Ваш малыш от рождения до двух лет

Вызывающее привязанность поведение

Совместное пребывание в палате родильного дома (руминг-ин) особенно полезно мамам, испытывающим сложность с переходом прямо к материнским обязанностям. Однажды, делая обход, я зашел к Джен, которая недавно родила, и застал ее в печали. «Что случилось?» – спросил я.

Она не стала скрывать: «Все эти бьющие фонтаном чувства, которые мне полагается испытывать к своему ребенку, – так вот, их нет! Я нервная, напряженная и не знаю, что делать».

Я стал подбадривать Джен: «Любовь с первого взгляда бывает не у каждой пары, как между женщиной и мужчиной, так и между матерью и ребенком. Для некоторых мам и их детей это медленный и постепенный процесс. Не волнуйся, твой малыш поможет тебе. Но ты должна обеспечить условия, которые позволят системе заботы о ребенке включиться». И я принялся объяснять.

Все дети рождаются с набором особых качеств, которые именуются вызывающим привязанность поведением, – чертами и стереотипами поведения, нацеленными на то, чтобы дать обеспечивающему уход за ребенком человеку знать о присутствии ребенка и притянуть этого человека, словно магнитом, к ребенку. К этим чертам относятся округлость глаз ребенка, его щечек и всего тела; мягкость кожи; сравнительно большие глаза ребенка; пронзительный долгий взгляд; восхитительный запах новорожденного; и, что, возможно, важнее всего, первый язык ребенка – крик и предшествующие крику звуки.

Вот как работает первоначальная система коммуникации между матерью и ребенком. Издаваемые ребенком звуки, оповещающие о приближении крика, активизируют эмоции матери. Не только на психологическом, но и на физиологическом уровне. Как уже обсуждалось в Главе 1, услышав плач своего ребенка, мать ощущает усиленный приток крови к груди, что сопровождается биологическим непреодолимым желанием взять ребенка на руки и покормить. Это один из самых наглядных примеров того, как биологические сигналы ребенка запускают биологическую реакцию матери. Нет в мире другого такого сигнала, который вызывал бы столь бурную реакцию матери, как плач ребенка. Ни в какое другое время в жизни ребенка язык не будет способен так настоятельно призывать мать к действию.

Представьте, что происходит, когда мать и ребенок живут вместе. Ребенок начинает плакать. Мать, поскольку она рядом и физиологически настроена на ребенка, сразу же берет ребенка к себе и кормит его. Ребенок перестает плакать. Когда ребенок снова просыпается, корчится, делает гримасы и затем начинает плакать, мать реагирует точно так же. В следующий раз мать замечает предшествующие крику сигналы ребенка. Когда ребенок просыпается, корчится и гримасничает, мать берет его на руки и кормит до того, как он вынужден будет заплакать. Она научилась понимать подаваемые ребенком знаки и отвечать соответственно. После многократного повторения этого диалога в течение пребывания в родильном доме мать и ребенок уже действуют как одна команда. Ребенок учится лучше выражать свои потребности; мать учится лучше понимать ребенка и правильно реагировать. Поскольку крик ребенка вызывает в организме матери гормональный ответ, рефлекс молоковыведения (заключающийся в выводе молока из млечных пазух, в которых оно хранится внутри молочной железы, по протокам к соскам) не дает у нее сбоев, и мать с ребенком находятся в биологической гармонии.

Теперь сравните эту идиллию под названием руминг-ин со случаем, когда уход за младенцем осуществляется в детской палате. Представьте себе этого новорожденного ребенка, лежащего в пластиковом боксе. Он просыпается голодный и плачет вместе с двадцатью другими голодными младенцами в пластиковых боксах, которые к этому времени уже все друг друга перебудили. Добрая и заботливая медсестра слышит крики и отвечает на них так быстро, как позволяет ей время. Но у нее нет биологической привязанности к этому ребенку, нет внутренней программы, настроенной конкретно на этого новорожденного, и ее гормональный фон не меняется, когда этот ребенок плачет. Плачущий голодный ребенок попадает к маме в строго определенное время. Проблема в том, что детский плач имеет две фазы: первые звуки плача обладают вызывающим привязанность действием, тогда как дальнейшие звуки никем не услышанного плача более неприятны на слух и могут даже вызвать у матери реакцию отторжения.

ПРИМЕЧАНИЕ МАРТЫ. Я представляю себя на месте моего только что родившегося ребенка и понимаю, что голод – новое для него ощущение. Он еще никогда не испытывал его раньше и не знает, что я быстро решу эту его проблему. Голодный ребенок становится беспокойным, а затем, очень быстро, начинается неистовый плач. Я хочу быть рядом прежде, чем это произойдет.

От матери, которая пропустила первую сцену этой биологической драмы, потому что отсутствовала, когда ее ребенок начал кричать, тем не менее ожидают заботливой реакции на ее ребенка несколько минут спустя. К тому времени, как ребенка из детской презентуют матери, он или уже сдался и прекратил плакать, снова уснув (уход от боли), или приветствует маму еще более громкими, душераздирающими воплями. Мать, обладающая биологической привязанностью к своему ребенку, тем не менее слышит только крики, способные вызвать скорее обеспокоенность, нежели нежность. Хотя она может предложить ребенку такое мощное успокоительное средство, как грудь, она может быть настолько напряжена, что молоко не будет выводиться и подаваться к соску, отчего ребенок будет плакать еще сильнее. Со временем она приходит к тому, что начинает сильно сомневаться в своей способности успокоить ребенка, и ребенку приходится проводить все больше времени в детской, где, по мнению матери, «эксперты» могут дать ему лучший уход. Эта разлука ведет к еще большему количеству пропущенных сигналов и оставляет бреши в отношениях между матерью и ребенком, и они возвращаются из роддома домой, не зная друг друга.

К счастью, такое случается все реже. Сегодня малыш просыпается в комнате своей мамы, его предшествующие плачу звуки быстро вызывают реакцию матери, и его прикладывают к груди или до того, как ему придется заплакать, или по крайней мере до того, как начальный призывный плач перейдет в неприятную для слуха фазу. Таким образом, и мать, и ребенок выигрывают от совместного пребывания. Дети меньше плачут, мамы демонстрируют более зрелые навыки, когда ребенок плачет, и синдром младенческого дистресса (беспокойство, колики, нескончаемый плач) случается реже, чем у детей в детской палате. У нас в детском отделении даже есть такая поговорка: «Дети в детской кричат громче, дети с мамой кричат лучше».

Вместо руминг-ин (совместное пребывание) лучше было бы использовать термин фиттинг-ин (совместное притирание). Проводя больше времени вместе и повторяя диалог сигнал – ответ, ребенок и мать хорошо подстраиваются друг под друга – и каждый проявляет все лучшее.

Портрет новорожденного

Теперь отправляйтесь с нами, и мы проведем вас через первое визуальное и тактильное ознакомление с вашим новорожденным.

Голова. Асимметричная, напоминающая дыню форма головы объясняется смещением костей черепа ребенка, которые сдвигаются, чтобы облегчить проход по родовому каналу. (Этот процесс называется деформацией.) Если вы проведете руками по макушке головы своего ребенка, вы можете нащупать бугорки, образованные нашедшими друг на друга во время сильного сжатия при родах костями черепа. Деформация более заметна у детей с более крупной головой и после продолжительных родов – свидетельство того, что старалась не только мама, но и ребенок. Менее заметна деформация у детей, находившихся в ягодичном предлежании, и, в зависимости от того, пыталась ли мать тужиться, может вовсе отсутствовать у детей, родившихся с помощью кесарева сечения. Деформированная голова снова принимает округлую форму через несколько дней.

Кожа головы. Продолжая ощупывать голову своего малыша, нащупайте сравнительно мягкий участок (называемый родничком) в центре головы своего ребенка. Иногда под этим мягким участком можно нащупать и увидеть пульс. Вы можете нащупать еще один мягкий участок, меньшего размера, в центре головы ближе к затылку. Нет ничего страшного, если вы будете прикасаться к этим мягким участкам и мыть их. На самом деле под ними есть жесткая мембрана. Наслаждайтесь этим ощущением, пока можете: эти мягкие участки постепенно уменьшаются по мере того, как кости черепа ребенка срастаются. Ребенок может родиться как лысым, так и с густой шевелюрой, спутанной и растрепанной. Скорее зафиксируйте эту первую прическу на снимке. Ощупывая голову ребенка, вы можете заметить шишку – мягкое вздутие на одном участке, вызванное скоплением жидкости во время родов. Причиной является разрыв в процессе прохождения через родовой канал мелких кровеносных сосудов под кожей головы. Может пройти несколько месяцев, прежде чем этот сгусток исчезнет, и он может стать очень жестким на ощупь по мере затвердевания находящейся внутри крови.

Глаза. Ваш первый взгляд глаза в глаза может быть весьма непродолжительным. Отметьте припухшие веки и глаза-щелки, ведь ребенок щурится, чтобы защитить свои чувствительные глаза от яркого света. Цените, если вам удастся за это время разглядеть цвет глаз, обычно темно-голубой или серый сразу после рождения, поскольку ваш новорожденный скорее всего будет постоянно переводить взгляд, щуриться, и, вследствие сдавливания во время родов, его глаза временно могут быть покрасневшими. Веки могут быть нависшими в первые несколько дней или недель, или даже ребенок может открывать по одному глазу за раз. Слезы редко появляются в первые несколько недель, но иногда на глазах новорожденного возникает легко снимаемая липкая пленка. Хотя глаза вашего ребенка, возможно, будут закрыты большую часть времени, будут и периоды спокойной бдительности с широко распахнутыми глазами, радостно знакомящимися с другой парой глаз – ваших.

Голова и волосы: голова удлиненная, повернутая набок; резкие бугры; сморщенная кожа, спутанные волосы; мягкие на ощупь участки там, где в центре сходятся кости

Ручки: маленькие и толстые, сморщенные, синеватые, крепко сжатые в кулачки

Кожа: белая, покрытая творожистым веществом, особенно в складках; слегка посиневшие ручки и ножки; пушистые волоски на плечах и спине

Лицо: приплюснутый нос, пухлые щеки; красные пятнышки на лбу и веках; шея закрыта жировыми складками

Гениталии: припухшая вульва и яички

Ножки: согнуты, как у лягушки; выгнуты дугой

Ступни: сморщенная кожа; повернуты внутрь

Тело: ручки и ножки крепко прижаты к груди и животу; редкие или хаотичные движения конечностей; быстрое неровное дыхание, иногда с шумящими звуками в первый час жизни; пружинящие мышцы

Глаза: припухшие, как щелки; открываются время от времени

Лицо. Черты лица вашего ребенка могут свидетельствовать об имевшем место сильном сжатии: вспухшие голубые веки, пухлые щеки с голубоватыми синяками и слабо различимыми полосками лопнувших кровеносных сосудов, уплощенный нос, вдавленный подбородок и некоторая асимметрия. В течение первого дня ребенок снимает эту родовую маску и приобретает менее припухший вид, лицевые кости черепа возвращаются в свое естественное положение, и черты лица становятся более четкими. Сделайте фоторафию, если можете. Больше вы никогда не увидите это лицо.

Кожа. Впервые погладив своего ребенка, вы заметите, что кожа новорожденного покрыта белым, творожистым, скользким веществом. Это первородная смазка, защищавшая кожу вашего малыша в то время, когда он пребывал внутри вас в амниотической жидкости, и служившая любрикантом (т. е. обеспечивавшая хорошее скольжение) во время родов. Дайте смазке впитаться, не стирайте ее – она обладает защитными свойствами. Проведя рукой по спинке ребенка, мочкам ушей, щечкам и плечам, вы почувствуете нежные пушистые волосики, называемые лануго. Наслаждайтесь бархатистым ощущением, которое дарят мягкие, как шелк, волосики новорожденного – они тоже исчезнут. По внешнему виду и на ощупь кожа у разных новорожденных отличается, она также по-разному облегает тело. У некоторых крупных, рожденных в срок детей кожа гладкая, хорошо прилегающая, сравнительно более толстая, имеющая ярко-розовый, румяный цвет. У других детей, особенно переношенных и слишком маленьких для срока родов (при задержке внутриутробного развития), кожа сморщенная, отвислая. У некоторых новорожденных кожа более тонкая, и через нее просвечивают кровеносные сосуды, наиболее заметные на переносице, веках и затылке.

Словно кровь в еще незрелой системе кровообращения вашего новорожденного ребенка пока пребывает в нерешительности относительно того, в какую сторону ей течь, кожа новорожденного имеет участки разного цвета. В одних местах кожа может быть розовато-красной, в других бледно-розовой. Поскольку кисти рук и ступни ног являются конечным пунктом зрелой циркуляции крови, будьте готовы к тому, что в первые несколько часов или дней они будут прохладными и голубоватыми. Когда ребенок плачет, кровь приливает к коже и пятна из лопнувших капилляров, особенно посредине лба, становятся более яркими. В первые одну-две недели кожа ребенка может быть сухой, покрытой чешуйками, растрескавшейся, особенно на кистях рук и на ступнях. Смазывать ее какими-либо косметическим средствами не требуется.

Тело. Большинство детей после рождения кажутся очень толстенькими благодаря наличию обширных участков с жировыми отложениями, так называемых жировых складок, с задней стороны шеи, на щечках, по бокам носа и под ручками. Из-за жировых складок на плечах очень трудно увидеть короткую шею ребенка. Поскольку во время родов гормоны матери частично попали в организм ребенка, молочные железы вашего ребенка могут быть припухшими, и из них даже может вытечь несколько капель молока. Если вы положите руку на сердце ребенка, то услышите сердцебиение настолько частое, что количество ударов практически невозможно сосчитать. Культя пупочного каната с пластмассовым зажимом – словно ваза посредине шаровидного животика. Большой круглый живот вместе с поднятыми кверху ножками практически полностью закрывает пах новорожденного. Ножки все в перетяжках, ступни повернуты внутрь; ребенок подтягивает ножки под себя, когда его кладут на животик.

Кисти рук. Ручки крепко сжаты в кулачки и подтянуты к лицу; некоторые дети начинают исследовать свое лицо ручками уже в первые часы после рождения. Малыш может даже поцарапать нежную кожу тонкими, как бумага, ногтями, которые могут быть весьма длинными. Кожа кистей рук обычно голубоватого цвета, сморщенная, прилегает неплотно, на запястьях глубокие перетяжки. Сжатые кулачки ребенка обычно разжимаются в периоды спокойной бдительности и глубокого сна.

Ступни ног. Как и кисти рук, ступни синеватые и сморщенные. Обычно они повернуты внутрь, и пальчики часто находят один на другой. Кожные складки чаще всего, нависая, частично закрывают сравнительно маленькие пятки ребенка. Крошечные ногти на пальцах ног кажутся вросшими, но это не так.

Ножки и ручки. Ножки подняты вверх, как у лягушки, и выгнуты дугой, как в том положении, которое ребенок занимал в матке. Играя с ножками и ручками ребенка, вы заметите, что они, словно пружиня, всегда возвращаются в свое исходное положение, т. е. прижимаются к туловищу, особенно когда ребенок не спит или если он обеспокоен; однако они расслабляются и выпрямляются во время глубокого сна.

Гениталии. Вульва (наружные половые органы) у девочек, а также мошонка и яички у мальчиков сразу после рождения очень припухшие из-за лишней жидкости, скопившейся во время родов, и скачка гормонов непосредственно перед родами. Припухлость вульвы обычно исчезает в течение первой недели, а вот лишняя жидкость в мошонке может остаться на недели или месяцы. Небольшое количество слизи или крови является нормой.

Обязательные процедуры, выполняемые в родильном доме

Шкала Апгар

Сразу после рождения ваш ребенок получает «оценку», напоминание о том, что он вступает в количественный мир, где люди сравнивают друг друга и оценивают с момента рождения на протяжении всей жизни. Шкала Апгар, разработанная доктором Вирджинией Апгар в 1952 году, – это способ быстро оценить первоначальное состояние здоровья ребенка. По этой шкале, сначала по истечении одной минуты после рождения, а затем через пять минут после рождения, делается оценка частоты сердцебиений вашего ребенка, дыхательных усилий, цвета кожи, мышечного тонуса и активности, а также реакции на стимуляцию.

Не десятка. Что же в действительности означает шкала Апгар? Ребенок, набравший 10 баллов, более здоровый, чем тот, который набрал 8? Не обязательно! Шкала Апгар изначально была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10. Ребенок, начавший жизнь с 5 баллами по Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более пристальном наблюдении, возможно, в промежуточной детской палате, из которой его затем переведут в палату матери, когда системы жизнеобеспечения стабилизируются.

Идеальные 10 баллов встречаются редко. Хотя бывают новорожденные целиком ярко-розового цвета, которые дышат нормально, имеют нормальную частоту сердцебиений, демонстрируют сильные мышечные движения и кричат изо всех сил, большинство совершенно нормальных, здоровых новорожденных не получает максимального балла. Поскольку системе кровообращения новорожденного требуется хотя бы несколько минут для того, чтобы подстроиться к жизни вне матки, для новорожденного совершенно нормально иметь посиневшие кисти рук и ступни в первые несколько часов. Кроме того, некоторые дети по своей природе сразу после рождения спокойны. На самом деле, некоторые из самых здоровых новорожденных, которых мне доводилось видеть, через пять минут после рождения находятся в состоянии спокойной бдительности, но по шкале Апгар они теряют очки, поскольку нет «здорового крика».

Это не тест на IQ для младенцев. Шкала Апгар должна бы быть помечена: «Строго для медперсонала», но с течением времени эта шкала попала к родителям, которые видели в полученной цифре что-то вроде результата проверки интеллекта – отсюда лишнее беспокойство у родителей детей, набравших мало баллов. Редко можно проследить какое-либо соответствие между набранными по Апгар баллами и развитием ребенка в отдаленном будущем. Если у вашего ребенка розовые губки и он нормально дышит, есть все шансы на то, что это здоровый новорожденный.

Желтуха новорожденных