Современная медицина в автопортретах. Том 4. С предисловием проф. д-р Л. Р. Гроте

Пациентка выздоровела и с тех пор оставалась здоровой, даже стала способной на значительные достижения. Но результат гипнотического лечения был окутан мраком, который Брейер так и не прояснил для меня; я также не мог понять, почему он так долго держал в секрете свое, как мне казалось, бесценное открытие, вместо того чтобы обогатить им науку. Следующий вопрос, однако, заключался в том, допустимо ли обобщать то, что он обнаружил в единичном случае болезни. Выявленные им взаимосвязи казались мне настолько фундаментальными, что я не мог поверить, что их можно не заметить в любом случае истерии, если они были доказаны в единственном случае. Но решить это мог только опыт. Поэтому я начал повторять исследования Брейера на своих пациентах и, особенно после того, как мой визит к Бернгейму в 1889 году показал мне ограниченность гипнотического внушения, я вообще больше ничего не делал. Когда в течение нескольких лет я находил подтверждения в каждом случае истерии, поддававшемся такому лечению, и когда у меня уже накопился значительный объем наблюдений, аналогичных его собственным, я предложил ему совместную публикацию, чему он поначалу горячо сопротивлялся. В конце концов он уступил, тем более что работа Джанет предвосхитила некоторые из его результатов – атрибуцию истерических симптомов впечатлениям жизни и их отмену посредством гипнотического воспроизведения в statu nascendi. В 1893 году мы опубликовали предварительное сообщение: «О психическом механизме истерических явлений». За ним в 1895 году последовала наша книга «Исследования по истерии».

Если предыдущее изложение вызвало у читателя ожидание, что «Исследования по истерии» являются интеллектуальной собственностью Бройера во всех существенных аспектах их материального содержания, то это именно то, чего я всегда придерживался и что хотел сказать и на этот раз. Я внес свой вклад в теорию, которую пытается выдвинуть эта книга, в той степени, которую сегодня уже невозможно определить. Она скромна и не выходит далеко за рамки прямого изложения наблюдений. Она не стремится постичь природу истерии, а лишь освещает развитие ее симптомов. Он подчеркивает значение жизни аффекта, важность различения бессознательных и сознательных (лучше: осознанных) психических актов, вводит динамический фактор, позволяя симптому возникать через накопление аффекта, и экономический фактор, рассматривая тот же симптом как результат преобразования количества энергии, которое в противном случае использовалось бы в другом месте (так называемая конверсия). Бройер назвал наш метод катарсическим; его терапевтическая цель заключалась в том, чтобы направить количество аффекта, используемого для поддержания симптома, который попал на неправильные пути и как бы застрял там, на нормальные пути, где он может быть разряжен (отреагирован). Практический успех катарсической процедуры был превосходным. Недостатки, которые обнаружились позже, были присущи любому гипнотическому лечению. Даже сегодня существует ряд психотерапевтов, которые придерживаются катарсиса в понимании Бройера и умеют его превозносить. В лечении военных невротиков в немецкой армии во время мировой войны под руководством Э. Зиммеля он по-новому проявил себя в качестве короткодействующего метода лечения. В теории катарсиса не так много упоминаний о сексуальности. В историях болезни, которые я включил в «Исследования», моменты из сексуальной жизни играют определенную роль, но вряд ли они оцениваются иначе, чем другие аффективные возбуждения. Бройер говорит о своей первой пациентке, ставшей знаменитой, что ее сексуальность была удивительно неразвитой. Из «Исследований по истерии» было бы нелегко догадаться о значении сексуальности для этиологии неврозов.

Следующую часть развития, переход от катарсиса к собственно психоанализу, я уже описал так подробно, что мне будет трудно представить здесь что-то новое. Событием, положившим начало этому периоду, стал уход Бройера из нашей рабочей группы, оставив меня в одиночку распоряжаться его наследием. В самом начале между нами были разногласия, но они не привели к разрыву. В вопросе о том, когда психический процесс становится патогенным, то есть исключенным из нормальной реализации, Брейер отдавал предпочтение, так сказать, физиологической теории; он считал, что такие процессы не подвластны нормальной судьбе, если они возникли в экстраординарных – гипноидных – состояниях сознания. В связи с этим возник новый вопрос – о происхождении таких гипноидов. Я же, напротив, скорее подозревал игру сил, действие намерений и тенденций, как это можно наблюдать в обычной жизни. Таким образом, «гипноидная истерия» противостояла «защитному неврозу». Но этот и подобные контрасты, вероятно, не оттолкнули бы его от этого вопроса, если бы в дело не вступили другие факторы. Одним из них, несомненно, было то, что он был очень занят как терапевт и семейный врач и не мог посвятить всю свою энергию катарсической работе, как это мог сделать я. На него также повлиял прием, который получила наша книга в Вене и за рубежом. Его уверенность в себе и стойкость не соответствовали его другой духовной организации. Когда, например, «Исследования» Штрюмпеля были резко отвергнуты, я мог смеяться над непонимающей критикой, а он был оскорблен и обескуражен. Однако больше всего его решению способствовало то, что моя дальнейшая работа пошла в том направлении, с которым он тщетно пытался подружиться.

Теория, которую мы пытались построить в «Исследованиях», была еще очень неполной; в частности, мы почти не касались проблемы этиологии, вопроса о том, на какой почве возникает патогенный процесс. Теперь быстро растущий опыт показал мне, что за проявлениями невроза стоят не произвольные аффективные возбуждения, а регулярно возникающие сексуального характера, либо текущие сексуальные конфликты, либо последствия прежних сексуальных переживаний. Я не был готов к такому результату, мои ожидания не сыграли никакой роли, я подошел к изучению невротиков, совершенно ничего не подозревая. Когда я писал «Историю психоаналитического движения» в 1914 году, я вспомнил некоторые высказывания Брейера, Шарко и Хробака, из которых я мог бы почерпнуть такое понимание на ранней стадии. Но в то время я не понимал, что имели в виду эти авторитеты; они сказали мне больше, чем знали сами и были готовы представить. То, что я услышал от них, безрезультатно дремало во мне, пока по случаю катарсических расследований не вырвалось наружу в виде, казалось бы, оригинального осознания. В то время я также не понимал, что, приписывая истерию сексуальности, я вернулся к древнейшим временам медицины и взял на вооружение Платона. Я узнал об этом только позже из эссе Хэвелока Эллиса.

Под влиянием своего удивительного открытия я сделал важный шаг. Я вышел за рамки истерии и начал исследовать сексуальную жизнь так называемых неврастеников, которые в большом количестве появлялись на моих консультациях. Возможно, этот эксперимент стоил мне популярности как врачу, но он привел к убеждениям, которые не ослабевают и сегодня, почти 30 лет спустя. Пришлось преодолеть много лицемерия и секретности, но когда это удалось, выяснилось, что у всех этих пациентов были серьезные нарушения сексуальной функции. При большой частоте таких нарушений, с одной стороны, и неврастении – с другой, частое совпадение этих двух заболеваний, конечно, не имело большой доказательной силы, но одним этим грубым фактом дело не ограничилось. Более внимательное наблюдение позволило мне выделить из пестрого клубка клинических картин, получивших название неврастении, два принципиально разных типа. В одном типе центральным явлением был приступ тревоги с его эквивалентами, рудиментарными формами и хроническими замещающими симптомами; поэтому я также назвал его неврозом тревоги. Термин «неврастения» я ограничил другим типом. Теперь легко было установить, что каждому из этих типов соответствовала своя аномалия сексуальной жизни как этиологический момент (coitus interruptus, фрустрированное возбуждение, сексуальное воздержание здесь, чрезмерная мастурбация, частые поллюции там). В некоторых особенно поучительных случаях, когда происходила удивительная смена клинической картины с одного типа на другой, удавалось доказать, что причиной было соответствующее изменение сексуального режима. Если удавалось прекратить злоупотребления и заменить их нормальной сексуальной активностью, это вознаграждалось заметным улучшением состояния.

Это привело меня к признанию неврозов в целом как расстройств сексуальной функции, а именно так называемых актуальных неврозов как прямого токсического выражения и психоневрозов как психологического выражения этих расстройств. Моя медицинская совесть чувствовала себя удовлетворенной этой констелляцией. Я надеялся, что заполнил пробел в медицине, которая не желала рассматривать какие-либо повреждения, кроме тех, что вызваны инфекцией или грубым анатомическим поражением, в функции, имеющей такое биологическое значение. Медицинский взгляд также выиграл от того, что сексуальность была не просто психологическим вопросом. Она имела и соматическую сторону, ей можно было приписать особую химическую природу и вывести сексуальное возбуждение из присутствия определенных, хотя и неизвестных до сих пор веществ. Должна быть также веская причина, почему подлинные, спонтанные неврозы не имеют такого сходства ни с одной другой группой заболеваний, как с симптомами интоксикации и воздержания, вызванными введением и лишением определенных токсических веществ, или с болезнью Грейвса, зависимость которой от продукции щитовидной железы хорошо известна.

В дальнейшем у меня не было возможности вернуться к исследованиям актуальных неврозов. Эта часть моей работы также не была продолжена другими. Когда я сегодня оглядываюсь на свои тогдашние результаты, я понимаю, что они были первоначальными, грубыми схематизациями того, что, вероятно, было гораздо более сложным. Но и сегодня они кажутся мне верными. Позже я хотел бы подвергнуть психоаналитическому исследованию случаи чистой юношеской неврастении; к сожалению, этого не произошло. Во избежание недоразумений я хотел бы подчеркнуть, что я отнюдь не намерен отрицать существование психического конфликта и невротических комплексов при неврастении. Утверждение состоит лишь в том, что симптомы этих пациентов не являются психологически обусловленными и аналитически разрешимыми, а должны пониматься как прямые токсические последствия нарушенной сексуальной химии.

Когда в последующие годы после «Исследований» у меня появились эти взгляды на этиологическую роль сексуальности в неврозах, я прочитал о них несколько лекций в медицинских ассоциациях, но встретил лишь недоверие и противоречия; Брейер еще несколько раз пытался бросить на чашу весов в мою пользу огромный вес своей личной репутации, но ничего не добился, и было легко понять, что признание сексуальной этиологии также идет вразрез с его наклонностями. Он мог бы победить или ввести меня в заблуждение, указав на своего первого пациента, у которого сексуальные моменты якобы не играли никакой роли. Но он так и не сделал этого; я долго не понимал, пока не научился правильно интерпретировать этот случай и реконструировать результат его лечения на основе некоторых его предыдущих высказываний. После того как катарсическая работа, казалось, была завершена, у девушки внезапно возникло состояние «переносной любви», которое он больше не связывал с ее болезнью, так что он в ужасе отстранился от нее. Он явно смущался, когда ему напоминали об этом очевидном несчастье. В своем поведении по отношению ко мне он некоторое время колебался между признанием и резкой критикой, затем произошли совпадения, как это всегда бывает в напряженных ситуациях, и мы расстались друг с другом.

Теперь моя увлеченность формами общей нервозности имела еще одно последствие – я изменил технику катарсиса. Я отказался от гипноза и попытался заменить его другим методом, потому что хотел преодолеть ограничение лечения истериформными состояниями. Кроме того, по мере накопления опыта мне стали очевидны два серьезных возражения против использования гипноза как такового в целях катарсиса. Первое заключалось в том, что даже самые лучшие результаты внезапно сходили на нет, когда личные отношения с пациентом ухудшались. Они восстанавливались, когда человек находил путь к примирению, но его учили, что личные аффективные отношения мощнее любой катарсической работы, и именно этот момент ускользал от контроля. Однажды я пережил опыт, который показал мне в резком свете то, о чем я давно догадывался. Когда я однажды освободил от страданий одну из своих самых покладистых пациенток, с которой плипноз проделывал самые странные фокусы, проследив, что приступ боли был вызван его инициативой, она, очнувшись, бросилась мне на шею. Неожиданный приход слуги спас нас от неловкой конфронтации, но с этого момента мы молчаливо согласились не продолжать гипнотическое лечение. Я был достаточно трезв, чтобы не засчитать это совпадение в счет моей личной неотразимости, и думал, что теперь понял природу мистического элемента, лежащего в основе гипноза. Чтобы устранить или хотя бы изолировать его, я должен был отказаться от гипноза.

Гипноз, однако, оказал необычайную услугу катарсическому лечению, расширив поле сознания пациентов и снабдив их знаниями, которых они не имели в бодрствующем состоянии. Заменить их в этом деле представлялось нелегким делом. В этой неловкости мне помогло воспоминание об эксперименте, который я часто наблюдал у Бернгейма. Когда испытуемая просыпалась от сомнамбулизма, она, казалось, полностью теряла память о том, что происходило во время этого состояния. Но Бернгейм утверждал, что она все знает, и когда он попросил ее вспомнить, когда он подтвердил, что она все знает, что она должна только сказать это, и когда он положил руку ей на лоб, забытые воспоминания действительно вернулись, сначала нерешительно, а затем потоком и с полной ясностью. Я решил сделать то же самое. В конце концов, мои пациенты должны были «знать» все то, что в противном случае доступно только гипнозу, а мои заверения и подталкивания, возможно, подкрепленные возложением рук, должны были заставить забытые факты и связи вернуться в сознание. Конечно, это оказалось сложнее, чем погрузиться в гипноз, но, возможно, очень поучительно. Поэтому я отказался от гипноза и сохранил только расположение пациента на кровати для отдыха, за которой я сидел так, чтобы видеть его, но не быть увиденным самому.

III.

Мои ожидания оправдались, я освободился от гипноза, но вместе с изменением техники изменилось и лицо катарсической работы. Гипноз скрывал игру сил, которая теперь раскрылась, и осознание этого дало теории надежный фундамент.

Почему пациенты забывали так много фактов из внешнего и внутреннего опыта, но при применении к ним описанной техники были способны их вспомнить? Наблюдения дали исчерпывающие ответы на эти вопросы. Все, что забывалось, было каким-то образом неудобным, либо страшным, либо болезненным, либо постыдным для личности. Возникла мысль: именно поэтому оно и было забыто, то есть не сохранилось в сознании. Чтобы снова осознать это, нужно было преодолеть что-то в пациенте, что сопротивлялось, нужно было сделать собственное усилие, чтобы побудить и заставить его. Усилия, которые требовались от врача в разных случаях, были различны и возрастали прямо пропорционально тяжести памяти пациента. Усилия врача, очевидно, являлись мерой сопротивления пациента. Теперь стоило только перевести в слова то, что чувствовал сам, и в руках оказывалась теория подавления.

Патогенный процесс теперь можно было легко реконструировать. Оставаясь простым примером, можно сказать, что в жизни души возникло одно стремление, но ему противостояли мощные другие. Возникший психический конфликт, согласно нашим ожиданиям, должен был протекать таким образом, что две динамические переменные – назовем их для удобства драйвом и сопротивлением – некоторое время боролись друг с другом при сильнейшем участии сознания, пока драйв не был отвергнут, а его стремление Медицина в самовыражении. IV. Захват энергии был прекращен. Это было бы нормальной реализацией. В случае невроза, однако, конфликт – по неизвестным пока причинам – нашел иной исход. Эго, так сказать, отстранилось от наступательного импульса при первом столкновении, закрыв ему доступ к сознанию и прямой двигательной разрядке, но сохранив полную занятость энергией. Я назвал этот процесс репрессией; он был новшеством, ничего подобного в жизни души еще не встречалось. Очевидно, это был первичный защитный механизм, сравнимый с попыткой бегства, только предшествующий последующему нормальному исполнению суждения. За первым актом подавления последовали дальнейшие последствия. Во-первых, эго должно было защищаться от всегда готового натиска подавленной эмоции постоянным усилием, контрзанятостью, и обеднялось в процессе; с другой стороны, подавленная эмоция, которая теперь была бессознательной, могла вызвать отторжение и заменить удовлетворение кружным путем и таким образом привести к тому, что намерение подавления не сработало. В случае конверсионной истерии это отклонение привело к иннервации тела, подавленный импульс в какой-то момент прорвался и создал симптомы, которые, таким образом, были компромиссными результатами, замещающими удовлетворение, но все же искаженными и отклоненными от своей цели сопротивлением эго.

Учение о репрессии стало краеугольным камнем в понимании неврозов. Терапевтическая задача теперь должна была быть поставлена иначе, ее целью было уже не «реагирование» на сбившийся с пути аффект, а раскрытие репрессий и замена их суждениями, которые могли бы привести к принятию или отвержению того, что было отвергнуто. Учитывая новую ситуацию, я больше не называл процесс исследования и исцеления катарсисом, а скорее психоанализом.

Можно начать с репрессии как с центра и связать с ней все части психоаналитического учения. Но сначала я хотел бы сделать полемическое замечание. Согласно Джанет, истеричка – это несчастный человек, который из-за конституциональной слабости не в состоянии удерживать свои психические акты вместе. Поэтому она впадала в психическое расщепление и сужение сознания. Согласно же результатам психоаналитических исследований, эти явления были результатом динамических факторов, психического конфликта и подавления. Я считаю, что это различие достаточно далеко идущее и должно положить конец повторяющимся разговорам о том, что все ценное в психоанализе сводится к заимствованию идей Джанет. Моя презентация должна была показать читателю, что с исторической точки зрения психоанализ совершенно независим от выводов Джанет, так же как он отличается от них по содержанию и выходит далеко за их пределы. Никогда бы работа Джанет не привела к тем выводам, которые сделали психоанализ столь важным для гуманитарных наук и обратили к нему самый широкий интерес. К самому Джанету я всегда относился с уважением, потому что его открытия во многом совпадали с открытиями Брейера, которые были сделаны раньше и опубликованы позже. Но когда психоанализ стал предметом обсуждения и во Франции, Жане вел себя плохо, не проявлял должной компетентности и использовал неприятные аргументы. Наконец, в моих глазах, он разоблачил себя и обесценил собственную работу, заявив, что, когда он говорил о «бессознательных» психических актах, он ничего не имел в виду, что это просто «une fa£on de parier».

Однако психоанализ был вынужден серьезно отнестись к концепции «бессознательного» благодаря изучению патогенных репрессий и других феноменов, о которых еще будет сказано. Для них все психическое изначально было бессознательным, а качество сознания можно было добавлять или убирать. Конечно, это привело их к конфликту с философами, для которых «сознательное» и «психическое» были тождественны и которые утверждали, что не могут представить себе такую нелепость, как «бессознательная душа». Но это не помогло, пришлось пожать плечами и выйти за рамки этой философской идиосинкразии. Опыт патологического материала, которого философы не знали, частота и сила таких импульсов, о которых ничего не было известно и которые приходилось выводить из внешнего мира, как некий факт, не оставляли выбора. Тогда можно было утверждать, что человек лишь делает со своей психической жизнью то, что он всегда делал для других. Другому человеку также приписывались психические действия, хотя он их непосредственно не осознавал и вынужден был догадываться о них по высказываниям и поступкам. Но то, что верно для другого человека, должно быть верно и для него самого. Если мы хотим продолжить этот аргумент и вывести из него, что собственные скрытые акты принадлежат второму сознанию, то мы сталкиваемся с концепцией сознания, о котором мы ничего не знаем, бессознательного сознания, что вряд ли является преимуществом против предположения о бессознательном психическом. Если же согласиться с другими философами в том, что патологические явления следует признать, но акты, лежащие в их основе, назвать не психическими, а психоидными, то расхождение сводится к бесплодному спору слов, в котором целесообразнее всего принять решение в пользу сохранения выражения «бессознательно-психическое». Вопрос о том, чем является это бессознательное само по себе, в таком случае не более мудр и перспективен, чем другой, более ранний вопрос о том, чем является сознание.

Было бы сложнее вкратце объяснить, как психоанализ пришел к разделению признаваемого им бессознательного на предсознательное и актуальное бессознательное. Достаточно сказать, что казалось правомерным дополнить теории, которые являются прямым выражением опыта, гипотезами, которые полезны для работы с предметом и относятся к отношениям, которые не могут быть объектом прямого наблюдения. В более древних науках тоже все происходит по-другому. Структурирование бессознательного связано с попыткой представить себе психический аппарат как состоящий из ряда инстанций или систем, об отношениях которых друг с другом говорится в пространственных терминах, хотя никакой связи с реальной анатомией мозга не прослеживается. (Такие и подобные идеи относятся к спекулятивной надстройке психоанализа, каждый элемент которой может быть принесен в жертву или заменен без вреда и сожаления, как только будет доказана его неадекватность. Остается сообщить о том, что ближе к наблюдению.

Я уже упоминал, что исследования причин и обоснований неврозов все чаще приводят к конфликтам между сексуальными импульсами человека и сопротивлением сексуальности. В поисках патогенных ситуаций, в которых произошло подавление сексуальности и из которых возникли симптомы как заменители подавленного, возвращались ко все более ранним периодам жизни пациента и в конце концов пришли к его первым годам детства. Оказалось, как всегда утверждали поэты и специалисты по человеческой природе, что впечатления этого раннего периода жизни, несмотря на то, что они, как правило, исчезают в амнезии, оставляют неизгладимые следы в развитии личности, в частности, закрепляют предрасположенность к последующим невротическим заболеваниям. Однако, поскольку эти детские переживания всегда были связаны с сексуальным возбуждением и реакцией на него, мы столкнулись с фактом инфантильной сексуальности, что, в свою очередь, представляло собой новизну и противоречие одному из самых сильных предрассудков человека. Ведь детство должно было быть «невинным», свободным от сексуальных желаний, а борьба с демоном «чувственности» начиналась только с бурей и порывом полового созревания. То, что изредка наблюдалось в сексуальной активности детей, рассматривалось как признак вырождения, преждевременной развращенности или диковинного уродства природы. Немногие исследования психоанализа встретили такое всеобщее неприятие, вызвали такую вспышку негодования, как утверждение, что сексуальная функция зарождается в начале жизни и проявляется в значительной степени в детстве. И все же ни один другой аналитический вывод не является настолько легко и полностью доказуемым.

Прежде чем перейти к оценке инфантильной сексуальности, я должен вспомнить об ошибке, которой я подвергался некоторое время и которая вскоре стала бы фатальной для всей моей работы. Под давлением моей тогдашней технической процедуры большинство моих пациентов воспроизводили сцены из своего детства, содержанием которых было сексуальное соблазнение со стороны взрослого. В случае с женщинами роль соблазнителя почти всегда отводилась отцу. Я поверил этим сообщениям и поэтому предположил, что нашел источники последующего невроза в этих переживаниях сексуального соблазнения в детстве. Некоторые случаи, когда подобные отношения с отцом, дядей или старшим братом продолжались и в годы надежной памяти, укрепляли мою уверенность. Если кто-то захочет недоверчиво покачать головой по поводу моей доверчивости, я не смогу с ним не согласиться, но скажу, что это было время, когда я сознательно форсировал свою критику, чтобы оставаться беспристрастным и восприимчивым к многочисленным новинкам, с которыми я сталкивался ежедневно. Когда мне пришлось осознать, что этих сцен соблазнения никогда не было, что это всего лишь фантазии, которые придумали мои пациенты и которые я, возможно, сам им навязал, я на некоторое время растерялся. Моя уверенность в своей технике и в ее результатах сильно пострадала; в конце концов, я получил эти сцены техническим способом, который считал правильным, и их содержание было безошибочно связано с симптомами, с которых началось мое исследование. Придя в себя, я сделал правильные выводы из своего опыта: невротические симптомы были напрямую связаны не с реальными переживаниями, а с фантазиями желаемого, и что для невроза психическая реальность значила больше, чем материальная. Даже сегодня я не верю, что я навязывал или «предлагал» эти фантазии о соблазнении своим пациентам. Я впервые столкнулся с Эдиповым комплексом, который впоследствии приобрел такое огромное значение, но который я еще не распознал в такой фантастической маскировке. Соблазнение в детстве также сохранило свою роль в этиологии, хотя и в более скромных масштабах. Однако соблазнителями были в основном дети постарше.