиками.
Гастрит – это повреждение слизистой оболочки желудка, которое включает в себя повреждение эпителия, воспаление слизистой оболочки и регенерацию эпителиальных клеток, за исключением любого дефекта эпителия. Гастрит вызывается различными факторами, такими как инфекционные агенты, лекарства, химические агенты, аутоиммунные реакции и другие.
Первые симптомы острого гастрита появляются через несколько часов после воздействия патологического агента. Длительность заболевания составляет в среднем 2–5 дней.
Основные клинические проявления следующие:
• Беспокойство, общее недомогание, обильное слюнотечение, тошнота, потеря аппетита, чувство «переполнения» в эпигастральной области.
• Возможен озноб, затем субфебрильная лихорадка.
• В последующем усиливаются боли в животе, возникает неоднократная рвота, в рвотных массах – остатки съеденной 46 часов назад пищи.
• Объективно отмечают бледность кожи, обложенность языка бело-желтым налетом, метеоризм, при пальпации живота – болезненность в эпигастральной области.
• Возможна диарея.
Основной симптом хронического гастрита – боли под ложечкой или в правом подреберье, возникающие натощак, спустя 1,5–2 часа после приема пищи, или ночные, часто связанные с погрешностью в диете. Боль достаточно интенсивная, но кратковременная, с локализацией в эпигастрии. Часто отмечается периодичность боли и ее связь с приемом пищи: голод → боль → еда → исчезновение боли. При пальпации живота отмечается болезненность, иногда напряжение брюшной стенки в эпигастрии, и особенно – в правом подреберье.
Наблюдается изжога, дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, отрыжка воздухом или кислым, тошнота и рвота. Характерны также снижение аппетита, ощущение переполнения, боли и жжения под ложечкой; непереносимость жиров, алкоголя, кофеина, а также склонность к запорам. В последующем появляются: метеоризм, урчание и ощущение «переливания» в животе.
Из-за нарушения перистальтики пища долго задерживается в желудке, а поступившая в двенадцатиперстную кишку забрасывается обратно в желудок. Длительное воздействие соляной кислоты, а также поступающей из двенадцатиперстной кишки желчи и особенно фермента пепсина, разлагающего животные белки, вызывает раздражение слизистой желудка.
Симптомы больше зависят не от приема пищи, а от волнения. Изжога может быть связана с ощущением себя отвергаемым, презираемым, боли в желудке – с невозможностью «переварить» неприятную ситуацию, рвота – с очищением нечистой совести, самонаказанием за поедание запретного плода.
Болезнь чаще обнаруживается у девушек, для которых характерны поспешность в еде, непережевывание пищи, неумеренность и неразумный выбор пищи. У многих из них обнаруживается пониженная кислотность желудка в сочетании с переутомлением и депрессией, в основе которой лежит тенденция к поиску помощи, вытесненная из-за потребности в независимости. Обычно это впечатлительные, обидчивые, внушаемые личности, склонные к подражанию и ипохондрическим реакциям. При психологическом исследовании у них выявляется высокий уровень враждебности с аутоагрессивной направленностью.
Язва желудка определяется как отчетливое нарушение слизистой оболочки желудка в результате едкого воздействия кислоты и фермента поджелудочной железы – пепсина. Язва желудка во время стресса может возникнуть за несколько суток, но чаще болезнь развивается на фоне длительной травмирующей ситуации. Больные худеют, жалуются на кислую отрыжку и изжогу, боль под ложечкой, тошноту и рвоту после еды. Язва осложняется кровотечением, прободением, сужением места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку за счет образования рубцов.
Больные переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Для обеспечения борьбы за независимость включается симпатическая нервная система. Но под влиянием механизма оральной зависимости в желудке выделяются соки, как перед сосанием груди. Если страх покинутости преобладает, желудочного сока вырабатывается слишком много.
Развитие язвенной болезни отвлекает больного от психотравмы, он фиксируется на проблемах питания и лечения. Быстрое течение болезни, сопровождаемое желудочными кровотечениями, прогрессирующим похуданием и резким снижением трудоспособности, приводит к нарастанию тревоги и отчаянию. Для медленного течения язвенной болезни характерны вялость, апатия, подавленность, при утяжелении состояния – беспокойство и чувство безысходности. Хроническое течение болезни приводит к астенизации личности.
Пациенты обычно воспитываются в условиях эмоциональной изоляции в многодетных семьях, являясь младшими детьми, и склонны скрывать свои симптомы. В школьные годы отмечается пассивное подчинение, слабое включение в конкурентную борьбу за лидерство. Наблюдается низкая мотивация достижения успеха и аффективная негибкость в поведении. В родительском доме пациентов с язвой желудка важную роль играют достижения и бережливость. Чувства озлобленности и гнева не выражаются открыто, а как бы «проглатываются», «съедаются». При этом детей «перекармливают» едой и заботой.
С другими людьми семья обычно мало общается («гости стоят времени и денег»). Воображение занято преимущественно сферой деятельности. В своем самом сокровенном больные тоскуют по тому, чтобы их кормили, любили и оберегали. Для ребенка кормление означают заботу и любовь. Еда связана с тем, чтобы что-то брать, принимать или же наоборот – злобно отвергать.
Для больных характерны тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, зависимость, пассивность. Они склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие шаблоны поведения. Такие больные эмоционально застревают на некоторых состояниях с наличием агрессивных эмоций. У них часто наблюдаются черты неостановимой навязчивости: педантизм, мелочность, стремление к порядку, скрытая амбициозность в сочетании с застенчивостью. Отмечаются также паранойяльные проявления: подозрительность, недоверчивость, обидчивость, ранимость.
Выделяются два личностных варианта язвенной болезни.
1-й вариант: больной с тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих. Он «язвит» близких ироническими замечаниями, выражает постоянное недовольство, брюзжит, что создает негативное отношение к нему со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою очередь, усиливает вербальную агрессию пациента – формируется порочный круг.
Этот вариант наблюдается у пассивно зависимых, цепляющихся больных. Их жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. Они ищут обстоятельства и людей, которые не могут их покинуть. Каждое сомнение в признании своих прав вызывает у них паническую реакцию.
2-й вариант: «тиранический пациент» со слабым «Я», внутренней зависимостью от окружения и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть подростков склонна к алкоголизации. Родители подавляют ребенка, что вызывает у него страх с дальнейшим формированием психологической защиты в форме тирании (гиперкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание).
Этот вариант соответствует гиперактивному, псевдонезависимому язвенному типу. Конфликт этого типа заключается в том, что отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением «Я» к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно обнаруживается противоположная неосознаваемая установка чрезмерной потребности в любви, зависимости и помощи. Такой человек настолько озабочен самоутверждением, что в целом остается неуспешным.
Функциональная диспепсия (греч. dys – плохой, pepsis – пищеварение) – это расстройство, определяемое как наличие симптомов диспепсии, предположительно возникающих в гастродуоденальной области. Оно появляется при отсутствии какого-либо органического, системного или метаболического заболевания, которое может объяснить такие симптомы, как боль или жжение в верхней части живота, вздутие живота, чувство переполнения при очень небольшом приеме пищи, тошноту и рвоту, изжогу, потерю аппетита.
Функциональная тошнота или рвота – это расстройство, не имеющее структурных аномалий при тошноте и рвоте. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением.
Функциональная рвота развивается на фоне длительного конфликта. В этой ситуации снижается настроение, ухудшаются сон и аппетит. Под влиянием дополнительных стрессов возникают эпизоды тошноты и рвоты – вначале кратковременные и редкие, затем все более продолжительные. Рвота может быть неукротимой и привести к выраженному похуданию.
Расстройство развивается чаще у девушек, которые отличаются тревожностью, нерешительностью, ранимостью. Одни из них нуждаются в защите, избегают конфликтов, остаются в симбиозе с родителем, которого идеализируют. Другие эгоцентричны, театральны, склонны к истерическим реакциям.
В основе психогенной рвоты может лежать неотреагированная враждебность и защита от неприемлемых «грязных» желаний. Рвота символизирует отвращение, как если бы человек проглотил что-то несъедобное.
Синдром циклической рвоты – эпизодически повторяющееся патологическое состояние, при котором у ребенка отмечалось не менее пяти приступов рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя актами рвоты в течение 1 часа. Средняя продолжительность приступа от 1 до 48 часов, но он может длиться до 5 дней.
В типичных случаях наблюдаются не более двух приступов за неделю. В межприступном периоде какие-либо жалобы отсутствуют. Длительность межприступных промежутков различна, в среднем приступы повторяются каждые 2–4 недели. При обследовании очевидной причины рвоты не выявляется.
Для синдрома циклической рвоты типичны следующие особенности:
• Приступы сильной тошноты и рвоты обычно стереотипные для каждого пациента.
• Приступы рвоты могут сочетаться с тошнотой, болью в животе, головной болью, неприятными ощущениями во время движений, повышенной чувствительностью к свету и шуму.
• Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью.
• Дополнительным критерием диагноза является наличие случаев мигрени или циклической рвоты в семье.
Болезни кишечника и желчного пузыря
Дуоденит – это повреждение эпителия и воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Дуоденит вызывается различными факторами, такими как повышенная секреция кислоты, инфекционные агенты, лекарства, химические агенты и другие. Возникновение боли обычно провоцируется экстрактивной, жареной, острой пищей и длительными перерывами в еде. В механизме развития диспептических явлений основная роль принадлежит усиленной перистальтике двенадцатиперстной кишки, возникающей через 2–3 часа после приема пищи.
Вследствие этого усиливается дуоденогастральный рефлюкс, вызывающий тошноту, отрыжку воздухом, кислым, горечью, тухлым, изжогой, иногда рвоту с примесью желчи. При этом нередко отмечаются симптомы хронической интоксикации и вегетососудистой дистонии. Характерны бледность, тени под глазами, нередко – снижение аппетита, возможны признаки гиповитаминоза, наличие обложенного языка.
У детей с хроническим дуоденитом язык обложен белым и желтовато-белым налетом, нередко с отпечатками зубов по боковой поверхности. Отмечается бледность кожных покровов и низкая масса тела, быстрая утомляемость и потливость, нарушения сна и сонливость, периодические головные боли и головокружение, что связано с нарушением эндокринной функции двенадцатиперстной кишки. При длительном перерыве между приемами пищи могут возникать признаки гипогликемии в виде мышечной слабости, дрожи в теле, резко повышенного аппетита.
Хронический гастродуоденит имеет циклическое течение: фаза обострения сменяется ремиссией. В фазе обострения гастродуоденит проявляется ноющими схваткообразными болями в эпигастральной области, возникающими через 12 часов после еды и нередко отдающими в подреберья (чаще правое) и околопупочную область. Прием пищи уменьшает или купирует боль. Болевой синдром может сопровождаться ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области, тошнотой, повышенным слюноотделением. Обострения чаще возникают весной и осенью, связаны с нарушением режима питания, перегрузкой в школе, различными стрессовыми ситуациями, инфекционными и соматическими заболеваниями.
У детей младшего возраста эквивалентом боли может быть чувство быстрого насыщения. Локализуются боли под ложечкой или справа выше пупка. Продолжительность болевого приступа может быть различной. Боль может пройти после приема пищи или рвоты. Обычно наблюдается следующий тип болей: голод – боль – прием пищи с ранним насыщением – светлый промежуток – голод – боль. Реже, чем у взрослых, возникает ночная боль с пробуждением. Характерны ранние утренние и «голодные» боли.
При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и выше пупка с правой стороны, появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутым пальцем по этим зонам, местное напряжение мышц передней брюшной стенки. Спонтанные боли проходят в среднем через 7–10 дней, пальпаторная болезненность сохраняется 2–3 недели. В целом обострение хронического дуоденита продолжается 1–2 месяца.
Язва двенадцатиперстной кишки в детском возрасте встречается чаще язвы желудка. Ведущим признаком заболевания является боль под ложечкой или справа выше пупка. Интенсивность боли различная и во многом зависит от особенностей личности ребенка. Боль чаще интенсивная, различной продолжительности, возникает натощак или спустя 1–3 часа после приема пищи, носит «голодный» характер, чаще возникает ночью и более интенсивная, чем при гастродуодените.
Дискинезия желчных путей – это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Первичная дискинезия возникает в связи с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и его сфинктера. Такой вид дискинезии возникает у пациентов астенического телосложения с нейроциркуляторной дистонией, заболеваниями щитовидной железы, половых желез. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться холецистит.
Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями желудка и кишечника, у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.
Расстройства желчевыводящей системы могут быть определены ее пониженной (гипокинетическая дискинезия) или повышенной сократительной активностью (гиперкинетическая дискинезия).
Гипокинетическая дискинезия встречается чаще и наблюдается в основном у пациентов, которые жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес, питаются с очень большими интервалами между приемами пищи. При этом желчь плохо отделяется, пузырь переполняется ею и растягивается.
Наблюдается чувство тяжести в брюшной полости, давящие, тупые, ноющие, длительные боли в правом подреберье или вокруг пупка, сопровождающиеся чувством переполнения верхней половины живота. Характерны также тошнота, горечь во рту, рвота, запоры, реже – поносы. Нередко боль провоцируется физической нагрузкой, приемом жирной пищи, перееданием. Отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, увеличенная, но мягкая печень. Боли выражены незначительно. Они стихают после приема пищи, желчегонных средств, дуоденального зондирования.
Гиперкинетическая форма характерна для нервных подростков астенического телосложения, употребляющих большое количество специй, приправ, острых блюд. Во время приступа желчный пузырь спазмирован, его сфинктер зажат. Появляются колики в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Продолжительность боли до получаса. Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, нервным напряжением. Могут быть изжога, тошнота, рвота, спастические запоры. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т. п.
Пациенты с дискинезией желчных путей больше думают и делают, чем чувствуют. Они игнорируют собственные желания и ощущения ради того, чтобы удовлетворить желания других. Демонстрируются скромность, учтивость, обязательность. Экспансивные и агрессивные стремления подавляются. Гнев, обида и зависть не проявляются открыто, а направляются против себя, что приводит к спазмам желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Функциональное расстройство сфинктера Одди (клапана на внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, который контролирует поток в нее желчи и панкреатического сока) состоит в том, что его закрытие вызывает сильную боль в области желчного пузыря из-за его переполнения. Приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут повторяются в течение более 3 месяцев. Боль локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста и/или в эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников.