Еда для радости. Записки диетолога

Золотой век еды

“Хорошая пшеничная мука должна не холодить руку, не иметь комков, не хрустеть на зубах и иметь слегка желтоватый цвет; если высыпать на бумагу, не иметь черных точек, а также должна оставаться совершенно неподвижною; если замечается хотя легкое колебание, то это доказывает, что в муке есть черви, не видные только простым глазом”. Нет, это не из сценария фильма ужасов. Преподавательница кулинарной школы Пелагея Александрова-Игнатьева посвятила целую главу в своей книге “Практические основы кулинарного искусства” тому, как правильно выбирать продукты. У меня седьмое издание 1909 года, и этот раздел все время норовит рассыпаться на отдельные страницы.

Самое жуткое – это описание недоброкачественного мяса и разнообразных болезней, которые передаются через зараженный скот. Но и при выборе яиц в начале двадцатого века следовало держать ухо востро. “Хорошие яйца не должны болтаться и иметь слишком белую скорлупу. Если посмотреть на свет, то внутри не должно быть темных пятен. Если положить в воду, то хорошее яйцо должно опуститься на дно. Желток у свежего яйца светло-желтый, а у старого красноватый”. Сейчас вся эта премудрость не пригодится, достаточно в супермаркете проверить дату на коробке яиц и целостность скорлупы. Разбивайте каждое яйцо отдельно – за всю жизнь мне попалась пара тухлых экземпляров.

К десяти величайшим достижениям общественного здравоохранения ХХ века относится безопасная, здоровая и доступная еда. В наше время не принято фальсифицировать продукты из-за нехватки пищи, добавляя токсичные вещества. А если все же такое случается, то наказание сурово и неотвратимо. Вспомним хотя бы международный скандал, когда в Китае в смесях для детского питания обнаружили меламин. В результате расследования виновные поплатились жизнью (в Китае применяют смертную казнь) или получили длительные тюремные сроки. Хотя после трагедии прошло уже более десяти лет, китайские потребители до сих пор предпочитают иностранные, а не местные марки продуктов.

Кроме качественной еды, в большинстве стран доступна чистая вода, поэтому мы не знаем, что такое брюшной тиф и холера. Действует и имеет силу закона “Кодекс Алиментариус” (лат. Codex Alimentarius – “Продовольственный кодекс”) – свод международных стандартов, руководств и рекомендаций, регулирующих производство продуктов питания и безопасность пищи. Для всех, кому интересна эта тема, лучшим источником информации будет соответствующий раздел на сайте FAO, а вовсе не страшилки по телевизору.

Серьезные пищевые дефициты – вроде цинги или пеллагры – я видела только в австралийском документальном фильме о витаминах и ни разу в реальной жизни. Разнообразная еда доступна круглый год, больше не требуется питаться скудным набором блюд на протяжении всей жизни и страдать от авитаминозов (реальных, а не тех, о которых пишут в глянце). И хотя пищевые отравления и фальсификация продуктов случаются, это больше не обыденный фон жизни, а исключения, которыми занимается государственный санитарный надзор.

“Раньше продукты были лучше, чище и натуральнее”. Нет, золотой век еды – это прямо сейчас.

Слишком много хорошего

Изобилие доступной, дешевой и калорийной еды породило другую глобальную проблему – человечество стремительно толстеет. По данным ВОЗ, количество людей с ожирением с 1975 по 2016 год во всем мире выросло более чем втрое: это целых 13 % населения нашей планеты. Данные “Многонационального мониторинга тенденций и детерминант сердечно-сосудистых заболеваний” (MONICA) позволяют предположить, что примерно 15 % мужчин и 22 % женщин в Европе имеют ожирение.

Ожирение – это патологическое или избыточное накопление жировой ткани, представляющее потенциальную опасность для здоровья. Для примерной оценки веса используется индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса человека в килограммах к квадрату роста в метрах. Существуют следующие градации этого показателя: менее 18,5 – дефицит веса, от 18,5 до 24,9 – нормальный вес, от 25 до 29,9 – избыточный вес, 30 и более – ожирение, которое различается по степеням. Индекс массы тела от 40 и выше маркирует тяжелое, или морбидное, ожирение.

У специалистов, конечно же, есть претензии к ИМТ – он не является прямым индикатором состояния здоровья и не позволяет оценить содержание и распределение в организме жировой ткани. Есть целые группы людей, у которых его оценка недостоверна: беременные и кормящие женщины, люди с большой мышечной массой, малоактивные женщины старше пятидесяти, представители некоторых расовых и этнических групп, люди старше 65 лет и т. д. ИМТ у взрослых не учитывает пол, возраст и врожденную конституцию, не определяет состав тела. Тем не менее как ориентир он полезен, особенно если брать его в совокупности с другими параметрами.

Самый простой метод определения количества и распределения жира – это измерение обхвата талии. В организме жировые ткани могут располагаться под кожей и в брюшной полости вокруг внутренних органов – соответственно, подкожный и висцеральный жир. При избытке висцерального жира талия округляется, а форма тела становится похожей на яблоко. Если объем талии превышает 80 см у женщин и 94 см у мужчин, принято говорить о центральном, или абдоминальном, ожирении. При этом обхват талии 88 см и более у женщин и 102 см и более у мужчин связан с высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний.

Жировая ткань – по сути, эндокринный орган. Она производит множество видов особых веществ – адипокинов. Эти сигнальные молекулы интересны тем, что их влияние на метаболизм, состояние сосудов, чувствительность клеток к инсулину, регуляцию аппетита может быть разнонаправленным. Когда количество или объем жировых клеток в составе висцерального жира стремительно растет, нарушается баланс между адипокиновыми “защитниками” и “агрессорами”, а в жировой ткани развивается хроническое воспаление. Отсюда в перспективе просматривается сахарный диабет 2 типа или предшествующие ему нарушения углеводного обмена, дислипидемия (изменение соотношения разных фракций холестерина в крови), артериальная гипертония. Вместе с абдоминальным ожирением любое из этих состояний дает метаболический синдром.

Кажется, Уоллис Симпсон (супруга герцога Виндзорского, бывшего короля Великобритании Эдуарда VIII) говорила, что трудно быть очень богатым и при этом худым. Если раньше хронический переизбыток калорий и связанный с этим набор веса были характерны для стран с солидным достатком, то теперь ожирение – это проблема-космополит. У некоторых малых народов с генетически высоким риском ожирения оно не особенно распространено в популяции, если люди придерживаются традиционного образа жизни и питания. Но как только образ жизни становится западным (из-за эмиграции или вследствие стремительной урбанизации), баланс нарушается.

Эти наблюдения сформировали концепцию экономного генотипа. Человеческая эволюция благоприятствовала тем, кто мог запасти калории в виде жира на черный день и выживал, когда еда была недоступна. Сейчас, когда круглосуточный супермаркет находится в пяти минутах ходьбы, это больше не актуально. В 1975 году ожирение имели 11 миллионов детей и подростков, в 2016-м оно зафиксировано уже у 124 миллионов. Кажется, пора что-то делать?

Похудеть легко и непринужденно

Существует массовое заблуждение о том, что весом можно легко манипулировать в любую сторону. Знакомая жалуется мне в телефонном разговоре, что потеря 15 кг (примерно 17 % массы тела) и сохраняющийся в течение года стабильный вес вместе с нормальным уровнем сахара крови ее не устраивают: надо любой ценой худеть дальше. Мне не удается убедить ее, что это фантастический результат, которым стоит гордиться, а главное – работать дальше над его удержанием.

Мозг и желудочно-кишечный тракт с помощью сенсорных проводящих путей, нервных клеток, нейромедиаторов, гормонов и пищевых молекул либо включают зеленый свет для утоления голода – и тогда мы едим, – либо создают чувство насыщения, и мы останавливаемся, как машины на красный. Организм автономно регулирует вес, изменяя метаболизм в сторону увеличения или уменьшения расхода энергии. Для каждого из нас характерен свой собственный установочный вес (set-point) и объем жировых запасов, не обязательно совпадающие с гламурными стандартами. Набор веса связан с устойчивым положительным энергетическим балансом, когда потребление энергии с едой длительно превышает ее расход. При этом установочный вес постепенно растет. Когда человек садится на диету, пытаясь похудеть, при снижении жировых запасов включается режим экономии: замедляется обмен веществ, меняется синтез сигнальных молекул, управляющих голодом и насыщением, уменьшается активность. Организм яростно борется против снижения массы тела: глобально это вопрос выживания.

Метаболическая адаптация, которая проявляется бóльшим снижением основного обмена и экономией энергии, чем это можно было бы ожидать после похудения, отражает интересный феномен – организм сопротивляется потере веса, но легко возвращает потерянные килограммы. Так происходит у подавляющего большинства людей; этот эффект носит название “йо-йо” в честь известных игрушек, упорно возвращающихся в исходное положение. Экономия энергии все еще сохраняется спустя три – пять лет после снижения веса. Исходя из этого, нет никакого смысла худеть к лету, “лишние три килограмма” обычно не лишние, а разумный план питания и движения – это навсегда. Людям с нормальным весом не стоит играть с огнем и вмешиваться диетами и голоданием в работу нейроэндокринных систем регуляции массы тела. Мы же не ковыряемся отверткой в компьютере, надеясь, что после этого он заработает еще лучше?

Как и при любых хронических заболеваниях, лечение ожирения – это долгое партнерство между мотивированным пациентом и компетентным врачом-специалистом. Как пишет мировой эксперт по лечению ожирения профессор Арья Шарма из Университета Альберты: “Если у человека накапливается избыточное или патологическое количество жира, которое отрицательно влияет на его здоровье, то от этого не существует панацеи. Эффективные виды лечения нельзя прекратить, так как проблема появится вновь.

Ожирение ведет себя так же, как и все остальные хронические заболевания: мы можем изменить его течение или даже устранить его проявления с помощью поведенческих, медикаментозных или хирургических вмешательств, но когда лечение прекращается, вес обычно возвращается; бывает, что и с избытком”.

Это значит, что мы должны трезво и прагматично подходить к вопросам снижения веса. Оно важно не само по себе, а лишь в контексте улучшения здоровья и качества жизни. Хорошая новость заключается в том, что комплексные медицинские программы, которые обеспечивают умеренное снижение веса на 5–10 % и последующее его поддержание на этом уровне, работают. Такая программа должна разрабатываться индивидуально на базе международных клинических руководств и состоять из трех этапов: фазы сбора информации и обследования, фазы снижения веса, фазы поддержания сниженного веса. Последняя часть у людей с ожирением занимает всю оставшуюся жизнь. Если же вам предлагают волшебную быструю диету, просто помните, что такие вмешательства эффективны лишь кратковременно и почти наверняка приведут к последующему набору веса.

Во всем виноваты гормоны?

Возмущенный читатель моей первой книги писал в отзыве: “Автор верит в устаревшую и никем не доказанную теорию, что к потере или набору веса приводит простой дисбаланс между количеством съеденных и потраченных калорий”. Я не знаю, что в мире фантазий и грез заменяет закон сохранения энергии, но в реальности полученные из еды глюкоза, жирные кислоты и другие пищевые молекулы в ходе многоступенчатых биохимических реакций разлагаются до углекислого газа и воды. Выделяющаяся при этом энергия запасается в форме универсальных макроэргических молекул АТФ (аденозинтрифосфата).

Метаболизм – это серии химических превращений в каждой клетке, благодаря которым поглощенная нами еда превращается в топливо для всех процессов жизнедеятельности. Часть энергии при этом рассеивается в виде тепла, что позволяет поддерживать температуру тела. Чудес не бывает: либо мы тратим энергию, полученную с пищей, либо она запасается (в основном в форме жира). И это нормально – все живые организмы умеют запасать энергию, чтобы выжить, когда пища недоступна.

Причины, по которым развивается хронический дисбаланс энергии, сложны, многочисленны и не всегда очевидны. Именно поэтому обывательским советом “меньше жрать и больше двигаться” тут никак не обойтись. У меня есть пациенты с солидным весом, которые физически активнее, чем я: ни одна из особенностей поведения не может объяснить всех случаев ожирения. Продолжая цитировать Арью Шарму: “Признание того, что ожирение является заболеванием со сложной психосоциобиологией, может помочь дестигматизировать его таким же образом, как это произошло с депрессией, когда о ней стали говорить как о проблеме «биохимии мозга» (что, между прочим, применимо и к большинству случаев ожирения)”.

Обычно в наборе веса принято обвинять плохую наследственность и страшные гормоны. Действительно, существуют эндокринные заболевания и генетические мутации, при которых повышенная масса тела – один из многочисленных симптомов. У пациентов с эндокринным ожирением имеются характерные внешние признаки и жалобы, которые позволяют заподозрить определенное заболевание. Бывает, что пациенты приходят на прием уже с громадными распечатками анализов на все гормоны, какие только существуют в лаборатории. Так делать не следует: избыточные обследования не помогают диагностике, а только создают лишнюю тревогу.

Список исследований, которые рекомендуются пациенту с ожирением согласно международным клиническим руководствам, не такой уж большой. Они помогают выявить заболевания, которые могут быть причиной повышенного веса, и те, что сопутствуют этому состоянию. Обычно рекомендуется исследовать:

• уровень глюкозы крови натощак для оценки углеводного обмена;

• липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности) для исключения дислипидемии;

• уровень печеночных ферментов для исключения неалкогольной жировой болезни печени;

• количество тиреотропного гормона для оценки работы щитовидной железы;

• содержание мочевой кислоты, поскольку при ее высоких значениях увеличиваются риски мочекаменной болезни и подагры.

Врач может назначать дополнительные исследования, если его что-то насторожит у конкретного пациента. Например, некоторым пациентам проводят специальную лекарственную пробу, чтобы исключить синдром Кушинга.

Многие анализы, популярные в последнее время, не требуются при ожирении и никак не влияют на лечение. Нет нужды измерять содержание инсулина, лептина или грелина. Без необходимости не нужно проводить биоимпедансометрию: правильного измерения обхвата талии вполне достаточно для диагностики абдоминального ожирения. Генетическое тестирование не входит в рекомендации по обследованию при ожирении. Вопреки заявлениям предлагающих его коммерческих фирм, оно не поможет персонализировать диету или физические нагрузки. Пройдя такой тест, вы получите стандартные рекомендации здорового рациона с небольшими вариациями. Анализ на пищевую непереносимость с IgG4 представляет собой в чистом виде псевдодиагностику: это просто очень дорогой способ узнать, что вы едите. Он не может и не должен использоваться для составления индивидуального плана питания.

Во всем виноваты гены!

На самом деле нет, но существуют наследственные заболевания, при которых дефект одного гена сопровождается с раннего возраста не только развитием ожирения, но и рядом других особенностей. К счастью, такое случается крайне редко. Одну из генетических мутаций, связанных с нарушением синтеза гормона сытости лептина, я подробно описала в книге “Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей”.

Хотя для большинства людей невозможно найти определенный “ген ожирения”, наследственность влияет на то, сколько мы весим. Огромное количество генов играет роль в энергетическом обмене и, следовательно, может воздействовать на массу тела. Если один из родителей страдает ожирением, шансы унаследовать его составляют от 40 до 70 %. У однояйцевых (гомозиготных) близнецов, которые воспитывались в приемных семьях, вес и ИМТ были близки к аналогичным показателям биологических родителей и брата (или сестры) из близнецовой пары.

Однако масса тела – это всегда продукт взаимодействия генов и окружающей среды. Эпидемиологи из Калифорнийского университета изучали генетические особенности людей с предрасположенностью к избыточному весу. Индекс риска повышенного веса рассчитывали как сумму 29 генетических полиморфизмов, связанных с ИМТ. Корреляция между реальным ИМТ и индексом генетического риска была сильнее у более молодых участников, которые выросли среди изобилия калорийной еды и напитков.

Появляется все больше доказательств того, что экологические и пищевые воздействия в критические периоды развития могут оказывать значительное воздействие на вес и метаболические параметры в дальнейшей жизни, особенно если организм “запасливый”. Некоторые гены не работают постоянно, а включаются или выключаются под влиянием значимых внешних факторов. Механизмы, которые регулируют активность генов, изучает эпигенетика. Теперь мы знаем, что факторы внешней среды влияют на многочисленные гены, от которых зависит масса тела, еще до рождения. Как избыточное, так и дефицитное питание матери во время беременности воздействует на активность генов плода, повышая его шансы на лишний вес в будущем.