Психология похудения. Полный цикл.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Постоянное переедание, благодаря которому вы получаете питательных веществ и калорий больше, чем нужно, приводит к отложению жира в вакуолях (пузырьках) внутри клеток и во всем организме, о чем мы уже знаем, и в печени, что хочется выделить особо.

Все начинается с жирового гепатоза или, как еще говорят, стеатоза. При УЗИ врачи часто говорят: «Жирная печень, начинайте худеть». Это правда, худеть в такой ситуации надо всеми доступными способами. Но нелегко принять решение о похудении на основании только информации о каком-то непонятном жировом гепатозе. А он на самом деле весьма неприятен для организма, поскольку ассоциируется с повышенным риском постепенного ухудшения состояния печени вначале в состояние воспаления – гепатит, а затем и в цирроз, которые в свою очередь ведут к печеночной недостаточности и снижению продолжительности жизни. Более того, при жировом гепатозе высок риск развития гепатоцеллюлярного рака печени.

Конечно, такие изменения развиваются не у каждого человека с избыточной массой тела. По различным данным, жировая болезнь печени развивается у 20—60 процентов пациентов с ожирением, которые также имеют инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, о которых мы скажем ниже. Однако, если она уже имеется, часть гипертрофированных, с большим содержанием жира клеток печени все время повреждаются из-за недостатка кислорода, снижения активности внутриклеточных структур. Поврежденные клетки фагоцитируются (съедаются) макрофагами – специальными клетками иммунной системы, которые далее выделяют вещества, активирующие различные воспалительные реакции, то есть развивается системное воспаление, называемое еще эндогенным. То есть нет инфекционного агента, нет вируса, нет бактерии, но воспаление в организме присутствует.

Гепатоциты стараются защититься от избытка жира и уменьшают чувствительность к инсулину, поскольку кроме регуляции обмена глюкозы он усиливает синтез жиров. Возникает инсулинорезистентность с нарушением углеводного обмена и резким увеличением риска развития сахарного диабета второго типа. Измененный обмен внутри клеток печени – гепатоцитов вызывает появление и накопление в них большого количества недоокисленных токсичных продуктов, не только повреждающих мембраны клеток, но и нарушающих работу их генов. Погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью, что все время уменьшает резервные возможности печени и в запущенных случаях приводит к развитию цирроза. Не уверен, что такое состояние – ваша мечта3.

Повреждение поджелудочной железы

Застой в желудке и двенадцатиперстной кишке ведет к раздражению сфинктера Одди, выпускающему в двенадцатиперстную кишку поступающую из печени желчь и из поджелудочной железы панкреатический сок, и к его спазмированию. Если желчь в желчном пузыре или желчных протоках печени более густая, часто формируются микроконкременты, которые, проходя через сфинктер Одди, также его раздражают, способствуя усилению и продлению спазма. Спазм сфинктера Одди ведет к повышению давления в выводном протоке поджелудочной железы, что, в свою очередь, ведет к разрыву мелких панкреатических протоков и выходу из клеток, изготавливающих ферменты, этих ферментов просто в ткань железы. В обычных условиях ферменты находятся в неактивном состоянии, способными к перевариванию они становятся только в полости двенадцатиперстной кишки, где их активирует энтеропепсидаза4. Но, когда при повреждении клеток в железе локально их становится много, ингибирующая система не справляется. И тогда высокая активность этих ферментов приводит к повреждению ткани железы, разъедая ее, словно брызгая серной кислотой на живое. При таких острых панкреатитах без лечения поджелудочная железа может полностью перевариться в течение нескольких часов.

К подобным повреждениям может приводить и застой пищи в желудке, когда избыток выделяющейся соляной кислоты провоцирует выделение большого количества гормона секретина, в свою очередь, избыточно стимулирующего поджелудочную железу с повышением давления в выводном протоке, а повышение давления, опять-таки, приводит к разрушению клеток железы, особенно при наличии предрасположенности и постоянного хронического действия повреждающих факторов, например алкоголизма или переедания, а также частого приема лекарств.

Следствием этих процессов будет хронический панкреатит, постепенно приводящий к уменьшению объема здоровой части железы и снижению количества выделяемого панкреатического сока с вырабатываемыми ферментами. Если ферментов мало, соответственно, ухудшается пищеварение, задерживается продвижение по кишечнику пищевого комка, в нем могут начать преобладать другие, нежели обычно, виды микроорганизмов, участвующих в переваривании пищи, которые за счет медленного продвижения пищи успевают размножиться в большем количестве. Другие микроорганизмы могут вызывать избыточное газообразование – метеоризм, когда кишки надуваются изнутри и человек вынужден попукивать. Когда газообразование в кишечнике большое – дискомфортных ощущений гарантировано в избытке, особенно если вы находитесь в людном месте или в закрытом помещении: транспорте, офисе, магазине…

Кроме того, при ожирении может увеличиваться размер жировых вакуолей в клетках паренхимы железы, вырабатывающих панкреатический сок. Обычно они даже не видны под микроскопом, но при избытке холестерина и триглицеридов в крови организм пытается складировать их где угодно, почти везде, даже в поджелудочной железе. Естественно, это мешает нормальному функционированию клеток.

Ущерб сердцу

Поначалу кажется, что на сердце не особенно влияет процесс увеличения массы тела. Это естественно: расположено оно внутри, недоступно для осмотра, ни частота, ни сила сокращений от волевых усилий не зависит, мало мы едим или много, увлекаемся ли алкогольными напитками по 50 или 500 мл ежедневно, курим или нет – ничего не меняется. А как жизнь сложится дальше, никто не знает и загадывать берется далеко не каждый. Поэтому удовольствия нужно получать именно сейчас, пока есть возможность. Так рассуждают миллионы. Это естественно. И что происходит внутри – не представляет особого интереса.

Но со временем толщина жирового слоя увеличивается и параллельно нарастают отклонения в работе сердца, которые постепенно становятся заметными и ощутимыми.

Организм устроен так, что источником энергии практически для любых процессов в организме, будь то синтез ферментов или мышечные сокращения, в том числе сокращения сердца, выступает АТФ – аденозинтрифосфорная кислота. Физически АТФ образуется в митохондриях – органеллах внутри клеток. Это овальные объекты с рядом мембран в виде множества бутербродов внутри. На этих мембранах и проходят химические реакции по образованию АТФ. Далее АТФ поступает во внутреннее пространство клетки и используется там, где нужна энергия.

Ожирение вынуждает организм расходовать больше энергии на поддержание жизнедеятельности новых жировых клеток, большего количества крови для обеспечения большего объема тела и больших усилий сердца для прокачки этого объема крови. При этом возникающие метаболические изменения негативно влияют на биохимические процессы в клетках сердечной мышцы. В результате количество митохондрий в клетках сердца компенсаторно увеличивается, но, так как их функциональные способности уже нарушены, количество вырабатываемой АТФ становится меньше, то есть при ожирении сердцу становится сложнее работать, выполнять задачи по перекачиванию крови по сосудам.

Снижение чувствительности к инсулину и повышение уровня глюкозы крови увеличивает количество очагов апоптоза (умерших клеток) в миокарде, а провоспалительные агенты, выделяемые клетками при ожирении, стимулируют развитие гипертрофии левого желудочка и фиброза сердца. Большинство людей с ожирением также страдают артериальной гипертензией, которая усиливает эти процессы.

При увеличении объема внутреннего жира давление на желудок и печень передается снизу на диафрагму, а значит, она будет располагаться выше, мешать правильному дыханию, следовательно, дышать придется чаще, а из-за ослабления присасывающего действия диафрагмы при движении вниз ухудшится приток крови к сердцу и его расширение в расслабление в диастолу. Поскольку сердце будет работать интенсивнее, в нем начнут образовываться сначала небольшие, а потом все более крупные очаги склероза, когда неработающая соединительная ткань замещает здоровые функциональные ткани.

Постепенное прогрессирование накопления избыточной массы тела приводит к отложению жира, в том числе вокруг сердца. Во-первых, жир механически давит на орган, мешая работе, вызывая атрофию; во-вторых, выделяет ряд биологически активных веществ, что влияет в том числе на развитие аритмий.

Неприятно, что липиды (жиры) накапливаются не только в адипоцитах, но и в других клетках – миоцитах (мышечных клетках сердца), эндотелиальных клетках, которые выстилают стенки сосудов изнутри. Это нарушает их работу и может привести к их гибели и даже замене жировыми клетками.

Все это постепенно и почти незаметно приводит к снижению функциональности сердца, развитию хронической сердечной недостаточности5.

Если интересно узнать больше по этой теме, можно ознакомиться с результатами Фрамингемского исследования. Несмотря на то, что оно проводилось достаточно давно, в течение нескольких лет, начиная с 1948 года, полученные открытия продолжают оставаться важными. В частности, тогда было доказано, что риск развития хронической сердечной недостаточности напрямую зависит от индекса массы тела как у мужчин, так и у женщин6.

Повреждение тканей и сосудов

Алиментарное (пищевое) ожирение возникает из-за постоянного превышения количества энергии, полученной вами с пищей за один прием, над количеством энергии, затраченной до следующего приема пищи. Избыток энергии остается в организме в виде жиров, которые циркулируют по сосудам и откладываются в жировых вакуолях адипоцитов и других клеток в виде холестерина и триглицеридов.

Эти вещества сами по себе очень нужны человеческому организму, поскольку выполняют очень нужные функции. Холестерин входит в состав клеточных мембран абсолютно всех клеток организма как структурная единица. Он используется для синтеза витамина D, различных гормонов, в том числе и половых. Триглицериды также являются компонентом клеточных мембран, а также тем, в чем сохраняется запас энергии.

Но, когда в крови их будет больше необходимого, возникнет состояние так называемой гиперлипидемии.

Указанные изменения ведут к нарушению проницаемости сосудистых стенок, образованию микроаневризм, формированию микротромбов, расширению венул и посткапилляров, новообразованию микрососудов, микрокровоизлияниям, образованию уплотнений и рубцов в околососудистой ткани.

Тема сосудистых изменений исключительно важна, поэтому ниже вы можете прочитать физиологические основы этих процессов.

Физиология повреждений сосудов

Если поступающие с пищей углеводы, расщепляющиеся до глюкозы, не используются целиком на энергетические нужды, но продолжают поступать в клетки, они начинают откладываться про запас в виде гликогена либо жиров. Гликоген – это полисахарид, состоящий из множества молекул моносахарида глюкозы. Гликоген запасается в количестве, достаточном для обеспечения потребностей организма в энергии в течение 12—24 ч.

Почти все жиры, которые попадают к нам в организм, когда мы едим, проходят через клетки стенок кишечника и попадают в лимфу в виде так называемых хиломикронов – соединений жиров с белками, что обеспечивает возможность их растворимости в водной среде внутри организма. С лимфой по лимфатическим протокам хиломикроны транспортируются почти до уровня шеи и попадают в кровь в месте впадения крупного протока в крупную вену примерно на уровне левого плечеголовного ствола (анатомия у разных людей может немного отличаться). Пока идет переработка пищи и всасывание жиров, их количество в плазме крови нарастает, делая плазму мутной. Примерно за несколько часов циркуляции в крови хиломикроны всасываются через эндотелий сосудов печени и жировой ткани внутрь клеток, где депонируются.

Когда глюкозы в клетках организма становятся меньше, в них снижается и концентрация альфа-глицерофосфата, что стимулирует гидролиз (расщепление) жиров, депонированных в виде триглицеридов. Триглицериды выходят в кровь и с помощью белков-альбуминов разносятся по организму.

Прошло время после приема пищи, все хиломикроны всосались, но в плазме крови остаются циркулировать другие жиры в виде липопротеинов, которые похожи по составу на хиломикроны, так как состоят из триглицеридов, холестерола, фосфолипидов и белка, но являются более мелкими по размерам. Липопротеины классифицируют по плотности:

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности. В них в основном триглицериды и немного холестерина и фосфолипидов;

ЛПП – липопротеины промежуточной плотности. В них меньше триглицеридов и соответственно больше холестерина и фосфолипидов;

ЛПНП – липопротеины низкой плотности. Триглицеридов в них почти нет, в основном холестерин и немного фосфолипидов;

ЛПВП – липопротеины высокой плотности. Около 50% их состава представлены белками, остальное – холестерин и фосфолипиды.

Откуда берутся липопротеины? Почти все они синтезируются в печени и лишь небольшое количество ЛПВП продуцируются клетками кишечника в процессе всасывания жиров.

Интересный факт: жиры в жировых вакуолях клеток находятся в жидком состоянии. Кроме того, они обновляются примерно каждые 2–3 недели. То есть, молекулы жиров, находящиеся в клетке сегодня, совершенно не те, которые находились там месяц назад.

Главные функции печени в отношении метаболизма (переработки) жиров внутри организма заключаются в том, что она: расщепляет жиры на более мелкие части, чтобы их можно было использовать для производства энергии, синтезирует триглицериды из углеводов и, меньше, из белков, а также синтезирует другие необходимые организму жиры, например холестерин или фосфолипиды.

Когда человек голодает, большое количество триглицеридов мобилизуется из жировой ткани, в виде свободных жирных кислот транспортируется с кровью в печень, и в ней они опять превращаются в триглицериды. То есть, когда человек голодает, в печень поступает большое количество триглицеридов. Поэтому быстрое похудение, более 3–4 кг в месяц, может мобилизовывать из жировых депо большое количество триглицеридов и усиливать жировой гепатоз.

До 35–40% энергии, получаемой с пищей, обеспечивается жирами, что составляет почти столько же, сколько и количество энергии, обеспечивающейся поступлением углеводов.

При этом триглицериды сначала расщепляются до жирных кислот и глицерола, которые с кровью транспортируются в клетки, а затем в клетках всех тканей, кроме мозга и эритроцитов, они окисляются с образованием энергии.

В процессе метаболизма триглицеридов образуются ацетоуксусная, бета-гидроксимасляная кислота и ацетон, которые называют кетоновыми телами. Накопление в крови значительного количества этих веществ называется кетозом (кетоацидозом), когда кровь закисляется за счет кетоновых тел, являющихся кислотами. Если углеводов для получения энергии становится мало, почти всю необходимую энергию организм берет из жиров. Для того чтобы жиры хорошо метаболизировались, клеткам необходим оксалоацетат. Его дефицит приводит к кетоацидозу, что мы обычно определяем по запаху ацетона в выдыхаемом воздухе и наличию кетоновых тел в моче. Но если постепенно переходить на питание с увеличением содержания жиров, организм привыкает к переработке жиров, увеличивая количество оксалоацетата.

Избыточные углеводы в организме превращаются в триглицериды и депонируются в жировой ткани. Это важно, так как глюкоза в виде гликогена не может запасаться в организме в большом количестве. А вот жир хранится килограммами, а то и десятками килограмм. Дело в том, что запас энергии в единице жира приблизительно в два с половиной раза больше запаса энергии в таком же количестве углеводов.

Жиры также производятся из избыточного количества белка.

Но не только отсутствие углеводов увеличивает расщепление жиров организмом. Очень сильное влияние на активацию этого процесса оказывают выделяющиеся при тяжелой физической работе норадреналин и адреналин. Они непосредственно активируют гормон-сенситивную триглицеридлипазу жировых клеток, вызывающую быстрое расщепление триглицеридов.

Теперь мы вплотную подошли к причинам повреждения сосудов человеческого организма и развитию атеросклероза.

Ряд факторов внешней и внутренней среды могут вызывать повреждение эндотелия – клеток, выстилающих сосуды изнутри. Это могут быть инфекционные агенты, например циркулирующие вирусы герпеса или цитомегаловируса; хронические инфекции; длительная интоксикация, вызванная курением, вдыханием недостаточно чистого воздуха в городе; недостаточность витаминов в пище, что вызывает накоплением промежуточных недоокисленных продуктов обмена, например гомоцистеина. Повышенное артериальное давление также является фактором риска повреждения мембран клеток эндотелия.

Повреждение эндотелия нарушает способность клеток выделять на их поверхность вещества, которые препятствуют прикреплению ненужных клеток и веществ к поверхности эндотелия. В этой ситуации циркулирующее в крови моноциты (вид клеток) и липиды, в основном, низкой плотности, скапливаются на поврежденной поверхности. Моноциты проходят в глубину сосуда под поврежденный эндотелий в так называемую интиму. Там они превращаются в другой вид клеток – макрофаги. Макрофаги поглощают и перерабатывают накопившиеся на поврежденной поверхности эндотелия липопротеины в некую пенистую массу, частично выделяющуюся во внеклеточное пространство, частично остающуюся в клетке, теперь называемой пенистой. Эти пенистые клетки скручиваются на стенке кровеносного сосуда и по мере увеличения их количества формируют жировые прожилки. Со временем клетки, составляющие жировые прожилки и клетки окружающих тканей (фибробласты – соединительная ткань и гладкомышечные – обеспечивающие сокращение стенок сосудов), размножаются, образуя единый комплекс – бляшку. Кроме этого, пенистые клетки выделяют вещество, вызывающее воспаление в окружающих тканях, и провоцируют рост бляшки в просвет сосуда, что мешает току крови. В далеко зашедших случаях просвет сосуда может полностью перекрываться.

Большое количество фибробластов (соединительной ткани) в стенках артерий делают их жесткими, малоэластичными. Этот процесс называется склерозированием, то есть развивается склероз сосудов. Измененные таким образом ткани становятся тропными, то есть восприимчивыми к солям кальция, которые их пропитывают и делают твердыми. Поверхность бляшек постепенно становится шероховатой, что может быть причиной активации процесса свертывания крови в данном конкретном месте. В результате может развиться тромбоз и прекращение кровотока через поврежденную и затромбированную артерию. Именно тромбоз является грозным следствием процесса атеросклероза сосудов.

На сегодня заболевания сосудов уверенно лидируют среди всех причин смерти. Примерно две трети случаев таких смертей наступают по причине возникновение тромбов в артериях сердца. Соответственно, следует инфаркт и часто смерть. Если тромбоз возникает в головном мозге, происходит инсульт. Однако надо иметь в виду, что атеросклеротические процессы протекают во всем организме, поэтому острое нарушение кровообращения, инфаркты возможны еще и в печени, и в почках, и в кишечнике, и вообще практически везде.

Чем больше в ваших сосудах будет циркулировать холестерина и триглицеридов, тем более вероятно их прикрепление к поврежденным участкам, тем более вероятно начало или усиление процессов склерозирования, ухудшения кровообращения и риска острого тяжелого состояния.

Если в крови превышен нормальный уровень глюкозы, она может соединяться с белками, образуя мукополисахариды, которые также проникают в интиму сосудов и откладываются в ней, увеличивая толщину стенки и сужая просвет.

Из-за перегрузки и ухудшения работы сердца будет страдать кровоснабжение всех отделов организма, а значит, все станет работать чуть хуже, что дополнительно усугубит ситуацию.

Артериальная гипертензия

Когда вы много едите ради удовольствия, сложно представить, что в рационе присутствуют только сухари или каша без соли. Естественно, хотеться съесть что-нибудь вкусненькое, то есть имеющее выраженный вкус. Все продукты с выраженным вкусом имеют в составе вещества, интенсивно раздражающие вкусовые рецепторы. Это могут быть и традиционные специи, например соль, перец, и менее распространенные, например гвоздика или кориандр. Поэтому, чаще съедается больше соли, чем необходимо организму, что ведет к избытку соли в жидкости межклеточного пространства и, соответственно, увеличивает ее осмоляльность. Эти изменения вызывают стимуляцию центра жажды головного мозга. Нам хочется пить, что мы и делаем с удовольствием, тем самым увеличивая объем межклеточной жидкости и уменьшая в ней концентрацию соли. Кроме того, пока концентрация соли велика, организм продуцирует антидиуретический гормон, который усиливает обратное всасывание воды почками, уменьшая выделение мочи. Жажда с увеличением потребления воды и уменьшением выделения мочи приводит к увеличению объема циркулирующей крови и, следовательно, к повышению артериального давления.

Еще одним фактором, играющим роль в повышении артериального давления, являются атеросклеротические изменения сосудов. В силу постепенного увеличения их жесткости и толщины интимы ухудшаются процессы газообмена между кровью и тканями. Чтобы поддерживать их на должном уровне, организм повышает артериальное давление, что позволяет эритроцитам протискиваться в такие сосуды, куда они не смогли бы попасть при нормальном давлении.

Когда мы едим много жира, это активирует периферические адренорецепторы. Соответственно, хронически неправильное питание будет вносить свой вклад в повышение артериального давления.

Поэтому давление начинает постепенно увеличиваться. На начальном этапе большинство людей относятся к этому как к чему-то несущественному, и зря, ведь, у повышенного давления (гипертонии) есть еще одно название – тихий убийца. Наряду с другими причинами, возникающими при превышении нормальной массы тела, повышенное давление индуцирует гипоксию (кислородное голодание) в различных органах тела, нарушая их функционирование. Особенно обидными являются изменения в головном мозге, ведущие к ухудшению умственной деятельности. Вы постепенно начнете, прошу прощения, немного тупеть. Сначала это будет почти незаметно, однако, в зависимости от того, сколь долго вы не будете следить за цифрами на тонометре, в мозге будут формироваться зоны лейкоареоза – фактически, отмерших клеток, на месте которых разрастается соединительная ткань. Причем изменения постепенно, но неуклонно нарастают. Кроме того, не очень приятными, часто приводящими к инвалидности и даже смерти, состояниями, в патогенезе которых гипертония играет значительную роль, являются инсульт и инфаркт, непосредственные причины которых были рассмотрены выше. В контексте гипертонической болезни необходимо добавить, что повышение давления внутри сосудов увеличивает риск того, что более жесткий, менее эластичный сосуд просто разорвется в месте наибольшей компрометации – там, где сформировалась бляшка, где нарушены взаимосвязи между клетками.