Психосоматика: дети. Полный курс для психологов и родителей

Синдром функциональной боли в животе представляет собой болевой синдром, который связан не столько с функцией кишечника, сколько с некоторой потерей повседневной активности. Отсутствует связь симптомов с приемом пищи или дефекацией. Пациенты обычно не пробуждаются от боли. Боль постоянная или часто повторяющаяся на протяжении не менее 6 месяцев.

Боль бывает приступообразной и довольно интенсивной, носит неопределенный характер и не связана с приемом пищи, физической активностью и характером стула. Во время боли ребенок может хвататься за живот, сидеть с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Боли, как правило, сопровождаются такими вегетативными признаками, как бледность, тошнота, головокружение, головная боль и недомогание. Возможно небольшое вздутие живота. Нередко боль бывает разлитой или локализуется в различных отделах живота. Пальпаторно не всегда удается обнаружить локальную болезненность, хотя дети обычно указывают ладонью на область пупка. Боль проходит самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Отмечается «симптом закрытых глаз»: при пальпации живота пациент с синдромом функциональной абдоминальной боли закрывает глаза, тогда как больной с острой болью в животе, обусловленной органическими причинами, открытыми глазами следит за врачом, опасаясь усиления болей при проведении исследования.

Также известен «симптом фонендоскопа» – осторожное надавливание мембраной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку в области, указываемой пациентом, не вызывает при синдроме функциональной абдоминальной боли усиления болевых ощущений, тогда как у больных с болью, связанной с острым хирургическим заболеванием, эта манипуляция оказывается очень болезненной.

Боли могут приобретать четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и, хотя боли возникают лишь при волнении, пациенты нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Больные подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, изучают популярную медицинскую информацию, занимаются самолечением, настаивают на проведении различных диагностических исследований и оперативных вмешательствах.

При хроническом течении формируется канцерофобия и навязчивый страх смерти, появляется несвойственная больному раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. У больных отмечается стремление к власти, гиперсоциальность, морализаторство, страх утраты, тревожность, подозрительность и алекситимия.

Пациенты умело скрывают присущую им неуверенность и зависимость за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности. У них имеется беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Им свойственен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации.

У больных нередко имеется семейный анамнез с предрасположенностью к развитию функциональных заболеваний кишечника, таких как синдром разраженного кишечника. В развитии функциональных болей в животе нередко играет роль отсутствие социальной поддержки в семье, друзьями в виде возможности общения, что может приводить к большей выраженности болевых ощущений и худшим результатам лечения.

У детей часто обнаруживаются депрессия и повышенная тревожность, хотя сами они обычно отвергают значение психических факторов или сводят его до минимума. Возможно, это связано с тем, что такие дети усвоили, что внимание на них будет обращено только в том случае, если они будут рассказывать о симптомах болезни, а не об эмоциональных проблемах.

Дифференциальная диагностика

1. Острое заболевание органов брюшной полости:

• пассивное напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации;

• лихорадка;

• отказ от еды;

• повторная рвота (не срыгивание);

• отсутствие самостоятельного стула;

• отсутствие реакции и уменьшения болевого синдрома при использовании средств, снимающих функциональную кишечную колику.

2. Инфекционные соматические заболевания (отит, пиелонефрит):

• длительный выраженный болевой синдром;

• лихорадка;

• симптомы интоксикации;

• отказ от еды;

• отсутствие реакции и уменьшения болевого синдрома при использовании средств, снимающих функциональную кишечную колику.

3. Поражение ствола мозга:

• повышенная возбудимость;

• обильная водянистая слюна;

• нарушение сосания;

• поперхивание;

• вытекание молока через нос;

• гнусавый оттенок плача;

• обильное срыгивание.

4. Дефицит лактазы:

• кишечные колики;

• метеоризм;

• жидкий частый стул;

• пенистый стул с кислым запахом;

• зелень, слизь, кровь в кале;

• непереносимость белка коровьего молока;

• в анамнезе асфиксия в родах, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, ранний перевод на искусственное вскармливание.

Для функциональной боли не характерны:

• локальная стереотипная боль;

• пробуждение от боли во сне;

• особое поведение во время приступов;

• анорексия;

• рвота;

• упорные запоры или диарея;

• наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у членов семьи;

• отставание в физическом развитии или потеря массы тела;

• лихорадка;

• боль в суставах;

• кровь в стуле.

Причинами функциональной боли в животе могут быть:

• синдром раздраженного кишечника;

• глисты;

• кишечные инфекции;

• рецидивирующая неполная кишечная непроходимость;

• нарушение фиксации толстой кишки;

• заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и др.);

• гинекологическая патология у девочек.

Для заболеваний мочевыделительной системы характерна боль, не связанная с приемом пищи, хотя в некоторых случаях может иметь значение характер пищи (острая, высокоэкстрактивная и т. п.). При нефроптозе и мочекаменной болезни провоцировать приступы боли могут переохлаждение, физическая нагрузка (бег, прыжки, езда на велосипеде). При этом боль локализуется около пупка, внизу живота, в пояснице. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе боль ощущается по ходу мочеточника, при этом правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс может симулировать острый аппендицит.

Кистозные заболевания почек приводят к болям в эпигастральной области, иногда – к почечной колике. Колика характерна для мочекаменной болезни, нефропатии, нефроптоза. При гидронефрозе возможна тянущая, тупая боль в животе, сопровождающаяся метеоризмом и диспепсическими расстройствами.

Диагноз синдрома функциональных болей в животе должен быть диагнозом исключения. Его правомерно ставить только после тщательного обследования, включающего не только лабораторные исследования крови, мочи, кала, но и эхографию органов брюшной полости, эндоскопические (гастродуоденоскопия, колоноскопия) и при необходимости лучевые методы исследования (рентгенологический, КТ, МРТ и др.).

Младенческие колики (греч. kolike – кишечная болезнь): состояние, при котором в остальном здоровый малыш плачет или проявляет симптомы дистресса (беспокойство, стоны, плач и т. д.) часто и в течение длительного времени без какой-либо видимой причины. Приступы плача появляются и заканчиваются внезапно, чаще во время кормления или вскоре после него. Ребенок плачет, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение. Живот может быть вздут, возможны срыгивания, иногда рвота.

Продолжительность приступа колик может составлять от 10 минут до 3 часов. Как правило, заметное облегчение наступает сразу после отхождения газов или дефекации. Вне приступа кишечной колики общее состояние детей не страдает, они имеют хороший аппетит, прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой.

Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех»: приступы продолжаются более 3 часов в день, повторяются 3 и более раз в неделю на протяжении 3 недель подряд.

От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы. Колики встречаются преимущественно у детей первых 3 месяцев жизни. У недоношенных детей по сравнению с доношенными кишечные колики, как правило, более выражены и носят более затяжной характер.

Кишечная колика обусловлена напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости желудочно-кишечного тракта и функциональной максимальной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания.

Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки. Возникновение болевого синдрома связывается преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики.

Функциональная незрелость органов пищеварения и ограниченность их резервных возможностей проявляются прежде всего на фоне неправильного вскармливания (аэрофагия, перекорм, слишком быстрое сосание). Нельзя исключить из причин быстрый переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок, аллергию к белкам коровьего молока, сои, глютену. Курение матери во время беременности и грудного вскармливания увеличивает риск возникновения колик у ребенка в два раза.

Абдоминальная мигрень (лат. abdominalis