Лечебная педагогика. Базовые подходы и практические рекомендации

Важно понять, использует ли ребенок взрослого как средство аутостимуляции (например, все время хочет трогать и гладить волосы педагога), как инструмент для механической манипуляции или, действительно, у него есть возможность вступить со взрослым – как независимой личностью – в эмоциональный, осмысленный и адекватный контакт. Эта информация помогает нам оценить уровень взаимоотношения ребенка с окружающим миром. Потом, в ходе нашей работы, педагог вместе с ребенком постепенно проходит все эти уровни, принимая на себя роль предмета, инструмента или партнера по игре, максимально приближаясь к личностной окраске взаимоотношений.

Мы обязательно оцениваем возможности организации совместной деятельности с ребенком (игры, рисования и т. п.).

Что может привнести взрослый в игру ребенка? Что из предлагаемых элементов он принимает? Каковы возможности увеличения продолжительности совместной игры? Если совместная деятельность изначально невозможна, необходимо отметить, возрастает ли избирательное отношение ребенка ко взрослому, занимающемуся с ним, принимает ли он те впечатления, которые взрослый привносит в ситуацию, или избегает их, меняется ли во время взаимодействия уровень аутостимуляции.

Планирование индивидуальной работы

Для планирования индивидуальной работы используются все собранные данные (раннее развитие, поведение дома, педагогические наблюдения и приемы воздействия). Делаются выводы об уровне взаимодействия ребенка с миром: выявляются те функциональные звенья, которые в настоящее время уже осуществляют эмоциональную регуляцию поведения, а также функциональные звенья, находящиеся в стадии интеграции в систему регуляции; исследуются слабые и сильные функциональные звенья.

Мы выявляем, какая система отношений является для ребенка комфортной, где он чувствует себя более адекватно и уверенно (способы взаимодействия, наполняемость, продолжительность).

Следующей нашей задачей становится выяснение того, как ребенок реагирует на изменения этой среды, какие неадекватные реакции имеют место (кричит, визжит, дерется, усиливает аутостимуляции), какие «опоры» можно предложить ребенку, чтобы при этом сохранить целостность его поведения и переживаний. Такой «опорой» может быть эмоционально значимый взрослый, ритм, стереотип, правило, любимая игрушка и т. п.

По окончании диагностического этапа нам необходимо смоделировать развивающую среду для каждого конкретного ребенка – такую систему отношений, при встраивании в которую он будет ощущать некоторое эмоциональное напряжение (см. Ермолаев, Захарова, 2006).

И наконец, по завершении курса диагностических занятий мы должны понять, на какой следующий уровень взаимодействия с миром пытаться вывести ребенка, какие развивающие среды с какой системой отношений для него выстраивать и как помочь ему в их освоении. А также поставить конкретные задачи на ближайшее время: какие занятия ему доступны, какие навыки необходимо развивать.

В первую очередь, конечно, необходимо дать ребенку доступные средства коммуникации, поднять уровень его психической активности, а также научить этому родителей, показать им, как вступать в эмоциональный контакт с ребенком, во что с ним играть (познакомить их с сенсорными, эмоционально насыщенными играми). Другая важная задача, которую мы ставим перед собой, – добиться инициативы самого ребенка в контакте.

Примерный план заполнения карты первичного приема

Беседа с родителями

• данные из медицинского анамнеза; проводившаяся ранее работа с ребенком;

• особенности раннего развития;

• жалобы;

• повседневная активность (поведение дома);

• особенности общения и взаимодействия с близкими людьми: избирательность, предпочтения и т. д.

Наблюдение

• как вошел на прием, меняется ли выражение лица, есть ли реакция на незнакомых людей, как передвигается по комнате, адаптировался ли к новой ситуации и за какое время;

• самостоятельная активность:

• на что направлена активность ребенка (отдельные действия, игра и деятельность, продолжительность занятия, полностью ли поглощен своей игрой или реагирует на происходящее);

• характеристики поведения: хаотичное/целенаправленное, вялое/активное, стереотипное/гибкое и т. д.;

• темп собственной активности и темп реагирования на чужую активность, переключаемость, истощаемость;

• наличие стереотипий, способы аутостимуляции, плавность и координация движений;

• взаимодействие и общение с педагогом и с близкими на приеме: особенности зрительного и тактильного контакта с близкими и незнакомыми людьми, показывает ли игрушки маме;

• особенности коммуникации: направлена ли речь на коммуникацию, связана ли с ситуацией, запас слов, особенности понимания речи, возможность использования первого лица, особенности темпа, ритма, интонирования речи, использует ли жесты для коммуникации, особенности использования жестов.

Анализ данных, полученных на первичном приеме

• сенсорная сфера (особенности зрительных, слуховых, тактильных, вестибулярных, проприоцептивных ощущений);

• двигательная сфера;

• эмоционально-волевая сфера;

• речь;

• познавательная сфера.

Из бесед с родителями

• данные из медицинского анамнеза, проводившаяся ранее

• работа с ребенком;

• особенности раннего развития;

• повседневная активность (поведение дома):

• игра, деятельность:

• игра с мячом, плавание, горки, лестницы, качели, велосипед, батут и т. д.;

• помощь по хозяйству;

• самостоятельная игра, занятия (рисование, пластилин, конструктор, пазлы, кубики и т. д.);

• игра с близкими (прятки, жмурки, салочки);

• как относится к своему отражению в зеркале, своим фотографиям;

• сфера интересов;

• школьные навыки;

• навыки самообслуживания;

• проблемы со сном, едой, туалетом;

• реакция на боль, холод, голод;

• особенности поведения на улице: убегает и не возвращается или оглядывается, предпочитает определенные маршруты, предпочитает ходить только за руку или гулять только в коляске или на руках;

• реакция на новые ситуации;

• страхи, тревоги, истерики и т. д.;

• особенности общения и взаимодействия с близкими людьми и детьми: избирательность, предпочтения и т. д.:

• особенности подражания (нет подражания, отсроченное подражание, избирательное подражание);

• особенности использования речи и жестов:

• коммуникативная, регулирующая, информативная функция;

• эхолалии, стереотипные фразы;

• замена местоимений, особенности грамматики;

• ритм, высота, интонационные особенности речи;

• возможность диалога (ответы на вопросы, задает ли вопросы);

• особенности эмоционального контакта с близкими:

• приносит ли маме, показывает ли новую игрушку;

• ищет ли утешения у близких;

• как реагирует на сильные эмоции близких;

• взаимодействие с другими детьми:

• игнорирует других детей;

• наблюдает за игрой;

• играет рядом;

• толкается, отнимает игрушки;

• играет вместе.

По наблюдениям педагога

• приход на занятия: легко ли адаптируется, необходимость присутствия близких на занятиях, через какое время согласился войти в игровую без мамы; самостоятельная активность:

• на что направлена активность ребенка, как менялась активность в ходе занятий (отдельные действия, игра и деятельность):

• чему отдает предпочтение (игра, общение, занятия);

• виды игры (сенсорная, манипуляции с предметами, предметная, сюжетная, сюжетно-ролевая);

• характеристики активности: хаотичная/целенаправленная, вялая/активная, стереотипная/гибкая и т. д.;

• темп собственной активности и реагирования на чужую активность, переключаемость, истощаемость;

• наличие стереотипий, способы аутостимуляции, изменение характера аутостимуляций или появление новых в ходе занятий, способы защиты от неприятных впечатлений;

• взаимодействие с педагогом:

• есть ли глазной контакт, тактильный; особенности контакта;

• проявляет ли инициативу в контакте;

• удерживает ли дистанцию со взрослым;

• в каких играх или деятельности удалось установить взаимодействие;

• подражает ли взрослому в игре;

• ждет ли своей очереди;

• взаимодействие с детьми: избегает, боится, проявляет интерес, особенности взаимодействия (можно рассматривать особенности взаимодействия по тем же пунктам, что и со взрослым);

• самовосприятие и самоощущение:

• локализует ли тактильные ощущения, реагирует ли на них, всегда ли реагирует одинаково;

• постоянно находится в движении, предпочитает игры, направленные на стимуляцию вестибулярной системы (раскачивание, бег, прыжки, кружение);

• хорошо ли «вписывается» в пространство или спотыкается, задевает за мебель;

• боится «оторвать» ноги от земли, предпочитает играть стоя;

• откликается ли на свое имя, не всегда отвечает, когда к нему обращаются;

• как относится к своему отражению в зеркале, узнает ли себя на фотографиях;

• говорит о себе в первом лице или называет себя по имени, говорит о себе во втором или третьем лице;

• особенности коммуникации:

• пользуется речью и жестами для коммуникации;

• особенности понимания речи;

• понимание и использование местоимений;

• особенности использования речи и жестов (играет со словами, жесты не привязаны к ситуации или не обращены к человеку и т. д.).

Анализ данных, полученных на диагностических занятиях

• сенсорная сфера (особенности зрительных, слуховых, тактильных, вестибулярных и проприоцептивных ощущений):

• ведущий канал восприятия;

• чувство движения и равновесия (реакции сохранения равновесия, защитные реакции, страх и неуверенность при резком изменении позы, особенности обработки кинестетической информации: ощущение позы, вестибулярные аутостимуляции);

• «чувство жизни» (реакции на боль, голод, усталость, жару и холод);

• особенности тактильных ощущений (сензитивность, скорость и интенсивность реагирования, локализация, аутостимуляции);

• особенности зрения, слуха, отношение к запахам и вкусам (сензитивность, реагирование, локализация, аутостимуляции); двигательная сфера:

• крупная моторика (ползает, ходит, прыгает на двух ногах, на одной);

• координация движений, особенности зрительно-моторной координации;

• мануальные предпочтения (право/леворукость), есть ли пересечение средней линии тела руками или ногами, двуручная деятельность;

• мелкая моторика (берет мелкие предметы, режет ножницами, держит карандаш, кисточку); эмоционально-волевая сфера:

• характеристика эмоций по силе и дифференцированности, их лабильность и адекватность;

• настойчивость в достижении собственных целей;

• регуляция поведения (регулируется полем, стереотипом, объектом, человеком, правилами, гибкая система саморегуляции);

• умение выбирать;

• особенности самовосприятия;

• речь:

• способы коммуникации, общения (коммуникация отсутствует, возможна при помощи действия, карточек, жестов, речи);

• понимание речи;

• собственная речь (употребление местоимений, словарь, звукопроизношение, характеристика фразовой речи, специфические особенности речи);

• чтение, письмо;

• познавательная сфера:

• показывает, называет предметы, картинки по просьбе;

• доска с вкладышами (собирает путем проб или зрительным соотнесением);

• сериация, выстраивание последовательностей и рядов (матрешка, пирамидка);

• знание основных названий форм, цветов (различение, соотнесение);

• навыки сортировки, классификации;

• счет (порядковый, соотнесение с количеством);

• рисунок, графические навыки;

• конструктивная деятельность;

• знания и представления (например, знает экзотических животных, одежду, посуду и т. д.).

В заключение важно указать

1. Характер собственной активности (опыт, приобретаемый через игру; важно указать предпочтения).

2. Возможности установления взаимодействия и границы выносливости ребенка в этом взаимодействии.

3. Возможности эмоциональной регуляции поведения, которые сформированы у ребенка к моменту начала занятий (структура эмоциональной регуляции поведения). На основании этих данных сформулировать задачу интеграции в систему эмоциональной регуляции слабого функционального звена и смоделировать развивающую среду для индивидуальных занятий (игротерапия).

4. Особенности развития психических функций (особенно базовых). Сформулировать задачи их развития.

5. Интеграционный маршрут, основные направления занятий и их очередность.

1. Айрес Дж. Э. Ребенок и сенсорная интеграция: Понимание скрытых проблем развития / Дж. Э. Айрес; пер. Даре Юлии. – М.: Теревинф, 2020.

2. Баенская Е. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием (ранний возраст) / Баенская Е. – М.:

Теревинф, 2019. – (Особый ребенок).

3. Ермолаев Д. В., Захарова И.Ю. Средовой подход в работе с детьми с нарушениями развития эмоциональной сферы // Особый ребенок: исследования и опыт помощи. – М.: Теревинф, 2006. – Вып. 5. – С. 9–33.

4. Лебединская К. С. Дети с нарушением общения: ранний детский аутизм / К. С. Лебединская [и др.] – М.: Просвещение, 1989.

5. Лебединский В. В. Эмоциональные нарушения в детском возрасте / В. В. Лебединский [и др.]. – М.: Изд-во МГУ,1990.

6. Никольская О. С. Аутичный ребенок: пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг. – М.: Теревинф, 2020.

7. Смирнова Е. О. Детская психология / Е. О. Смирнова. – М.: Владос, 2008.

8. Леду Дж. Е. Взаимодействие между познавательной и аффективной сферами на уровне мозга / Джозеф Е. Леду; пер. Д. В. Ермолаева // Особый ребенок: исследования и опыт помощи. – М.: Теревинф, 2014. – Вып. 8. – С. 23–54.

И. В. Верещага, И. В. Моисеева, А. М. Пайкова

Психолого-педагогическая диагностика детей с ТМНР, включающими нарушения зрения и слуха: от диагноза к функциональным возможностям ребенка[5]

Оценка уровня развития ребенка с сочетанными нарушениями – трудоемкий процесс, требующий чуткости и глубокого знания предмета, что приходит только с годами.

Молодому педагогу-психологу или специалисту, нечасто в своей практике сталкивающемуся с детьми с ТМНР, не всегда понятно, как выстроить свое взаимодействие с ребенком с ТМНР, как правильно построить наблюдение, на что обращать внимание в первую очередь, какие выводы делать по увиденному. В итоге мы часто читаем психолого-педагогические заключения, в которых возможности ребенка описываются как крайне ограниченные, что на самом деле может не соответствовать действительности. Несмотря на сложность задачи, очевидно, что для успешной компенсации и коррекции нарушений важно как можно раньше решить вопрос об актуальном уровне развития ребенка и его возможностях в разных сферах развития (Басилова, 2002, Перкинс-школа, 2018, Мещеряков, 1973, Ван Дайк, 1990).

В рамках проекта по выявлению детей с сочетанными нарушениями зрения и слуха сотрудниками ЦЛП при поддержке фонда «Соединение» была разработана система комплексной диагностики развития ребенка с ТМНР, включая сочетанные нарушения зрения и слуха. Первоначально данная система была использована для диагностики детей с ТМНР, находящихся в ДДИ, и предполагала подробное описание возможностей и актуальных потребностей ребенка в разных сферах, создание рекомендаций для организации оптимальных условий жизни ребенка с учетом нарушений зрения и слуха, определение целей и задач обучения детей, находящихся в ДДИ (Верещага, Моисеева, Пайкова, 2017).

В дальнейшем данные материалы применялись для оценки развития детей, приходящих на консультацию в Центр лечебной педагогики и Ресурсный Центр «Ясенева Поляна». Применение диагностического комплекта позволяет составить рекомендации для педагогов, которые постоянно работают с ребенком, предложить родителям стратегии по развитию общения и занятиям с ребенком в домашних условиях.

Надеемся, что предложенная нами система диагностики позволит специалистам:

1. Выявлять детей с нарушениями зрения и слуха в местах их проживания и обучения.

2. Повысить качество диагностики детей с сочетанными нарушениями зрения и слуха.

3. Делать объективные выводы о функциональных возможностях нарушенного зрения и слуха ребенка.

4. Отслеживать динамику развития ребенка в рассматриваемых нами сферах.

5. Использовать единую структуру для описания актуального уровня развития ребенка и обобщать данные развития детей с сочетанными нарушениями зрения и слуха, вызванными разными заболеваниями.

Разработанная нами диагностическая система представляет собой комплект методик, стимульный материал, а также подробное руководство. Специально для данного комплекта мы разработали карту критериев для структурированного наблюдения за ребенком как в диагностических ситуациях, так и в привычных бытовых ситуациях.

Диагностический чемоданчик

Для осуществления диагностических проб нами был собран набор стимульных материалов – «диагностический чемоданчик» – для оценки функциональных возможностей зрения и слуха, осязания, а также для оценки возможностей и потребностей в обучении.

В диагностический чемоданчик входит:

1. Стимульный материал для оценки слухового восприятия:

• методика «Шумовой тест»;

• клаксон;

• колокольчик;

• музыкальная шкатулка;

• маракас;

• бубен.

2. Стимульный материал для оценки зрительного восприятия:

• модифицированная методика «Пробы с крошками»;

• фонарик; • светящаяся игрушка;

• свечка; • контрастные объекты (кубики);

• яркие объекты (кубики); • цветные прищепки;

• предметы обихода (чашка, ложка, зубная щетка, расческа, полотенце);

• фото реальных предметов (парные);

• предметные цветные картинки (парные);

• черно-белые картинки (крупные оптотипы Орловой на отдельных карточках);

• карточки с буквами (парные).

3. Стимульный материал для оценки осязательного восприятия (чашка, ложка, зубная щетка, расческа, полотенце).

4. Бланки учета данных диагностики.

5. Руководство по проведению диагностики.

Методика диагностики с использованием стимульного материала «диагностического чемоданчика» позволяет за одну встречу с ребенком уточнить функциональные возможности зрительного и слухового восприятия ребенка, выявить подозрение на снижение слуха, объективно оценить возможности ребенка пользоваться остаточным зрением или заподозрить выраженное снижение зрения. Помимо оценки зрительного и слухового восприятия, мы можем также оценить способности ребенка к осязательному восприятию предметов на материале простых бытовых вещей, хорошо знакомых каждому ребенку. Методика также предполагает возможность оценки коммуникативных возможностей ребенка, насколько ребенок хорошо устанавливает контакт, заинтересованность (мотивацию) в общении и взаимодействии, как взаимодействует со взрослым, какие средства общения использует. Материалы «диагностического чемоданчика» дают возможность оценить также некоторые когнитивные способности ребенка. Сделать выводы о зрительных представлениях об окружающем мире, о знании ребенком функционального назначения некоторых предметов, умении находить тождества, возможности называть предмет словом или жестом, о способности к обучению: устойчивость внимания, характер действий с предметом (манипулятивные, предметные), действия по подражанию, по образцу, принятие помощи педагога.

Оценка функциональности зрения у ребенка с ТМНР

Наличие в документах у ребенка медицинских заключений о таких сложных диагнозах, как врожденная катаракта, глаукома, частичная атрофия зрительного нерва, ретинопатия недоношенных, не всегда дает возможность педагогу ответить на вопрос: что и как видит ребенок.

В самых сложных случаях прибегают к наиболее объективному медицинскому методу оценки зрения – зрительным вызванным потенциалам (ЗВП). ЗВП позволяют оценить остроту зрения, при этом оценивается только сенсорный аспект зрительной системы, в то время как возможность видеть объекты складывается из сложного взаимодействия разных отделов мозга, участвующих в зрительном восприятии, а не только зрительной коры (Фильчикова, 2003). Таким образом, объективность данных, полученных этим методом, с одной стороны, зависит от состояния ребенка в момент обследования, от наличия у ребенка нарушений ЦНС, с другой стороны, от интерпретации данных специалистом и часто носит ориентировочный характер.

Таким образом, сложность диагностики детей с ТМНР часто приводит к поздней оценке зрительных функций у ребенка и позднему началу лечебно-коррекционных мероприятий и, как следствие, зрительной депривации ребенка в самый активный период формирования зрительного восприятия.

И тем не менее в мировой практике существует ряд методик (Хюваринен, 1996, Невская, 1996, Куликова, 1996), позволяющих оценить функциональные возможности зрения у ребенка младенческого, раннего возраста, а также у детей с нарушениями ЦНС, трудностями коммуникации. В нашем пособии мы подробно описываем варианты оценки зрения у ребенка с ТМНР, здесь хотелось коротко рассказать о модифицированном тесте «Проба с крошками», а также об оценке возможности воспринимать изображения с близкого расстояния и вдаль.

Модифицированный тест «Проба с крошками»

Методика «Проба с крошками» предложена специалистами ИРАВ г. Санкт Петербурга (Невская, 1996). Она использовалась для оценки зрения практически здоровых младенцев и детей раннего возраста. Перед ребенком на листе белой бумаги рассыпали крошки черного хлеба. Оценивалось внимание ребенка к крошкам, желание взять рукой. Цель методики – выявить способности ребенка видеть мелкие детали, т. е. оценить остроту зрения. Данная методика не дает точных данных остроты зрения и является скрининговой, позволяет оценить, насколько активно ребенок пользуется зрением, есть ли у него возможность различать мелкие предметы.

В нашем модифицированном варианте мы предлагаем использовать в качестве фона последовательно три платка длиной 1,5 и шириной 0,5 метра разной расцветки: светлый однотонный, темный однотонный, пестрый (зашумленный).

Использование разных фонов позволяет оценивать функциональные возможности зрения ребенка в последовательно усложняющихся условиях. Зрительная задача состоит в том, чтобы увидеть мелкий объект на сильно контрастном фоне, затем на фоне с минимальным контрастом, а также на зашумленном фоне, наиболее сложном для восприятия. Вместо крошек мы используем более крупные шарики сухого завтрака (светлые – пшеничные, темные – шоколадные), сушки, крупинки сахара. Обследование проводится на широком (1,5 метра) платке и позволяет оценить границы полей зрения ребенка. Данная методика не даст точных данных о величине и симметричности полей зрения, тем не менее позволит выявить подозрение на снижение остроты зрения и сужение полей зрения, а также даст ценную для организации педагогического процесса информацию о возможностях и объеме зрительного поля ребенка с тяжелым нарушением зрения, с множественными нарушениями развития.

Процедура проведения пробы

Проба должна проводиться в хорошо освещенной комнате, важно, чтобы в лицо ребенку не светил яркий источник света, не было бликов. Если ребенку сложно сидеть на стуле, он может находиться на руках у хорошо знакомого взрослого, с которым у ребенка доверительные отношения. Для проведения пробы не стоит перемещать ребенка в другое, плохо ему знакомое, помещение, это может дезориентировать и даже напугать. При проведении пробы в поле зрения не должно быть ярких или любимых игрушек. Также стоит выключить музыку, избегать шуршания пакетами и других «интересных звуков». Не стоит также много разговаривать с ребенком, только по существу игры.

Перед ребенком на столе расстилают один на другой три платка: вниз пестрый, потом светлый и сверху темный платок. По поверхности платка рассыпают светлые шарики сухого завтрака или белого хлеба, не более 4–5 одновременно. Педагог на глазах у ребенка съедает шарик или крошку хлеба, показывая, как ему вкусно, повторяет свои действия несколько раз, затем предлагает ребенку шарик из своих рук: «На, попробуй, вкусно!» Затем ребенку предлагается найти шарики самому. Педагог незаметно подкладывает еще шарики в разные части платка. Затем педагог начинает подкладывать шарики только на края платка. Далее процедура повторяется на светлом платке, и в конце на пестром. Если ребенку не понравились пшеничные шарики, то же можно попробовать и с шоколадными шариками, но тогда первым должен быть светлый платок. Некоторые дети с множественными нарушениями имеют проблемы питания, могут есть только протертую пищу, крайне избирательны, также ребенку просто может не понравиться данная еда. Тогда можно попробовать то же с привычной для ребенка едой: хлеб, кусочки сушки, кусочки конфетки, яблоко. Главное, чтобы продукт в начале обследования сильно контрастировал с поверхностью платка. Можно не предлагать ребенку съедать шарики. Возможно, ребенку будет интересно их просто собирать и со звоном вместе с педагогом бросать в кружку. Для более детальной оценки остроты зрения мы предлагаем использовать для поиска более мелкие объекты (кусочки шариков для завтрака, крупинки сахара, кондитерские посыпки).