Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

А как же глисты и лямблии?

Лямблиоз встречается чаще у детей. При расстройстве работы кишечника цисты лямблий определяют в кале. Но до сих пор неясно, патогенны ли они или все симптомы определяются синдромом раздраженной толстой кишки. Не следует делать анализы крови на «лямблии» и потом лечить эти анализы.

Глисты в городских условиях в европейской части России встречаются достаточно редко. При подозрении на гельминтоз делают анализ кала «с обогащением», например, Parasep. Если анализ кала нормальный, – скорее всего, глистов нет. Делать анализы крови на антитела к гельминтам – почти всегда бессмысленный акт, приводящий к ненужному лечению. Плохая практика – «профилактически» принимать противоглистные препараты, если только вы не едете в эндемичную зону, будете пить там воду из лужи и есть сырую рыбу.

Риск умереть от токсического поражения печени противоглистными средствами намного выше риска получить червяка от домашней кошки или собаки.

Кстати, в местностях, где любят сырую речную рыбу, гельминтозы нередки. Обычно это Север и азиатская часть России. Но местные доктора обычно хорошо разбираются в небезобидных привычках своих земляков.

Если у вас дома живет кошка или собака – это также не повод регулярно глотать противоглистное. В 99 % «человеческие» и «кошкособачьи» глисты либо относятся к разным видам, либо им требуется промежуточный хозяин. Например, собака должна покакать яйцами глистов в пруд, а вы должны съесть зараженную улитку из этого пруда.

Злобный глютен и СРК

А почему же вы читаете уже не первую страницу, а я еще не запретил вам есть глютен ради вашего же блага?

Потому что глютен (белок клейковины, оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден пациентам с целиакией. Их примерно 1–2% среди страдающих животом. Непереносимость глютена, не связанная с целиакией, просто невероятная редкость. Что касается целиакии (глютеновой энтеропатии), она чаще проявляется у детей, но мне приходилось диагностировать ее и у 70-летней пациентки. Типичные симптомы – вздутие живота, поносы или запоры, метеоризм, дефицит железа, анемия. Иногда поражается кожа. Типична задержка роста у детей. В недавнем прошлом единственным способом диагностировать целиакию была биопсия двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет – исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. В большинстве случаев достаточно анализа крови на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, дезаминированному глиадину. Если тесты отрицательны, – использовать безглютеновую диету никакого смысла нет. Обширный многостраничный анализ на «пищевую непереносимость и непереносимость глютена» путем определения IgG4 – бессмысленная трата денег и способ уморить себя голодом.

Теперь мы знаем, что многих болезней не существует или мы о них неправильно думали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, нужно искать туалет по дороге на работу, – что, я это все придумал?

Нет, конечно, это именно то, что мешает нашему счастью.

И при таких симптомах нужно убедиться, что у вас нет воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита, болезни Крона, недифференцированного колита или примкнувших к ним эозинофильного колита и болезни Бехчета). Как это сделать, не замучить себя, не потерять много времени и не разориться? Колоноскопия, конечно же. Хорошая новость: она нужна не всем. Нужна тем, у кого есть «красные флаги»: людям старше 45, если позывы на стул нарушают сон, если есть необъяснимая потеря веса, непонятные подъемы температуры, примеси крови или желтой гноевидной жидкости в кале. Остальным для полного спокойствия можем сделать анализ кала на кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь точным (иммуннохимическим) методом. Кальпротектин – белок, выделяемый в просвет кишки воспалительными клетками.

Примерно в 80 % у пациентов с СРК находят тревогу или депрессию, или «астению».

Ничего не нашли в анализах, «красных флагов нет». Вам говорят: синдром раздраженной толстой кишки – диагноз исключения. И что? Колоноскопия? Не верьте. Используя тайное знание, данное нам рожденным в Италии, но признаваемым во всем мире консенсусом «Римские критерии IV», имеем право определить синдром раздраженной кишки (СРК) или другое функциональное расстройство на основании диагностических алгоритмов.

Надо сказать, что статистически СРК встречается во много раз чаще, чем все остальные заболевания кишечника, вместе взятые. Кроме того, это одно из самых распространенных заболеваний на свете в принципе.

СРК – почти всегда причина хронических запоров, поносов, их чередования, хронической боли в животе, вздутия и еще 100 мелких недомоганий. От него не умирают, но жизнь он может портить с невероятной настойчивостью.

Откуда берется – не совсем ясно. Но ясно многое. Например, нередко можно проследить начало СРК, особенно с диареей, от перенесенной кишечной инфекции. Более того, в США сейчас используют иммунологические тесты для диагностики СРК. Парадокс – это функциональное, чуть ли не «психологическое» расстройство, а для его диагностики создали высокоточные анализы. Это антитела к цитолетальному разрыхляющему токсину и антитела к кишечному винкулину. Они повышены при СРК с диареей и отражают раннюю историю болезни, когда бактериальный токсин повреждал нервные окончания в стенке кишки. Тем не менее иммунологические тесты не позволяют свести СРК к эпизоду воспаления. Продолженного воспаления при СРК нет, по крайней мере, противовоспалительные средства при СРК бесполезны. При этом СРК хотя и не равнозначен психологическим неустройствам, но тесно с ними связан.

Когда мы задаем вопрос пациенту об ощущении тревоги, не все могут определенно на него ответить. Чаще тревога ощущается как чувство внутреннего напряжения. Нередки случаи, когда болезнь длительная, яркая эмоциональная окраска тревожных эпизодов теряется. Пациент ощущает приступы сердцебиения, «ком в горле», эпизоды «нехватки воздуха». Если его подробно расспрашивать, можно проследить, что ранее эти симптомы сопровождались страхом, тревогой, боязнью смерти. Потом переживания смягчились и позабылись, а реакция тела на тревогу осталась. Такой механизм может распространяться и на функционирование кишечника и желудка. Зачастую пациент на наш интерес к его эмоциональному состоянию реагирует сообщением «да все у меня отлично, лучше, чем когда-либо». Иногда такой ответ продиктован восприятием факта «стресса» как большого, неприятного, шокирующего психотравмирующего события. Это далеко не всегда так. Нередко фоном для СРК становятся повседневная суета, однообразие быта, усталость, недостаточный сон, высокий уровень ответственности дома и на работе, необходимость отслеживать множество процессов (собрать детей в школу – забрать из школы – отвезти в музыкальную школу – пригласить репетиторов – купить продукты – успеть сдать статью в журнал сегодня ночью).

Депрессия. Про депрессию много сказано. Мы находим ее не так часто, как тревогу. Многие пациенты считают, что живот болит, поэтому настроение плохое. Чаще – наоборот. Кроме того, депрессия – не только настроение. Это и качество сна, и работоспособность, и желание что-либо делать, и уровень либидо, и «все болит». Но главное – при СРК может не быть ни депрессии, ни тревоги, ни любого другого психологического феномена. А антидепрессанты все равно помогают.

«Подари мне, Санта, антидепрессанты»[2]

Мы с вами уже поняли, что, за редким исключением, неприятности в кишечнике – это СРК. Как же его лечить? Поскольку симптомы СРК возникают у 30 % людей в разные периоды жизни, распространенность его огромна и внимание со стороны медицинской науки давнее и пристальное. Исследования исчислялись сотнями. Поскольку частый симптом СРК – боль, частично возникающая из-за спазма, спазмолитики применяют давно и разные. Кроме того, ими пытались сдерживать избыточную двигательную активность кишки, которая проявляется поносом. Ими же лечат и запоры при СРК, поскольку запор реализуется через спазм. Эффект есть от мебевирина, отилония, тримебутина и даже от капсул масла мяты перечной и других. Но эффект достаточно скромный и неустойчивый, он сохраняется, главным образом, в период приема препарата.

Поносы успешно лечили лоперамидом. Он позволяет сносно существовать при СРК с поносом, бояться этого препарата не нужно, но использовать следует только при обострении и при планируемых ответственных мероприятиях, дальних переездах. Однако это решение на один день. Сегодня пережили, а завтра видно будет.

СРК с запорами лечат сочетанием спазмолитика и объемдающего слабительного (макроголь, псилиум, лактулоза). Слабительные без спазмолитика приводят при СРК к болезненному вздутию живота. И в начале лечения нередка потребность в дополнительном слабительном другого типа. Частая причина отказа от такого лечения – живот раздуло. Это говорит о том, что нужна коррекция лечения, но никак не отказ от него. При настойчивых запорах отлично себя показал линаклотид – слабительное нового типа, заставляющее кишку продуцировать жидкость в свой просвет. Но в России его нет. Увы.

Все, написанное выше про лечение СРК, эффективно. Но эффективность и особенно устойчивость эффекта – невелики.

Результатами терапии в течение десятилетий были недовольны и врачи, и пациенты. Все ведущие научные центры мира занимаются исследованиями СРК, но особое место все же занимает Римский фонд исследований https://theromefoundation.org/ – международная организация, объединяющая ученых разных стран на почве изучения функциональных расстройств пищеварения. Десятилетия исследований разных препаратов, для оценки которых роль фонда стала кристаллизующей, позволили назвать способы существенно улучшить качество жизни пациентов с СРК, иногда эту жизнь просто развернуть в русло комфорта и радости восприятия мира. Изучались разные подходы, но оптимальное решение на сегодня – это сочетание «гастроэнтерологических средств», о которых я писал выше, с антидепрессантами и психотерапией. Причем подчеркну, что мы не лечим депрессию. У большинства пациентов с СРК ее нет, а эффект от антидепрессантов есть. И только такой подход позволил получать периоды ремиссии – благополучия без непрерывного лечения. Наиболее исследованы старые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин. Они хорошо работают, но плохо переносятся. Поскольку наш пациент – человек деятельный, активный, работающий, мы используем препараты группы ингибиторов обратного захвата серотонина – эсциталопрам, сертралин и другие. Эффективность та же, переносимость несопоставимо лучше. Следует отметить, что все антидепрессанты, зарегистрированные в России, не вызывают зависимости. Назначаться они должны строго врачом, использование их безопасно, если назначение делает квалифицированный специалист, учитывающий все нюансы: от риска суицида у подростков до риска аритмий у пожилых.

Сопоставима с антидепрессантами по эффективности оказалась когнитивно-поведенческая психотерапия. Этот вид психотерапии лучше всего изучен при функциональных расстройствах ЖКТ. Но на основании последних исследований Римский фонд включил в рекомендации по лечению СРК также гипноз и медитацию.

Эффективность других психотропных препаратов существенно ниже. Анксиолитики, нейролептики, антиконвульсанты, нормотимики тоже применяются, но их роль скорее вспомогательная, они не способны индуцировать ремиссию.

С ног на голову, с кишечника на желудок.

Мы обсудили синдром раздраженной кишки, хотя в медицине есть древний обычай описывать органы сверху вниз. Я сознательно выбрал СРК как наиболее известное заболевание функциональной природы, чтобы на его примере рассмотреть механизмы, дающие сбой и при расстройстве работы других органов.

Желудок и пищевод

Пара слов про Helicobacter pylori. Эта бактерия – главный фактор развития язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрита. Кроме хеликобактера, можно назвать такие провокаторы болезни, как нестероидные обезболивающие и курение.

Хеликобактер и курение – основные факторы риска рака желудка.

Об этом подробно написано в «онкологическом» разделе.

Мы часто слышим: «У меня гастрит – болит желудок» или «При гастроскопии у меня нашли причину моего чувства переполнения в животе – гастрит». В действительности гастрит (воспаление слизистой желудка, инфильтрация ее воспалительными клетками), судя по всему, служит причиной дискомфорта и боли в животе не более чем в 10 % случаев. Именно эту долю симптомов можно устранить, уничтожив хеликобактер антибиотиками. В 90 % случаев после уничтожения (эрадикации) хеликобактера боль и прочие неприятности останутся. Значит ли это, что в устранении хеликобактера смысла нет или он невелик? Нет. Не значит. Дело в том, что истинный гастрит (воспаление) можно диагностировать только при биопсии слизистой желудка. При этом желудок обычно не болит. Но эрадикацию проводят, чтобы снизить риск язвы, желудочных кровотечений, улучшить всасывание железа и предотвратить у предрасположенных к нему пациентов рак. Боль тут почти ни при чем.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

1

Конъюгат – искусственная молекула, которая состоит не менее чем из двух химически объединенных компонентов, часто различного происхождения. – Прим. ред.

2

Фрагмент из песни «Антидепрессанты» группы «Ленинград». – Примеч. ред.