Лечебная педагогика. Базовые подходы и практические рекомендации

Анализ результатов

По данным специалистов ИРАВ, в норме в 4 месяца ребенок должен замечать крупинку 0,5 мм на расстоянии 20 см.

Также следует отметить, что в норме ребенок достигает нормальной остроты зрения (1,0) к 5–6 годам.

Важно проследить, одинаково ли ребенок обследует всю плоскость платка. С какой стороны зрительного поля ребенок лучше ищет шарики, как при этом он держит голову, приближается к платку, поворачивается и пытается смотреть одним глазом, нет ли попыток искать шарики на ощупь. Описание наблюдений за зрительным поведением ребенка дает педагогу ценную информацию о том, объекты какого размера, с какой стороны, на каком фоне ребенок может воспринимать зрением. Также важно отметить, как долго ребенок может продуктивно вести зрительную работу без истощения. В дальнейшем, учитывая эту информацию, мы более грамотно можем выстроить коррекционную программу для ребенка.

Тест на сформированность зрительных образов

Реальные объекты

Для теста мы используем пары одинаковых бытовых предметов: кружка, ложка, зубная щетка, расческа, полотенце. Мы выбрали эти предметы как наиболее часто встречающиеся и значимые в жизни ребенка. Мы не всегда знаем, какой опыт предметной игры имеет ребенок, но мы точно знаем, что ребенок встречается с этими предметами по несколько раз в день. Вначале педагог показывает игру с предметами по подбору пары. Далее речью или жестами просит найти такой же предмет из двух – трех предложенных. Учитывается зрительное поведение ребенка по поиску нужного объекта на столе. Приходится ли разглядывать объект, поднося к глазам, приходится ли подробно ощупывать, прежде чем принять решение. Делает ли ребенок ошибки при подборе несколько схожих по форме расчески, ложки и зубной щетки.

Если ребенок не принимает задачу по подбору пары, мы все равно предъявляем ребенку чашку, ложку, расческу, зубную щетку и наблюдаем, узнал ли ребенок предмет по функции.

Демонстрация функционального использования предмета, например, пробует пить из чашки, может говорить о наличии образа предмета и определенном уровне сформированности понятий об окружающем мире. Важно отметить, как ребенок узнал предмет: через ощупывание или используя зрение.

Фото объектов

Для проведения теста мы предлагаем использовать крупные (15×20 см) фото реальных объектов (кружка, ложка, расческа, зубная щетка). В данном тесте оценивается возможность узнавать изображение объекта. Перед проведением теста педагог объясняет ребенку смысл игры. Выкладывает перед ребенком фото, обращая внимание на изображение указательным жестом, обводя предмет по контуру. Важно предъявлять предмет и горизонтально и вертикально с расстояния 20 см, необходимо дать ребенку достаточное время для разглядывания, комментируя изображение: «Это кружка!» Комментарий может быть жестовым, указательный жест и жест «пить», рука с воображаемой кружкой у губ. Далее педагог берет со стола кружку и ставит рядом с фото, комментируя «Это кружка, и это кружка». Жестовый комментарий может быть такой: указательный жест на кружку и на фото кружки и затем жест «одинаково» или указательный жест на предмет, затем жест «пить», указательный жест на фото и жест «пить». Для других предметов жестовое изображение имитирует действие с этим предметом. Далее ребенку предлагается действовать так же, подобрать к фото такой же предмет, выбирая из двух.

В следующей части теста задача усложняется: ребенку для подбора пары предъявляются одинаковые фото реальных объектов по схожей схеме. Одновременно для выбора предъявляются 2–3 фотографии.

Оценивается зрительное поведение ребенка. Ошибки при выборе фото могут говорить о трудностях зрительного восприятия, но также и о несформированности представлений об окружающем мире и недоразвитии наглядно-образного мышления.

Предметные картинки

Тест на различение зрительных образов на цветных или черно-белых картинках является последовательным усложнением задачи для зрительного восприятия. Замечено, что одним детям с нарушенным зрением, сниженным интеллектом и дефицитом внимания легче дается узнавание именно цветных картинок, а другим – черно-белых. В данном тесте следует наблюдать за выбором ребенка, к каким картинкам ребенок больше проявляет интерес. Процедура исследования та же, что и с предметами: ребенку предлагается найти одинаковые картинки.

Для теста мы подбирали яркие парные картинки с простыми образами, которые можно изобразить жестом: чашка – жест «пить», банан – жест «кушать», сапоги – жест «дотрагивание до ноги». В качестве черно-белых изображений мы выбрали оптотипы Орловой: самолет – жест «руки в стороны», утка – «рука, изображающая крякающий клюв утки», машина – жест «руки крутят руль». Также можно предъявлять ребенку карточки с крупными буквами. При этом мы не настаиваем на употреблении жеста или речевом ответе. Ребенок может дать ответ любым удобным способом: словом, жестом, показом картинки.

Если ребенок успешно усвоил игру на подбор пары картинок, то при помощи этих картинок мы можем оценить остроту зрения вдаль. В тесте участвуют два педагога: один остается с ребенком за столом с разложенными картинками, другой педагог отходит на 2, 4, 6 метров и показывает вторую картинку из комплекта. Мы предлагаем начинать показ с цветных фото, так как это помогает поддерживать интерес ребенка в сложной зрительной задаче. Сфокусироваться на ярком пятне цветной картинки и найти на столе картинку такого же цвета проще, чем оценить только форму изображенного объекта. Если ребенок с успехом справляется с задачей, можно предъявить ему черно-белые картинки и карточки с буквами.

Необходимо понимать, что для многих детей с ТМНР задача по подбору пары и другие действия по образцу могут быть сложными и требовать значительного времени, чтобы ребенок понял смысл игры, некоторые дети могут впервые столкнуться с такой игрой во время диагностики. Наша методика предполагает период обучения ребенка конкретным действиям, диагностический эксперимент, нельзя делать выводы о действиях ребенка после первого предъявления задачи.

Даша К., 16 лет, проживает в специализированном ДДИ. Из анамнеза известно: синдром Дауна, тугоухость, внешний вид глаз нормальный, очки не носит, речи нет, есть несколько жестов (привет, пока, да, нет). Тест «Проба с крошками»: быстро понимает задачу по поиску шариков на платке, больше нравится идея не есть, а складывать шарики в кружку. Быстро собирает все шарики, поиск на пестром фоне требует больше времени. При предъявлении крупинок сахара начинает сильно приближать глаза к платку, начинает искать на ощупь, собирает 50 % крупинок, теряет интерес к заданию. Тест на функциональные действия с предметами: берет в руки предмет, затем производит правильные действия с ним. Показывает, как пьет из чашки, проводит расческой по волосам, подносит зубную щетку ко рту. Затем педагог показывает образец, как поставить одинаковые предметы по парам, после каждого показа демонстрирует жест «одинаково», после трех повторений девочка по подражанию воспроизводит жест. Далее Даше предлагается самой расставить пары одинаковых предметов, с этим заданием девочка справляется без труда. То же задание предлагается выполнить с цветными, черно-белыми картинками и буквами большого размера. Карточки выкладываются перед Дашей по три, и дается жестовая инструкция: «Положи одинаково!». С первой парой у Даши возникают трудности, педагог показывает, что нужно делать, затем снова передает инициативу девочке. давая жестовую инструкцию: «Положи одинаково!». Девочка без труда раскладывает четыре пары, на пятой паре начинает отвлекаться, кладет карточку неправильно, перекладывает, вопросительно смотрит на педагога. Принимаем решение сделать паузу, предлагаем поиграть, девочка ходит по комнате, показывает любимую куклу, коляску. После пятиминутной паузы с легкостью доделывает задание. Далее начинаем проверять возможность видеть и узнавать предметы с большого расстояния. Один педагог сидит рядом с Дашей, на столе четыре карточки из набора (цветные, черно-белые, буквы). Второй педагог отходит на 2 метра от стола, привлекает внимание девочки и показывает карточку, другой педагог дает жестовую инструкцию: «Покажи одинаково!» и указывает на стол. Девочка вопросительно смотрит на педагога. Педагог самостоятельно находит и берет в руки нужную карточку. Показывает жест «Одинаково» и указывает на картинку в руках другого педагога. Другой педагог показывает жест «Хорошо», хлопает в ладоши, улыбается, демонстрирует жест «Да, одинаково!». Далее девочка самостоятельно подбирает еще три пары с расстояния двух метров. Затем педагог отходит на 4 метра. Дается то же задание. На второй паре девочка демонстрирует дезориентацию в задании, начинает показывать карточки наугад. Опять делаем перерыв, играем с крупами, детской посудой, ходим по игровой, через пять минут возвращаемся к заданию. Девочка заканчивает задание без проблем. При предъявлении карточек с 6 метров начинает прищуриваться, пытается встать из-за стола и подойти ближе, подбор карточек требует больше времени, в итоге после двух попыток девочка перестает действовать по заданию и уходит играть.

Выводы по итогам диагностики:

• девочка легко вступает в коммуникацию, поддерживает общение на заданную тему, использует мимику, пантомимику и жесты для общения. Способна усваивать жесты. На слух может воспринимать простые знакомые фразы, сказанные громко;

• ориентируется в двух-трехшаговой инструкции, действует по подражанию и показу, зрительно определяет тождество предметов и изображений. Подбирает пары одинаковых предметов;

• различение мелких предметов с расстояния 30 см вызывает сложности, различение объектов и изображений (размером 10–15 см) с расстояния 6 метров также вызывает затруднения.

Для организации обучения девочки, а также для лучшей ориентировки в социально-бытовых ситуациях необходимо:

• получить консультацию офтальмолога, при необходимости подобрать очки;

• давать инструкцию пошагово, используя показ, жесты;

• в классе сажать девочку не далее второй парты;

• при работе с визуальными материалами предъявлять материал более длительное время;

• чтобы изображения для занятий были простыми, без множества деталей, с хорошо очерченным контуром; на мелкие детали педагог должен указывать дополнительно, обводя изображение своим пальцем или пальцем девочки;

• в связи с быстрой истощаемостью организовывать частые смены деятельности, чтобы поддерживать работоспособность на должном уровне.

Педагогическая оценка слуха у ребенка с ТМНР

Среди методов оценки слуха выделяют субъективные и объективные методы исследования. Желательно, чтобы при подозрении на снижение слуха оценка проводилась именно объективными методами, то есть с использованием специального оборудования. Среди таких методов выделяют аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам мозга, импедансометрию, отоакустическую эмиссию (Королева, 2013, Альтман, 2003).

С полутора лет слух принято проверять с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. Однако это предполагает определенный уровень когнитивного развития. На практике же мы столкнулись с тем, что многие дети с тяжелыми множественными нарушениями развития не всегда могут понять и выполнить определенное действие по инструкции взрослого, услышав звук. Даже в условиях специального обучения школы для глухих на выработку условно-рефлекторной реакции может уйти несколько занятий.

Мы же ведем речь в том числе и о детях, у которых не сформированы навыки произвольного поведения, картина развития функций восприятия, мышление во многом соответствует раннему возрасту, несмотря на возраст паспортный.

Многие из обследованных нами детей не владели речью, не понимали ее, поэтому оценить реакцию на речевые стимулы не представляется возможным. Однако с помощью шумовых проб мы в любом случае можем оценить реакцию ребенка на более или менее громкий звук. Предлагая такой метод оценки слуха, мы ни в коем случае не ставим задачи точно определить степень потери слуха, данный вид диагностики носит исключительно предварительный характер. Результаты такой диагностики могут быть использованы для дальнейшего уточнения диагноза с помощью объективных методов, а также в педагогических целях. Если мы предполагаем снижение слуха, значит, можем в общении и обучении ребенка использовать дополнительные зрительные (если есть остаточное зрение) и тактильные стимулы. Даже в системе специального обучения приходилось видеть детей, воспитывающихся в семьях, которым крайне поздно ставился диагноз глухоты или тугоухости (например, в 10 лет). До этого ребенку ставился диагноз «ранний детский аутизм». Отсутствие реакции на речь объясняли именно этим, а объективное обследование провести было невозможно, так как ребенок не понимал, что происходит, вел себя слишком возбужденно. Мешать проведению объективного обследования могут коммуникативные нарушения, значительное интеллектуальное снижение.

Педагоги, работающие с такими детьми, часто догадываются о том, что ребенок не слышит, задолго до получения результатов аудиограммы. Оценив функциональные возможности слуха хотя бы примерно и получив протокол диагностики, они могут с большей уверенностью рекомендовать проведение объективного обследования.

В ходе диагностического обследования мы также обращаем внимание на то, может ли ребенок локализовать источник звука в пространстве. Эта способность постепенно совершенствуется до 5 лет (Королева, 2013). Можно наблюдать за реакцией ребенка, спрятав звучащий предмет под столом, и отмечать, ищет ли он игрушку; погреметь погремушкой, позвонить колокольчиком, постучать в бубен сзади, справа или слева вне поля зрения ребенка.

Методика «Шумовой тест»

Методика «Шумовой тест» представляет собой модифицированный вариант теста «гороховые пробы», разработанный специалистами Института раннего вмешательства, где используется несколько другой диагностический материал, а обследование проводится с детьми, у которых на данный момент нет возможности выработать условно-рефлекторную реакцию на звук.

Процедура проведения. Один взрослый располагается перед ребенком и старается привлечь его внимание, второй взрослый трясет баночку c крупой сзади и чуть сбоку от уха ребенка на расстоянии 10–15 см, у второго уха педагог трясет такую же пустую баночку. Затем баночки меняют местами и наблюдают за реакцией на шум у другого уха. Следует начинать обследование от более тихих к более громким звукам (соль, гречка, затем горох). При наблюдении за ребенком мы обращаем внимание на следующие поведенческие реакции в ответ на звук: замирание, моргание, поворот головы в сторону источника звука, поиск источника звука (желание дотянуться, найти рукой), речевой ответ на услышанный звук (если доступно). Фиксируется примерное расстояние, с которого ребенок слышит звук.

Ваня, 6 лет. Слепота вследствие ретинопатии недоношенных V стадии, состояние слуха не уточнено. Глубокая умственная отсталость, устной речи нет. Воспитанник детского дома-интерната (центра содействия семейному воспитанию). Во время экспресс диагностики не показывает выраженной реакции на звуки крупы в баночках, погремушки, даже клаксона. Не отвечает на вопросы, никак не реагирует на речь. Обращает на себя внимание только тот факт, что мальчик начинает плакать вскоре после того, как взрослый обратился к нему по имени, однако непонятно, отреагировал ли он на звук голоса или испуган всей ситуацией обследования в целом. Нужно отметить, что за отсутствием другого свободного помещения обследование проводилось в ванной комнате. В какой-то момент педагог-диагност решил проверить, какой будет реакция на бытовые звуки, например, стук металлической ложки о чашку, – ответа от мальчика не было. На резкий звук случайно упавшего стула тоже не было реакции. Однако при включении воды в ванне он тут же протянул руку в сторону источника звука. Впоследствии от воспитателей мы узнали, что ребенок любит играть с водой. Таким образом, он показал нам, что у него есть избирательная реакция на слуховые стимулы. Эта избирательность может быть вызвана как своеобразием интересов, свойственных детям с расстройствами аутистического спектра, так и наличием небольшого снижения слуха и корковой глухоты, ведь и понимание речи ребенок не демонстрирует. Ребенку было рекомендовано проведение проверки слуха в аудиологическом центре.

Позиционирование

Для более точной оценки функциональных возможностей зрения, слуха и когнитивных навыков ребенка с ТМНР, включающими нарушения опорно-двигательного аппарата, необходимо учесть двигательные возможности ребенка, привычные положения в пространстве без использования приспособлений и с использованием имеющихся приспособлений, а также исследовать, меняются ли функциональные возможности зрения и слуха при смене позы или при специальной организации позиционирования ребенка.

В некоторых случаях может оказаться, что зрительная функция ребенка используется лучше в положении лежа на спине или на животе, чем сидя в кресле-коляске, или что представление материала под определенным углом в отношении глаз и лица меняет эффективность зрительного восприятия в лучшую сторону.

Часто оказывается, что у ухаживающих взрослых недостаточно информации и индивидуальных технических средств реабилитации, которые могли бы качественно улучшать функциональные возможности большинства таких детей, не хватает знаний о том, как организовать активное «рабочее» место ребенка с двигательными нарушениями развития.

«Рабочей позой» мы называем положение, при котором ребенку не требуется больших усилий для удержания таза и корпуса в стабильном состоянии, а также для поддержания головы и рук в процессе обследования предъявляемых объектов или выполнения целенаправленных действий руками.

В таком положении, когда у ребенка нет ощущения, что его тело «нестабильно, непослушно, может упасть, ему неудобно», он/она может лучше использовать зрение и слух произвольно, совершая необходимые движения и повороты головы в направлении исследуемых объектов или звуков. Одним из критериев того, что поза удобна, является мимика – лицо ребенка перед тем, как ему предложена какая-либо активность, должно быть расслаблено.

Согласно материалам шведского физического терапевта Ульрики Раделл, для обеспечения стабильности положения ребенка в позе сидя необходимы:

1. Стабильно нейтральный или наклоненный вперед таз.

2. Симметричное распределение веса на опоре.

3. Проекция центра тяжести верхней половины тела приходится кпереди от седалищных бугров.

4. Ноги стоят на опоре под прямым углом или смещены кзади.

5. Контроль над положением головы: если нужно, используются подголовники, подушки или платки-ремни для поддержки головы.

6. Обеспечение функционального использования рук: удобные подлокотники, расположенные на адекватной для каждой руки высоте, или предметный столик, создающий опору для рук в процессе деятельности и отдыха.

7. Контроль над положением туловища в целом: стул или коляска не должны быть слишком широкими, их ширина должна соответствовать ширине таза ребенка, а угол наклона и высота спинки кресла также должны быть подобраны под ребенка, исходя из особенностей и функционирования его опорно-двигательного аппарата.

Индивидуальное кресло-коляска, стул для еды и деятельности, прогулочная коляска должны соответствовать перечисленным выше критериям, но также должны предоставлять ребенку возможность отдыхать, разгружая мышцы, работавшие в положении сидя. Как правило, отдых обеспечивается возможностью перейти в положение полулежа, положить голову на опору, расслабить руки и ноги, также поместив их на опору, находящуюся на удобной высоте (для этого должна быть подвижной спинка коляски, подлокотники, а также подножки и подголовник). Некоторым детям из-за дистонии мышц спины, риска развития сколиоза или по другим причинам положение полулежа рекомендовано как единственно правильное и возможное в течение дня. Если по каким-либо причинам у ребенка нет индивидуального кресла-коляски, то можно попробовать использовать подручные материалы: диванные подушки, мягкие модули, скрученные валиком одеяла, небольшие столики или табуретки, которые могут служить как опорой для рук или головы, так и поверхностью, на которой лежит предъявляемый материал, и т. п.

Подробнее о способах позиционирования и подборе средств реабилитации можно узнать в книгах Н. Финни «Ребенок с церебральным параличом», Р. Хольц «Помощь детям с церебральным параличом», Е. В. Клочковой «Введение в физическую терапию» (Финни, 2018, Хольц, 2007, Клочкова, 2016).

Как бы то ни было, задача специалиста, проводящего диагностику, – выяснить, в каких положениях и с помощью каких вспомогательных средств ребенок лучше всего использует имеющееся у него зрение, то есть видит и распознает предъявляемые объекты, прослеживает их движение и при этом может использовать руки для манипуляций с ними. С другой стороны, важно понять, под каким углом должна находиться поверхность предъявления и как она должна быть освещена. Часто дети воспринимают лучше материал, предъявляемый на вертикальной или наклонной поверхности. При этом важно, чтобы была достаточная освещенность рабочего места, но в то же время чтобы поверхность не давала бликов, мешающих зрительному восприятию (см. также Перкинс-школа, 2018).

Таким образом, в задачи специалиста, проводящего диагностику, входит обследование не только функционального зрения, слуха и других выделенных нами параметров, но и условий, при которых эти функции проявляются наилучшим образом.

Литература

1. Альтман, Я. А. Руководство по аудиологии / Я. А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе. – М.: ДМК Пресс, 2003.

2. Басилова, Т. А. Как помочь малышу со сложным нарушением развития: пособие для родителей / Т. А. Басилова, Н. А. Александрова. – М.: Просвещение, 2008.

3. Ван Дайк, Я. Подход к обучению и диагностике детей с множественными сенсорными нарушениями // Дефектология. – 1990. – № 1. – С. 67–75.

4. Верещага, И. В., Моисеева, И. В., Пайкова А. М. Психолого-педагогическая диагностика детей с тяжелыми и множественными нарушениями развития, включающими нарушения зрения и слуха / под ред. А. М. Пайковой. – М.: Теревинф, 2019.

5. Выявление детей с подозрением на снижение слуха (младенческий, ранний, дошкольный и школьный возврат): метод. пособие / под ред. Г. А. Таварткиладзе, Н. Д. Шматко. – М.: Экзамен, 2004.

6. Клочкова, Е. В. Введение в физическую терапию: реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы. – М.: Теревинф, 2020.

7. Королева, И. В. Дети с нарушением слуха. Книга для родителей, педагогов и врачей / И. В. Королева, П. А. Янн. – 2-е изд. СПб: КАРО, 2013.

8. Куликова, С. В. Апробация зарубежных методик оценки остроты зрения (Леа – символьные тесты и тесты БАСТ) у детей с полутора лет / С. В. Куликова // Сборник научных трудов Санкт-Петербургского Института раннего вмешательства / Под ред. Л. А. Чистович. – СПб: Институт раннего вмешательства, 1996.

9. Мещеряков, А. И. Опыт обучения детей, страдающих множественными дефектами // Дефектология. – 1973. – № 3. – С. 65–69.

10. Невская, А. А. Проверка зрения у младенцев первого года жизни и влияние зрительных дефектов на интеллектуальное развитие / А. А. Невская, В. М. Бондарко, Л. И. Леушина // Сборник научных трудов Санкт-Петербургского Института раннего вмешательства / Под ред. Л. А. Чистович. – СПб: Институт раннего вмешательства, 1996. – С. 45–52.

11. Перкинс Школа. Руководство по обучению детей с нарушениями зрения и множественными нарушениями развития. / Кети Хайдт [и др.]. – М.: Теревинф, 2018.

12. Фильчикова, Л. И. Нарушения зрения у детей раннего возраста: диагностика и коррекция: методическое пособие / Л. И. Фильчикова, М. Э. Бернадская, О. В. Парамей. – М.: Полиграф сервис, 2003.

13. Финни, Н. Р. Ребенок с церебральным параличом: помощь, уход, развитие: книга для родителей / Нэнси Р. Финни. – М.: Теревинф, 2020.

14. Хольц, Р. Помощь детям с церебральным параличом. – М.: Теревинф, 2007.

15. Хювяринен, Л. Зрение у детей: нормальное и нарушенное / Л. Хювяринен; пер. с англ. – СПб: Петербург-XXI век, 1996.

Развитие ребенка в игре

М. В. Яремчук

Игровые занятия в системе помощи детям с особенностями развития[6]

Пр и оказании помощи детям с особенностями развития очень важно уделять внимание как коррекции недостатков познавательного развития, так и личностному развитию ребенка. Помимо занятий, направленных на достижение некоторых внешне заданных критериев, необходимо, чтобы полученные на них знания, умения, навыки в полной мере присваивались ребенком, самостоятельно использовались ребенком в реальной жизни, становились частью его жизненного опыта, приобретали для него личностный смысл. Это особенно верно для детей с особенностями развития эмоционально-волевой сферы.