Современная медицина в автопортретах. Том 4. С предисловием проф. д-р Л. Р. Гроте

Таким образом, моя ошибка была такой же, как если бы кто-то принял легендарную историю римского царского периода в изложении Ливия за историческую правду, а не за то, чем она является, – формированием реакции на память о плохих, вероятно, не всегда славных временах и обстоятельствах. Как только ошибка была выяснена, путь к изучению сексуальной жизни младенцев был свободен. Появилась возможность применить психоанализ к другой области знания, чтобы на основе его данных разгадать ранее неизвестную часть биологического процесса.

Сексуальная функция присутствовала с самого начала, сначала она была связана с другими жизненными функциями, а затем стала независимой от них; ей пришлось пройти долгий и сложный путь развития, пока она не стала тем, что называется нормальной сексуальной жизнью взрослого человека. Сначала она проявлялась как деятельность целого ряда компонентов влечений, зависящих от эрогенных зон тела, иногда возникающих в парах противоположностей (садизм – мазохизм, желание смотреть – желание демонстрировать), независимо друг от друга, направленных на получение удовольствия и обычно находящих свой объект на собственном теле. Поэтому изначально он был нецентрированным и преимущественно аутоэротическим. Позже они стали комбинированными; на первой организационной стадии доминировали оральные компоненты, затем последовала садистско-анальная фаза, и только на поздней третьей стадии на первый план вышли гениталии, когда сексуальная функция была поставлена на службу репродукции. В ходе этого развития некоторые части влечения были оставлены как непригодные для этой конечной цели или использованы для других целей, другие были отвлечены от своих целей и переданы генитальной организации. Я назвал энергию сексуальных влечений – и только ее – либидо. Теперь я должен был предположить, что либидо не всегда проходит описанное развитие безупречно. В результате чрезмерной силы отдельных компонентов или раннего опыта удовлетворения либидо фиксируется в определенных точках на пути развития. В случае последующего подавления либидо стремится вернуться в эти точки (регрессия), и именно из этих точек происходит прорыв к симптому. Позднее к этому добавилось понимание того, что локализация места фиксации также имеет решающее значение для выбора невроза, для формы, в которой проявляется последующее заболевание.

Помимо организации либидо, существует также процесс поиска объекта, который играет важную роль в жизни души. Для обоих полов первым объектом лицензирования после стадии аутоэротизма является мать, чей питательный орган, вероятно, изначально не дифференцировался от собственного тела. Позже, но все еще в первые годы детства, устанавливаются отношения Эдипова комплекса, в которых мальчик концентрирует свои сексуальные желания на личности матери и развивает враждебные импульсы против отца как соперника. Аналогичным образом проявляет себя девочка, все вариации и последовательности Эдипова комплекса становятся осмысленными, врожденная бисексуальная конституция заявляет о себе и увеличивает количество одновременно существующих стремлений. Проходит немало времени, прежде чем ребенок обретает ясность в отношении различий между полами; в этот период сексуальных исследований он создает типичные сексуальные теории, которые, в зависимости от несовершенства его собственной физической организации, смешивают правильное и неправильное и не могут решить проблемы сексуальной жизни (загадка Сфинкса: откуда берутся дети). Поэтому первым объектом, который выбирает ребенок, становится инцест. Все развитие, описанное здесь, происходит быстро.

Особенностью сексуальной жизни человека является ее двухэтапность с паузой между ними. На четвертом-пятом году жизни она достигает первой кульминации, но затем этот ранний расцвет сексуальности проходит, ранее живые стремления подавляются, и наступает латентный период, длящийся до полового созревания, в течение которого формируются реактивные образования морали, стыда и отвращения. Из всех живых существ только у человека сексуальное развитие проходит две фазы; возможно, это биологическое условие его предрасположенности к неврозам. Половое созревание оживляет стремления и объектные занятия ранней жизни, включая эмоциональные связи Эдипова комплекса. В сексуальной жизни пубертата борются друг с другом стимулы ранней жизни и запреты латентного периода. Еще на пике инфантильного сексуального развития сложилась своеобразная генитальная организация, в которой роль играли только мужские гениталии, а женские оставались непроявленными (так называемый фаллический примат). В то время противоположность между полами еще не называлась мужской или женской, а скорее: обладающий пенисом или кастрированный. Вытекающий отсюда комплекс кастрации становится чрезвычайно важным для формирования характера и неврозов.

В этом сокращенном изложении моих выводов о сексуальной жизни человека я, чтобы было понятнее, кратко изложил многое из того, что появилось в разное время и было включено в качестве дополнений или исправлений в последующие издания моих «Трех трактатов по сексуальной теории». Надеюсь, из этого легко понять, в чем состоит часто подчеркиваемое и критикуемое расширение понятия сексуальности. Это расширение двояко. Во-первых, сексуальность отделяется от слишком тесной связи с гениталиями и представляется как более широкая телесная функция, стремящаяся к удовольствию, которая лишь во вторую очередь служит деторождению; во-вторых, сексуальные импульсы включают в себя все те нежные и дружеские порывы, для которых в нашем языке используется двусмысленное слово «любовь». Однако, на мой взгляд, эти расширения являются не нововведениями, а реставрацией; они означают отказ от неуместных сужений термина, к которым мы позволили себе прибегнуть. Отделение сексуальности от гениталий имеет то преимущество, что позволяет нам подвести сексуальную активность детей и извращенцев под те же аспекты, что и у нормальных взрослых, тогда как до сих пор первая была полностью игнорирована, а вторая воспринималась с моральным негодованием, но без понимания. Согласно психоаналитическому взгляду, даже самые своеобразные и отталкивающие извращения можно объяснить как выражение частичных сексуальных влечений, которые вырвались из-под власти генитального примата и, как в первобытные времена развития либидо, самостоятельно преследуют получение удовольствия.

Самое главное из этих извращений – гомосексуальность – вряд ли заслуживает такого названия. Его можно отнести к конституциональной бисексуальности и последствиям фаллической примативности; психоанализ может доказать, что у каждого есть какой-то гомосексуальный выбор объекта. Когда детей называли «полиморфно извращенными», это было просто описание в обыденном языке; оно не должно было выражать моральное осуждение. Подобные оценочные суждения далеки от психоанализа.

Другое из предполагаемых расширений обосновывается ссылкой на психоаналитическое исследование, которое показывает, что все эти нежные эмоции первоначально были полностью сексуальными стремлениями, которые затем были «сдержаны целью» или «сублимированы». Эта влиятельность и отвлекаемость сексуальных влечений является также основой их полезности для разнообразных культурных достижений, в которые они вносят самый значительный вклад.

Удивительные выводы о сексуальности детей первоначально были получены путем анализа взрослых, но позже, примерно с 1908 года, их можно было подтвердить во всех деталях и в любой степени путем непосредственного наблюдения за детьми. На самом деле убедить себя в регулярной сексуальной активности детей так легко, что приходится удивляться, как людям удавалось не замечать этих фактов и так долго поддерживать желаемую легенду об асексуальном детстве. Наверное, это связано с амнезией большинства взрослых на собственное детство.

IV.

Учения о сопротивлении и подавлении, о бессознательном, об этиологической значимости сексуальной жизни и важности детских переживаний являются основными компонентами психоаналитического учения. Я сожалею, что смог описать здесь только отдельные части, но не то, как они сочетаются и взаимосвязаны. Теперь пришло время перейти к изменениям, которые постепенно происходили в технике аналитического процесса.

Первоначальная практика преодоления сопротивления с помощью настойчивости и заверений была необходима для того, чтобы дать врачу первоначальное представление о том, чего следует ожидать. Однако в долгосрочной перспективе она оказалась слишком напряженной для обеих сторон и не избавила от некоторых очевидных проблем. Поэтому на смену ему пришел другой метод, который в некотором смысле был его противоположностью. Вместо того чтобы побуждать пациента говорить что-то на определенную тему, его теперь просили предаться «свободным ассоциациям», то есть говорить все, что придет ему в голову, если он воздержится от какой-либо сознательной цели. Но он должен был взять на себя обязательство действительно сообщать все, что открывалось ему в его самоощущении, и не поддаваться критическим возражениям, которые хотели устранить отдельные идеи, мотивируя это тем, что они недостаточно важны, не принадлежат или совершенно бессмысленны. Требование искренности в общении не нужно было повторять в явном виде, так как оно являлось предпосылкой аналитического лечения.

Может показаться странным, что этот процесс свободных ассоциаций, придерживаясь основного психоаналитического правила, должен был достичь того, чего от него ожидали, а именно донести до сознания подавленный материал, который держался в стороне из-за сопротивления. Однако следует помнить, что свободные ассоциации на самом деле не являются свободными. Пациент остается под влиянием аналитической ситуации, даже если он не направляет свою мыслительную деятельность на определенную тему. Можно предположить, что ему не придет в голову ничего другого, кроме того, что связано с этой ситуацией. Его сопротивление воспроизводству репрессированного теперь будет выражаться двумя способами. Во-первых, через те критические возражения, на которые направлено основное психоаналитическое правило. Но если он преодолеет эти возражения, следуя правилу, сопротивление найдет другое выражение. Оно будет заключаться в том, что пациент никогда не думает о самом подавленном, а только о чем-то, что приближается к нему в виде аллюзии, и чем сильнее сопротивление, тем дальше будет удаляться от искомого замещающая идея. Аналитик, который слушает сосредоточенно, но без усилий, и который в целом готов к тому, что ему предстоит, может теперь использовать материал, который пациент выводит на свет, одним из двух способов. Либо, если сопротивление незначительно, он сможет догадаться по аллюзиям о том, что было подавлено, либо, если сопротивление сильнее, он сможет распознать природу этого сопротивления по идеям, которые, кажется, уходят от темы, и затем передать их пациенту. Однако признание сопротивления – это первый шаг к его преодолению. Таким образом, в рамках аналитической работы возникает искусство интерпретации, успешное использование которого требует такта и практики, но которому легко научиться. Метод свободных ассоциаций имеет большие преимущества перед предыдущим методом, и не только в том, что он экономит усилия. Он подвергает анализируемого минимальному принуждению, никогда не теряет контакта с реальным настоящим, дает широкие гарантии того, что ни один момент в структуре невроза не будет упущен и что в него не будет привнесено ничего из собственных ожиданий. По сути, пациент сам определяет ход анализа и расположение материала, что делает невозможным систематическое лечение отдельных симптомов и комплексов. В отличие от хода гипнотической или стимулирующей процедуры, пациент переживает то, что связано с ним, в разное время и в разные моменты лечения. Для слушателя – которого в реальности не должно существовать – аналитическое лечение было бы, таким образом, совершенно непрозрачным.

Еще одно преимущество метода заключается в том, что он никогда не должен быть неудачным. Теоретически, идея всегда должна быть возможна, если отказаться от претензий на природу идеи. Но такая неудача случается довольно регулярно

Но такая неудача происходит довольно регулярно в одном случае, но именно благодаря своей изоляции этот случай также становится интерпретируемым.

Теперь я перехожу к описанию момента, который добавляет существенную особенность к картине анализа и который может претендовать на наибольшую значимость как в техническом, так и в теоретическом плане. В каждом аналитическом лечении между пациентом и аналитиком устанавливаются интенсивные эмоциональные отношения без какого-либо вмешательства со стороны врача. Они носят позитивный или негативный характер, варьируясь от страстного, полного чувств увлечения до крайнего выражения бунтарства, горечи и ненависти. Этот так называемый «перенос» вскоре занимает место стремления к выздоровлению у пациента и, пока он нежный и умеренный, становится носителем влияния врача и фактической движущей силой совместной аналитической работы. Тогда случается, что оно парализует имагинативную активность пациента и ставит под угрозу успех лечения. Но было бы нелепо пытаться избежать этого; анализ без переноса невозможен. Не следует верить, что анализ создает перенос и что это происходит только с ним. Перенос обнаруживается и изолируется только в процессе анализа. Это общечеловеческий феномен, он определяет успех любого медицинского воздействия, более того, он доминирует в отношениях человека с его человеческим окружением. В нем легко распознать тот же динамический фактор, который гипнотизеры называют внушаемостью и который является носителем гипнотического раппорта, на непредсказуемость которого вынужден был жаловаться и катарсический метод. Там, где эта тенденция к эмоциональному переносу отсутствует или стала совсем негативной, как при dementia praecox и паранойе, исчезает и возможность психического воздействия на пациента.

Совершенно верно, что психоанализ также работает со средствами внушения, как и другие психотерапевтические методы. Разница, однако, в том, что здесь оно – внушение или перенос – не решает терапевтического успеха. Скорее, оно используется для того, чтобы побудить пациента к психической работе – к преодолению сопротивления переноса, что означает постоянное изменение его психической экономики. Аналитик делает перенос осознанным для пациента, он растворяется, убеждая его в том, что в своем переносном поведении он заново переживает эмоциональные отношения, берущие начало в его самых ранних объектных занятиях, в подавленном периоде его детства. Благодаря такому повороту перенос превращается из сильнейшего оружия сопротивления в лучший инструмент аналитического лечения. Тем не менее, работа с ним остается как самой сложной, так и самой важной частью аналитической техники.

С помощью процедуры свободных ассоциаций и последующего искусства интерпретации психоанализ совершил подвиг, который, казалось бы, не имел практического значения, но в действительности должен был привести к совершенно новому положению и престижу в научном сообществе. Стало возможным доказать, что сны имеют смысл, и разгадать их значение. Если в классической древности сны еще почитались как предвестия будущего, то современная наука не желала иметь ничего общего со снами, оставляя их суевериям, объявляя их простым физическим актом, неким подергиванием спящей души. Казалось невозможным, чтобы человек, занимавшийся серьезной научной работой, мог выступать в роли «толкователя снов». Но если не утруждать себя подобным осуждением сновидения, относиться к нему как к непонятному невротическому симптому, бредовой или навязчивой идее, игнорировать его явное содержание и превращать отдельные образы в объекты свободных ассоциаций, то можно прийти к иному выводу.

Благодаря многочисленным идеям сновидца было получено знание о структуре мышления, которую уже нельзя было назвать абсурдной или запутанной, которая соответствовала полноценному психическому представлению, а явное сновидение было лишь искаженным, сокращенным и неправильно понятым переводом, в основном переводом в зрительные образы. Эти скрытые мысли сновидения содержали в себе смысл сновидения, а содержание явного сновидения было лишь иллюзией, фасадом, с которым можно было связать ассоциации, но не интерпретацию.

Теперь предстояло ответить на целый ряд вопросов, важнейшими из которых были: существует ли мотив для формирования сновидения, при каких условиях оно может происходить, как происходит перенос всегда значимых сновидческих мыслей в часто бессмысленный сон и т. д. В своем «Толковании сновидений», опубликованном в 1900 году, я попытался решить все эти проблемы. Здесь можно уделить место лишь самому краткому отрывку из этого исследования: Если проанализировать скрытые мысли сновидения, полученные в результате анализа сновидения, то можно найти среди них одну, которая резко выделяется среди других, понятных и хорошо известных сновидцу. Эти другие являются остатками бодрствующей жизни (остатками дня); в изолированной же мысли распознается часто очень оскорбительный импульс желания, чуждый бодрствующей жизни сновидца, который он, соответственно, отрицает с изумлением или возмущением. Эта эмоция является фактическим создателем сновидения, она потратила энергию на его создание и использовала остатки дня в качестве материала; созданное таким образом сновидение представляет собой ситуацию удовлетворения для нее, является исполнением ее желания. Этот процесс был бы невозможен, если бы что-то в природе состояния сна не благоприятствовало ему. Психической предпосылкой сна является приспособление эго к желанию спать и отстранение от всех жизненных интересов; поскольку одновременно блокируется доступ к подвижности, эго может также уменьшить усилия, с которыми оно в противном случае поддерживает репрессии. Бессознательный импульс использует это ночное ослабление репрессий для того, чтобы проникнуть в сознание сновидением. Однако сопротивление эго репрессиям не устраняется и во сне, а лишь уменьшается. Остаток его сохранился в виде цензуры сновидения и теперь запрещает бессознательному желанию выражать себя в тех формах, которые на самом деле были бы ему свойственны. В результате строгости цензуры сновидения скрытые мысли сновидения вынуждены мириться с изменениями и ослаблениями, которые делают неугодный смысл сновидения неузнаваемым. Это и есть объяснение искажения сновидения, которому явное сновидение обязано своим наиболее заметным характером. Отсюда и обоснование фразы: сон – это (замаскированное) исполнение (подавленного) желания. Мы уже поняли, что сновидение построено как невротический симптом, это компромиссное образование между требованием подавленного влечения и сопротивлением цензурной силы в эго, в результате того же генезиса оно также непонятно, как и симптом, и точно так же нуждается в интерпретации.

Общую функцию сновидений определить несложно. Он служит для того, чтобы отгородиться от внешних или внутренних стимулов, которые могли бы спровоцировать пробуждение, путем своего рода умиротворения и, таким образом, застраховать сон от нарушений. Внешний стимул отгоняется путем его реинтерпретации и вплетения в какую-то безвредную ситуацию; спящий позволяет внутреннему стимулу в виде желания быть удовлетворенным через формирование сновидения до тех пор, пока скрытые мысли сновидения не ускользают от цензуры. Однако если такая опасность угрожает и сновидение становится слишком явным, спящий прерывает сон и просыпается испуганным (тревожный сон). Такой же сбой функции сновидения происходит, когда внешний стимул становится настолько сильным, что его уже невозможно предотвратить (сон бодрствования). Процесс, который при сотрудничестве с цензором сновидений преобразует скрытые мысли в явное содержание сновидения, я назвал работой со сновидениями. Он заключается в особой обработке материала предсознательных мыслей, в ходе которой его компоненты сгущаются, психические акценты смещаются, все это затем преобразуется в визуальные образы, драматизируется и дополняется вводящей в заблуждение вторичной обработкой. Работа со снами – прекрасная модель процессов в более глубоких, бессознательных слоях жизни души, которые значительно отличаются от привычных нам обычных мыслительных процессов. Она также позволяет выявить ряд архаичных черт, например, использование преимущественно сексуальной символики, которая затем снова встречается в других областях психической деятельности.

Поскольку бессознательный инстинктивный импульс сновидения связывается с повседневным остатком, незавершенным интересом бодрствующей жизни, он придает сновидению, которое оно формирует, двойную ценность для аналитической работы. С одной стороны, интерпретированное сновидение оказывается исполнением подавленного желания; с другой стороны, оно могло продолжить предсознательную мыслительную деятельность дня и наполниться любым содержанием, выражая намерение, предупреждение, размышление и снова исполнение желания. Анализ использует его в обоих направлениях, как для познания сознательных, так и бессознательных процессов в анализируемом человеке. Он также использует тот факт, что забытый материал детской жизни доступен сновидению, так что инфантильная амнезия обычно преодолевается после толкования сновидений. Здесь сновидение выполняет часть того, что раньше делал гипноз. С другой стороны, я никогда не делал утверждения, которое мне часто приписывают, что толкование снов показывает, что все сны имеют сексуальное содержание или могут быть отнесены к сексуальным влечениям. Легко понять, что голод, жажда и желание выделиться вызывают сны об удовлетворении так же легко, как и любой подавленный сексуальный или эгоистический импульс. С маленькими детьми можно провести удобную проверку правильности нашей теории сновидений. Здесь, где различные психические системы еще не резко разделены, а репрессии еще не получили глубокого развития, часто возникают сновидения, которые являются ничем иным, как нескрываемым исполнением какого-то желаемого импульса, оставшегося за бортом дня. Под влиянием настоятельных потребностей взрослые также могут порождать подобные сны инфантильного типа.

Подобно толкованию сновидений, в анализе используется изучение столь частых мелких ошибок и симптоматических действий людей, которым я посвятил исследование «О психопатологии повседневной жизни», впервые опубликованное в виде книги в 1904 году. Содержание этой широко читаемой работы – доказательство того, что эти явления не случайны, что они выходят за рамки физиологических объяснений, осмысленны и интерпретируемы и оправдывают вывод о том, что они являются результатом подавленных или репрессированных импульсов и намерений. Выдающаяся ценность интерпретации сновидений, подобной этому исследованию, заключается, однако, не в той поддержке, которую она оказывает аналитической работе, а в другой ее особенности. До сих пор психоанализ занимался только разрешением патологических явлений и часто был вынужден делать предположения для их объяснения, объем которых был несоизмерим с важностью рассматриваемого предмета. Однако сновидение, которым он занялся, не было патологическим симптомом, оно было феноменом нормальной психической жизни и могло возникнуть у любого здорового человека. Если сновидение строится как симптом, если его объяснение требует тех же допущений, что и подавление импульсов, формирование заменителей и компромиссов, различных психических систем для размещения сознательного и бессознательного, то психоанализ больше не является вспомогательной наукой психопатологии, а скорее подходом к новой и более глубокой науке о душе, которая также становится необходимой для понимания нормального. Его предпосылки и результаты могут быть перенесены на другие области психических и духовных процессов; перед ним открывается путь в более широкий мир.

V.

Я прерываю рассказ о внутреннем росте психоанализа и перехожу к его внешней судьбе. То, что я до сих пор рассказывал о его приобретении, было в общих чертах успехом моей работы, но я включил в контекст и более поздние результаты и не отделял вклад моих учеников и последователей от моего собственного.

Более десяти лет после разрыва с Бройером у меня не было последователей. Я был полностью изолирован. Меня сторонились в Вене, а в других странах на меня не обращали внимания. Толкование сновидений» 1900 года почти не упоминалось в специализированных журналах. В эссе «Об истории психоаналитического движения» я привел пример отношения психиатрических кругов Вены в разговоре с ассистентом, который написал книгу против моего учения, но не читал «Толкование сновидений». В клинике ему сказали, что это не стоит усилий. Этот человек, ставший впоследствии доцентом, взял на себя смелость отрицать содержание того разговора и вообще сомневаться в верности моей памяти. Я поддерживаю каждое слово своего тогдашнего отчета.

Когда я осознал, с какими трудностями столкнулся, моя чувствительность значительно снизилась. Постепенно прекратилась и изоляция. Сначала в Вене вокруг меня собрался небольшой круг студентов, а после 1906 года стало известно, что психиатры в Цюрихе, Э. Блейлер, его ассистент К. Г. Юнг и другие проявляют живой интерес к психоанализу. Завязались личные отношения, и на Пасху 1908 года друзья молодой медицинской науки встретились в Selbstdarstellungen.